Влияние факторов риска на формирование бронхиальной астмы у детей

Ильенкова Наталья Анатольевна; Черепанова Ирина Викторовна; Мазур Юлия Евгеньевна

gastrointestinal carcinoids // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128. - P.1717-1751.

38. Modlin I., Champaneria M., Chan A., Kidd M. A three-decade analysis of 3911 small intestinal neuroendocrine tumors:the rapid pace of no progress // Am. J. Gastroenterol. -2007. - Vol. 102. - P.1464-1473.

39. Masumuru S., Chen H., Rajpal S., et al. Metastatic neuroendocrine tumors: resection improves survival // Arch. Surg. - 2006. - Vol. 141. - P. 1000-1004.

40. Nilson O. Pathology of intestinal carcinoids // In: Modlin I., Oberg K. A century of advances in neuroendocrine tumor biology and treatment. - Published by Felsenstein, 2007. - P.268-274.

41. Norton J., Fraker D., Alexander H., et al. Surgery increases survival in patients with gastrinoma // Ann. Surg. - 2006. - Vol. 244. - P.410-419.

42. Osborne D., Zervos E., Strosberg J., et al. Improved outcome with cytoreduction versus embolization for symptomatic hepatic metastases of carcinoid and neuroendocrine tumors // Ann. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 13. - P.572-581.

43. Panzuto F., Capurso G., Fave G. Medical treatment of gastro-entero-pancreatic endocrine tumors // In: Modlin I., Oberg K. A century of advances in neuroendocrine tumor biology and treatment. - Published by Felsenstein, 2007. - P.364-369.

44. Pritchard D. Zollinger-Ellison syndrome: still a diagnostic challenge in the 21st century // Gastroenterology. - 2011. - Vol. 140. №5. - P.1380-1383.

45. Ramage J., Davies A., Ardill J., et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P.1-16.

46. Sahani D., Bonaffini P., Fernandez-Del C., et al.

Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: role of imaging in diagnosis and management // Radilogy. - 2013. - Vol. 266. №1.

- P.38-61.

47. Schottenfeld D., Beede-Dimmer J., Vigneau F. The epidemiology and pathogenesis of neoplasia in the small intestine // Ann. Epidemiol. - 2009. - Vol. 19. - P.58-69.

48. Shojamanesh H., Gibril F., Louie A., et al. Prospective study of the antitumor efficacy of long-term octreotide treatment in patients with progressive metastatic gastrinoma // Cancer. - 2002.

- Vol. 15. - P.331-343.

49. Soga J. Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract: an analysis of 1914 reported cases // Cancer. - 2005. - Vol. 103.

- P.1587-1595.

50. Solcia E., Kloppel G., Sobin L., et al. Histogical Typing Endocrine Tumours - New York: Springer, 2000.

51. Sun W., Lipsitz S., Catalono P., et al. Phase II/III study of doxorubicin with fluorouracil compared with streptozocin with fluorouracil or docarbasine in the treatment of advanced carcinoid tumors // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol. 23. - P.4897-4904.

52. Tan E., Tan C. Imaging of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // World J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 2. №1. - P.28-43.

53. Waldmann J., Fendrich V., Habbe N., et al. Screening of patients with vultiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1): a critical analysis of its value // World. J. Surg. - 2009. - Vol. 33. -P.1208-1218.

54. Yantiss R., Odze R., Farraye F., Rosenberg A. Solitary versus multiple carcinoid tumors of the ileum:a clinical and pathologic review of 68 cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27. - P.811-817.

Информация об авторах:

Пинский Семен Борисович - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии ИГМУ; Белобородов Владимир Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии ИГМУ 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: [email protected]; Батороев Юрий Климентьевич - д.м.н., ассистент кафедры онкологии ИГМАПО; Дворниченко Виктория Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой

онкологии и лучевой терапии.

Information About the Authors:

Pinsky Semyon Borisovich - MD, PhD, DSc, professor, the Head of Department of the general surgery with an urology course; Beloborodov Vladimir Anatolyavich - MD, PhD, DSc, professor, the Head of Department of the general surgery with an urology course IGMU, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1, e-mail: [email protected]; Batoroyev Yury Klimentyevich - MD, PhD, DSc, assistant to department of oncology; Dvornichenko Victoria Vladimirovna - MD, PhD, DSc, professor, department of oncology and

radiation therapy.

