CC BY
59
ВЛИЯНИЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭТОМИИ НА НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Спирин Н. Н.1, доктор медицинских наук,
Малышев Н. Н.1'2*,
Лазарева Т. Е.2,
Козлова И. В.2
1 Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5
2 ГУЗ «Вологодская областная больница № 1», 160000, г. Вологда, ул. Лечебная, д. 17
РЕЗЮМЕ Для изучения комплексного влияния каротидной эндартерэктомии (КЭА) на неврологический, нейропсихологический статус, а также качество жизни больных с каротидным стенозом обследовано 49 пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий, которым была выполнена КЭА. В доопе-рационном периоде отмечалось снижение памяти, внимания, работоспособности, а также общего качества жизни больных. Анализ отдалённых результатов КЭА доказывает ее положительное влияние как на неврологический и нейропсихологический статус, так и на качество жизни.
Ключевые слова: стеноз сонных артерий, каротидная эндартерэктомия, когнитивные нарушения, качество жизни.
* Ответственный за переписку (corresponding author): тел.: 8-921-714-64-53
Облитерирующий атеросклероз сонных артерий является одной из основных причин ишемического инсульта и прогрессирования клинических проявлений хронической ишемии головного мозга [9, 12, 16, 18]. Существующие на данный момент медикаментозные средства позволяют замедлить развитие атеросклеротической бляшки, но не могут привести к её полному регрессу [1, 3]. Поэтому число реконструктивных операций на сонных артериях, в первую очередь каротидной эндартерэктомии (КЭА), с каждым годом увеличивается [19, 21]. Многочисленные исследования доказали высокую эффективность КЭА в профилактике инсульта, но остается не уточненным вопрос о влиянии КЭА на неврологический и нейропсихологический статус пациентов с окклюзи-онно-стенотическим поражением сонных артерий [6, 10, 11]. Решение этого вопроса позволит скорректировать показания к хирургическому лечению
облитерирующего атеросклероза каротидных артерий, использовать КЭА не только в качестве средства первичной и вторичной профилактики инсульта, но и для стабилизации и улучшения неврологических и нейропсихологических функций, и тем самым повысить качество жизни (КЖ) пациентов с цереброваскулярной патологией [2, 4, 5].
Цель исследования - проанализировать отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии и оценить её влияние на динамику неврологического и нейропсихологического статуса, а также качество жизни пациентов с хронической ишемией головного мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 49 пациентов, которым была выполнена КЭА в условиях сосудистых отделений ГУЗ «Вологодская областная больница № 1»
Spirin N. N., Malyshev N. N., Lazareva T. E., Kozlova L. V.
INFLUENCE OF CAROTID ENDARTERECTOMY ON NEUROLOGICAL, NEUROPSYCHOLOGICAL STATUS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF CAROTIC ARTERIES
ABSTRACT In order to study the complex infl uence of carotid endarterectomy (CEA) on neurological, neuropsychological status and on the quality of life in patients with carotid stenosis authors examined 49 patients with atherosclerotic stenosis of carotic arteries after CEA operation. Deterioration of memory, attention, capacity for work, general quality of life were noted in patients in preoperative period. Analysis of CEA long-term results proved the positive impact of CEA on neurological, neuropsychological status and quality of life.
Key words: stenosis of carotid arteries, carotid endarterectomy, cognitive disorders, quality of life.
и МСЧ «Северсталь» г. Череповца по поводу атеросклеротического стеноза сонных артерий. В исследуемую группу вошли 37 (75,51%) мужчин и 12 (24,49%) женщин. Средний возраст на момент осмотра составил (М ± а) 62 ± 7,5 года. До проведения КЭА у 20 (41%) больных отмечались эпизоды транзиторных ишемических атак (ТИА), 13 (26,35%) человек перенесли острое нарушение мозгового кровообращения и у 16 (32,65%) пациентов отсутствовали эпизоды острой церебральной ишемии.
Учитывалось состояние экстракраниальных артерий по результатам ангиосканирования. У 7 (14,28%) пациентов имелся односторонний стеноз сонных артерий, в 34 (69,39%) наблюдениях было выявлено двустороннее поражение разной степени выраженности, и 8 (16,33%)-сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.
