CC BY
52
Педиатрия
The aim of this study was to analyze the state violated the urinary excretion of salts, depending on genetic predisposition and the nutritional status of children with malabsorption syndrome (AGR). Material and methods. 92 children in the acute stage or incomplete clinical and laboratory remission were examined. They had changes in the urine, not associated with diseases of the urinary system. Results. 27,1% of the patients next of kin had pathology of the urinary system and diseases of disturbed metabolism. In this group of children oxaluria met 100%. Hyperuricuria was found 77,8% of cases, respectively, the risk of developing metabolic abnormalities urate increased in 1,2 times (p<0,001). The direct correlation between diseases of metabolism in relatives and development oxaluria the child was identified (r=0,42; t=0,01). The results of the daily excretion of urine, depending on the nature of feeding were compared. Statistically significant differences the average coefficient of urate and oxalate/creatinine in children weaned from the breast in the first 6 months (p<0,05) and later was installed. In children, early separated from a breast, the risk of oxaluria increased by 1,4 times (p=0,003). The children who ate meat until 6 months of age, indicators daily excretion of urate, urat/creatininemia and calcium/creatininemia indices were significantly higher. Children who ate yogurt before 8 months of life, the level of oxalates in the daily urine were significantly higher. Conclusions. Thus, in children with hereditary predisposition significantly increased the risk of developing metabolic abnormalities urate and oxalate on the background of dietary habits. Introduction the feeding of meat up to 6 months of life leads to excessive secretion of urate from the urine. The intake of yogurt earlier 8 months of life increases the level of oxalates in the urine daily. Weaning earlier than 6 months of life significantly increases the risk of hyperoxaluria in children with AGR.
Key words: malabsorption syndrome, oxaluria, hyperuricuria, children.
Введение
Одной из проблем, стоящей на пути совершенствования диагностического и лечебного процессов, является сложность выявления сочетанной патологии органов пищеварения и других систем, в частности мочевыделительной, на стадии функциональных нарушений. Работ, посвященных изучению патогенетической роли факторов, формирующих сочетанную патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек при синдроме мальабсорбции (СМА), недостаточно.
Так, актуальным представляется изучение патологических изменений со стороны мочевой системы у больных с СМА [1-4]. Это объясняется большим сродством функционирования плазматических мембран почки и тонкой кишки при транспорте различных элементов [1, 4, 5]. Образование оксалатных, уратных, фосфатных камней может быть связано с нарушенной реабсорбцией их из почечных канальцев, а также с повышенным всасыванием в кишечнике [2, 5-8]. Известно, что одномоментное изменение процессов абсорбции в кишечнике и почках может быть обусловлено повреждением цитоплазматических мембран с развитием их нестабильности, подавлением активности мембранных ферментов, осуществляющих транспортные функции [7-11].
В последнее время в литературе значительное внимание уделяется другим возможным механизмам вовлечения почек в патологический процесс при поражении кишечника, которые отражают естественные межсистемные отношения [6, 12-14]. Например, у детей с СМА наряду с нарушением экскреции оксалатов может изменяться и выведение уратов с мочой. Мочевая кислота (ураты) является конечным продуктом обмена пуринов. Следовательно, количество образующейся мочевой кислоты определяется количеством пуринов, поступивших с пищей, эндогенной продукцией и интенсивностью их перехода в мочевую кислоту.
Влияние характера питания у детей раннего возраста на функциональное состояние почек изучено в ряде работ. Исследования показывают, что при вскармливании коровьим молоком детей первых месяцев жизни поступает большое количество белка, натрия, калия, хлоридов, что приводит к повышению осмолярности мочи и почечной нагрузке. Это может способствовать увеличению риска водно-электролит-
ных нарушений, развитию обменных нефропатий. Неиспользуемые для синтеза белка аминокислоты при искусственном вскармливании аккумулируются в крови и способствуют развитию азотемии [15]. Их метаболизм в печени повышает уровень мочевины, а при экскреции с мочой повышает нагрузку на почки.
