CC BY
32
Al
ЭдУД
УДК: 616.9:616.35-089-006.6 Код специальности ВАК: 14.01.17
ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ (ОБЗОР)
Н. Н. Крылов, Е. А. Пятенко,
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Крылов Николай Николаевич - e-mail: [email protected]
Установлено, что частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) у пациентов с колоректальным раком (КРР) составляет 26-27%. Выявлена зависимость между послеоперационными осложнениями и отдаленными результатами радикального хирургического лечения КРР: любые послеоперационные осложнения снижают долгосрочную выживаемость после хирургического лечения КРР; инфекционные осложнения являются основной причиной снижения выживаемости в данной группе больных, хотя у пациентов с высоким предоперационным риском чаше развиваются неинфекционные осложнения; больные с тяжелой формой инфекции области хирургического вмешательства имеют самый плохой прогноз долгосрочного выживания. Частота инфекционных осложнений после операций по поводу КРР служит показателем качества и безопасности хирургической помоши и, по-видимому, может выступать предиктором вероятных результатов лечения.
Ключевые слова: колоректальный рак, хирургическое лечение, инфекция области хирургического вмешательства, отдаленные результаты.
It is established that the frequency SSI in patients with CRC is 26-27%. Correlation between postoperative complications and long-term results of radical surgical treatment of CRC: any postoperative complications decrease long-term survival after surgical treatment of CRC; infectious complications are a major cause of reduced survival in this group of patients, although patients with high preoperative risk often develop noninfectious complications; patients with severe form of surgical site infections have a bad prognosis long-term survival. Strategies to prevent infectious complications and implement more intensive surveillance protocols for those with severe infections may improve quality of care and long-term outcomes in patients undergoing curative-intent surgery for CRC.
Key words: colorectal cancer, surgical treatment, surgical site infections, long-term results.
Колоректальный рак (КРР) относится к числу наиболее распространенных онкологических заболеваний. По данным Международного агентства по изучению рака (^С) частота развития КРР в мире составляет 1,5 миллиона случаев в год, а смертность превышает 500 тыс. человек [1]. В структуре причин смертности этих больных основной является собственно КРР и его осложнения (около 75%). Однако у 25% пациентов в качестве таковой выступают сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, травмы и самоубийства [2-4].
Универсального способа лечения КРР не существует, в большинстве случаев методом выбора является хирургическое вмешательство, сопровождающееся развитием послеоперационных осложнений в среднем в 20-25% случаев [5, 6], причем до 75-80% всех осложнений составляют инфекционные [7]. Оперативное лечение КРР на поздних стадиях характеризуется ухудшением непосредственных (увеличение частоты осложнений и повторных операций) и отдаленных (чаще - локальный рецидив, снижение пятилетней выживаемости) результатов. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде являются причиной летального исхода в 7,4% случаев [8].
Несмотря на повышение профилактических мер, проблема развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) становится все более актуальной и является одной из наиболее распространенных вариантов среди всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [9-15].
По данным исследований, проведенных в США, частота ИОХВ у пациентов с КРР составила 26,2% [16, 17], в России -27% [18, 19]. В структуре осложнений преобладают поверхностные раневые инфекции, но наибольшую опасность представляют глубокие ИОХВ и сепсис. Что касается причин распространенности различных форм ИОХВ, они во многом зависят от локализации опухоли. У больных раком ободочной кишки поверхностные ИОХВ составили 12,8%, глубокие - 2,1%, органные - 8,4% (всего 23,3%), у пациентов с ректальным новообразованием: поверхностные ИОХВ - 13,6%, глубокие - 5,7%, области оперированного органа - 8,3% (суммарно 27,6% осложнений) [20].
