CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние генно-инженерных биологических препаратов на субпопуляции В-лимфоцитов у больных системной красной волчанкой
Меснянкина А.А.1, Соловьев С.К.1, Асеева Е.А.1, Алексанкин А.П.2, Александрова Е.Н.3, Насонов Е.Л.4
'ФГБНУ«Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ФГБНУ«Научно-исследо-вательский институт морфологии человека», Москва, Россия; 3ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; 4кафедра ревматологии Института профессионального образования ФГАОУВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
(Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия '''5522, Москва, Каширское шоссе, 34А; 2''74'8, Москва, ул. Цюрупы, 3; 3''''23, Москва, шоссе Энтузиастов, 86;
4''999', Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Цель исследования — оценка влияния различных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), включая комбинированное лечение ритуксимабом (РТМ) и белимумабом (БЛМ), на субпопуляции В-лимфоцитов при динамическом наблюдении пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).
Пациенты и методы. В исследование включено 64 пациента с достоверным диагнозом СКВ с высокой и средней степенью активности по индексу активности СКВ БЬЕБЛ1-2К; 47 из них получали РТМ, 10 — БЛМ, 7 — комбинированную терапию РТМ + БЛМ. Проводили определение субпопуляций В-лимфоцитов в периферической крови методом многоцветной проточной цитофлюоромет-рии с использованием панели моноклональных антител к поверхностным мембранным маркерам В-лимфоцитов. Оценку результатов осуществляли с помощью индексов БЬЕБЛ1-2К, БИЛО.
Результаты и обсуждение. Терапия РТМ приводила к выраженному сокращению основных популяций В-лимфоцитов, при этом остаточными клетками являлись наивные В-клетки и различные субпопуляции В-клеток памяти, процентное распределение которых зависело от степени деплеции после курса РТМ. Неполная деплеция В-лимфоцитов связана с наличием высокого базального количества плазматических клеток — ПК (>0,2%). Через год после инициации терапии процентное соотношение субпопуляций В-лимфо-цитов восстанавливалось практически до исходных значений, за исключением общей популяции В-клеток памяти. Применение БЛМ сопровождалось сокращением числа ПК и плазмобластов (ПБ), вплоть до полной деплеции. Отмечено снижение общего содержания СБ19+ В-лимфоцитов и наивных В-лимфоцитов. Применение комбинации ГИБП позволило контролировать общую популяцию В-лимфоцитов, ее более медленное восстановление наблюдалось у пациентов с полной деплецией после курса РТМ. Терапия способствовала поддержанию низких концентраций ПБ и ПК, общей популяции В-клеток памяти и наивных В-лимфоцитов. Выводы. У пациентов с СКВ все три метода терапии ГИБП продемонстрировали хорошую эффективность, выражавшуюся в снижении клинической и лабораторной активности заболевания. Выявленная динамика субпопуляций В-лимфоцитов может быть использована для выбора терапии и оценки ее эффективности.
Ключевые слова: системная красная волчанка; субпопуляции В-лимфоцитов; ритуксимаб; белимумаб. Контакты: Анна Александровна Меснянкина; [email protected]
Для ссылки: Меснянкина АА, Соловьев СК, Асеева ЕА и др. Влияние генно-инженерных биологических препаратов на субпопуляции В-лимфоцитов у больных системной красной волчанкой. Современная ревматология. 2019;13(1):35—43.
Effect of biological agents on B-lymphocyte subpopulations in patients with systemic lupus erythematosus Mesnyankina A.A.1, Solovyev S.K.1, Aseeva E.A.', Aleksankin A.P.2, Aleksandrova E.N.3, Nasonov E.L.4
'V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia;2Research Institute of Human Morphology, Moscow, Russia;
3A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department of Health, Moscow, Russia;
4Department of Rheumatology, Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
(Sechenov University), Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia '34A, Kashirskoe Shosse, Moscow ''5522; 23, Tsyurupa St., Moscow ''74'8; 386, Shosse Entuziastov, Moscow ''''23;
48, Trubetskaya St, Build 2, Moscow, ''999'
Objective: to evaluate the effect of different biological agents (BAs), including rituximab (RTM) and belimumab (BLM) combination therapy, on B-lymphocyte subpopulations during a follow-up of patients with systemic lupus erythematosus (SLE).
Patients and methods. The investigation enrolled 64 patients with a verified diagnosis of SLE with high and moderate disease activities according to the Systemic Lupus Erythromatosus Disease Activity Index (SLEDAI)-2K scores; 47patients of them took RTM, '0 used BLM, and
7 received RTM + BLM combination therapy. Peripheral blood B-lymphocyte subpopulations were measured by multicolor flow cytofluorom-etry, using a panel of monoclonal antibodies to B-lymphocyte surface membrane markers. The results were assessed using the SLEDAI-2K scores and the British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) index.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Results and discussion. RTM therapy led to a marked decrease in major B-lymphocyte populations, the residual cells being naXve B-cells and different memory B cell populations, the percentage of which depended on the degree of depletion after a RTM cycle. Incomplete B-lymphocyte depletion was associated with the large baseline numbers of plasma cells (PCs) (>0.2%). One year after initiation of therapy, the percentage ratio of B-lymphocyte subpopulations returned almost completely to baseline values, except the whole memory B-cellpopulation. BLM therapy resulted in a decrease in PCs and plasmablasts (PBs) to the point of their complete depletion. There were reductions in total CD19+ B-lym-phocytes and naive B lymphocytes. The use of the combination of BAs permitted the monitoring of the total B-lymphocyte population; its slower recovery was seen in patients with its complete depletion after a rituximab cycle. The therapy promoted maintenance of low concentrations of PCs and PBs, total memory B-cell and naive B-cell populations.
Conclusion. In patients with SLE, all the three therapy with BAs demonstrated a good efficiency manifested by a decrease in clinical and laboratory disease activity. The found time course of changes in B-lymphocyte subpopulations can be used for the selection of therapy and for the evaluation of its efficacy.
