CC BY
66Влияние комбинированного контрацептива с хлормадинона ацетатом на дерматологический и психосоциальный статус пациенток с акне
Н.Е.Воробьева*, М.А.Тарасова
ФГБНУ НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О.Отта. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3
Статья посвящена оценке эффективности лечения угревых высыпаний разной степени тяжести при использовании комбинированного гормонального контрацептива Белара® и его влиянию на показатели психологического и социального состояния у женщин репродуктивного возраста. Обследованы 123 пациентки, заинтересованные в контрацепции, в возрасте 18-45 лет с угревыми высыпаниями на лице различной степени тяжести. Проведено анкетирование по субъективной и объективной оценке состояния кожи и наличию психологических и социальных проблем, связанных с угревой болезнью, до назначения, через 3 и 6 циклов приема препарата Белара®. Показано, что комбинированный оральный контрацептив Белара®, содержащий в своем составе этинилэстрадиол и хлормади-нона ацетат, обладает хорошей переносимостью и эффективно улучшает состояние кожи у пациенток с акне, что положительно отражается на их психологической, эмоциональной и социальной самооценке. Высокую удовлетворенность препаратом отметили 87% пациенток. Ключевые слова: акне, состояние кожи, хлормадинона ацетат, Белара, дерматологический и социальный статус. н[email protected]
Для цитирования: Воробьева Н.Е., Тарасова М.А. Влияние комбинированного контрацептива с хлормадинона ацетатом на дерматологический и психосоциальный статус пациенток с акне. Гинекология. 2016; 18 (1): 74-78.
The effect of the combined contraceptive with Chlormadinone acetate in the dermatological and psychosocial status of patients with acne
N.E.Vorobyova®, M.A.Tarasova
D.O.Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Mendeleevskaia liniia, d. 3
The article is about assessing the effectiveness of the treatment of acne of varying severity using a combined hormonal contraceptive Belara® and its impact on the indicators of psychological and social status of women of reproductive age. The study included 123 women interested in contraception, aged 18-45 years old with acne on the face of varying severity. A survey on subjective and objective assessment of the condition of the skin and the presence of psychological and social problems associated with acne, after 3 and 6 cycles of using Belara®. It has been shown that the combined oral contraceptive Belara® containing in its composition ethinylestradiol and chlormadi-none acetate, is well tolerated and effective in improving skin condition in patients with acne, that has a positive impact on their psychological, emotional and social self-esteem. High satisfaction drug indicated 87% of the patients.
Key words: acne, skin condition, chlormadinone acetate, Belara, dermatological and social status.
For citation: Vorobyova N.E., Tarasova M.A. The effect of the combined contraceptive with chlormadinone acetate in the dermatological and psychosocial status of patients with acne. Gynecology. 2016; 18 (1): 74-78.
Введение
Обыкновенные угри (акне), гирсутизм, себорея, алопеция - дерматологические проявления заболеваний, часто связанных с гиперандрогенией и избытком андрогенов в пилосебоцитарных зонах кожи. Акне чаще всего выявляются у подростков, но нередко сохраняются и в зрелом возрасте. Частота акне среди женщин репродуктивного возраста составляет 12% [1]. Большинство пациенток с акне, особенно подростков, не удовлетворены своим внешним видом, что может стать причиной эмоциональных, психологических, сексуальных расстройств, приводящих к социальной дезадаптации и снижению качества жизни.