Риск развития ИОХВ при КРР обусловлен комплексом патогенетических факторов: нарушением моторики и секреции толстой кишки, изменением количественного и качественного состава мукозной и просветной микрофлоры, повышением вероятности транслокации эндогенной флоры в брюшную полость и системный кровоток. Кроме того, резекция толстой кишки в плановой колоректальной хирургии связана со вскрытием просвета органа и вероятной контаминацией раны грамотрицательными палочками, энтерококками, неклостридиальными анаэробами. При этом соблюдение всех правил асептики и антисептики не позволяет гарантированно избежать микробного обсеменения раны [3, 8].
Увеличивает вероятность развития ИОХВ общая тяжесть состояния больного, снижение иммунологического статуса, пожилой и старческий возраст пациентов, метаболические нарушения вследствие опухолевой прогрессии и
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение). Кроме того, негативное влияние оказывают длительная продолжительность и травматичность хирургической операции, периоперационная гипоксия, малый опыт и недостаточное мастерство хирурга [21].
Поздняя контаминация послеоперационных ран становится особенно вероятной при использовании дренажей, формировании илео- или колостомы. Источником осложнений обычно является микрофлора кожи, слизистых оболочек, распространение микробов из отдаленного очага инфекции. Кроме того, источниками осложнений могут стать медицинский персонал, хирургические инструменты и материалы медицинского назначения (экзогенный фактор) [10]. На последствия контаминации и исход инфекционного процесса влияют особенности флоры и степень защищенности организма пациента, учитывая исходный иммунологический статус, депрессивное влияние предоперационного комплексного лечения (химиотерапии и лучевой терапии). При этом серьезной проблемой становится высокая резистентность микроорганизмов к антибиотикотера-пии и более тяжелое течение ИСМП [22-24].
Фактором риска развития любых форм ИОХВ - поверхностной, глубокой, области оперированного органа - становится проведение традиционных «открытых» вмешательств. Лапароскопические операции уменьшают вероятность контаминации раны и брюшной полости. Однако внедрение скрупулезной роботизированной хирургии не привело к значительному снижению ИОХВ в связи с негативным влиянием увеличения продолжительности операции [25] в среднем более 3 часов. Помимо этого, в развитии ИСМП важное значение имеют такие факторы риска, как возраст больных старше 60 лет, наличие сахарного диабета, изъязвленной опухоли, кровопотери свыше 750 мл, отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики, длительность стояния мочевого катетера более 7 дней и стояния дренажей более 5 суток после операции [26].
Важно подчеркнуть, что развитие инфекционных осложнений связывают с особой группой больных [7]: они в среднем моложе, чем пациенты с неинфекционными осложнениями, имели лучший нутритивный статус и менее высокий риск оперативного вмешательства по шкале ASA. При инфекционных осложнениях чаще наблюдали III стадию заболевания, опухоль - в прямой кишке, чаще проводили неоадъювантную лучевую терапию. В группе больных без осложнений - чаще была адъювантная (послеоперационная) химиотерпия при локализации опухоли в ободочной кишке на фоне ранних стадий заболевания.
Послеоперационные осложнения хирургии КРР, особенно ИОХВ, - главная причина неблагоприятных непосредственных результатов [27, 28]. Послеоперационные осложнения увеличивают длительность и стоимость лечения, приводят к летальным исходам [28, 29]. Кроме того, существует связь между ранними послеоперационными осложнениями и снижением выживаемости больных в отдаленные сроки [30, 31]. Особенно это касается влияния глубокой инфекции раны и несостоятельности швов межкишечного анастомоза [32-34].
Так, медиана выживаемости у больных КРР без послеоперационных осложнений составила 41,9 мес., а в группе с осложнениями - 34,2 мес. При развитии неинфекцион-
ных осложнений больные жили в среднем 39,3 мес., а в группе с инфекционными осложнениями - 32,9 мес. Причем после нетяжелых инфекционных осложнений (поверхностная инфекция раны) медиана выживаемости составила 39,7 мес., а в группе больных с тяжелой инфекцией (глубокая инфекция раны и инфекция оперированного органа, несостоятельность швов межкишечного анастомоза) - 32,0 мес. [7]. Органо-полостные ИОХВ являются серьезными гнойными осложнениями, при этом вдвое увеличивается риск повторной госпитализации, на 75% повышается риск летального исхода [32].