Keywords: systemic lupus erythematosus; B-lymphocyte subpopulations; rituximab; belimumab. Contact: Anna Aleksandrovna Mesnyankina; [email protected]
For reference: Mesnyankina AA, Solovyev SK, Aseeva EA, et al. Effect of biological agents on B-lymphocyte subpopulations in patients with systemic lupus erythematosus. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2019;13(1):35—43. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-1-35-43
Системная красная волчанка (СКВ) — мультисистемное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических ауто-антител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов [1]. Ведущую роль в патогенезе заболевания играют аутореактивные В-лимфоциты, которые синтезируют аутоантитела к множеству антигенов, участвуют в синтезе цитокинов и презентации антигена Т-лимфоцитам [2]. Процесс формирования В-лимфоцитов включает несколько стадий — от про-В-клетки до зрелой В-клетки. Контакт с антигеном приводит в последующем к образованию В-клеток памяти и плазматических клеток (ПК), которые подразделяются на короткоживущие и долгоживущие. При развитии В-клетки на ее поверхности появляются CD-мембранные маркеры и иммуноглобулины разных классов, что позволяет их идентифицировать и классифицировать [3—5].
Неудивительно, что повышение эффективности лечения СКВ связано с внедрением в терапию генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — ритуксимаба (РТМ) и белимумаба (БЛМ), ориентированных на подавление В-лимфоцитов. РТМ представляет собой химерные мо-ноклональные антитела к CD20, которые вызывают депле-цию В-клеток. В 2010 г. был зарегистрирован БЛМ — человеческие рекомбинантные моноклональные антитела (IgGlA.), предотвращающие взаимодействие рВ1у8 (B-lym-phocyte stimulator — В-лимфоцитарный стимулятор) с клеточными рецепторами аутореактивных В-лимфоцитов и тем самым уменьшающие В-клеточную гиперреактивность и выживаемость аутореактивных клонов В-лимфоцитов [6]. В настоящее время клеточными маркерами эффективности терапии ГИБП являются степень деплеции В-клеток, динамика клинических и лабораторных признаков активности заболевания, а маркерами обострения — репопуляция или сохранение остаточных В-лимфоцитов после применения ГИБП [7-9].
Тем не менее при использовании одинаковых схем лечения у пациентов со схожим клиническим течением заболевания не всегда удается достичь эффекта и ремиссии [8]. Сохраняется проблема идентификации показателей, которые характеризовали бы прогноз СКВ, исходы и эффективность лечения у конкретного пациента, отсутствуют надежные биомаркеры волчанки для диагностики, мониторинга и
прогнозирования реакции на терапию. Актуален поиск кли-нико-лабораторных показателей, способствующих прогнозированию будущего ответа на терапию, рецидива и течения заболевания. В связи с этим закономерен интерес к изучению конкретных звеньев патогенеза заболевания. Поскольку В-клетки играют огромную роль в развитии СКВ, а современные методы терапии ГИБП ориентированы на их подавление, определение роли отдельных субпопуляций В-лимфо-цитов у больных имеет большое значение для определения прогноза заболевания. Таким образом, подробный анализ субпопуляций В-лимфоцитов может способствовать решению поставленных задач. Данных об исходном составе субпопуляций В-лимфоцитов у пациентов с СКВ и их динамике на фоне лечения ГИБП немного, но накопленный исследователями материал позволяет выделить их как важный инструмент для оценки течения СКВ и исходов терапии.
Краткая характеристика субпопуляций В-лимфоцитов
В-клетки памяти подразделяются на IgD+/IgM+ (клетки памяти до переключения) и IgD—/IgG+, IgA+ (клетки памяти после переключения). Стимуляция этих клеток происходит по «облегченному» пути (имеют более низкие пороги активации и обладают гиперответом на различные раздражители), а следовательно, приводит к дальнейшей продукции ПК, секретирующих аутоантитела [10]. В-лимфоци-ты памяти могут представлять антигены за счет экспрессии В-клеточных рецепторов, а также молекул главного комплекса гистосовместимости класса II [3, 11].
Двойные негативные (ДН) В-лимфоциты (CD27—, IgD—) характеризуются как активированные В-клетки памяти. Их происхождение до конца не изучено, но, по имеющимся данным, эти клетки могут играть существенную роль в развитии СКВ. Увеличение их числа коррелирует с развитием СКВ, и на их долю часто приходится значительная часть всех В-клеток памяти [10, 12].
ПК классифицируются на долгоживущие (CD19+, CD138+) и короткоживущие (CD19+, CD38+). Особенностью этих клеток является отсутствие на их поверхности рецептора CD20, который служит основной мишенью для РТМ. После активации часть наивных В-лимфоцитов дифференцируется в короткоживущие ПК (CD19+, CD38high+, CD20—, CD27high), которые секретируют при СКВ преимущественно антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК) [3, 8].
Примечание. Там, где не указано иначе, данные представлены как Ме [25; 75]. ВН — волчаночный нефрит; ИП — индекс повреждения.
Таблица 1.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика больных, включенных в исследование
Показатель РТМ (n=47) БЛМ (n=10) РТМ + БЛМ (n=7)
Возраст, годы 35 [25; 40] 32 [26; 34] 21 [20; 29]
Женщины/мужчины, n
44/3
SLEDAI-2K, баллы
16 [11; 20]
BILAG total
18 [14; 25]
SLICC/ИП >1, n (%)
20 (42,5)
9/1
10 [8; 11]
16 [12; 17],
2 (28,6)
6/1
Длительность заболевания, n:
0—5 лет 30 5 4
>6 лет 17 5 3
10 [9; 16]
SLEDAI-2K, n: -
активность 2-й степени 10 6 3
активность 3-й степени 37 4 4
17 [10; 18]
Поражение органов и систем, п (%):
ВН 19 (40) 0 1 (14,2)
нейролюпус 8 0 0
васкулит 5(10,6) 0 2(28,6)
кожа 19 (40) 7 (70) 3 (42)
слизистые оболочки 15 (32) 3 (42) 4 (57)
артрит 21 (44,7) 6 (60) 4 (57)
серозит 18 (38) 3 (30) 1 (14,2)
гематологические нарушения 27 (57) 5 (50) 5 (71)
4 (57)
Таблица 2.