В патогенезе образования угрей имеют значение следующие механизмы: гиперпродукция кожного сала гиперпла-зированными сальными железами, фолликулярный гиперкератоз, размножение микроорганизмов. В основе развития фолликулярного гиперкератоза лежит нарушение нормального процесса постоянного обновления клеток волосяных фолликулов. Утолщение поверхностного рогового слоя волосяных фолликулов наряду с сальными пробками создает препятствие для оттока секрета сальных желез. Сально-роговые пробки волосяных фолликулов являются благоприятной средой для усиленного размножения бактерий Propionibacterium acnes, наиболее часто выделяемых при бактериологическом исследовании у пациентов с акне. Важнейшее значение в патогенезе этих состояний имеют как активность ферментов, участвующих в метаболизме андрогенов в организме, так и активность андрогеновых рецепторов кожи. Значимым является равновесие между андрогенами и эстрогенами кожи, которое поддержива-
ется специфическими андроген- и эстрогенсинтезирую-щими ферментами клеток кожи и активацией андрогено-вых рецепторов [2].
Длительное течение акне, появление после 20-летнего возраста и устойчивость к стандартному дерматологическому лечению должны насторожить врача, заставив задуматься о гиперандрогении, особенно если угревые высыпания сопровождаются гирсутизмом и нарушением менструальной функции [3, 4].
Влияние андрогенов на пилосебоцитарную зону коррелирует со степенью выраженности гиперадрогении [5].
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) нередко используются с лечебной целью для улучшения состояния кожи и волос, так как их применение сопровождается антиандрогенным эффектом, который связан прежде всего с тем, что эти препараты содержат комбинацию эстрогенов и прогестагенов. Эстрогенный компонент препаратов повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Сочетанное воздействие прогестагенного и эстрогенного компонентов подавляет циклическую секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, вызывает антигонадотропный эффект и снижение уровня секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирую-щего гормонов, в результате чего уменьшается синтез анд-рогенов в яичниках. Большинство применяемых в настоящее время комбинированных контрацептивов содержит в своем составе прогестагены с низкой андрогенностью или имеющих антиандрогенные свойства (ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест, хлормадинона ацетат), которые обладают способностью прямого антиандрогенного
действия за счет конкурентной блокады рецепторов андро-генов и уменьшения активности 5а-редуктазы - фермента, участвующего в преобразовании тестостерона в более сильнодействующий андроген дигидротестостерон. Анти-андрогенный эффект этих препаратов приводит к снижению влияния андрогенов на фолликулярные кератино-циты и себоциты и вследствие этого - уменьшению секреции кожного сала в 5 раз.
Общеизвестно, что прогестерон и его метаболиты алло-прегнанолон (За, 5а-тетрагидропрогестерон) и эпипрегна-нолон (За, 5р-тетрагидропрогестерон, эльтанолон) оказывают влияние на психоэмоциональное состояние женщин за счет активации рецепторов у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Активация ГАМК-рецепторов вызывает седативный эффект. Следует принимать во внимание, что разные синтетические прогестагены могут отличаться друг от друга по их влиянию на психоэмоциональное состояние женщин. Для препарата, содержащего в своем составе хлормадинона ацетат, имеется достаточная доказательная база о его положительном влиянии на улучшение настроения. Результаты четырех перспективных исследований с участием 50 тыс. женщин, принимавших хлормадинона ацетат 2 мг в сочетании с 0,03 мг этинилэстрадиола, показали уменьшение эмоциональных перепадов настроения при приеме препарата в течение 4, 6 и 12 циклов [6]. Ряд исследователей отмечают, что использование КОК, содержащего в своем составе эти-нилэстрадиол и хлормадинона ацетат, в течение 6 мес вызывает значительное улучшение состояния кожи и волос [7-10]. При проведении рандомизированных плацебо-контролируемых исследований препарат Белара® у пациенток с легкой и средней степенью тяжести папулопустулез-ных акне оказался эффективнее, чем плацебо, и сравним по действию с контрацептивным препаратом, содержащим этинилэстрадиол/левоноргестрел [7, 8].
Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности терапии угревых высыпаний разной степени тяжести при использовании комбинированного гормонального контрацептива Белара® и его влиянии на показатели психологического и социального состояния у женщин репродуктивного возраста.