Объяснение влияния инфекционных осложнений на отдаленные результаты лечения КРР включает: выброс про-воспалительных цитокинов из очага воспаления [32, 36, 37] провоцирует опухолевую прогрессию; связь развития ИОХВ с Ш-^ стадией заболевания [38]; задержка по срокам проведения адъювантного лечения (химиотерапии) или полный отказ от неё у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями [36] снижает эффективность противоопухолевого воздействия; поступление в брюшную полость жизнеспособных опухолевых клеток из просвета кишки при несостоятельности швов межкишечного анастомоза [34, 39, 40] способствует дис-семинации опухоли; неудовлетворительная техника оперативного вмешательства предрасполагает и к локальному рецидиву, и к инфекционным осложнениям [7].
Влияние инфекционных осложнений, особенно тяжелых вариантов ИОХВ, на выживание в долгосрочной перспективе отмечали и после операций на толстой кишки, и по поводу других злокачественных опухолей [32, 42-46]. В обзоре Mimezami и соавт. [33] выявили двукратное увеличение риска местного рецидива и 75%-е возрастание риска смерти в отдаленные сроки при несостоятельности швов анастомоза по сравнению с пациентами без этого осложнения. Токипада и соавт. [42] продемонстрировали значительное (в 2 раза) увеличение риска местного рецидива и смерти у пациентов с интраабдоминальными инфекционными осложнениями после радикальных операций по поводу рака желудка. Andalib с соавт. [43] установили самые плохие отдаленные результаты в группе больных раком легкого после тяжелых инфекционных осложнений, которым проводили резекционные варианты лечения.
Таким образом, если дальнейшими исследованиями будет подтверждено, что инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода (ИОХВ) существенно влияют, в том числе, и на долгосрочные исходы хирургического вмешательства по поводу КРР, то они могут служить, с одной стороны, показателями качества и безопасности хирургической помощи, с другой, вероятно, могут быть предикторами результатов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Globocan IARC http://globocan.iarc.fr/
2. Iversen L.H., Bulow S., Christensen I.J. et al. Postoperative medical complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer. Br J Surg. 2008 № 95. Р. 1011-1019.
3. Baade P.D., Fritschi L., Eakin E.G. Non-cancer mortality among people diagnosed with cancer (Australia). Cancer Causes Control. 2006. № 17. Р. 287-297.
4. Morris E.J., Forman D., Thomas J.D. et al. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg. 2010. № 97. Р. 1110-1118.
Al
ЭдУД
5. Gross C.P., McAvay G.J., Krumholz H.M. et al. The effect of age and chronic illness on life expectancy after a diagnosis of colorectal cancer: implications for screening. Ann Intern Med. 2006. № 145. Р. 646-653.
6. Shack L.G., Rachet B., Williams E.M. et al. Does the timing of comorbidity affect colorectal cancer survival A population based study. Postgrad Med J. 2010. № 86. Р. 73-78.
7. Artinyan A., Orcutt S.T., Anaya D.A., Richardson P. et al. Infectious postoperative complications decrease long-term survival in patients undergoing curative surgery for colorectal cancer: a study of 12,075 patients. Ann Surg. 2015, Mar. № 261 (3). Р. 497-505.
8. Webster J Osborne S Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007. № 2. CD004985.
9. Weiss C.A. 3rd, Statz C.L., Dahms R.A., Remucal M.J. et al. Six years of surgical wound infection surveillance at a tertiary care center: review of the microbiologic and epidemiological aspects of 20,007 wounds. Arch Surg. 1999, Oct. № 134 (10). Р. 1041-1048.
10. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999. Apr. № 20 (4). Р. 250-278.
