CC BY
53
ВЛИЯНИЕ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ФИБРОМИОМОЙ МАТКИ
Л.В. Каюков1, В.Е. Шипаков1, Л.А. Агаркова2, НА. Габитова2
1ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Томск 2ФГБУ "НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии" СО РАМН, Томск E-mail: [email protected]
INFLUENCE OF INTRA- AND POSTOPERATIVE ANALGESIA ON HEMOSTATIC SYSTEM OF PATIENTS WITH UTERINE FIBROMYOMA
L.V. Kayukov1, V.E. Shipakov1, L.A. Agarkova2, N.A. Gabitova2
Siberian State Medical University, Tomsk 2Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
С целью изучения характера влияния различных методов интра- и послеоперационного обезболивания на функциональное состояние системы гемостаза у больных, оперируемых по поводу миомы матки, обследовано 75 пациенток 35-55 лет методом гемокоагулографии. Исходные нарушения гемостаза у данной категории женщин могут протекать как по гипо-, так и по гиперкоагуляционному типу. У пациенток с признаками гипокоагуляции выполнялась общая анестезия, у пациенток с гиперкоагуляцией - эпидуральная. Исследование проводили в четыре этапа: до операции, в первый час после нее, на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода. Установлено, что показатели системы гемостаза у женщин с исходной гипокоагуляцией после операции приближалась к таковым в контрольной группе. Положительная динамика системы гемостаза наблюдалась и у пациенток с исходной гиперкоагуляцией. В послеоперационном периоде в обеих группах применяли мультимодальную и продленную эпидуральнную анальгезию. При мультимодальной анальгезии все исследуемые показатели системы гемостаза сохранялись в пределах нормы, тогда как при проведении продленной эпидуральной анальгезии наблюдалось снижение коагуляционного потенциала крови. Таким образом, целенаправленный подход к выбору интра- и послеоперационного обезболивания у данной категории больных можно рассматривать как неспецифическую меру профилактики тромбогеморрагических осложнений.
Ключевые слова: гемостаз, анестезия, мультимодальная анальгезия, эпидуральнная анальгезия, фибромиома матки.
The aim of the study was to elucidate the effects of the different methods of intra- and postoperative analgesia on functional status of hemostatic system in patients undergoing surgical treatment of uterine fibromyoma. 75 patients aged 35-55 years were examined by the instrumental method of hemocoagulography. The study included four stages: before surgery,
one hour after surgery, the first and the third postoperative days. The method of analgesia was selected depending on the type of initial hemostatic dysfunction (hypocoagulation or hypercoagulation). Patients with hypocoagulation underwent general anesthesia while patients with hypercoagulation had epidural anesthesia. Analysis of data revealed that parameters of the hemostatic system after surgery in women with initial hypocoagulation were similar to those in control group. Improvement in parameters of hemostatic system was found in patients with initial hypercoagulation. Both groups of patients underwent multimodal and continuous epidural analgesia in postoperative period. All examined parameters of the hemostasis system remained normal in patients who underwent multimodal analgesia while application of the continuous epidural analgesia resulted in decrease of coagulative potential. Our data suggest that differential approach for selection of the method of intra- and postoperative analgesia in patients undergoing surgical treatment of uterine fibromyoma can be considered a nonspecific preventive measure of thrombotic and hemorrhagic complications.
Key words: hemostasis, anesthesia, multimodal analgesia, continuous epidural analgesia, uterine fibromyoma.
Введение
Фибромиома матки - доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия; в структуре гинекологической заболеваемости она занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Частота ее составляет 15-17% среди женщин старше 30 лет. По поводу миомы матки в гинекологических стационарах производится до 80% операций. Совершенствование оперативной техники, с одной стороны, способствует расширению показаний к хирургическому лечению больных с фибромиомой матки, но с другой, - приводит к учащению интра- и послеоперационных осложнений из-за возрастающих из года в год числа оперативных вмешательств и расширения их объема. Одними из наиболее опасных у данной категории больных на сегодняшний день по-прежнему остаются тромботические и геморрагические осложнения [1, 3, 10, 14].
Операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах. Операция проводится в области малого таза, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сосудистая сеть с наличием сосудов большого диаметра, образующих многочисленные анастомозы и сплетения, которые могут стать причиной массивных кровотечений, часто - с затрудненным доступом. Как правило, на этапе оперативного лечения у пациенток с фибромиомой матки, размеры которой соответствуют 12-18-недельному сроку беременности, уже имеются выраженные нарушения функционального состояния компонентов системы гемостаза как в сторону гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции. Таким образом, система гемостаза у гинекологических больных почти всегда находится в состоянии выраженного напряжения, в условиях которого воздействие даже незначительного по силе повреждающего фактора может привести к развитию ДВС-синдрома и тяжелых тромботических или геморрагических осложнений [5, 6, 10, 13].
То, что активация системы гемостаза является неотъемлемой частью болевого синдрома, было отмечено целым рядом исследователей [4, 7, 8, 12, 15]. Так как система гемостаза является довольно чувствительной и закономерно реагирует на болевой синдром, боль можно рассматривать как один из инициирующих факторов в развитии тромбогеморрагических осложнений. При этом характер последних может быть многообразным.
Многочисленные литературные данные свидетельствуют о влиянии различных методов анестезии на состояние системы гемостаза. Так, эпидуральная анестезия,
проводимая местными анестетиками, снижет коагуляционный потенциал крови за счет блокады симпатической иннервации и действия местного анестетика, попавшего в системный кровоток [2, 7, 8, 12, 15]. Напротив, общая комбинированная анестезия, угнетая или возбуждая сим-патико-адреналовую активность, изменяет систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции [2, 4, 7, 8].
Таким образом, изучение влияния различных способов обезболивания на систему гемостаза у женщин, оперируемых по поводу фибромиомы матки, представляются весьма актуальными.
Цель исследования: изучить характер влияния различных методов интра- и послеоперационного обезболивания на функциональное состояние компонентов системы гемостаза у больных, оперируемых по поводу фибромиомы матки.
Материал и методы
В основу исследования положены результаты обследования 75 пациенток с диагнозом фибромиомы матки, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Родильного дома № 4 Томска в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст - 45,5±9,6 лет). Диагноз установлен на основании клинико-анамнестических, инструментальных, лабораторных и дополнительных методов обследования. Размеры матки у женщин в среднем соответствовали 12-18-недельному сроку беременности. Показаниями для выполнения оперативного вмешательства явилась неэффективность консервативной терапии, большие размеры фибромиомы матки, а также обильные длительные кровянистые выделения.
Критериями исключения служили обострения хронических заболеваний, инфекции, прием лекарственных препаратов, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты.
Разделение на группы проведено в зависимости от исходного состояния системы гемостаза и вида интра- и послеоперационного обезболивания. Исходно у всех пациенток выявлены отклонения в системе гемостаза по гипер- либо гипокоагуляционному типу. В I группу, оперированную под комбинированной общей анестезией, вошли пациентки с признаками гипокоагуляции. Во II группу, оперированную под эпидуральной анестезией, вошли пациентки с признаками гиперкоагуляции. В послеоперационном периоде пациенток I группы разделили на подгруппы. В подгруппе Ы в послеоперационном периоде применялась мультимодальная анальгезия, в №
- продленная эпидуральная анальгезия. Вторая группа
также разделялась на подгруппы 11а и IIb в зависимости от вида послеоперационного обезболивания. В качестве контрольной группы (n=30 чел.) взяты показатели системы гемостаза здоровых женщин сопоставимого возраста - от 35 до 55 лет (средний возраст - 43,4±8,9 лет).
Для интраоперационного обезболивания, в зависимости от исходного функционального состояния системы гемостаза, использовались общая и регионарная анестезия. У пациенток с признаками гиперкоагуляции применяли эпидуральную анестезию, проводимую изобарическим раствором маркаина в поясничном отделе в промежутке L2-L3. У пациенток с признаками гипокоагуляции выполнялась общая анестезия, проводимая по стандарту: вводный наркоз тиопенталом натрия, поддержание анестезии - нейролептанальгезией в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1.
В качестве послеоперационного обезболивания применяли мультимодальное обезболивание (раствор про-медола в сочетании с нестероидным противовоспалительным средством - кеторолак) и продленное эпидураль-ное обезболивание введением 0,2%-го раствора наропи-на в перидуральный катетер.