Решение этих вопросов позволило бы разработать методы ранней диагностики и обосновать подходы к профилактике развития сочетанной патологии органов пищеварения и мочевыделительной систем.
Все вышеизложенное стало основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования: проанализировать состояние мочевой экскреции солей в зависимости от наследственной предрасположенности и питания детей с СМА.
Материал и методы
Данное исследование проводилось в ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, на базе ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» (главный врач О.Ю. Кад-ников).
Было осмотрено 92 ребенка с синдромом мальабсорбции, ранее не обследованных и не леченных по поводу изменений со стороны мочевыделительной системы. Из них 42 (45,6%) больных целиакией, 43 (46,7%) - хроническим энтеритом (ХРЭ) и 7 (7,6%) детей с пострезекционным энтеритом (ПРЭ). Стадию обострения или манифестации основного заболевания имел 51 (65,2%) пациент, фазу неполной клинико-лабораторной ремиссии - 41 (34,8%) ребенок. Большинство обследованных (76%) имели среднюю степень тяжести и 24% - тяжелую степень основного заболевания. Средний возраст детей составил 28,75±1,6 мес. (от 10 месяцев до 5 лет).
Критерии включения в исследование: наличие синдрома мальабсорбции любого генеза в период обострения или неполной клинико-лабораторной ремиссии с мочевым синдромом, возраст детей старше 10 месяцев. Критерии исключения: отсутствие СМА, возраст детей младше 10 месяцев, отсутствие добровольного информированного согласия родителей для участия в исследовании.
Педиатрия
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Обследование включало в себя анкетирование, изучение жалоб и анамнеза заболевания, анализ наследственной отягощенности, оценку пищевого рациона детей, клиническое обследование включало в себя обследование согласно стандартам основного заболевания, а также общий анализ мочи, суточный анализ мочи на оксалаты, ураты, фосфаты, кальций, ультразвуковое сканирование почек.
Статистический анализ осуществлялся на IBM PC-совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium-IV в статистическом пакете прикладных программ STATISTICA 6.0, BIOSTAT, SPSS 13 Excel для Windows XP с использованием параметрических и непараметрических методов. Расчеты осуществлялись в соответствии с общепринятыми принципами статистики. Различия оценивали как значимое при p<0,05.
Для выяснения взаимосвязи между изучаемыми признаками проводили корреляционный анализ по Спирмену с использованием коэффициента корреляции (R).
Установленный уровень статистической значимости р<0,05. Результаты на уровне р<0,05 рассматривали как статистически значимые, а с уровнем р<0,005 или р<0,001 - как высокозначимые.
Результаты и их обсуждение
При обследовании в общих анализах мочи почти у половины детей (44,6%) имелись изменения в виде кристаллу-рии (оксалаты, ураты).
При изучении суточной экскреции солей статистически значимых различий в биохимических показателях мочи у больных целиакией и энтеритами не выявлено (при 95% доверительном интервале), поэтому дети были объединены в общую группу - хронические диареи (ХД) (таблица 1).
По результатам суточного биохимического анализа мочи у 88 (95,7%) обследованных детей выявлена гипероксалурия. Средний уровень оксалатов составил 2,73±0,16 мг/кг/сут., что статистически значимо отличалось от нормы (до 1 мг/кг/ сут.; р=0,0001) (рис.).
У подавляющего числа (98,6%) детей с нарушенной экскреторной функцией почек генеалогический анамнез был отягощенным. Каждый четвертый имел сочетание отягощающих факторов. У 27,1% пациентов ближайшие родственники имели патологию мочевыделительной системы и болезни нарушенного обмена веществ (сахарный диабет, желчно- и мочекаменная болезнь). В этой группе детей оксалурия встречалась в 100%, а гиперуратурия - в 77,8% случаев. У детей с отягощенным анамнезом возрастал риск развития нарушений обмена уратов в 1,2 раза (р<0,001).