11. Martone W.J., Nichols R.L. Recognition, prevention, surveillance, and management of surgical site infections: introduction to the problem and symposium overview Clin Infect Dis. 2001. Sep. 1. № 33. Suppl 2. Р. 67-68.
12. Gaynes R.P., Culver D.H., Horan T.C., Edwards J.R. et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis. 2001. Sep. 1. № 33. Suppl 2. Р. 69-77.
13. Astagneau P., Rioux C., Golliot F., Brucker G. Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results from surveillance the 1997-1999. J Hosp Infect. 2001. Aug. № 48 (4). Р. 267-274.
14. Kirkland K.B., Briggs J.P., Trivette S.L., Wilkinson W.E., Sexton D.J. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999. Nov. № 20 (11). Р. 725-730.
15. Ferlay J., Parkin D.M., Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer. 2010. № 46. Р. 765-781.
16. Horan T.C.., Gaynes R.P., Martone W.J. et al. CDC definitions of nosocomial surgical infection: analyses to evaluate false-positive diagnoses. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995. № 16 (12). Р. 712-716.
17. Itani K.M.F., Wilson S.E., Awad S.S. et al. Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery. N Engl J Med. 2006. № 355. Р. 2640-2651.
18. Brown S.M., Eremin S.R., Shlyapnikov S.A., Petrova E.A. et al. Prospective surveillance for surgical site infection in St. Petersburg, Russian Federation. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007, Mar. № 28 (3). Р. 319-325.
19. Беляев А.М., Белоусова Т.А., Раскин Г.А., Галунова Т.Ю. Прогностические факторы и ранняя диагностика послеоперационных инфекционных осложнений у больных колоректальным раком. Онкология, Т. 14. 17 мая 2013. С. 440-454.
BelajevA.M., Belousova T.A.,Raskin G.A., Galunova T.U. Prognosticheskie factory i rannaja diagnostika posleoperacionnyh infeccionnyh osloshnenij u bolnyh kolorektalnym rakom. Onkologija. Т. 14. 17 maja 2013. S. 440-454.
20. Serra-Aracil Х., Garcia-Domingo M.I., Parés D., Espin-Basany E. et al. Surgical Site Infection in Elective Operations for Colorectal Cancer After the Application of Preventive Measures Arch Surg. 2011. № 146 (5). Р. 606-612.
21. Kirby A., Burnside G., Bretsztajn L., Burke. Postoperative infections following colorectal surgery in an English teaching hospital. D. Infect Dis (Lond). 2015. № 47 (11). Р. 825-829. doi: 10.3109/23744235.2015.1055584 Jiaquan Xu, M.D.; Sherry L. Murphy, B.S.; Kenneth D. Kochanek, M.A.; and Brigham A. Bastian, B.S., Division of Vital Statistics. Deaths: Final Data for 2013. National Vital Statistics Reports. Vol. 64. № 2. Feb. 16, 2016.
22. Stein G.E. Antimicrobial resistance in the hospital setting: impact, trends, and infection control measures. Pharmacotherapy. 2005. № 25 (10 Pt 2). Р. 44-54.
23. Fry D.E , Barie P.S. The changing face of Staphylococcus aureus: a continuing surgical challenge. Surg Infect (Larchmt). 2011. № 12 (3). Р. 191-203.
24. Pertowski C.A., Baron R.C., Lasker B.A., Werner S.B., Jarvis W.R. Nosocomial outbreak of Candida albicans sternal wound infections following cardiac surgery traced to a scrub nurse. J Infect Dis. 1995. № 172 (3). Р. 817-822.
25. Атрощенко А.О., Поздняков С.В. История развития роботизированной хирургии и ее место в современной колопроктологии: обзор литературы. Злокачественные опухоли. 2014. № 1 (8). С. 1-11.
Atroshenko A.O., Pozdnjakov S.V. Istorija razvitija robotizirovannoj hirurgii i ejo mesto v sovremennoj koloproktologii: obzor literatury. Zlokachestvennye opuholi. 2014. № 1 (8). S. 1-11.