Исследование системы гемостаза осуществляли инструментальным экспрессметодом гемокоагулографии с оценкой хронометрических и структурных показателей процесса свертывания крови. Исследование гемостаза проводилось в четыре этапа: за сутки до операции, первый час послеоперационного периода, 1-е и 3-и сутки после операции.
Для оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза использовался анализатор реологических свойств крови - портативный АРП-01 “Меднорд” [12].
Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью программ Excel и STATISTICA
6. Проверялась нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Затем проводилось статистическое описание различных групп, включенных в исследование. Результаты представлены в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m). При нормальном распределении выборочных данных статистическую гипотезу о равенстве средних значений проверяли с помощью t-критерия Стьюдента.
Для сравнения признаков, не отвечающих закону нормального распределения, использовался U-тест Манна-Уитни. Вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы p не превосходила 0,05 (5%) [9].
Результаты и обсуждение
Исследование функционального состояния систем гемостаза и фибринолиза в предоперационном периоде у больных с фибромиомой матки у 22 пациенток выявило признаки гипокоагуляции. Эти пациентки составили I группу, оперированную под комбинированной общей анестезией. О наличии коагулопатии в данной группе свидетельствовало статистически значимое (р<0,05) изменение параметров гемостазиограммы: время реакции г оказалось увеличенным на 40% от показателя контрольной группы, константа тромбина к - на 25%. Также зарегистрировано усиление фибринолитической активности крови, которое характеризовалось повышением показателя ретракции-лизиса гемостазиограммы ^ на 17% (р<0,05). В данной группе пациенток статистически значимых отклонений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза от нормы не отмечено (табл. 1).
У 53 пациенток, составивших II группу, в предоперационном периоде имелись признаки гиперкоакуляции. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р<0,05) изменение параметров гемостазиограммы: время реакции г уменьшилось на 27% от показателя контрольной группы, константа тромбина к - на 23%, тогда как показатель фибрин-тромбоцитарной константы АМ увеличился на 19%. При этом сохранялась повышенная общая фибринолитическая активность ^ на 17%. На 1-м этапе исследования между пациентками I и II группы ста-
Таблица 1
Исходные показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки, в предоперационном периоде
Анализируемая константа Контрольная группа Предоперационный период
I группа (n=22) II группа (n=53)
Ar, отн. ед. 8,13+0,29 9,86+1,12 7,36+0,65
r, мин 6,43+0,29 10,82+1,37*/** 4,70+ 0,45*/**
к, мин 5,13+0,21 6,90+0,71*/** 3,95+0,38*/**
MA, отн. ед. 607,43+6,22 636,38+15,99** 749,4+14,37*/**
T, мин 49,23+0,69 51,26+3,84 50,8+2,81
F, % 9,55+0,72 11,51+2,70* 11,58+1,09*
Примечание: здесь и далее Аг - спонтанная агрегация тромбоцитов; г - время реакции; к - константа тромбина; МА - фибрин-тромбоцитарная константа; Т- время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка; F - общая фибринолитическая активность. * - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между нормальными показателями и I, II группами больных; ** - уровень статистической значимости различий (р<0,02) между I и II группами.
Таблица 2
Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток в первый час послеоперационного периода
Анализируемая константа Нормальный показатель 1-й час послеоперационного периода
I группа (n=22) II группа (n=53)
Ar, отн. ед. 8,13+0,29 8,68+2,10 7,86+1,57
r, мин 6,43+0,29 7,12+2,45 5,70+1,45*
k, мин 5,13+0,21 5,2+1,11 5,9+0,48
MA, отн. ед. 607,43+6,22 610,38+5,99 660,27+11,53
T, мин 49,23+0,69 50,61+4,10 54,5+1,45
F, % 9,55+0,72 12,42+1,81*/** 16,32+1,49*/**
Примечание: * - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между нормальными показателями и I, II группами пациенток; ** - уровень статистической значимости различий (р<0,01) между I и II группами.
тистически значимая разница отмечена в показателях г, к, МА.