Материалы и методы
В исследование были включены 123 пациентки в возрасте 18-45 лет, у которых на лице были угревые высыпания разной степени тяжести. Все женщины были заинтересованы в контрацепции и после консультирования выбрали КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата. На каждую пациентку заполнялась анкета, которая включала четыре раздела:
• вопросы о контрацепции (использование контрацептивных средств в прошлом, заинтересованность в контрацепции на момент консультирования и ожидаемые результаты применения контрацептивных препаратов);
• субъективная оценка кожи (выраженность угревой сыпи, оцениваемая в баллах (1-10 баллов), выраженность жирности кожи, оцениваемая в баллах (1-10 баллов);
• объективная оценка степени тяжести угревой болезни;
• вопросы о психологических и социальных проблемах, связанных с угревой болезнью.
Данные анкеты оценивались до назначения, через 3 и 6 циклов приема контрацептива.
Степень тяжести угревой болезни определяли согласно классификации Г.Плевинга и А.Клигмана, с учетом количества комедонов, папул, пустул, степени секреции кожного сала (оценки жирности кожи) на основании объективного осмотра и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для субъективной оценки состояния кожи.
Пациентки применяли КОК Белара®, относящийся к кли-нико-фармакологической группе монофазных перораль-ных контрацептивов с антиандрогенными свойствами. Одна таблетка препарата содержит 30 мкг этинилэстра-диола и 2 мг хлормадинона ацетата.
Все женщины подписали информированное согласие на применение контрацептива Белара®, прием которого начинали с 1-го дня менструального цикла (МЦ) в течение 21 дня с перерывом 7 дней в течение 6 МЦ.
Результаты и обсуждение
Среди обследованных 123 женщин 89% находились в возрастной категории от 18 до 35 лет, возраст старше 35 лет имели 11% пациенток.
Способы контрацепции в прошлом использовали 113 (92%) женщин. Из них: большинство - 71 (62,3%) применяла барьерный метод (презерватив); 6 - сочетали применение барьерной и внутриматочной контрацепции; 3 -барьерную и гормональную контрацепцию. Гормональную контрацепцию использовали 39 (34,5%) пациенток, внут-риматочную контрацепцию - 3.
До начала приема препарата при оценке ВАШ умеренную степень выраженности угревых высыпаний (1-3 балла) имели 55 (45%) женщин; среднюю (4-7 баллов) - 50 (40%); тяжелую (8-10 баллов) - 18 (15%). Степень жирности кожи, согласно шкале ВАШ, умеренной степени выраженности (1-3 балла) имели 39 (31%) пациенток; средней - 65 (53%) женщин (4-7 баллов); 19 (16%) пациенток считали свою кожу очень жирной (8-10 баллов).
По результатам анкетирования, на вопрос о том, мешала ли угревая болезнь повседневной социальной жизни и/или общению с противоположным полом, только 38 (30%) женщин не отметили проблем психологической и социальной адаптации. Большинство пациенток (70%) испытывали психологическое и социальное беспокойство по поводу угревой болезни, они указали на разочарование, раздражение и смущение, связанные с состоянием кожи.
При осмотре у 16 (13%) пациенток не было выраженных высыпных элементов; у 11 (9%) отмечены только коме-доны; у 37 (30%) - комедоны и пустулы в незначительном количестве (до 10 элементов); у 5 (4%) - более 10 элементов. Комедоны, папулы, пустулы и узлы (до 5 элементов) выявлены у 34 (28%) женщин; более 5 элементов - у 20 (16%). Таким образом, 87% женщин имели угревую сыпь той или иной степени выраженности.
Решение о применении препарата Белара® у 40 (35,7%) женщин связано исключительно с необходимостью применения контрацепции; у 46 (41,1%) пациенток - с целью улучшения состояния кожи и волос, остальные 37 женщин были заинтересованы как в контрацептивном эффекте, так и улучшении состояния кожи и волос.