Исходные и повторные визиты, n
Визит РТМ БЛМ РТМ + БЛМ Всего
Исходно 47 10 7 64
3 мес 47 10 7 64
6 мес 42 7 7 56
9 мес 31 5 7 43
12 мес 34 5 5 44
Остальные наивные В-клетки развиваются в зародышевых центрах. Конечным результатом является продукция клеток памяти и долгоживущих ПК, которые секретируют антитела к Ro-, La-, Sm-антигенам [3].
BLyS (BAFF) и APRIL регулируют активацию и диффе-ренцировку, а также повышают выживаемость аутореак-тивных клонов В-клеток. Они имеют три рецептора: BAFF-R, трансмембранный активатор, модулятор кальция и активатор лиганда циклофилина (TACI) и В-клеточ-ный антиген созревания (ВСМА), каждый из которых по-разному экспрессируется В-клетками в процессе их онтогенеза. BAFF-R экспрессируется всеми зрелыми и В-клет-ками памяти, подавляется в зародышевых центрах и появляется на ПК. ВСМА в основном присутствует на плаз-мобластах (ПБ), но также обнаружен на небольшом количестве ДН В-клеток. TACI экспрессируется В-лимфоцита-ми, ПБ и ПК [13].
Цель исследования — оценка влияния различных ГИБП, включая комбинированное лечение РТМ и БЛМ, на субпопуляции В-лимфоцитов при динамическом наблюдении пациентов с СКВ.
Пациенты и методы. В исследование включено 64 больных: 59 (92%) женщин и 5 (6%) мужчин с достоверным диагнозом СКВ высокой и средней степени активности по SLEDAI-2К. Медиана (Ме) возраста всей группы составляла 33 [25; 40] года. У 47 пациентов проводилась терапия РТМ в дозе от 500 до 2000 мг. При повторных визитах (через 3, 6, 9 мес) у 21 пациента было осуществлено плановое введение РТМ в дозе 500-1000 мг. 10 больным назначался БЛМ в дозе 10 мг/кг массы тела ежемесячно. БЛМ применялся у 10 больных с преимущественно кожно-слизистыми, суставными поражениями, имеющих гематологические нарушения. Другим
7 больным назначали комбинированную терапию РТМ + БЛМ. Им вводили РТМ в дозе 500-1000 мг, а через 3 мес — БЛМ по стандартной схеме 10 мг/кг 1 раз в месяц в течение
8 мес. Повторных курсов РТМ на протяжении периода наблюдения в этой группе не было (табл. 1, 2).
Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую иммуносупрессивные препараты, глюкокортикоиды (ГК), а при назначении ГИБП 55 (85%) пациентам проводили пульс-терапию 6-метилпреднизолоном в дозе от 0,25 до 3 г. В целом в группе пациентов, леченных РТМ, доза ГК составляла 15 [10; 28] мг/сут. У больных, находившихся на терапии БЛМ, использовали средние и низкие дозы ГК (15 [5; 20] мг/сут). На фоне комбинированной терапии РТМ + БЛМ пациенты также получали средние и низкие дозы ГК - от 20 до 5 мг/сут (10 [5; 15] мг/сут). У некоторых пациентов ввиду развития поражения жизненно важных органов применяли ци-тостатические препараты, включая циклофосфан (коротким курсом), микофенолата мофетил, а также метотрексат.
В-лимфоциты
На момент включения и каждые 3 мес в течение года всем больным проводили стандартное обследование, принятое при СКВ: клинический, биохимический анализы крови, анализы мочи и иммунологическое обследование (определение антител к дсДНК, С3с-, С4-компонентов комплемента, IgG, IgA, IgM). При необходимости выполняли рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиографию. В динамике оценивали индексы SLEDAI-2K, BILAG. Субпопуляции В-лимфо-цитов определяли в периферической крови методом многоцветной проточной цитофлюоромет-рии с использованием панели моноклональных антител к поверхностным мембранным маркерам В-лимфоцитов. Результаты четырехцветного окрашивания В-лимфоцитов оценивали на проточном цитофлюориметре Beckman Coulter NAVIOS™ (Beckman Coulter, США). Для каждого анализа подсчитано 50 000 событий. B-клеточные популяции идентифицировали c помощью программного обеспечения CXP (Beckman Coulter, США). При гейтировании по горизонтальной и вертикальной осям определяли процентное содержание лимфоцитов (CD45+) и В-клеток (CD19+), а на основании экспрессии поверхностных мембранных маркеров IgD, CD20, CD27, CD38, CD10 и CD138 проводили количественное определение субпопуляций В-клеток (табл. 3).
В-клеточную деплецию CD19+ В-лимфоцитов после курса РТМ оценивали через 3 мес: 0% — полная деплеция; от 0,1 до 0,5% — частичная деплеция; >0,5% — отсутствие де-плеции. Репопуляцией В-лимфоцитов считали их восстановление >1% у больных, которые достигли полной или частичной деплеции.
Статистическую обработку результатов проводили с применением программы Statistica 7.0 (StatSoft, США), включая
Таблица 3. Субпопуляции В-лимфоцитов и молекулярные маркеры
Молекулярные маркеры
Наивные В-клетки
Общая популяция В-клеток памяти
Непереключенные В-клетки памяти
Переключенные В-клетки памяти
ПБ
ПК
ДН В-клетки памяти
CD19+, CD27-, IgD+
CD19+, CD27+
CD19+, CD27+, IgD+
CD19+, CD27+, IgD-
CD19+, СD38+++, CD27+, IgD-, CD20-
CD19+, СD38+
CD19+, CD27-, IgD-
методы непараметрического анализа. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали и-критерий Манна—Уитни, результаты представлены в виде медианы (Ме) [25-й; 75-й пер-центили]. Применяли также методы описательной статистики. Статистическая значимость определялась как р<0,05.
Результаты (собственные данные)
Исходное количество субпопуляций В-лимфоцитов у больных СКВ и здоровых доноров
При оценке общего исходного содержания CD19+ В-лимфоцитов у 64 пациентов с СКВ и здоровых доноров достоверных различий не выявлено. В табл. 4 представлено абсолютное и процентное содержание различных субпопуляций В-лимфоцитов у 64 больных СКВ и 20 здоровых доноров на момент включения в исследование. Пациенты с СКВ имели низкое количество переключенных В-клеток памяти, в то время как уровень ДН В-лимфоцитов и ПБ был выше.
