CC BY
244
© ФАТТАХОВ В.Л., ВИННИК Ю.С., ТЕПЛЯКОВА О.В., БЛЕСКИНА А.В.
ВЛИЯНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ СРЕДЫ НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
В.Л. Фаттахов, Ю.С. Винник, О.В. Теплякова, А.В. Блескина
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Винник.
Резюме. В статье приведены данные об изучении кислотно-основного состояния ран на разных стадиях раневого процесса при сахарном диабете. Значение рН раневой среды оказывает существенное влияние на качество раневого процесса. На фоне сахарного диабета отчетливо прослеживается тенденция к защелачиванию раны, коррелирующее с цитологической картиной осложненного течения раневого процесса.
Ключевые слова: раневой процесс, кислотно-основное состояние, сахарный диабет.
Фаттахов Вячеслав Людвигович - к.м.н. каф. общей хирургии КрасГМУ; тел. 8 (391) 2201909.
Винник Юрий Семенович - д.м.н., проф., зав. каф. общей хирургии КрасГМУ; тел. 8 (391) 2201909.
Теплякова Ольга Владимировна - к.м.н., доцент каф. общей хирургии КрасГМУ; тел. 8 (391) 2201909.
В настоящее время проблема лечения гнойной инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, остается сложной и актуальной. Удельный вес гнойновоспалительных заболеваний составляет у данного контингента больных 70%. Наиболее часто выявляются абсцессы, флегмоны, карбункулы, фурункулез, рожистое воспаление, нагноение послеоперационных ран. Число послеоперационных гнойных осложнений у больных, страдающих сахарным диабетом, варьирует от 7,1 до 38% [1, 5].
Летальность при сочетании сахарного диабета с гнойной хирургической инфекцией остается высокой - от 6 до 50% и более [6, 7].
Процесс заживления раны представляет собой естественный феномен. При этом организм действует по достаточно стандартной схеме, которая начинается со свертывания крови, образования струпа, очищения раны от погибших тканей, инородных тел и микроорганизмов и, наконец, формирует для заполнения дефекта новую грануляционную ткань, которая со временем преобразуется и способна выполнять все функции, присущие кожным покровам. Эта цепочка взаимосвязанных биологических процессов предъявляет высокие требования к репаративным способностям организма, которые проявляются не только местно, но и затрагивают все резервы организма.
Пока еще далеко не все известно о тонких механизмах процесса заживления ран, что создает трудности при лечении, особенно в случае нарушения динамики заживления раны.
Независимо от вида раны и от масштаба утраты тканей заживление любой раны включает определенные фазы, которые перекрываются по времени и не могут быть резко разграничены. Деление на фазы ориентируется на основные морфологические изменения в ходе процесса репарации. Современная классификация раневого процесса включает три фазы:
1) воспалительная или экссудативная фаза, включающая остановку кровотечения и очистку раны;
2) пролиферативная фаза, охватывающая развитие грануляционной ткани;
3) фаза дифференциации, включающая вызревание, образование рубца и эпителизацию [7].
Раневой процесс на фоне сахарного диабета имеет определенные особенности, которые характеризуются резко выраженными
микроциркуляторными расстройствами, наличием микротромбов,
формированием сладж-феномена, дистрофическими и некротическими процессами, преобладанием воспалительного компонента над репаративным, ингибированием клеточной пролиферации, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов, незавершенным фагоцитозом, высокой степенью микробной обсемененности тканей ран, снижением общей и местной иммунологической реактивности [5].
Несмотря на применение большого числа хирургических вмешательств при гнойно-некротических процессах мягких тканей у больных с сахарным диабетом, широкий выбор антибактериальных, антисептических препаратов, применяемых с учетом фазы раневого процесса, проблема местного лечения гнойных ран мягких тканей у этих пациентов остается актуальной до настоящего времени. Основными проблемами остаются склонность к хронизации раневого процесса, вторичное инфицирование, ишемические и трофические расстройства в ране и её окружности.
Поскольку именно при лечении хронических ран часто делаются попытки ускорить очистку и заживление с помощью, не имеющего под собой научных оснований, одновременного применения нескольких лекарственных средств, необходимо указать на нарушения, которые могут возникнуть из-за цитотоксичности и других побочных эффектов медикаментов, используемых для обработки ран. Дезинфицирующие средства, мази с антибиотиками, красители, окрашенные растворы, металлосодержащие пасты и т. п. - все они обладают способностью нарушать процесс заживления раны. В этой ситуации данные вещества за счет побочных эффектов значительно замедляют заживление и существенно ухудшают качество жизни пациентов, не говоря уже
о том, что они могут провоцировать контактные аллергии и развитие резистентности [2].