Через 3 цикла приема препарата анкетирование и осмотр проведены у 112 женщин; через 6 циклов - у 83. До назначения Белары психологические проблемы испытывали 38% женщин. Через 12 нед выраженные психологические проблемы по поводу угревой болезни испытывали лишь 7 пациенток из 112, что составило 7%, через 24 нед все женщины отметили отсутствие у них психологических проблем.
До назначения Белары проблемы социальной адаптации вследствие угревой болезни имелись у 32% женщин. Проблемы социальной адаптации сохранились у 20 (18%) из 112 пациенток через 3 цикла приема препарата и у 5 (6%) из 83 - через 6 циклов. Эти данные представлены на рис. 1.
В течение времени наблюдения улучшилась и субъективная оценка степени выраженности угревой болезни. Так, большинство женщин через 3 и 6 МЦ отметили исчезновение высыпных элементов на коже лица: 64 (57%) из 112 -через 3 цикла и 74 (89%) из 83 - через 6 циклов. Данные представлены на рис. 2.
Субъективная оценка степени выраженности жирности кожи (рис. 3) также свидетельствует о значительном улучшении состояния кожи у большинства женщин на фоне приема Белары.
При осмотре 56 (50%) женщин из 112 через 3 цикла приема Белары и у 61 (74%) из 83 пациенток через 6 циклов отсутствовали высыпные элементы. У остальных оставались единичные или умеренные высыпные элементы (рис. 4).
Оценка эффективности использования препарата Белара® пациентками и врачом через 3 и 6 циклов представлена на рис. 5, 6 соответственно.
Через 3 цикла применения препарата и врачом, и пациентками отмечены улучшение состояния кожи и исчезновение угревых высыпаний соответственно в 55 и 57% случаев (рис. 5).
ГИНЕКОЛОГИЯ 2016 | ТОМ 18 | №1 75
Рис. 1. Психологические и социальные проблемы у женщин с акне на фоне приема Белары.
Рис. 4. Высыпные элементы на коже лица на фоне применения Белары. Я ■Т И Ж
i 4С
а;
2С
Акне отсутствуют Комедоны _i f i ■ -нчн-нч-нн iHI^Iri I
lII
Папулы и пустулы Комедоны, папулы, пустулы, узлы .*■ .пк1 ■ 1 н|:кн I: J-■.l:l■■
Рис. 2. Субъективная оценка степени выраженности угревой болезни пациентками на фоне приема Белары.
Рис. 5. Изменения состояния кожи при использовании препарата Белара® при оценке пациентками и врачом через 3 цикла.
Рис. 3. Субъективная оценка пациентками жирности кожи на фоне приема Белары.
Рис. 6. Изменение состояния кожи при использовании препарата Белара® ри оценке пациентками и врачом через 6 циклов.
Через 6 циклов использования препарата Белара® отмечены следующие показатели эффективности его действия на кожу при угревых высыпаниях: выздоровление отмечено пациентками в 89% случаев, врачом - в 74%. Улучшение состояния кожи и уменьшение количества высыпных элементов отметили 11% пациенток, врач зафиксировал улучшение у 18%. Отсутствие эффекта было выявлено врачом только в 8% случаев (рис. 6).
Таким образом, и врач, и пациентка оценивали действие препарата Белара® на состояние кожи лица в основном равнозначно.
Через 3 и 6 МЦ определяли наличие побочных эффектов препарата и эмоциональное состояние пациенток.
Побочные эффекты, такие как нагрубание молочных желез, прибавку массы тела на 1-2 кг, головную боль во время
приема Белары, отметили 37 (33%) женщин из 112 через 3 цикла и 9 (11%) из 83 - через 6 циклов.
На вопрос о либидо на фоне приема Белары ответили 112 женщин через 3 цикла приема препарата и 83 - через 6 циклов. Либцдо не изменилось соответственно у 73 (65%) и 67 (81%) женщин. У 11 (10%) пациенток через 3 цикла приема Белары и 9 (11%) женщин через 6 циклов отмечено повышение либидо. Снижение либидо имели 25% женщин через 3 МЦ и лишь у 8% - через 6 МЦ.
