CC BY
3УДК 616.132.2-002-008.6-036.11-036.87:575.174.015.3
Н.П. Митьковская1, Т.В. Статкевич1, С.С. Галицкая2, Е.М. Балыш1, А.С. Постоялко2, Е.С. Смирнова1,
А.А. Гусина 3, Е.А. Сулимчик3
влияние генетических полиморфизмов АВСВ1 и CYP2C19 на развитие рецидивирующих коронарных событий у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента st, подвергшихся
чрескожным коронарным вмешательствам
'УО «Белорусский государственный медицинский университет» Республика Беларусь, 220116, г. Минск, пр-т. Дзержинского, 83 2ГУ «Республиканский клинический медицинский центр управления делами Президента РБ» Республика Беларусь, 220030, г. Минск, ул. Красноармейская, 10 3ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Республика Беларусь, 220053, г. Минск, ул. Орловская, 66
Введение
В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST благодаря активному внедрению методов реперфузионной терапии - тромбо-литической терапии с применением современных тромболитических препаратов и чре-скожных коронарных вмешательств (ЧКВ), т.е. методов, направленных на быстрое и максимально полное восстановление кровотока, что позволяет уменьшить размер инфаркта, улучшить исходы и прогноз.
Созданы многочисленные международные и национальные руководства и рекомендации по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, основывающиеся на результатах многоцентровых исследований [1, 2, 3].
Антитромбоцитарные препараты являются одними из важнейших лекарственных средств (ЛС), применяющихся для лечения и вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. Для профилактики тромботических осложнений после ОКС и ЧКВ широко применяется комбинация клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты. В исследовании CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion TherapY) была продемонстрирована эффективность добавления клопидогрела к тромболитическим препаратам и ацетилсалициловой кислоте у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в отношении снижения риска развития смерти от сердечно-сосудистых причин, повторного инфаркта миокарда или рецидивирующей ише-
мии, вызвавшей необходимость в экстренной реваскуляризации, на 20% [5]. Эффективность клопидогрела в лечении ИБС также была продемонстрирована в исследованиях CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), CURE (Clopidogrel in Unstable angina Recurrent Events), CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation), COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) [6-9].
В настоящее время получены данные о вариабельном ответе на клопидогрел у пациентов и о наличии феномена «резистентности» [10, 11].
Клопидогрел - пролекарство, всасывается в желудочно-кишечном тракте и, поступив в печень, метаболизируется при участии системы цитохрома-Р450 до образования активного метаболита, который селективно и необратимо ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с пуриновыми рецепторами тромбоцитов P2Y12 [12].
После приема внутрь клопидогрел быстро абсорбируется в кишечнике. В процессе абсорбции участвует белок семейства АТФ-связывающих кассетных транспортеров - ABCB1 (MDR1). Изменения в структуре гена MDR1 могут приводить к изменению биодоступности клопидогрела. После абсорбции в кишечнике большая часть ЛС (85%) метаболизируется в печени в неактивный метаболит SR 26334 под воздействием кар-боксилэстеразы-1. Оставшаяся часть (15%)
подвергается двухэтапной биотрансформации в печени при участии изоферментов системы цитохрома Р-450 CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4, CYP3A5. На первом этапе образуется 2-оксо-клопидогрел, на втором этапе - активный метаболит R130964. По данным исследований [13], наиболее важную роль в метаболизме клопидогрела играет ген CYP2C19. Данный ген характеризуется значительным генетическим полиморфизмом, что может служить причиной изменения фармакокинетики, фармакодина-мики и клинической эффективности клопидо-грела. Известно более 30 полиморфных вариантов (аллелей) гена CYP2C19, кодирующего одноименный изофермент. Так, носительство аллельного варианта CYP2C19* 1 обеспечивает полную ферментативную активность изофер-мента, т.о. обеспечивая нормальный метаболизм клопидогрела. CYP2C19*2 и CYP2C19*3 ассоциированы со снижением ферментативной активности цитохромов и возникновением резистентности к клопидогрелу. CYP2C19*17 характеризуется повышением ферментативной активности CYP2C19 и повышенным риском кровотечений при приеме стандартной дозы клопидогрела. Стоит отметить, что существуют межэтнические различия в носительстве мутантных аллелей CYP2C19. Так, носительство мутантных аллелей отмечено у 30-45% афроамериканцев, 20-30% представителей европеоидной расы, 50-65% жителей Восточной Азии [13].