26. Коротков А. М. Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений у больных колоректальным раком: Автопреф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 135 с.
Korotkov A.M. Profilaktika i lechenie posleoperacionnyh infectionnyh osloshnenij u bolnyh kolorectalnym rakom: avtoref. dis.... kand. med. nauk. M., 2004. 135s.
27. Longo W.E., Virgo K.S., Johnson F.E. et al. Outcome after proctectomy for rectal cancer in Department of Veterans Affairs Hospitals: a report from the National Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 1998. № 228. Р. 64-70.
28. Longo W.E., Virgo K.S., Johnson F.E. et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum. 2000. № 43. Р. 83-91.
29. Dimick J.B., Chen S.L., Taheri P.A. et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg. 2004. № 199. Р. 531-537.
30. Khuri S.F., Henderson W.G., DePalma R.G. et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005. № 242. Р. 326-341. discussion 341-343.
31. Hirai T., Yamashita Y., Mukaida H. et al. Poor prognosis in esophageal cancer patients with postoperative complications. Surg Today. 1998. № 28. Р. 576-579.
32. Laurent C., Sa Cunha A., Couderc P. et al. Influence of postoperative morbidity on long-term survival following liver resection for colorectal metastases. Br J Surg. 2003. № 90. Р. 1131-1136.
33. Mirnezami A., Mirnezami R., Chandrakumaran K. et al. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011. № 253. Р. 890-899.
34. Lee W.S., Yun S.H., Roh Y.N. et al. Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer. World J Surg. 2008. № 32. Р. 1124-1129.
35. Eberhardt J.M., Kiran R.P., Lavery I.C. The impact of anastomotic leak and intraabdominal abscess on cancer-related outcomes after resection for colorectal cancer: a case control study. Dis Colon Rectum. 2009. № 52. Р. 380-386.
36. Lin J.K., Yueh T.C., Chang S.C. et al. The influence of fecal diversion and anastomotic leakage on survival after resection of rectal cancer. J Gastrointest Surg. 2011. № 15. Р. 2251-2261.
37. Miki C., Konishi N., Ojima E. et al. C-reactive protein as a prognostic variable that reflects uncontrolled up-regulation of the IL-1-IL-6 network system in colorectal carcinoma. Dig Dis Sci. 2004. № 49. Р. 970-976.
38. Elaraj D.M., Weinreich D.M., Varghese S. et al. The role of interleukin 1 in growth and metastasis of human cancer xenografts. Clin Cancer Res. 2006. № 12. Р. 1088-1096.
39. Mantzoros I. Oncologic impact of anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol. 2010. № 14 (suppl 1). Р. 390-41.
40. Fermor B., Umpleby H.C., Lever J.V. et al. Proliferative and metastatic potential of exfoliated colorectal cancer cells. J Natl Cancer Inst. 1986. № 76. Р. 347-349.
41. Skipper D., Cooper A.J., Marston J.E. et al. Exfoliated cells and in vitro growth in colorectal cancer. Br J Surg. 1987. № 74. Р. 1049-1052.
42. Tokunaga M., Tanizawa Y., Bando E. et al. Poor survival rate in patients with postoperative intra-abdominal infectious complications following curative gastrectomy for gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2013. № 20. Р. 1575-1583.
43. Andalib A., Ramana-Kumar A.V., Bartlett G. et al. Influence of postoperative infectious complications on long-term survival of lung cancer patients: a population-based cohort study. J Thorac Oncol. 2013. № 8. Р. 554-561.
44. Branagan G., Finnis D. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2005. № 48. Р. 1021-1026.
45. Walker K.G., Bell S.W., Rickard M.J. et al. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer. Ann Surg. 2004. № 240. Р. 255-259.
46. Law W.L., Choi H.K., Lee Y.M. et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg. 2007. № 11. Р. 815.