При описании атеросклеротических бляшек использовалась классификация А. С. Сгау-\Л&а1е [15]. В большинстве случаев (58,3%) встречались гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием гипоэхогенного компонента (второй тип), в 33,3% - гетерогенные с преобладанием ги-перэхогенного компонента (третьеготипа), в 8,4% -других типов.
Сопутствующая патология наиболее часто была представлена гипертонической болезнью (86%), ишемической болезнью сердца (47%) и сахарным диабетом 2 типа (13%).
Пациенты были обследованы за 7-10 дней до операции и в отдалённом послеоперационном периоде. Повторный осмотр производился не ранее чем через двенадцать месяцев после КЭА.
Клинический осмотр включал анализ жалоб, изучение анамнеза, неврологического статуса и проведение нейропсихологического тестирования.
Для оценки неврологического статуса использовалась разработанная балльная шкала, включающая десять пунктов (состояние полей зрения, наличие глазодвигательных нарушений, пареза лицевой мускулатуры, речевых нарушений, псев-добульбарного синдрома, пирамидного синдрома, двигательных расстройств, чувствительных нарушений, вестибуломозжечкового синдрома и экстрапирамидных нарушений). Каждый пункт шкалы оценивался по степени выраженности нарушений: 0 баллов - отсутствие нарушений, 1 балл - нарушения лёгкой степени, 2 балла -умеренно выраженные проявления, 3 балла -резко выраженные проявления. В результате баллы суммировались. Чем выше был итоговый балл, тем более значительно выражен неврологический дефицит.
Для выявления когнитивных нарушений нейропсихологического статуса использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE) [14]. Зрительно-пространственные нарушения определялись с помощью теста с рисованием часов [17]. Состояние памяти оценивалось с помощью теста на заучивание 10 не связанных по смыслу слов [7], внимания и работоспособности - с использованием пробы Шульта [8].
Анализ качества жизни проводился с применением шкалы оценки общего состояния здоровья (MOS - 36-Item Short-Form Health Survey - SF36). Полученные данные обрабатывались по методике J. Е. Ware et al. [22].
Пациентам проводилось ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий, магнитно-резонансная или компьютерная томография. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного пакета Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При неврологическом осмотре пациентов в до-операционном периоде у 21 (42,86%) больного выявлены пирамидная и вестибуломозжечковая недостаточность без двигательных расстройств, у 8 (16,32%) - легкий моно- или гемипарез, а у 20 (40,82%) очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. Средний балл по шкале оценки неврологического дефицита в дооперационном периоде составил 5,20 ± 2,76. Наиболее значительные изменения были отмечены при исследовании пирамидного синдрома, координаторных и двигательных нарушений. Клинико-анамнестические данные о поражении головного мозга были подтверждены с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Изучение когнитивных функций у наблюдаемых больных в дооперационном периоде показало, что средний балл по шкале MMSE составил 28,5 ± 2,0, у 18 (36,73%) пациентов выявлены умеренные когнитивные нарушения (УКН) с показателями от 25 до 28 баллов. Ни у одного больного не было данных, свидетельствующих о деменции.
При исследовании зрительно-пространственных нарушений средний балл в тесте с рисованием часов составил 9,45 ± 0,6, показатель в тесте на запоминание 10 слов при немедленном воспроизведении - 5,85 ± 0,6 с, а при отсроченном -4,3 ± 1,45 с. При оценке внимания и работоспособности среднее время, затрачиваемое пациентом на выполнение первой и пятой таблиц Шульта, составило 58,67 ± 1,97 и 87,6 ± 1,75 с соответственно.
Установлено, что в группе пациентов с УКН по шкале MMSE достоверно чаще встречались указания на перенесенную ТИА или инсульт в анамнезе, атеросклеротическую бляшку второго типа и сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией (р < 0,05).
Между пациентами с УКН и с нормальным нейро-психологическим статусом не было достоверных различий по частоте встречаемости гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа.