С целью определения дальнейшей тактики обезболивания в первый час послеоперационного периода проведено исследование состояния гемостаза. Установлено, что в I группе показатели системы гемостаза приближаются к таковым в контрольной группе. Сохранялось и увеличение уровня ретракции-лизиса ^ на 23%. Во II группе тоже наблюдалась положительная динамика функционального состояния компонентов системы гемостаза, однако время реакции г оставалось укороченным относительно нормы на 12%, а показатель ретракции-лизиса ^ увеличился на 41%. На 2-м этапе исследования между пациентками I и II групп статистически значимая разница была отмечена только по одному показателю ^ (табл. 2).
В послеоперационном в Ы группе - с мультимодальнной анальгезией - на 3-м этапе исследования отмечалось сохранение нормальных показателей системы гемокоагуляции. При этом сохранялась повышенной на 40% общая фибри-нолитическая активность Л В группе Ш - с продленной эпидуральн-ной анальгезией - вновь отмечено статистически значимое (р<0,05) увеличение на 40% времени реакции г и времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка Т на 16% (табл. 3). На 3м этапе исследования между пациентками Ы и Ш группами установлена статистически значимая разница между показателями г и Т (табл. 3).
На 3-м этапе исследования наблюдалась следующая динамика функционального состояния компонентов системы гемостаза: у пациенток На группы коагуляционная активность крови находилась в пределах нормы. При этом сохранялось повышение общей фибрино-литической активности ^ на 36%. В группе ПЬ по-прежнему отмечалось увеличение времени реакции г на 37% и времени формирования фиб-рин-тромбоцитарной структуры сгустка Т на 20%. Общая фибрино-литическая активность ^ в ИЬ группе повысилась на 53%. (табл. 4). Ста-
Таблица 3
Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток I группы на 3-м этапе исследования
Анализируемая константа Нормальный показатель 1-е сутки послеоперационного периода
!а группа (п=12) !Ь группа (п=10)
Аг, отн. ед. 8,13+0,29 9,73+1,40 9,39+0,39
г, мин 6,43±0,29 7,19+1,21** 10,89+1,89*/**
к, мин 5,13+0,21 5,34+1,11 5,67+0,51
МА, отн. ед. 607,43+6,22 637,37+25,69 616,11+27,66
Т, мин 49,23+0,69 50,26+4,69** 58,7+4,58*/**
F, % 9,55+0,72 16,24+4,59* 9,49+1,25
Примечание: * - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между нормальными показателями и !а, !Ь группами; ** - уровень статистической значимости различий (р<0,04) между !а и !Ь группами.
Таблица 4
Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток второй группы на 3-м этапе исследования
Анализируемая константа Нормальный показатель 1-е сутки послеоперационного периода
На группа (п=32) ИЬ группа (п=21)
Аг. отн. ед. 8,13+0,29 8,62+0,86 8,42+0,89
г, мин 6,43+0,29 6,2+0,64** 10,21+1,13*/**
к, мин 5,13+0,21 5,75+0,36 5,74+0.47
МА, отн. ед. 607,43+6,22 628,72+20,32 648,84+27,53
Т, мин 49,23+0,69 49,76+3,13** 61,15+3,33*/**
F, % 9,55+0,72 15+3,37*/** 20,54+679*/**
Примечание: * - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между нормальными показателями и На, ПЬ группами; ** - уровень статистической значимости различий (р<0,03) между На и ИЬ группами.
Таблица 5
Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток I группы на 4-м этапе исследования
Анализируемая константа Нормальный показатель 3-и сутки послеоперационного периода
!а группа (п=12) IЬ группа (п=10)
Аг, отн. ед. 8,13+0,29 9,5+1,42 9,78+1,08
г, мин 6,43+0,29 9,51+1,66 9,22+1,25
к, мин 5,13+0,21 6,02+0,97** 8,3+1,03*/**
МА, отн. ед. 607,43+6,22 627,5+37,71 654,45+29,20
Т, мин 49,23+0,69 52,58+5,91** 63,71+3,80*/**
F, % 9,55+0,72 12,45+7,34 11,12+2,51
Примечание: * - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между нормальными показателями и !а, !Ь группами; ** - уровень статистической значимости различий (р<0,04) между !а и !Ь группами.