Проведен ряд исследований по оценке влияния полиморфизма гена CYP2C19 на клиническую эффективность и безопасность применения клопидогрела. В мета-анализе, проведенном Mega и соавт. [14], продемонстрировано повышение риска сердечнососудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта у носителей одной или двух му-
тантных аллелей CYP2C19 по сравнению с носителями нормальных аллелей. Также продемонстрировано повышение риска тромбоза стента у носителей, по крайней мере, одной мутантной аллели.
На основании результатов исследований о снижении функциональной активности клопидогрела у лиц с полиморфизмами CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*4 гена CYP2C19, в 2010 году Агентством по контролю за продуктами и лекарственными средствами США (FDA) была внесена информация в инструкцию по применению клопидогрела о снижении эффективности препарата у носителей функционально дефектных аллелей. В 2011 г. в Руководстве по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST Европейского Общества Кардиологов (ESC) появился пункт о возможности генетического типирования CYP2C19 при умеренном или высоком риске сердечно-сосудистых событий для выбора антиагрегантного препарата (уровень доказательности IIB) [15]. В Руководстве по чрескож-ным коронарным вмешательствам Американской ассоциации сердца (АНА) генетическое типирование CYP2C19 оправдано у пациентов из группы риска тромбоза стента (уровень доказательности IIIC) [16].
Таким образом, особый интерес представляет изучение влияния носительства мутантных аллелей генов на эффективность клопидогрела у пациентов с ИБС, принимающих клопидо-грел для лечения и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования: изучить влияние генетических полиморфизмов АВСВ1 и CYP2C19 на развитие рецидивирующих коронарных событий у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.
Материалы и методы
В исследование включены 64 пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, получивших в качестве реперфузионной терапии ЧКВ, в возрасте от 39 до 85 лет. В зависимости от развития рецидивирующих коронарных событий (РКС) были выделены две группы: с развившимися в течение инфаркта миокарда РКС (с высоким кардиоваскулярным риском, п = 32) и без такового (без РКС, группа срав-
нения, п = 32). В рамках РКС после проведения реперфузионной терапии рассматривали смерть, рецидив инфаркта миокарда, раннюю постинфарктную стенокардию, ретромбоз инфаркт-связанной артерии, в т.ч. тромбоз стента, острую левожелудочковую недостаточность.
Характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характе
жстика исследуемых групп
Показатель Группа с РКС, (n = 32) Группа без РКС, (n=32)
Возраст, лет; М±т 61,59 ± 1,79 59,64 ± 1,43
Мужской пол, % (п) 84,4 (27) 87,5 (28)
Курение, % (п) 43,75 (14) 46,9 (15)
АГ, % (п) 87,5 (28) 84,4 (27)
Семейный анамнез ранней ИБС, % (п) 25 (8) 21,9 (7)
Сахарный диабет, % (п) 15,6 (5) 12,5 (4)
ИМТ, кг/м2; Ме (25%; 75%) 29 (27,5; 33) 27,5 (25; 31)
Статистически значимых различий между группами пациентов по возрасту, полу и распространенности основных факторов сердечно-сосудистого риска не установлено.
Генетическое исследование включало качественную детекцию in vitro мутации в гене ABCB1 (3435C>T) и четырех вариантов аллелей гена CYP2C19 (CYP2C19*2 (681G>A), CYP2C19*3 (636G>A), CYP2C19*4 (1A>G), CYP2C19*5 (1297C>T)).