Таким образом, наличие у пациентов с окклюзи-онно-стенотическим поражением сонных артерий ТИА или инсульта в анамнезе, сочетания стеноза с контралатеральной окклюзией и данных, свидетельствующих о наличии атеросклеротических бляшок 2 типа, может указывать на имеющиеся УКН, причиной развития которых является не только снижение перфузии головного мозга вследствие препятствия магистральному кровотоку, но и артериоартериальные эмболии, приводящие к поражению головного мозга [12, 18, 20].
При анализе данных, полученных при использовании шкалы SF-36, в дооперационном периоде отмечено снижение показателей КЖ по всем 8 субшкалам (табл. 2).
К подобным результатам в своих работах пришли и другие авторы [2, 13].
Для оценки влияния КЭА на динамику неврологического и нейропсихологического статуса, а также КЖ пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий проводился анализ отдаленных результатов в срок не менее 12 месяцев после операции (в среднем - 14 ± 1,35 месяца).
За время наблюдения после КЭА произошло 4 эпизода острой церебральной ишемии: 3 слу-
чая ТИА в раннем послеоперационном периоде и
1 случай острого нарушения мозгового крообра-щения через 12 месяцев после КЭА с развитием легкого гемипареза. В целом у наблюдаемых имелась положительная динамика неврологического статуса. Средний балл по шкале оценки неврологического статуса достоверно снизился (р = 0,03) с 5,20 ± 2,76 до 4,83 ± 2,92 преимущественно за счет состояния координаторной сферы.
Результаты повторного нейропсихологического тестирования показали, что в послеоперационном периоде достоверно повышаются (р < 0,05) показатели в тестах MMSE, на состояние внимания и работоспособности (проба Шульта) и на запоминание 10 слов (табл. 1).
Статистически значимой положительной динамики в тесте с рисованием часов выявлено не было. Средний балл в отдаленном послеоперационном периоде составил 9,6 ± 0,5 (р = 0,18).
Динамика нейропсихологического статуса не зависела от исходного общего уровня когнитивных нарушений, наличия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета.
Полученные результаты при обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде достоверно указывают на положительное влияние КЭА на неврологический статус, когнитивные функции и работоспособность, схожие данные были получены и другими авторами [5, 16].
Отмечено, что у пациентов с мозговым инсультом в анамнезе и у больных с сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией динамика неврологического и нейропсихологического статуса менее выражена по сравнению с таковой у больных с односторонним или двусторонним каротидным
Таблица 1. Средние значения, полученные в результате проведения нейропсихологических тестов
Нейропсихологический тест Дооперационный период Отдаленный послеоперационный период Р
Краткая шкала оценки
психического статуса 28,5 і 2,0 29,4 і 0,9 0,037
(MMSE), баллы
Проба Шульта:
первая таблица, с 58,б7 і 1,97 57,97 і 2,59 0,013
пятая таблица, с 87,б і 1,75 8б,7 і 2,бб 0,044
Запоминание 10 слов: немедленное воспроизведение, 5,85 і 0,б б,2 і 0,б1 0,015
отсроченное воспроизведение 4,3 і 1,45 5,05 і 1,39 0,032
Таблица 2. Средние значения качества жизни по шкале ЭР-36 в до- и отдаленном послеоперационном периодах
Субшкала Дооперационный период Отдаленнный послеоперационный период
Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) 54,6 ± 12,35 61,15 ± 14,8
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning-RP) 47,45 ± 17,11 56,6 ± 17,51
Интенсивность боли (Bodily pain - GH) 44,98 ± 10,86 56,82 ± 16,46
Общее состояние здоровья (General Health - GH) 44,2 ± 17,92 50,83 ± 13,6
Жизненная активность (Vitality - VT) 43,4 ± 10,23 50,77 ± 14,28
Социальное функционирование (Social Functioning) 62,5 ± 14,44 68,13 ± 15,86
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional) 55,2 ± 19,82 64,86 ± 19,34
Психическое здоровье (Mental Health - МН) 54,1 ± 14,54 60,32 ± 15,87
стенозом и не имевших в дооперационном периоде эпизодов острой церебральной ишемии.
Показатели КЖ у пациентов, перенёсших КЭА, достоверно улучшились (р < 0,05) (табл. 2).