Влияние терапии РТМ на субпопуляции В-лимфоцитов
Динамика В-лимфоцитов к 3-му месяцу после введения ГИБП. Оценка динамики В-лимфоцитов в этот период
Таблица 4.
Субпопуляции В-лимфоцитов у больных СКВ и здоровых доноров (Me [25; 75])
В-лимфоциты Молекулярные маркеры Количество В-клеток, %/абс. (х109/л) p
больные СКВ (n=64) здоровые доноры (n=20)
Общая популяция CD19+ В-клетки 8,85 [4,4; 13,5]/0,1 [0,08; 8,5 [7,2; 11,0]/0,2 [0,09; 0,2] 0,79/0,56
В-лимфоцитов 0,25]
Наивные В-клетки CD19+, CD27-, IgD+ 67 [49; 78]/0,08 [0,03; 0,13] 64,7 [57,6; 72,4]/0,1 [0,06; 0,1] 0,15/0,44
В-клетки памяти CD19+, CD27+ 1 [0,6; 1,8]/0,001 2,2 [1,1; 3,0]/0,003 0,028/0,12
(общая популяция) [0,0006; 0,004] [0,001; 0,007]
Непереключенные CD19+, CD27+, IgD+ 5 [2,7; 8,2]/0,005 7,4 [3,7; 11,1]/0,01 0,12/0,056
В-клетки памяти [0,0026; 0,01] [0,005; 0,02]
Переключенные CD19+, CD27+, IgD- 4,85 [2; 11]/0,0079 12,8 [9,3; 17,0]/0,02 0,001/0,0025
В-клетки памяти [0,003; 0,015] [0,01; 0,04]
ПБ CD19+, СD38+++, CD27+, 0,3 [0,1; 0,4]/0,0003 0,1 [0,1; 0,2]/0,0002 0,022/0,33
IgD-, CD20- [0,00017; 0,00077] [0,0001; 0,0004]
ПК CD19+, СБ38+ 0,1 [0,1; 0,2]/0,0001 0,1 [0,05; 0,1]/0,0001 0,06/0,2
[0,00005; 0,00038] [0,00; 0,0002]
ДН В-клетки памяти CD19+, CD27-, IgD- 18 [11,1; 29,6]/0,02 13,3 [7,1; 19,3]/0,02 0,02/0,19
[0,01; 0,04] [0,01; 0,02]
Таблица 5. Степень деплеции В-лимфоцитов к 3-му месяцу наблюдения, n (%)
РТМ, мг Полная деплеция Частичная деплеция Отсутствие деплеции
500 (n=12) 4 (33) 5 (42) 3 (25)
1000 (n=39) 2000 (n=3)
21(54) 2 (67)
9 (23)
9 (23) 1 (33)
Всего (n=54) 27 (50) 14 (26) 13 (24)
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1
была проведена у 54 пациентов, которые получали РТМ (п=47) и комбинированную терапию РТМ и БЛМ (п=7). Степень деплеции В-клеток к 3-му месяцу не зависела от исходной активности СКВ (SLEDAI-2K) и длительности заболевания. К 3-му месяцу полная деплеция В-лимфоци-тов чаще наблюдалась при применении более высоких доз РТМ; полной деплеции удалось достичь у 50% пациентов (табл. 5).
Активность заболевания по SLEDAI-2K/BILAG исходно соответствовала 14 [10; 18] / 17 [13; 22] баллам, а к 3-му месяцу наблюдения отмечалось ее снижение до 4 [2; 10] / 8 [1; 10] баллов у пациентов с полной деплеци-ей, до 5 [4; 8] / 8 [1; 9] баллов у больных с частичной деп-лецией и до 8 [5; 10] / 9 [2; 16] баллов у пациентов с отсутствием деплеции (р<0,00000). Концентрация антител к дсДНК снизилась до 54 [14; 111], 45 [25; 75] и 135 [33; 300] Ед/мл у больных с частичной, полной деплецией и отсутствием деплеции соответственно (р<0,000003). Однако уровни С3с-, С4-компонентов комплемента у больных с полной деплецией были значительно выше, чем у пациентов с отсутствием деплеции: С3с — 0,97 [0,84; 1,18], 0,75 [0,66; 0,97] и 0,69 [0,52; 0,78] г/л; С4 — 0,17 [0,13; 0,21], 0,13 [0,12; 0,15] и 0,13 [0,072; 0,16] г/л (р<0,0007 и р<0,02 соответственно для пациентов с полной и частичной деп-лецией).
У 14 пациентов с частичной деплецией, ответивших на лечение, к 3-му месяцу после 1-го курса РТМ отмечалось снижение уровней всех субпопуляций В-клеток, терапия приводила к быстрому истощению наивных и ДН В-клеток памяти. Остаточными клетками являлись преимущественно наивные, непереключенные, переключенные, ДН В-клетки памяти. Особенностью стало их процентное перераспределение с тенденцией к увеличению доли В-клеток памяти: ДН — 27,7 [18,4; 50]%, переключенных — 22,7 [4,3; 50]%, непереключенных — 20 [2,5; 35]%, с относительно более низким количеством наивных В-клеток — 15 [8,7; 23,3]%, причем у половины больных превалировала доля непере-ключенных, у другой половины — переключенных В-клеток памяти. Процентное количество общей популяции В-клеток памяти достоверно сокращалось (0,1 [0; 0,2]%; р<0,000007).
У 13 пациентов с отсутствием деплеции также отмечалось снижение общей популяции CD19+ В-лимфоцитов по сравнению с базальными уровнями, однако их процентное соотношение практически не отличалось от исходного, т. е. сохранялось высокое количество наивных (30 [16; 60]%) и ДН (42 [20; 51]%) В-клеток памяти при более низких показателях переключенных (6,6 [2,2; 23]%) и непереключенных (4,5 [2,8; 10,8]%) В-клеток памяти.
У пациентов с более высоким ба-зальным процентным количеством ПК чаще отмечалась неполная депле-ция общей популяции CD19+ В-лим-фоцитов через 3 мес после инициации терапии ГИБП (р<0,006; рис. 1). Так, из 27 больных с частичной деп-лецией и отсутствием деплеции В-лимфоцитов у 17 (62%) уровень ПК был равен или превышал 0,2% (с максимальным значением до 0,7%), тогда как из 27 пациентов с полной деплецией у 22 (81%) количество ПК соответствовало 0—0,1% (р<0,006).