В последнее время при лечении хронических ран многие исследователи придерживаются концепции: «чем проще, тем лучше». В основе ее лежит принцип максимально приближения течения раневого процесса к естественному, за счет устранения факторов, препятствующих ему. Естественными внешними факторами, играющими определяющую роль в заживлении раны, является влажность и значение рН среды [3, 4].
Лечение раны во влажной среде является принципом, которого придерживаются практически все исследователи и врачи. В то же время единого мнения о влиянии водородного показателя на течение раневого процесса нет.
Исследованию величины водородного показателя раны посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов, по данным которых диапазон колебаний рН раневого экссудата находится в достаточно широких пределах. Известно, что свеженанесенная асептическая рана имеет щелочную реакцию среды, острая гнойная - кислую (рН < 7), а хронизация раны сопровождается сдвигом рН в сторону алкалоза (pH > 7). Оптимальная активность фибробластов была обнаружена при рН от 6,9 до 7,8, а эпителиоцитов в кислой среде (рН < 7,0) [2, 3, 4].
Целью нашей работы было изучение рН неповрежденной кожи, раневой и околораневой поверхности у здоровых лиц и больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета (СД) в зависимости от стадии раневого процесса.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе ГКБ №7 г. Красноярска, в отделении гнойной хирургии. Набор клинического материала проводился в период 2008 - 2009 гг.
Обследовано 50 здоровых добровольцев (1 группа), 22 пациента с СД без гнойных заболеваний мягких тканей (2 группа), 36 пациентов с гнойными
заболеваниями мягких тканей без СД (3 группа), 2S больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне СД (4 группа).
Больные в клинических группах были сопоставимы по возрасту, полу, течению сахарного диабета, видам хирургического, консервативного и местного лечения.
В табл. 1 представлено распределение больных с гнойными заболеваниями мягких тканей по нозологии.
Таблица І
Распределение больных с ГЗМТ по нозологии
При поступлении в стационар всем больным с гнойными поражениями кожи и мягких тканей наряду с общеклиническими обследованием проводили контактную рН-метрию, исследование тканевого микрокроовотока, цитологию ран на разных этапах раневого процесса.
Для измерения рН кожи и раневой поверхности использовали портативный контактный рН-метр Hi 991S1 (Германия). У здоровых лиц и больных СД без гнойных заболеваний мягких тканей проводили измерение рН кожи по передней поверхности средней трети голени. У пациентов с ранами исследование проводили в двух точках: собственно раневой поверхности и околораневой зоне. Калибровка аппарата проводилась в автоматическом режиме.
Тканевой микрокровоток изучали на аппарате BLF 21 американской фирмы Transonic System Inc.
Измерение проводили на коже участка тела в пределах 10см от края раневого дефекта, значения принимали за исходные. Затем измеряли кровоток в паравульнарной зоне непосредственно в самой ране. Регистрацию параметров проводили на 1, 3, 5, 7,14, 21 сутки.
Цитологическое исследование проводилось методом отпечатков, разработанным М.П. Покровской и М. С. Макаровым, с окраской по
Романовскому-Гимзе с последующим количественным анализом цитограмм по методу Д.М. Штейнберта [7].
Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (% ). Достоверность различий между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t критерий Стьюдента. В случае распределения, отличающегося от нормального, применялся критерий Уилкоксона для связанных выборок и критерий Манна-Уитни - для несвязанных выборок. Для расчетов применялись статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы Windows XP.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования выявлено, что рН кожи у здоровых людей в области средней трети голени составил 5,38±0,09 (p<0,001), у больных сахарным диабетом, без гнойных заболеваний мягких тканей 5,6±0,12 (p<0,001).
У больных 3 группы реакция pH поверхности кожи в паравульнарной зоне оставалась кислой на всех стадиях раневого процесса, не отличаясь от рН неповрежденной кожи. На раневой поверхности выявлен статистически достоверный сдвиг pH в слабощелочную сторону, сохранявшийся в течение 1 фазы раневого процесса. По мере заживления уровень рН раневой поверхности снижался, достигая значений неповрежденной кожи к окончанию 3 фазы (табл.
2).
Таблица 2
Уровень рН раневой поверхности и паравульнарной зоны на различных стадиях раневого процесса в 3 группе (M±m)
Примечание: n - количество пациентов; * достоверность различий между показателями рН в I и III стадии раневого процесса? p<0,01; ** достоверность различий между показателями рН II и III стадии раневого процесса?p<0,01.