влияние факторов риска на формирование бронхиальной астмы у детей

Наталья Анатольевна Ильенкова, Ирина Викторовна Черепанова, Юлия Евгеньевна Мазур (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор -д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра детских болезней с курсом последипломного образования,

зав. - д.м.н., проф. Н.А Ильенкова)

Резюме. В структуре аллергических болезней одно из первых мест принадлежит бронхиальной астме, в связи с чем она в настоящее время стала серьезной медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения в плане углубленного исследования механизмов развития, а также предрасполагающих и причинно-значимых факторов. Представлен обзор литературы по оценке влияния факторов риска на формирование бронхиальной астмы (БА) у детей. Анализ показал, что при определенных условиях факторы риска могут иметь решающее значение в прогнозе течения БА, наиболее значимыми в формировании БА у детей являются: домашние аллергены (домашняя пыль, аллерген животных, плесневые грибы), внешние аллергены (пыльца, пассивное и активное курение, социально экономический статус, респираторные инфекции).

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, факторы риска.

INFLUENCE OF RISK FACTORS ON THE DEvELOpMENT OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

N.A. Ilyenkova, I.V. Cherepanova, U.E. Mazur (Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Russia)

Summary. In the structure of allergic diseases one of the first places belongs to bronchial asthma, in connection with which it currently has become a serious medical and social problem and demands further study in terms of in-depth studies of the mechanisms of development, as well as predisposing and causative-significant factors. The review describes the literature on assessment of risk factors impact on bronchial asthma development in children by Russian and foreign authors over recent years. The performed literature analysis indicates that under certain conditions risk factors may have crucial importance in

forecasting of bronchial asthma progression. The most influential factors of bronchial asthma development in children are: domestic allergic agents (domestic dust, animal allergic agent, mold fungi), external allergic agents (pollen, active and passive smoking, socioeconomic status, respiratory infections). Key words: asthma, children, risk factors.

В настоящее время известно, что факторы риска (ФР) играют важную роль в формировании бронхиальной астмы (БА), влияют на течение болезни и прогноз заболевания [25,27].

В значительном числе случаев БА является проявлением атопического фенотипа. Выявление, и при возможности устранение ФР может оказать определяющее влияние на развитие и дальнейшее течение БА [10].

Современные требования медицинской науки ориентируют врача на активный поиск ФР в развитии бронхолёгочной патологии, что может существенно повлиять на течение болезни, прогноз и соответственно возможностью своевременного лечения [32,37].

К изучению влияния ФР на развитие заболеваний дыхательной системы привлечено внимание многих ученых мира. Эпидемиологических исследований с применением современных методов по данной проблеме в России не проводилось [12,13]. По данным ВОЗ, 50-90% времени люди проводят дома, особенно дети младшего возраста и пожилые люди [13,33]. Основными источниками загрязнения воздуха в жилых помещениях, помимо наружного воздуха и новых строительных материалов, являются курение табака, использование газовых плит для приготовления пищи и обогрева комнат, а также газовых колонок для подогрева воды [13]. Новые строительные технологии, использование современных отделочных материалов, систем вентиляции, подогрева и увлажнения воздуха заметно изменили качество воздуха внутри жилых помещений. По материалам зарубежных авторов, известно, что содержание аэрополлю-тантов в квартирах в 3-4 раза выше, чем в атмосферном воздухе [13,17,18]. В перечне причинных факторов БА значатся и промышленные химические соединения. В исследованиях, проведенных совместно с профессиональными патологами, была выявлена сенсибилизация к промышленным аллергенам (никель, хром, формальдегид и др.), которые вносят свой вклад в формирование БА. Определяющим, однако, является наличие атопии [22]. Источниками антропогенного загрязнения атмосферы являются транспорт, теплоэнергетика, предприятия ядерно-топливного цикла, промышленные и сельскохозяйственные предприятия. Несмотря, на многообразие веществ, выбрасываемых в атмосферу этими источниками, можно указать наиболее распространённые выбросы: зола, пыль, оксиды серы, азота, сероводород, углеводороды, аммиак, оксиды углерода и т.д. За год в атмосферу Земли выбрасывается 200 млн т оксида углерода, более 20 млрд т диоксида углерода, 150 млн т диоксида серы, 53 млн т оксидов азота, свыше 250 млн т пыли, 120 млн т золы, более 50 млн т углеводородов [24].