Для определения типа лекарственного метаболизма клопидогрела использовался набор реагентов Pronto ClopidoRisk (Pronto Diagnostics Ltd., Израиль). В этом наборе для идентификации мутации применяется метод амплификции и гибридизации с аллель специфичными олигонуклеотидами с последующей визуализацией продуктов гибридизации с помощью иммуноферментного анализа [17].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов Statistica 10.0, Excel. Для того, чтобы определить правомочность использования в дальнейшем того или иного способа представления данных и статистического метода необходимо определение типов данных: качественные или количественные, а также является ли количественный признак дискретным или непрерывным. Качественные данные
представлены текстовыми значениями, которые автоматически кодируются числовыми значениями. Для описания количественных признаков проанализированы параметры распределения (соответствие вида распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения), что регламентировало выбор способа описания центральной тенденции и рассеяния значений признака и выбор методов дальнейшего анализа данных. Применялся критерий Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признака данные представлялись в виде среднего значения признака (М) и значения стандартной ошибки среднего значения (т). В случае распределения признака, отличного от нормального, данные представлялись в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями. Сравнение двух независимых групп по количественному признаку в случае распределения значений изучаемого признака по закону нормального распределения проводилось при помощи ^критерия Стъюдента. Для сравнения двух независимых групп, не соответствующих закону нормального распределения, использовали критерий Манна-Уитни. Для сравнения групп по качественному признаку использовали тест х2. Различия в группах считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95,5% (р < 0,05) [18].
Результаты и обсуждение
При генотипировании по гену АВСВ1 в груп- Носительство генотипа СТ (гетерозиготы) пе пациентов с РКС выявлено 6,25% па - выявлено у 93,75% пациентов с РКС, а в циентов (п = 2) с аллелью ТТ гена АВСВ1 группе пациентов без РКС частота встречае-(гомозиготы), в группе пациентов без РКС мости генотипа СТ составила 81,25% (х2 = 6,6, не выявлено носителей данного генотипа. р < 0,01).
В работе S. Tabassome была выявлена ассоциация полиморфизма С3435Т гена ABCB1 с клинической резистентностью к клопидогре-лу у 2 208 пациентов с инфарктом миокарда, получавших клопидогрел и находившихся под наблюдением в течение года. Носители генотипа ТТ имели большую частоту сердечнососудистых событий, чем носители генотипа СС [19]. В исследовании Simon T. соавт. было показано, что пациенты с аллелью ТТ гена АВСВ1 имеют большее количество событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) в течение
1 года, чем пациенты с генотипом СС (15,5% против 10,7%) [20]. Также данное исследование показало, что наличие любой из двух аллелей CYP2C19 (*2,*3,*4 или *5) со сниженной функцией и, как минимум, одной вариантной аллели АВСВ1 ассоциировалось с высоким риском первичных сердечно-сосудистых событий, в то время как изолированное носительство вариантной аллели АВСВ1 не оказывало влияния.
Данные, полученные в ходе генотипирова-ния по CYP2C19 в нашем исследовании представлены в табл. 2.
Таблица 2
Частота гетерозиготных генотипов СУР2С19 среди пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, подвергшихся ЧКВ
Пациенты с РКС (n=32) Пациенты без РКС (n=32)
Генотип Количество % от общего Количество % от общего
пациентов, n количества пациентов, n количества
*1/*2 12 37,5 2 6,25
*1/*3 2 6,25 - -
*1/*4 1 3,125 - -
*1/*5 - - - -
Таким образом, выявлены статически значимые различия по носительству, по крайней мере, одной мутантной аллели СУР2С19*2 (*1/*2) среди пациентов с РКС (37,5%) по сравнению с группой пациентов без РКС (6,25%), х2 = 9,1, р < 0,01. Т.е. у пациентов с выявленными мутантными аллелями СУР2С19 мы можем ожидать недостаточную клиническую эффективность клопидогрела при назначении его в стандартной дозе. Возможно, развитие РКС в выделенной группе пациентов отчасти связано с нарушением метаболизма клопидогрела и его недостаточной клинической эффективностью. Несмотря на активно проводимые исследования по влиянию полиморфизма гена CYP2C19 на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, остается ряд нерешенных вопросов. Основные касаются коррекции анти-агрегантной терапии клопидогрелом у носителей мутантных аллелей гена CYP2C19 и экономической эффективности проведения фармакогенетического тестирования. В случае выявления аллелей, ассоциированных с риском тромботических осложнений
(CYP2C19*2 или CYP2C19*3), возможны следующие варианты коррекции антиагре-гантной терапии: 1) увеличение дозы клопи-догрела, 2) назначение других ингибиторов P2Yl2-рецепторов (прасугрел, тикагрелор), 3) добавление антиагрегантной терапии ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa [21]. Однако увеличение дозы клопидогрела требует проведения исследований, оценивающих долгосрочную эффективность и безопасность такой терапии, также необходимо сравнение клинической и экономической эффективности замены клопидогрела на другие ЛС. В связи с этим, вопрос остается открытым и требует дальнейшего изучения. Проблема экономической эффективности проведения предварительного фармакогенетического тестирования для выбора антитромбоцитарного препарата, изучалась в исследовании Reese и соавт. [22] Антиагрегантная терапия, основанная на результатах генотипирования по CYP2C19, оказалась менее дорогостоящей, чем назначение клопидогрела или прасугре-ла без предварительного генотипирования.