р<0,006
□
ПД
(n=27)
ЧД + ОД (n=27)
i'25%-75% 1 Min-Max
Рис. 1. Базальное содержание (в %) ПК (СБ19+, СБ38+): пациенты с полной деплецией (ПД) к 3-му месяцу после курса РТМ(п=27); пациенты с частичной деплецией (ЧД)
и отсутствием деплеции (ОД) после курса РТМ(п=27)
Динамика В-лимфоцитов с 6-го по 12-й месяц после введения ГИБП. Репопуляция к 6-му месяцу наблюдения отмечалась у 38 (78%) больных больше за счет наивных, ДН, непереключенных, переключенных В-кле-ток памяти.
У 16 больных с полной деплецией после курса РТМ и последующим восстановлением CD19+ В-лимфоцитов к 6-му месяцу выявлена более медленная репопуляция общей группы В-клеток памяти (0,1 [0,1; 0,2]%) и наивных В-кле-ток (32 [17; 68]%). Однако у половины из них зарегистрировано нарастание процентного количества непереключен-ных (от 17 до 83%), а у другой половины — переключенных (от 14 до 87%) В-клеток памяти.
Для оценки влияния РТМ на субпопуляции В-лим-фоцитов при длительном наблюдении были выделены 16 пациентов, которым РТМ вводили однократно, т. е. в последующем периоде наблюдения повторные курсы ГИБП у них не проводились. У этих пациентов зарегистрировано восстановление процентного соотношения практически всех субпопуляций В-лимфоцитов к 12-му месяцу, однако при сопоставлении с базальным распределением у них выявлено значимо более низкое процентное количество общей популяции В-клеток памяти (0,15 [0,1; 0,3]; р<0,000012).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 6. Динамика субпопуляций В-лимфоцитов на фоне терапии БЛМ
Период Непереключенные В-клетки памяти ДН В-клетки памяти Наивные В-лимфоциты
% абс. (х109/л) % абс. (х109/л) % абс. (х109/л)
Исходно (n=10) 3,5 [1,3; 6,8] 0,004 15,2 0,01 70,4 [67; 83] 0,09 [0,05; 0,2]
[0,002; 0,005] [10,4; 22] [0,01; 0,04]
3 мес (n=10) 22,3 [9,9; 29,5]* 0,009 22 [17; 25,5] 0,01 45,5 [33; 63,8] 0,04 [0,02; 0,01]
[0,008; 0,034]* [0,0095; 0,03]
6 мес (n=7) 14 [7,3; 41] 0,009 32 [18; 42] 0,02 31,8 [22,7; 47,7] 0,02 [0,004; 0,04]
[0,002; 0,03] [0,005; 0,046]
9 мес (n=5) 18 [15,7; 22] 0,01 28 [27,3; 32] 0,03 22,7 [21,6; 48,8] 0,02 [0,02; 0,03]
[0,004; 0,04] [0,02; 0,05]
12 мес (n=5) 27,9 [24; 36,8] 0,01 39 [23; 46] 0,015 16,4 [14,3; 27,5] 0,013 [0,003; 0,04]
[0,0065; 0,045] [0,0065; 0,03]
*p<0,008.
Влияние терапии БЛМ на субпопуляции В-лимфоцитов
БЛМ получали 10 пациентов со средней и высокой степенью активности заболевания, из них 3 использовали препарат 9 мес (ввиду его отсутствия в аптечной сети), 7 — 12 мес. На фоне терапии БЛМ клинико-иммунологический ответ зафиксирован у 9 пациентов. Такое лечение приводило к постепенному уменьшению активности СКВ, что регистрировалось уже к 3-му месяцу наблюдения у 7 пациентов, к 6-му и 9-му месяцам еще у 2 больных: SLEDAI-2K/BILAG исходно - 10 [8; 11] / 16 [12; 17] баллов, через 12 мес - 4 [2; 4]/1 [1; 5] балл. В иммунологическом анализе крови зарегистрировано снижение титра антител к дсДНК: исходно — 113 [73; 300] Ед/мл, через 12 мес — 73 [27; 206] Ед/мл; нарастание уровня компонентов комплемента С3: исходно — 0,7 [0,57; 0,9] г/л, через 12 мес — 0,9 [0,7; 0,94] г/л) и С4: исходно — 0,09 [0,06; 0,12] г/л, через 12 мес — 0,15 [0,12; 0,2] г/л. Динамика этих показателей была наиболее выражена с 6-го месяца наблюдения.
За 12 мес исследования у больных отмечалось снижение общей популяции CD19+ В-лимфоцитов (с 7,5 [6,4; 11,6]% до 2,9 [1,5; 6,5]%), однако полной деплеции не достигнуто. Выявлено перераспределение процентного соотношения
субпопуляций В-лимфоцитов в сторону снижения доли наивных В-лимфоцитов и увеличения количества непереклю-ченных и в меньшей степени ДН В-клеток памяти. Одновременно с этим зарегистрировано прогрессирующее снижение абсолютных значений наивных В-лимфоцитов и нарастание непереключенных В-клеток памяти к 3-му месяцу после инициации БЛМ. Однако количество последних после 3-го месяца не увеличивалось. На популяцию общей группы В-клеток памяти препарат значимо не влиял (табл. 6).
При оценке динамики ПК и ПБ отмечалось снижение их абсолютных показателей к 6—9-му месяцу терапии БЛМ, к 6-му месяцу наблюдения у 4 из 7 пациентов не определялись в периферической крови ПБ, у 3 из 7 — ПК. Однако к 12-му месяцу доля ПК нарастала (рис. 2, а, б).