Показано, что если астма или аллергия уже развились, то воздействие различных аэрополлютантов усиливает проявления заболевания и увеличивает число обращений за медицинской помощью [8]. Этот факт подтверждает двухлетнее исследование, проведенное в Корее (2013), в общей сложности обследовано 1743 ребенка, средний возраст 6,8 лет. По результатам, которого выявлено, что у детей, перенесших в анамнезе бронхиолит, при длительном воздействии загрязненного воздуха, встречались значительно чаще проявления астмы с гиперреактивностью и снижением функции лёгких [39].

К другим внешним воздействиям, приводящим к респираторной патологии, относят аллергены клещей домашней пыли, влияние которых на детей первого года жизни определяет развитие Ба и/или гиперреактивности дыхательных путей в последующем [7,19,33]. Так, важным ФР возникновения БА является «скопление ковров и матрасов в квартире», где проживает ребенок.

Указанные причины могут быть местом экспозиции домашней пыли и клещевых аллергенов, вызывать аллергическую сенсибилизацию, особенно у детей, имеющих генетическую предрасположенность к развитию атопи-ческих заболеваний [6,7]. В проведенном исследовании Н.А. Ильенковой и соавт. (2013), признак «скопление ковров и матрасов в квартире» выявлялся у 24,5% больных с БА, при этом ОШ =1,73 (ДИ=1,1-2,73) [16].

Известно, что сенсибилизация к клещам домашней пыли является независимым ФР развития БА у детей, а частота и интенсивность проявлений имеет прямую корреляцию с длительностью контакта [15]. Высокий уровень присутствия аллергена КДП (>10 |ig/g) в окружении ребенка в первые месяцы жизни ассоциируется с большим (в 3 раза) риском развития астмы в возрасте 7 лет и с пятикратным увеличением риска возникновения затрудненного дыхания. При исследовании сенси-билизаций у детей в 6 мес., на первом и втором годах жизни и последующем наблюдении в возрасте 12 лет было показано, что по сравнению с другими аэроаллергенами сенсибилизация к КДП прогрессирует в гораздо более раннем возрасте и является существенным фактором для развития астмы в 12 лет [14]. Аллергенные клещи принадлежат к двум отрядам: Acariformes и Parasitiformes. Основную массу домашней пыли (до 90%) составляют представители семейства Pyroglyphidae, род Dermatophagoies. Клещи домашней пыли из семейства Pyroglypidae - членистоногие небольших размеров (0,10,3 мм), светло-желтого цвета, почти невидимы невооруженным глазом. Эти клещи не являются паразитами человека. Оптимальные условия для существования клещей: температура около 25°С и влажность 75-80%. Пищей для них служат слущивающиеся чешуйки эпидермиса человека (перхоть) и микрофлора, развивающаяся на них. Основным местом обитания клещей, служит постель и постельные принадлежности (матрац, подушки, покрывала, одеяла и т.д.) Кроме того, они заселяют мягкую мебель, мягкие игрушки, ковры, паласы - всё пушистое и ворсистое, где можно найти убежище и где скапливается их пища. Клещи домашней пыли продуцируют и выделяют в окружающую среду аллергены (Der1-Der21). По природе клещевые аллергены являются пищеварительными ферментами клещей и содержатся в телах, а главным образом, в экскрементах клещей. За сутки клещ продуцирует до 10-20 фекальных шариков, которые быстро накапливаются и долго (около 4 лет) сохраняются в пыли. Известно, что в фекальных шариках клещей концентрация Der1 в 32 раза превышает содержание Der 2, который в основном был выделен из тел клещей [5].

P. Permaul, E. Hoffman, C. Fu (2012) провели сравнительный анализ 117 образцов пыли, собранных из школ, и 118 - из дома. В образцах пыли, собранных в школах, отмечались более высокие уровни аллергенов мышей, кошек и собак по сравнению с домашней пылью, 545% выше для мыши, p=0,001; 198% выше для кошки, p=0,0033; 144% выше для собак, p=0,0008. Тем не менее, при сравнении уровней аллергенов собаки и кошки для школ и домов, были намного ниже, чем те, что в семьях с домашними животными, так Canisfamiliaris составлял 10,08, против 0,03 мкг/г, а Felisdomesticus 10,19 против 0,06 мкг/г соответственно. Авторами отмечена корреляция между аллергенами в воздухе и осевшей пылью 0Ш=0,48, p<0,0001. Анализ содержания аллергена клеща в образцах домашней и школьной пыли был невысоким. Так, Dermatophagoides farinae, встречался в домашней пыли 0,08, против 0,04 мкг/г, а Dermatophagoides pteronyssinus в школьной пыли 0,02 против 0,01 мкг/г. Для аллергена таракана различий не выявлено, по-

скольку их невозможно было обнаружить ни в школе, ни дома [45]. Экспозиция бытовых аллергенов является триггером у 85% больных БА [22].