У пациентов 4 группы реакция рН околораневой зоны оставалась слабокислой на всем протяжении раневого процесса. Хотя абсолютные значения водородного показателя были большими по сравнению с 3 группой, различия были статистически не достоверными. У пациентов 4 группы выявлен достоверно выраженный сдвиг pH в щелочную сторону на раневой поверхности, который был максимальным в фазу экссудации. При переходе раневого процесса во 2 фазу реакция pH оставалась щелочной и сохранялась таковой и в 3 фазу, достоверно отличаясь от соответствующих показателей пациентов 3 группы (табл. 3).
Таблица 3
Уровень рН раневой поверхности и паравульнарной зоны на различных стадиях раневого процесса в 4 группе (М±т)
Примечание: п - количество пациентов; * достоверность различий между показателями рН I и III стадии раневого процесса, р<0,01; ** достоверность различий между показателями рН в II и III стадии раневого процесса, р<0,01.
Анализ цитологических препаратов у больных 3 группы на 8-9 сутки наблюдения свидетельствовал о купировании воспалительных явлений в ране, что выражалось незначительным количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, микрофлоры, клеточного и тканевого детрита. Кроме того, отмечена более выраженная клеточная реакция дифференцированных элементов соединительной ткани (профибробласты, фибробласты), расположенных среди структур промежуточного вещества, что соответствовало регенераторному типу цитограмм третьей фазы раневого процесса.
У больных 4 группы регенераторный тип цитограммы появлялся лишь на 1920 сутки, что свидетельствует об удлинении сроков заживления ран.
Изучение микроциркуляции показало, что у больных 3-й и 4-й групп значения тканевой перфузии ран существенно не отличались, они были выше, чем в 10см от раневой зоны и составляли в паравульнарной зоне 13,1 ±1,2 перф. ед. По мере очищения раны показатели микрокровотока, уменьшались,
достоверное снижение параметров зарегистрировано на 7-8 сутки - 10,2±0,54 перф. ед.
Результаты работы показали, что у здоровых лиц имеет место слабокислая реакция pH на поверхности кожи, что совпадает с литературными данными [4,
8, 9].
Неповрежденная кожа у больных сахарным диабетом также имеет слабокислую реакцию, не зависящую от уровня компенсации диабета.
В гнойной ране сразу после хирургического лечения и в течение первой фазы раневого процесса преобладает слабощелочная среда. По мере очищения раны и появления признаков заживления рН изменяется в кислую сторону,
приближаясь к значению неповрежденной кожи.
У больных сахарным диабетом отмечается более выраженное защелачивание раны, сохраняющееся на всех стадиях раневого процесса. При этом показатели тканевого кровотока достоверно не различаются в сравниваемых группах. В то время кА динамика цитологической картины раневого процесса
однонаправлена с изменением кислотно-основного состояния раневой поверхности
Этот факт позволяет сделать вывод о том, что значение рН раневой среды оказывает существенное влияние на течение раневого процесса, возникающего на фоне сахарного диабета. Отчетливо прослеживается тенденция к защелачиванию раны, коррелирующее с цитологической картиной
осложненного течения раневого процесса. Этот факт создает предпосылки для дальнейших исследований в плане разработки методов коррекции раневого
процесса на фоне сахарного диабета за счет целенаправленного изменения рН раневой поверхности.
ACID-BASE STATUS OF MEDIUM IN WOUND PROCESS IN DIABETIC
PATIENTS
V.L. Fattahov, U.S. Vinnik, O.V. Tepliakov, A.V. Bleskina Krasnoyarsk State Medical University named after prof. Voino-Yasenetsky
Abstract. The paper presents data of acid-base status at different stages of wound process in diabetic patients. The value of pH of wound medium significantly influences quality of wound process. There was a clear tendency for wound to become alkalized and this correlated with cytological pattern of complicated wound process in the diabetic patients.
Key words: wound process, acid-base status, diabetes.
Литература
1. Астахов И. Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы // Хирургия. - 2001. - № 12. - С. 39-41.
2. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. и др. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения // Медицинский вестн. - 2005. - №3 (23). - С. 13-16.
3. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И. и др. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв // Новые технологии в хирургии: Сб. научн. тр. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 265.
4. Девятых Е.А. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 25с.
5. Ким А. Ю., Гольдберг О. А., Морозов Ю. И. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 46-47.
6. Лохвицкий С. В., Исмаилов Ж. К., Морозов Е. С. Хирургия гнойной раны стопы // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 34-35.
7. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / под редакцией М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. - М.: Медицина, 1990. - 592с.
8. Шмид М. Х., Кортинг Х. К. Концепция кислотной оболочки кожи и ее значение в выборе моющих средств для кожи // Вестн. дерматол. и венерологии. - 1999. - №2. - С. 35-38.
9. Zlotogorski A. Destribution of skin surface pH on the foreheard and cheek of adults // Arch. Dermatol. Res. - 1987. - Vol. 279. - P. 398-401.