Влияние комбинированной терапии РТМ + БЛМ на субпопуляции В-лимфоцитов
Комбинированную терапию получали 7 пациентов с различными симптомами СКВ, преимущественно с высокой степенью активности заболевания. К 3-му месяцу после начала терапии РТМ ответ на терапию был достигнут у 4 больных. Еще у 2 пациентов ответ получен к 6-му месяцу
а 0,00035 0,00030 0,00025 0,00020 0,00015 0,00010 0,00005 0,00000 -0,00005
б 0,0009 0,000, 0,000
Исходно 3 мес
6 мес 9 мес 12 мес
Исходн о 3 мес
6 м ес
9 м ес
12 мес
Рис. 2. Динамика абсолютного содержания (х109/л) субпопуляций В-лимфоцитов на фоне терапии БЛМ за 12 мес наблюдения:
а - ПК; б - ПБ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 3. Динамика абсолютного содержания (х109/л) CD19+ лимфоцитов на фоне комбинированной терапии и лечения РТМ: синяя шкала — количество CD19+ В-лимфоцитов у 7 пациентов, находившихся на комбинированной терапии РТМ + БЛМ; зеленая шкала — количество CD19+ В-лимфоцитов у 16 пациентов, получавших РТМ (а). Количество (х109/л) ПБ и ПКу 7пациентов, которые получали комбинированную терапию, на 3-м, 6-м, 9-м и 12-м месяце (б)1
наблюдения после подключения к терапии БЛМ. У 1 больной терапия была неэффективна.
При оценке активности СКВ отмечено прогрессирующее ее снижение в течение периода наблюдения, согласно индексам активности SLEDAI-2K / BILAG: исходно — 10 [9; 16] / 17 [10; 18] баллов, через 12 мес — 3 [2; 6] / 1 [1; 2] балл. За указанный период титр антител к дсДНК снижался (174 [36; 300] и 12 [6; 34] Ед/мл исходно и через 12 мес). Одновременно отмечалось увеличение содержания компонентов комплемента С3 (0,4 [0,37; 0,44] и 0,85 [0,81; 0,88] г/л исходно и на 12-м месяце) и С4 (0,038 [0,03; 0,054] и 0,17 [0,15; 0,26] г/л исходно и на 12-м месяце).
К 3-му месяцу полная деплеция достигнута у 2 пациентов, частичная — у 1, отсутствие деплеции отмечено у 4 (57%). Учитывая ранее полученные данные о влиянии БЛМ на В-лимфоциты, представлялось любопытным оценить дальнейшую динамику общей популяции В-лимфоцитов после добавления к терапии этого препарата. С этой целью была проведена количественная оценка общей популяции В-лимфоцитов у 16 пациентов с СКВ, которым однократно вводили только РТМ; полученные результаты были сопоставлены с данными каждого пациента, находившегося на комбинированной терапии. Установлено, что у 16 пациентов, которым проводили монотерапию ГИБП, после достижения полной и частичной деплеции в дальнейшем отмечалось нарастание уровня В-лимфоцитов (р<0,003), тогда как у пациентов, получавших комбинированное лечение ГИБП (даже несмотря на отсутствие полной деплеции в большом числе случаев), количество В-лимфоцитов продолжало сокращаться на протяжении всего периода наблюдения. Кроме того, у больных с полной и частичной деплецией наблюдалась более медленная их репопуляция (рис. 3, а).
У пациентов, получавших РТМ однократно с 6-го месяца, отмечалась тенденция к нарастанию уровня ПК и ПБ.
Комбинированная терапия способствовала поддержанию низкого количества этих клеток у больных с полной и частичной деплецией или дальнейшему уменьшению их содержания у больных, у которых деплеция после курса РТМ не была достигнута (рис. 3, б).
Репопуляция В-лимфоцитов на фоне комбинированной терапии происходила, как и при монотерапии РТМ. К 12-му месяцу процентное соотношение субпопуляций В-лимфоцитов почти соответствовало исходному, однако отмечались более высокая доля непереключенных В-клеток памяти (3,7 [2,7; 14,5]% и 23,6 [10,5; 39,4]% исходно и через 12 мес соответственно) и сокращение количества наивных В-клеток (69 [21; 83]% и 34 [10; 43]% исходно и через 12 мес соответственно) по сравнению с исходным составом. Процентное содержание общей популяции В-лимфоцитов памяти у пациентов, у которых был достигнут эффект после терапии РТМ, также имело тенденцию к снижению.
Обсуждение. Основной мишенью таргетной терапии при СКВ являются В-лимфоциты [14]. В нескольких экспериментальных открытых клинических исследованиях сообщалось, что терапия истощения В-клеток РТМ безопасна и эффективна для лечения СКВ, в том числе и ВН [15]. Другой ГИБП — БЛМ, эффективность которого подтверждена в масштабных клинических исследованиях, официально зарегистрирован для лечения СКВ. Различные по механизму действия, однако имеющие общую конечную точку (В-лим-фоциты), РТМ и БЛМ занимают ключевое место в современной терапии СКВ. В нашем исследовании представлены опыт применения РТМ и БЛМ, а также комбинированного лечения РТМ и БЛМ, особенности их влияния на клеточный иммунитет и течение заболевания, отмечены предполагаемые предикторы ответа на терапию ГИБП.
Динамика субпопуляций В-лимфоцитов при терапии РТМ. Длительность эффекта после курса лечения РТМ со-
Щветной рисунок к этой статье размещен на сайте журнала: mrj.ima-press.net
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
ставляет около 4—6 мес [16]. S. Nakayamada и соавт. [17] отмечают, что такое лечение вызывает быстрое истощение наивных В-клеток и непереключенных В-клеток памяти, тогда как ПК персистируют в организме до 28 дней. Длительность ремиссии, вероятно, связана со стойким истощением В-клеток памяти независимо от репопуляции наивных В-клеток. В работе S. Iwata и соавт. [18] получены аналогичные результаты. По данным M.J. Leandro и соавт. [19], после курса РТМ остаточными клетками являются В-клетки памяти и ПК. P. Roll и соавт. [20] после достижения деплеции и начала репопуляции отметили увеличение количества наивных В-клеток и медленное восстановление популяции В-клеток памяти.
В нашем исследовании получены близкие результаты. Терапия РТМ приводила к выраженному сокращению количества В-лимфоцитов, преимущественно за счет наивных [17, 18] и ДН В-клеток памяти, при этом остаточными клетками являлись различные субпопуляции В-клеток памяти и наивные В-клетки, процентное распределение которых зависело от степени деплеции В-лимфоцитов [19].