Немаловажным фактором в развитии аллергических заболеваний у детей является наличие животных в доме. Среди детей (6-7 лет), экспозиция аллергена кошки в первый год жизни, была связана с клиническими симптомами астмы, хрипами, риноконъюнктивитом и экземой, особенно в менее богатых странах. Для детей с полным набором симптомов БА, ОШ составил 1,17 (95% ДИ 1,08-1,29), а для отдельных симптомов БА - ОШ -1,13 (95% ДИ 1,05-1,23), риноконъюнктивита ОШ 1,38 (95% ДИ1,26-1,52). Более меньшее значение ОШ был выявлен при воздействии только аллергена собак [34]. Домашние теплокровные животные являются источником аллергенов, которые присутствуют в их слюне, моче, шерсти и слущенном эпителии. Наиболее часто встречается сенсибилизация к аллергенам кошек, собак и грызунов [8,11].

Роль бытовых аллергенов могут играть плесневые и дрожжевые грибы, растущие в темных, влажных и плохо проветриваемых помещениях. Сенсибилизация к грибам, чаще всего вызывается неблагоприятными условиями проживания детей (сырость, плесень в жилых помещениях, близость загрязненных грибами отходов производства [28]. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Alternaría, Cladosporium и Candida [22]. Имеются данные о том, что сенсибилизированный организм детей, подвергающихся постоянному воздействию Penicillium, испытывает повышенный риск возникновения свистящих хрипов ОШ 2,12 (95% ДИ 1,12-4,04), кашля ОШ 2,01 (95% ДИ 1,05-3,85) и развития тяжелой БА ОШ 1,99 (95% ДИ 1,06-3,72) по сравнению с несенсибилизированны-ми или высоко сенсибилизированными детьми, но не подвергающихся постоянному воздействию Penicillium [38]. У детей раннего возраста, которые на 1-м году жизни получали кисломолочные смеси, часто встречалась повышенная чувствительность к аллергенам грибов, что может быть обусловлено сенсибилизирующим действием содержащихся в них грибов. У детей с сенсибилизацией к грибам, помимо непереносимости кислых молочных продуктов, нередко отмечаются реакции и на другие продукты, содержащие грибы, а также витамины группы В, антибиотики пенициллинового ряда [28].

Весьма неблагоприятно в прогностическом отношении курение матери (активное и/или пассивное) во время беременности [32]. Этот факт подтвержден швейцарскими учеными, которые установили, что курение матери в третьем триместре беременности значительно повышает риск возникновения рецидивирующих хрипов и БА у детей в возрасте до 2 лет ОШ 3,5 (95% ДИ 1,210,7) [41].Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 (полициклические углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, акролеин) оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивают риск развития и утяжеление течения БА. Под действием табачного дыма происходят повреждения мукоцилиарного транспорта, нарушения в системе протеазы-антипротеазы благодаря активации нейтро-фильной эластазы и активации L1-Pi, усиление деграну-ляции тучных клеток с последующим высвобождением медиаторов воспаления [12].

Пассивное курение играет огромную роль в развитии БА у детей и рассматривается как один из ведущих ФР. Курение родителей, является предпосылкой для начала курения ребенка, а в свою очередь увеличение курящих членов семьи повышает степень потребления табака у детей. Известно, что некурящий ребенок подвергается пассивному влиянию компонентов табачного дыма на органы дыхания, что влечет за собой развитее заболеваний респираторной системы [20]. Воздействие пассивного курения увеличивает частоту возникновения хрипов и астмы у детей, по крайней мере, на 20%.

Предотвращение курения родителей является критически важным для профилактики астмы [35].