Большинство пациенток были полностью удовлетворены контрацептивным препаратом: 51% (57/112) - через 3 цикла приема препарата и 87% (72/83) - через 6 циклов. Эмоциональное состояние женщин или не изменилось, или улучшилось. Улучшение эмоционального состояния отмечали 2 5% женщин уже через 3 цикла приема Белары и 30% - через 6 циклов.
Результаты приведенного исследования совпадают с данными открытого проспективного одноцентрового исследования IV фазы, целью которого было изучение влияния орального контрацептива, содержащего хлормадинона ацетат и этинилэстрадиол (Белара®), на состояние склонной к акне кожи лица у здоровых пациенток в возрасте 18-37 лет [11]. В двух возрастных группах - 18-27 лет и 28-37 лет - определяли количественные параметры высыпных элементов, рН кожи, содержание липидов кожи. Белару назначали по той же схеме (21 день приема с 7-дневным перерывом), контрольные исследования проводили через 3 и 6 МЦ.
Было отмечено значительное улучшение состояния кожи лица через 3 и 6 циклов приема препарата. Количество папул, пустул значительно уменьшилось, снизилась жирность кожи, статистически значимо уменьшился размер пор. Нормализовался окислительно-восстановительный потенциал поверхности кожи, улучшилась функция эпидермаль-ного барьера (о чем свидетельствовало уменьшение транс-эпидермальной потери влаги с поверхности кожи лба). Значительно уменьшилось содержание липидов поверхности кожи лба, причем более существенно в возрастной группе 28-37 лет.
B.Térouanne и соавт. (2002 г.) in vitro на андрогензависи-мой линии клеток человека было показано, что по анти-андрогенной активности хлормадинона ацетат сопоставим с ципротерона ацетатом [8]. Клиническая эффективность комбинированных препаратов с этими прогестаге-нами при лечении акне многими исследователями также расценивается как сопоставимая [12-15].
A.Arowojolu и соавт. (2007 г.) провели поиск в компьютеризированных базах данных Кохрановского центрального регистра контролируемых клинических испытаний, куда были включены все рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные на любом языке, по сравнению эффективности КОК, содержащих эстроген и прогестаген, с плацебо или другой активной терапией акне у женщин [16]. В результате такого поиска было выяснено, что проведено 23 исследования: 5 плацебо-конт-ролируемых исследований касались 3 разных сравнений, в 17 - проведено 13 сравнений между двумя различными схемами использования КОК и 1 исследование - по сравнению действия КОК и антибактериальных препаратов. Результат метаанализа показал, что оральные контрацептивы приводят к уменьшению количества высыпных элементов при акне, тяжести заболевания и повышению самооценки по сравнению с пациентками группы плацебо.
Показано, что КОК, содержащие хлормадинона ацетат или ципротерона ацетат, - прогестагены, производные 17-гидроксипрогестерона, имеют более высокую эффективность при акне, чем левоноргестрел, хотя это очевидное преимущество было получено на основе ограниченных данных. Лишь одно исследование эффективности
хлормадинона ацетата/этинилэстрадиола было включено в метаанализ в Кохрановской базе. I.Worret и соавт. (2001 г.) показали хорошую эффективность хлормадинона ацетата/этинилэстрадиола в лечении женщин с акне. В течение 12 циклов приема препарата количество высыпных элементов уменьшилось на 50% [17].
Заключение
КОК Белара®, содержащий в своем составе этинилэстра-диол и хлормадинона ацетат, обладает хорошей переносимостью и эффективно улучшает состояние кожи у пациенток с акне, что положительно отражается на их психологической, эмоциональной и социальной самооценке. Высокую удовлетворенность препаратом отметили 87% пациенток. Через 6 циклов продолжали прием препарата 67,5% женщин.