Восстановление количества В-клеток происходило больше за счет наивных клеток и клеток памяти [17, 18], причем в дебюте репопуляции превалировала доля переключенных или непереключенных В-клеток памяти. Полученные данные отражают характер восстановления клеток после достижения истощения В-лимфоцитов. Однако в дальнейшем субпопуляции В-клеток стремились к восстановлению исходного процентного количества, т. е. происходило нарастание уровня наивных и ДН В-клеток при более низких концентрациях непереключенных и переключенных В-клеток памяти [20]. Тем не менее длительное наблюдение показало, что после успешного применения ГИБП происходит медленное восстановление общей популяции В-клеток памяти, количество которых к 12-му месяцу было значимо ниже при сравнении с исходным составом.
Другой нашей задачей был поиск предиктора ответа на терапию РТМ. Так, M.Y. Yusof и соавт. [7] установили, что наличие ответа на ГИБП может быть ассоциировано с низким исходным количеством ПК. J.H. Anolik и соавт. [21] связывают подобные результаты со степенью восстановления В-клеток памяти. В нашем исследовании показано, что неполная деплеция В-лимфоцитов обусловлена наличием высокого базального количества ПК (>0,2%), что также подтверждается данными M.Y. Yusof и соавт. [7]. Эти данные могут способствовать более качественному подбору терапии с включением РТМ, целью которой является полное клеточное истощение с помощью либо увеличения дозы ГИБП, либо применения дополнительной инфузии у больных с более высоким содержанием ПК.
Динамика субпопуляций В-лимфоцитов при терапии БЛМ. В настоящее время существует мало исследований, посвященных динамике субпопуляций В-лимфоцитов на фоне применения БЛМ. A.M. Jacobi и соавт. [22] отметили, что лечение БЛМ приводит к сокращению числа наивных, переходных В-клеток и ПК. Аналогичные результаты получены в исследовании E. Pontarini и соавт. [23], в котором подобные изменения с 24-й недели ассоциировались с нормализацией иммунологических параметров (С4, антинуклеар-ный фактор и ревматоидный фактор). В свою очередь, W. Stohl и соавт. [24] среди особенностей действия БЛМ на
ИССЛЕДОВАНИЯ
субпопуляции В-клеток выделили отсутствие влияния на В-клетки памяти.
В нашем исследовании терапия БЛМ приводила к снижению количества наивных В-клеток [22—24], а у большей части пациентов — к сокращению и общей популяции CD19+ В-лимфоцитов, однако полная деплеция В-клеток не достигнута. Лечение БЛМ способствовало снижению доли ПК и ПБ [22, 23], а у части больных к 6-му месяцу эти субпопуляции не определялись в периферической крови, одновременно с этим отмечалось выраженное снижение иммунологической активности СКВ (уменьшение уровня антител к дсДНК, нарастание содержания С4-компонента комплемента) [23]. Поскольку 3 пациента получали ГИБП до 9-го месяца и наблюдение за ними продолжалось до 12 мес, это могло обосновать нарастание после 9-го месяца количества ПК и ПБ. Так, W.G. Halpern и соавт. [25] продемонстрировали снижение числа ПК на фоне применения БЛМ, однако оно было обратимым после отмены препарата.
Динамика субпопуляций В-лимфоцитов при комбинированной терапии РТМ + БЛМ. Существуют единичные исследования эффективности комбинированной терапии с применением РТМ + БЛМ, которые в основном демонстрируют влияние ГИБП на клинико-лабораторные параметры у больных СКВ. И только в одной работе проведен подробный анализ субпопуляций В-лимфоцитов при наблюдении за мышами (NZB/NZW) F1. W. Lin и соавт. [26] выдвинули предположение, что комбинированная терапия обеспечивает значительное улучшение течения и выживаемости при СКВ за счет наиболее эффективной деп-леции тканевых и циркулирующих аутореактивных В-кле-ток. T. Kraaij и соавт. [11] и F. Simonetta и соавт. [27] отметили высокую эффективность терапии у больных ВН. R. Gualtierotti и соавт. [28] сообщили об эффективности последовательного применения РТМ и БЛМ: у 3 больных такая терапия позволила достигнуть длительной ремиссии и снизить дозу пероральных ГК.
Выводы. Несмотря на различия в развитии и тяжести заболевания, комбинированная терапия оказалась высокоэффективной у наших пациентов: наблюдались улучшение клинической картины, лабораторных маркеров активности СКВ, в частности повышение концентрации С3-, С4-ком-понентов комплемента, стойкое снижение концентрации антител к дсДНК. Нами впервые продемонстрировано влияние комбинированной терапии на субпопуляции В-лим-фоцитов у больных СКВ. Такое лечение способствовало лучшей управляемости В-лимфоцитов. Последовательное применение ГИБП позволило контролировать общую популяцию В-лимфоцитов — в результате терапии происходила их более медленная репопуляция у больных с полной деплецией после курса РТМ и продолжалось сокращение у больных с отсутствием деплеции. Кроме того, ПК и ПБ удавалось поддерживать на низком уровне независимо от первичного ответа на РТМ. К 12-му месяцу процентное распределение всех субпопуляций В-лимфоцитов стремилось к исходному. Тем не менее при применении БЛМ процентное количество непереключенных В-клеток памяти увеличивалось, а наивных В-клеток — сокращалось. В то же время лечение РТМ приводило к снижению общей популяции В-клеток памяти.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 714 с. [Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Rheumatology. National guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. 714 p.]
2. Gottschalk TA, Tsantikos E, Hibbs ML. Pathogenic inflammation and its therapeutic targeting in systemic lupus erythematosus. Front Immunol. 2015 Oct 28;6:550. doi: 10.3389/fimmu.2015.00550. eCollection 2015.
3. Anolik JH, Looney RJ, Lund FE, et al. Insights into the heterogeneity of human B cells: diverse functions, roles in autoimmunity, and use as therapeutic targets. Immunol Res. 2009 Dec;45(2-3):144-58. doi: 10.1007/ s12026-009-8096-7. Epub 2009 Apr 7.
4. Александрова ЕН. В-клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях. В кн.: Насонов ЕЛ, редактор. Анти-В-кле-точная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2012. С. 8-45. [Aleksandrova EN. B-cells in autoimmune rheumatic diseases. In: Nasonov EL, editor. Anti-V-kletochnaya terapiya v revma-tologii:fokus na rituksimab [Anti-B-cell therapy in rheumatology: focus on rituximab]. Moscow: IMA-PRESS; 2012. P. 8-45.]