Таблица 6
Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток II группы на 4-м этапе исследования
Анализируемая константа Нормальный показатель 3-и сутки послеоперационного периода
На группа (п=32) ИЬ группа (п=21)
Аг, отн. ед. 8,13+0,29 8,9+0,71** 11,11+1,04*/**
г, мин 6,43+0,29 5,82+0,47** 8,54+0,59*/**
к, мин 5,13+0,21 4,3+0,40 5,16+0,54
МА, отн. ед. 607,43+6,22 617,24+17,81 613,11+21,54
Т, мин. 49,23+0,69 57,98+2,18* 56,76+3,70*
F,% 9,55+0,72 21,19+5,11*/** 16,49+2,32*/**
Примечание: * - уровень статистической значимости различий (р<0,05) между нормальными показателями и На, ИЬ группами; ** - уровень статистической значимости различий (р<0,02) между На и ИЬ группами.
тистически значимые различия между На и НЬ группами на 3-м этапе исследования имели показатели г, Т, К Исследование системы гемостаза на 4-м этапе (по истечении 72 ч) показало, что в группе Ы функциональное состояние компонентов системы гемостаза сохранялось в пределах нормы. В группе Ш константа тромбина к оставалась увеличенной на 38%, а время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка Т - на 19% (табл. 5). На 4-м этапе отмечены различия показателей к, Т между !а и Ш группами, достигавшие статистической значимости.
При анализе системы гемостаза на 4-м этапе исследования в группе На отмечалось сохранение нормокоа-гуляции. При этом у пациенток группы НЬ установлено повышение интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов Аг на 27%, а время реакции г оставалось увеличенным на 25%. В обеих подгруппах регистрировалось повышение фибринолитической активности крови, что характеризовалось высокими показателями ретракции-лизиса гемостазиограммы # в подгруппе На - на 55%, в подгруппе НЬ - на 42%. В этот период в обеих подгруппах показатель времени формирования фибрин-тромбо-цитарной структуры сгустка Т также увеличился. Статистически значимая разница в На и НЬ подгруппах установлена между показателями Аг, г, ^ (табл. 6).
Таким образом, вид интраоперационного обезболивания и послеоперационной анальгезии оказывал существенное влияние на функциональное состояние компонентов системы гемостаза пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки. Поэтому дифференцированный подход к выбору интра- и послеоперационного обезболивания может послужить неспецифическим методом профилактики тромботических и геморрагических осложнений у данной категории больных.
Выводы
1. Нарушения функционального состояния системы гемостаза у пациенток с фибромиомой матки могут протекать как по гипокоагуляционному, так и по ги-перкоагуляционному типу. В группе с признаками гипокоагуляции наблюдается увеличение таких показателей, как время реакции г (на 40%) и константы тромбина к (на 25%). В группе с признаками гиперкоагуляции регистрировалось уменьшение показателей времени реакции г на 27% и константы тромбина -на 23%, в тоже время фибрин-тромбоцитарная константа АМ увеличилась на 19%.
2. Выбор оптимального интраоперационного обезболивания, у женщин, оперированных по поводу фибромиомы матки, целесообразно проводить с учетом исходного функционального состояния системы гемостаза в предоперационном периоде: при признаках гиперкоагуляции более показана эпидуральная анестезия, при признаках гипокоагуляции - комбинированная общая анестезия.
3. Применение в послеоперационном периоде мультимодальной анальгезии приводит к нормализации всех исследуемых показателей системы гемостаза. Продленная эпидуральная анальгезия приводит к сниже-
нию коагуляционного потенциала крови, о чем свидетельствовало повышение показателей константы тромбина k и времени реакции г.
4. Целенаправленный подход к выбору интра - и послеоперационного обезболивания у пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки, можно рассматривать, как неспецифическую меру профилактики тромбогеморрагических осложнений у данной категории больных.
Литература
1. Винокурова Е.А. Влияние оперативного лечения на гемокоагуляцию у больных раком и миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 1. - С. 8-12.
2. Закарян А.Н. Тромботические осложнения при хирургическом лечении онкогинекологических больных // Вестник онкологического научного центра РАМН. - 2003. - № 4. -С. 23-29.
3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М. : Медицина, 1984. - 479 с.