Выявлена прямая корреляционная связь между заболеваниями обмена веществ у родственников и развитием окса-лурии у ребенка (г=0,42; р=0,01).
Анализ вскармливания детей первого года жизни показал, что 70 (76%) больных были отлучены от груди к 6 месяцам, а 22 (24%) - после шести месяцев жизни. Лишь шестеро детей получали грудное молоко более одного года.
Сравнивая результаты суточной экскреции мочи в зависимости от сроков отлучения ребенка от груди, установлены статистически значимые различия средних показателей уратов и коэффициента оксалат/креатинин у детей, отлученных от груди в первые 6 месяцев (р<0,05) и более поздний срок. Остальные показатели статистически не различались между собой (табл. 2).
Выявлена обратная умеренная корреляционная связь между уровнем оксалурии и временем отлучения ребенка от груди (г=-0,504, р=0,003). Установлено, что у детей, рано
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительная характеристика биохимических показателей экскреции солей у детей в клинических группах
Уровень суточной экскреции солей в моче Целиакия, n=42 Энтериты, n=50 Р
Фаза обострения М±т Фаза неполной клин.-лаб. ремиссии М±т Фаза обострения М±т Фаза неполной клин.-лаб. ремиссии М±т
Оксалаты, мг/кг/сут. 2,89±0,31 3,27±0,52 2,35±0,20 2,72±0,42 Р>0,05
Мочевая кислота ммоль/сут. 2,0±0,23 2,09±0,43 1,84±0,21 1,78±0,37
Кальций, ммоль/сут. 1,93±0,42 2,13±0,51 1,62±0,23 1,85±0,28
Сут. диурез, мл 798±69 825±110 660±68 906±47
Рн мочи 6,6±0,2 6,5±0,2 6,6±0,4 6,4±0,3
ТАБЛИЦА 2.
Показатели суточной мочи в зависимости от сроков отлучения от груди
Показатели суточной мочи Время отлучения от груди Норма
до 6 мес. M±m; n=70 после 6 мес. M±m; n=22
Оксалаты, мг/кг/сут. 2,90±0,24 2,33±0,21 до 1,0
Мочевая кислота, ммоль/сут. 2,25±0,19 1,61±0,25* 0,71-1,3
Кальций, моль/сут. 1,77±0,23 2,22±0,63 0,5-4,0
Кокс/кр 116±10 77±9** до 100
Кур/кр 0,99±0,09 0,78±0,13 до 0,4
КСа/кр 0,75±0,12 0,79±0,19 до 0,51
рН 6,45±0,15 6,67±0,18 6-7
ТАБЛИЦА 3.
Показатели суточной мочи в зависимости от сроков введения прикормов
Показатели мочи Сроки введения мяса Сроки введения кефира
до 6 мес. M±m после 6 мес. M±m до 8 мес. M±m после 8 мес. M±m
Оксалаты, мг/кг/сут. 3,50±0,51 2,69±0,19 3,28±0,29 2,45±0,22*
Ураты, ммоль/сут. 2,91±0,49 1,78±0,16* 1,87±0,22 2,03±0,22
Кальций, ммоль/сут. 2,25±0,43 1,76±0,24 2,0±0,37 1,51±0,17
Кокс/кр 150±23 105±11 133±16 101±10
Кур/кр 1,20±0,12 0,83±0,09** 0,88±0,13 0,9 6±0,11
КСа/кр 1,22±0,33 0,72±0,09*** 0,89±0,17 0,67±0,11
рН 6,5±0,14 6,5±0,21 6,6±0,2 6,4±0,14
Примечание: * - статистически значимое различие между группами ^=2,186; с.с=48; р=0,034), ** - статистически значимое различие между группами (t=2,747; с.с=29; р=0,01).
Примечание: * - статистически значимое различие между группам и (t=2,605; с.с=16; р=0,01), ** - статистически значимое различие между группами ^=2,220; с.с=14; р=0,043), *** - статистически значимое различие между группами (t=1,977; с.с=31; р=0,037).