5. Iwata S, Tanaka Y. B-cell subsets, signaling and their roles in secretion of autoantibodies. Lupus. 2016 Jul;25(8):850-6. doi: 10.1177/ 0961203316643172.
6. Tesar V, Hruskova Z. Belimumab in the management of systemic lupus erythemato-sus — an update. Expert Opin Biol Ther. 2017 Jul;17(7):901-908. doi: 10.1080/14712598. 2017.1324846. Epub 2017 May 16.
7. Md Yusof MY, Shaw D, El-Sherbiny YM, et al. Predicting and managing primary and secondary non-response to rituximab using B-cell biomarkers in systemic lupus erythe-matosus. Ann Rheum Dis. 2017 Nov;76(11): 1829-1836. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211191. Epub 2017 Jul 6.
8. Jacobi AM, Odendahl M, Reiter K, et al. Correlation between circulating CD27 (high) plasma cells and disease activity in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2003 May;48(5):1332-42.
9. Vital EM, Dass S, Buch MH, et al. B cell biomarkers of rituximab responses in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Oct; 63(10):3038-47. doi: 10.1002/art.30466.
10. Jacobi AM, Reiter K, Mackay M, et al. Activated memory B cell subsets correlate with disease activity in systemic lupus erythe-matosus delineation by expression: of CD27,
IgD, and CD95. Arthritis Rheum. 2008 Jun; 58(6):1762-73. doi: 10.1002/art.23498.
11. Kraaij T, Huizinga TW, Rabelink TJ, Teng YK. Belimumab after rituximab as maintenance therapy in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2014 Nov;53(11): 2122-4. doi: 10.1093/rheumatology/keu369. Epub 2014 Sep 8.
12. Wei C, Anolik J, Cappione A, et al. A new population of cells lacking expression of CD27 represents a notable component of the B cell memory compartment in systemic lupus erythematosus. J Immunol. 2007 May 15;178(10):6624-33.
13. Thompson JS, Bixler SA, Qian F, et al. BAFF-R, a newly identified TNF receptor that specifically interacts with BAFF. Science. 2001 Sep 14;293(5537):2108-11.
Epub 2001 Aug 16.
14. Liossis SC, Staveri C. B Cell-based treatments in SLE: past experience and current directions. Curr Rheumatol Rep. 2017 Nov 4; 19(12):78. doi: 10.1007/s11926-017-0707-z.
15. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al; European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association—European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2012 Nov;71(11): 1771-82. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201940. Epub 2012 Jul 31.
16. Cambridge G, Isenberg DA, Edwards JC, et al. B cell depletion therapy in systemic lupus erythematosus: relationships among serum B lymphocyte stimulator levels, autoantibody profile and clinical response. Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):1011-6. Epub 2007 Oct 25.
17. Nakayamada S, Iwata S, Tanaka Y. Relevance of lymphocyte subsets to B cell-targeted therapy in systemic lupus erythe-matosus. Int J Rheum Dis. 2015 Feb;18(2): 208-18. doi: 10.1111/1756-185X.12534. Epub 2015 Jan 3.
18. Iwata S, Saito K, Hirata S, et al. Efficacy and safety of anti-CD20 antibody rituximab for patients with refractory systemic lupus erythematosus. Lupus. 2018 Apr;27(5): 802-811. doi: 10.1177/0961203317749047. Epub 2018 Jan 7.
19. Leandro MJ, Cambridge G, Ehrenstein MR, Edwards JC. Reconstitution of peripheral blood B cell after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 2006 Feb;54(2):613-20.
20. Roll P, Palanichamy A, Kneitz C, et al. Regeneration of B cell subsets after transient B cell depletion using anti-CD20 antibodies in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2377-86.
21. Anolik JH, Barnard J, Owen T, et al. Delayed memory B cell recovery in peripheral blood and lymphoid tissue in systemic lupus erythematosus after B cell depletion therapy. Arthritis Rheum. 2007 Sep;56(9):3044-56.
22. Jacobi AM, Huang W, Wang T, et al. Effect of long-term belimumab treatment on B cells in systemic lupus erythematosus: extension of a phase II, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Arthritis Rheum. 2010 Jan;62(1):201-10.
doi: 10.1002/art.27189.
23. Pontarini E, Fabris M, Quartuccio L, et al. Treatment with belimumab restores B cell subsets and their expression of B cell activating factor receptor in patients with primary Sjogren's syndrome. Rheumatology (Oxford). 2015 Aug;54(8):1429-34. doi: 10.1093/ rheumatology/kev005. Epub 2015 Mar 3.
24. Stohl W, Hiepe F, Latinis KM, et al. Belimumab reduces autoantibodies, normalizes low complement, and reduces select B-cell populations in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Jul; 64(7):2328-37. doi: 10.1002/art.34400.
25. Halpern WG, Lappin P, Zanardi T, et al. Chronic administration of belimumab, a BLyS antagonist, decreases tissue and peripheral blood B-lymphocyte populations in cynomol-gus monkeys: pharmacokinetic, pharmacody-namics and toxicologic effects. Toxicol Sci. 2006 Jun;91(2):586-99. Epub 2006 Mar 3.
26. Lin W, Seshasayee D, Lee WP, et al. Dual B cell immunotherapy is superior to individual anti-CD20 depletion or BAFF blockade in murine models of spontaneous or accelerated lupus. Arthritis Rheumatol. 2015 Jan; 67(1):215-24. doi: 10.1002/art.38907.
27. Simonetta F, Allali D, Roux-Lombard P, Chizzolini C. Successful treatment of refractory lupus nephritis by the sequential use of rituximab and belimumab. Joint Bone Spine. 2017 Mar;84(2):235-236. doi: 10.1016/j.jbspin. 2016.01.008. Epub 2016 May 26.
28. Gualtierotti R, Borghi MO, Gerosa M,
et al. Successful sequential therapy with ritux-imab and belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a case series. Clin Exp Rheumatol. 2018 Jul-Aug;36(4): 643-647. Epub 2018 Feb 27.
Поступила 5.02.2019
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