Заключение
Антиагрегантная эффективность клопи-догрела зависит от полиморфизмов генов, участвующих в его метаболизме. В группе пациентов с развитием рецидивирующих коронарных событий в остром периоде инфаркта миокарда частота встречаемости генотипа ТТ гена ABCB1 составила 6,25%, генотипа СТ гена ABCB1 - 93,75%, тогда как в группе пациентов с неосложненным течением инфаркта
миокарда носителей генотипа ТТ не обнаружено, а удельный вес гетерозигот (генотипа СТ) составил 81,25%. Частота встречаемости генотипа CYP2C19*2 (*1/*2) у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, течение которого осложнилось развитием рецидивирующих коронарных событий, и с неосложненным течением заболевания составила 37,5% и 6,25% соответственно.
Список использованных источников
1. ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions / G.N. Levine[et al.] // J Am Coll Cardiol. -2011. - Vol. 58. - P. 2550-2583.
2. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/ HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update / M.R. Patel [et al.] // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2012. - 143. - P. 780-803.
3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / Ph. Gabriel Steg [et al.] //European Heart Journal. - 2012. -Vol. 33. - P. 2569-2619.
4. Antithrombotic Trialists' Collaboration Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. - 2002. - Vol. 324. - P. 71-86.
5. Addition of clopidogrel to aspirin and fi-brinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation / M.S. Sabatine [et al.] // N Engl О Med. - 2005. - Vol. 352 (12). -P. 1179-1189.
6. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial / K.A. Fox [et al.] // Circulation. - 2004. - 110(10). - P. 1202-1208.
7. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial / S.R. Steinhubl [et al.] // JAMA. - 2002. - 288 (19). - P. 2411-2420.
8. Prevalence of clopidogrel non-respond-ers among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement / I. Muller [et al.] // Thromb Haemost. 2003. -Vol. 89. - P. 783-787.
9. Addition of clopidogrel to aspirin in 4585 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial / Z.M. Chen [et al.] // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1607-1621.
10. Variability in individual responsiveness to clopidogrel. Clinical implications, management and future perspectives / D. Angiolillo [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 15051516.
11. Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation / T. Geisler [et al.] // Eur Heart J. -2006. - Vol. 27. - P. 2420-2425.
12. Мешков, А.Н. Фармакогенетика клопи-догрела // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - T. 6 (4). - С. 569-572.
13. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel / J.L. Mega [et al.] // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 354-362.
14. Reduced function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis / J.L. Mega [et al.] // JAMA. -2010. - Vol. 304 (16). - P. 1821-1830.
15. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / P.G. Steg [et al.] // Eur Heart J. 2012. - Vol. 33 (20). - P.2569-2619.
16. ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention / G.N. Levine [et al.] // JACC. - 2011. - Vol. 58(24). - P.44-122.
17. Pronto ThromboRisk a novel primer-extension ELISA based assay for the detection of mutations associated with increased risk for
thrombophilia./ N. Carmi [et al.]// J. Clin Lab Anal. - 2004. - Vol. 18 (5) - P. 259-264.
18. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
19. Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events / S. Tabassome [et al.] // N Engl J Med 2009. -P. 360,363-375.
20. Genetic determinants of response to Clopidogrel and cardiovascular events / T. Simon [et al.] //
N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 363-375.
21. Значение фармакогенетического тестирования по CYP2C19 для персонализации применения антиагрегантов в кардиологической практике / К.Б. Мирзаев [и др.] Рациональная фармакотерапия в кардиологии // 2013. - Т. 9 (4). - С.404-408.
22. Cost-effectiveness of cytochrome P450 2C19 genotype screening for selection of antiplatelet therapy with clopidogrel or prasugrel / E.S. Reese [et al.] // Pharmacotherapy. - 2012. -Vol. 32 (4). - P. 323-332.
Дата поступления статьи 29 апреля 2014 г.