Положительная динамика показателей КЖ у больных со стенозирующим поражением сонных артерий была отмечена и другими авторами, которые использовали в своем исследовании как общие, так и специальные опросники [2, 5].
ВЫВОДЫ
Итак, у 36,73% пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в предоперационном периоде имеются умеренные когнитивные нарушения. Наличие у больного с окклюзион-но-стенотическим поражением сонных артерий
транзиторных ишемических атак или инсульта в анамнезе, сочетания стеноза с контралатеральной окклюзией и данных, указывающих на наличие атеросклеротической бляшки 2 типа, может свидетельствовать о наличии умеренных когнитивных нарушений. В дооперационном периоде у больных с каротидным стенозом было выявлено снижение показателей качества жизни. У пациентов, перенёсших каротидную эндартерэктомию, в отдалённом послеоперационном периоде было отмечено улучшение неврологического статуса, когнитивных функций, состояния внимания и работоспособности, а также качества жизни. С учётом полученных данных можно говорить о том, что наличие у больного умеренных когнитивных нарушений и признаков снижения качества жизни является дополнительным аргументом в пользу проведения каротидной эндартерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина 3. А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. - М., 2002.
2 Голубева Л. В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндартерэктомии // Неврологический журн. - 2006. - № 4. - С. 14-19.
3. Джибладзе Д. Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта (клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты). - М., 2002.
4. Игнатенко А. В., Пирцхалаишвили 3. К., Шумилина М. В. Качество жизни больных после реконструктивных операций на артериях, кровоснабжающих головной мозг // Сердечно-сосудистые заболевания :
Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т. 7, № 1. - С. 60-65.
5. Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни больных при стенозе сонных артерии / А. Ма-рынич [и др.] // Врач. - 2008. - № 7. - С. 80-83.
6. Покровский А. В., Темиряев С. М. Атеросклеротические стенозы сонных артерий и хирургическая профилактика ишемических нарушений мозгового кровообращения // Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. - М., 2002. - С. 182-197.
7. Хомская Е. Д. Нейропсихология. - СПб., 2003.
8. Ширн Ч., Бук Ж. Альманах психологических тестов. -М., 1995. -С. 112-116.
9. Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. - М., 1986.
10. Bond R., Rerkasem K., Rothwell P. M. Systematic review of the risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2290-2303.
11. Brott T. G. Carotid surgery to prevent stroke // Lancet Neurol. - 2004. - Vol. 3. - P. 452-453.
12. Caplan L. R., Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism and ishemic stroke // Arch. Neurol. - 1998. -Vol. 55. - P. 1475-1482.
13. Improved quality of life among pations with symptomatic carotid artery disease undergoing carotid endarterectomy / A. Dardik [et al.] // J. Vask. Surg. -2001. - Vol. 33 (2). - P. 329-333.
14. Fosltein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state // Int. J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189-198.
15. Gray-Wfeale A. C. [et al.] Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology // J. Car-diovasc. Surg. - 1988.-Vol. 29, №6. -P. 676-681.
16. Heyer E. J., Adams D. C., Solomon R. A. Neuropsychometric changes in patients after carotis endarterectomy // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 11101115.
17. Lezak M. D. Neurophysiology assessment. - N. Y. : University Press, 1983. - P. 768.
18. LiebeskindO. S. Collateral circulation //Stroke. -2003. -Vol. 2279-2284.
19. Carotid endarterectomy prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis : Veterans Affaifs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group / M. R. May-berg [et al.] // JAMA. - 1991. - Vol. 266, № 23. -P. 3289-3294.
20. Pantoni L. Subtypes of vascular dementia and their pathogenesis // Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia. - Oxford : Oxford University Press, 2003. - P. 217-229.
21. Vanmaele R., Van Schil P., De Maeseneer M. Endarterectomy by division of the internal carotid artery // J. Chir. - 1993. - Vol. 130. - P. 495-497.
22. \Nare J. E., Kosinski М., Keller S. D. SF-36 Physical and
Mental Health Summary Scales: A Users Manual. -Boston : Mass, 1994.
Поступила 09.08.2010 г.