Литература/References
1. Goulden V, Stables G, Gunliffe W. Prevalence of facial acne in adults. J Fv Acad Derm 1999; 44:577-80.
2. Zouboulis CC. The human skin as a hormone target and an endocrine gland. Hormones 2004; 3 (1): 9-26.
3. Held BL, Nader S, Rodriguez-Rigau LJ et al. Acne and hyperandroge-nism.J Am Acad Dermatol 1984; 10 (2 Pt. 1): 223-6.
4. Lucky AW. Hormonal correlates of acne and hirsutism. Am J Med 1995; 98 (1A): 89S-94S.
5. Rosenfield RL, Deplewski D. Role of androgens in the developmental biology of the pilosebaceous unit. Am J Med 1995; 98 (1A): 80S-88S.
6. Huber JC, Heskamp ML, Schramm GA Effect of an oral contraceptive with chlormadinone acetate on depressive mood: analysis of data from four observational studies. Clin Drug Investig 2008; 28 (12):
783-91.
7. Vasques MG, Amayueles RN, Lamarca M et al. Ethinylestradiol/Chlor-madinon acetate for use in dermatological disorders. Am J Clin Der-matol2011; 12 (Suppl. 1): 13-9
8. Guerra-Tapia A, SanchoP rezB. Ethinylestradiol/Chlormadinone acetate: dermatological benefits. Am J Clin Dermatol 2011; 12 (Suppl. 1): 3-11.
9. Шестакова ИГ., Бриль ЮА Женские андрогены: ищем золотую середину. StatusPrezens. 2014; 4 (21): 55-60./Shestakova I.G., Bril' IuA. Zhenskie androgeny: ishchem zolotuiu seredinu. StatusPrezens. 2014; 4 (21): 55-60. [in Russian]
10. Kerscher M, Reuther T, Bayrhammer J, Schramm G. Effects of an oral contraceptive containing chlormadinone and ethinylestradiol on acne-prone skin of women of different age groups: an open-label, single-centre, phaseIVstudy. ClinDruglnvestig2008; 28 (11): 703-11.
11. Terouanne B, Paris F, Servant N et al. Evidence that chlormadinone acetate exhibits antiandrogenic activity in androgen-dependent cell line. Mol Cell Endocrinol 2002; 198 (1-2): 143-712. Schramm G, Steffens D. Contraceptive efficacy and tolerability of chlor-
madinone acetate 2 mg/ethinylestradiol 0,03 mg (BelaraR). Results of a post-marketing surveillance study. Clin Drug Invest 2002; 22: 221-31.
13. Schramm G, Steffens D. F 12-month evaluation of the CMA-containing pral contraceptive Belara: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties. Contraception 2003; 67:305-12.
14. Zahradnik H, Goldberg J, Andreas J. Efficacy and safety of the new antiandrogenic oral contraceptive Belara. Contraception 1998;57:103-9.
15. Zahradnik HP, Hanjalic-Dtck A Efficacy, safety and sustainability of treatment continuation and results of an oral contraceptive containing30 mcg ethinylestradiol and 2 mg chlormadinone acetate, in long-term usage (up to 45 cycles) - an open-label, prospective, noncontrolled, office-based Phase III study. Contraception 2008; 77:337-43.
16. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004425.
17. Worret I, Arp W, Zahradnik HP et al. Acne resolution rates: results of a single-blind, randomized, controlled, parallel phase III trial with EE/CMA (Belara) andEE/LNG (Microgynon). Dermatology 2001; 203 (1): 38-44-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Воробьева Надежда Евгеньевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния гинекологической эндокринологии ФГБНУ НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О.Отта. E-mail: [email protected]
Тарасова Марина Анатольевна - д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния гинекологической эндокринологии ФГБНУ НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О.Отта. E-mail: [email protected]