4. Кирсанова М.И., Карапетян Г.В. Коррекция гемореалогичес-ких нарушений у больных миомой матки в послеоперационном периоде // Акушерство и гинекология. - 1990. -№ 2. - С. 26-30.
5. Любошевский П.А., Забусов А.В., Артамонова Н.И. Влияние области операции и метода анестезии на нарушения гемостаза // Общая реаниматология. - 2009. - № 5. - С. 13-17.
6. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева Б.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - № 4. -C. 63-71.
7. Матасова И.В. Влияние некоторых видов анестезии на гемостаз : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов : Саратовский гос. мед. ун-т, 2001. - 25 с.
8. Пучиньян Д.М., Матасова И.В. Влияние спинальной и тотальной внутривенной анестезии на коагуляционные свойства крови при проведении тотального эндопротезирования тазобедренногосустава // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. - № 1. - С. 20-23.
9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.
- М. : МедиаСфера, 2002. - 305 с.
10. Савицкий Г.А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). - СПб., 2001. - 237 с.
11. Тютрин И.И., Шписман М.Н., Шипаков В.Е. Вибрационная пьезоэлектрическая гемокоагулография как способ оценки функционального состояния системы гемостаза // Мед. техника. - 1993. - № 5. - С. 27-28.
12. Шипаков В.Е., Соловьев В.В., Дадэко С.М. Эпидуральная анал-гезия как способ эффективной нейровегетативной защиты декомпенсации системы гемостаза у рожениц // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии : материалы 2 межрегион. науч. конф. - Томск : Изд-во СибГМУ, 2007. - С. 32-33.
13. Greer I.A. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy // Chest. Med. - 2003. -No. 24. - P 123-137.
14. Haljamae H. Tromboprophylaxis, coagulation disorders and regional anaesthesia // Acta. Anaesthesiol. Scand. - 1996. -No. 40. - P 1024-1040.
15. Tanaka H. Venous thromboembolic diseases associated with uterine myomas diagnosed before hysterectomy: a report of two cases // Obstet. Gynaecol. Res. - 2002. - No. 6. - Р. 300-303.
Поступила 31.10.2011
Сведения об авторах
Каюков Леонид Владимирович, врач-анестезиолог, аспирант кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздравсоц-развития России.
Адрес: 634050, г. Томск, Московский тр., 2.
E-mail: [email protected].
Шипаков Виталий Евгениевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии реаниматологии
и интенсивной терапии ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздрав-соцразвития России.
Адрес: 634063, г. Томск, ул. Ивана Черных, 96. Агаркова Любовь Аглямовна, д.м.н., директор ФГБУ “НИИАГП” СО РАМН.
Адрес: 634063, г. Томск, ул. С. Лазо, 5.
Габитова Наталия Алексеевна, д.м.н., ученый секретарь ФГБУ “НИИАГП” СО РАМН.
Адрес: 634063, г. Томск, ул. С. Лазо, 5.
Учебно-методический отдел - подразделение ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, организует подготовку научных кадров и высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в учреждениях государственной, муниципальной и частной системы
здравоохранения
Обучение е клинической ординатуре
Ведется по специальностям:
Кардиология Ф
Сердечно-сосудистая хирургия ф
Анестезиология и реаниматология ф
Радиология ф
Детская кардиология ф
Функциональная диагностика
Обучение в аспирантуре
Ведется по специальностям: Кардиология
Сердечно-сосудистая хирургия Анестезиология и реаниматология Лучевая диагностика, лучевая терапия Патологическая физиология
Дополнительное профессиональное образование
Проводятся циклы тематического усовершенствования (72/144 часа) с выдачей документов государственного образца:
Ф Чреспищеводная эхокардиография Ф Стрессэхокардиография Ф Ультразвуковая диагностика в кардиологии Ф Диагностика и лечение острого коронарного синдрома Ф Эндоваскулярные технологии в диагностике и лечении больных с острым коронарным синдромом и хронической ИБС и др.
Также возможно прохождение специализации на рабочем месте и повышении квалификации в отделениях и лабораториях института (от 72 часов).
КОНТАКТЫ
634012, г. Томск, ул. Киевская 111а, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН тел/факс: (3822) 55-48-71 e-mail: [email protected] сайт: http://www.cardio-tomsk.ru