Табачный дым вызывает оксидативный стресс и стимулирует воспаление как в верхних, так и в нижних дыхательных путях [18,19,33]. У детей - пассивных курильщиков в 20% случаев выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет, которые курят их родители. Так же известно, что воздействие табачного дыма увеличивает риск развития аллерген-специфической сенсибилизации. Данная информация достоверна, так как была получена из последних исследований когорт новорожденных, в которых детально изучалось влияние табачного дыма на заболевание [19]. Установлено, что пассивное курение существенно снижает уровень секреторного в слюне детей, больных БА, что, очевидно, может усугублять течение заболевания [12].

При оценке анамнестических ФР, особое значение следует придавать грудному вскармливанию, которое способно обеспечить защитный эффект в отношении развития аллергических заболеваний в первые годы жизни ребенка. Имеются данные по связи между продолжительностью грудного вскармливания (ГВ) и введению прикормов на развитие БА и других аллергических заболеваний в возрасте до 5 лет. С.Л1тду1з1 и соавт. (2012) провели исследование 3781 детей, из них 6,2% имели астму, 37,0% - атопический дерматит, а 14,0% - аллергический ринит. Медиана продолжительности грудного вскармливания у этих детей составила 1,4 (95% ДИ 0,2-3,5) месяцев, общая продолжительность грудного вскармливания 7 (95% ДИ 4-11) месяцев, а суммарное время ГВ составило < 9,5 месяцев. У детей с развитием БА было связано раннее введение в рацион питания коровьего молока (средний возраст составил 1,8 месяцев), а также зерновых, включая кукурузу, рис, просо, гречиху - на 4-месяце жизни. Выявлено, что введение пшеницы, ржи, овса, ячменя и зерновых в возрасте 5,0-5,5 месяцев было обратно пропорционально атопическим заболеваниям [31]. Пищевая аллергия в младенческом возрасте может способствовать развитию БА. У грудных детей она имеет большое значение в развитии кожных и гастроинтестинальных симптомов. С возрастом спектр аллергенов способен существенно изменяться с формированием перекрестных реакций с ингаляционными аллергенами [13,26]. Доказана про-тективная роль грудного вскармливания в развитии пищевой аллергии и уменьшении вероятности частоты БА, а также раннего начала и тяжелого течения заболевания в последующем. Исключение коровьего молока и яиц позволяет уменьшить частоту атопического дерматита, но не предотвращает развитие БА [22].

Искусственное вскармливание лишает ребенка поступления с материнским молоком защитного Л и предопределяет его замену высоаллергенным коровьим молоком. Раннее искусственное вскармливание с рождения способствует формированию пищевой сенсибилизации и развитию аллергических заболеваний [42]. Известно, что показатели уровня антител к пищевым продуктам не изменяются на протяжении всего детства, в то же время уровень антител к аэроаллергенам резко возрастает в подростковом возрасте. У детей уже к 1 году жизни увеличивается сенсибилизация к аэроаллергенам (ОШ=1,21, р<0,01), при этом в большей степени -для пылевых клещей (ОШ=1,56, р<0,001) [30].

Острые вирусные инфекции у детей являются одним из триггеров хронической бронхолегочной патологии. Примерно 20% детей имеют хрипы в младенчестве и 70% из них связаны с воздействием вирусов. Наиболее распространенными вирусами, выявленными в дыхательных путях, являются риносинцитиальный вирус и риновирус. Хрипы, возникающие при риновирусной инфекции, зачастую имеют сочетание с атопическими ФР, такими как экзема, аллергическая сенсибилизация и астмы у родителей. Научные исследования показывают высокий уровень возникновения БА у детей там, где в

младенчестве имела место тяжелая вирусная инфекция нижних дыхательных путей. Wu и соавт. в своём исследовании показали, что дети, рожденные за 120 дней до пика сезона риносинтициальной инфекции, имели больший риск возникновения БА в возрасте от 4 до 5,5 лет [29].

К другим внешним воздействиям, приводящим к аллергическим заболеваниям респираторного тракта у детей, относят респираторные инфекции, которые поражают эпителий дыхательных путей, способствуют гиперсекреции IgE, гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции увеличивают риск развития БА в старшем возрасте [8,11,19]. Известна так же связь между перенесенными детьми респираторными заболеваниями, вызванными бактериальными агентами, - бронхиты, пневмонии и манифестацией БА [19]. Проведенные исследования у детей и взрослых предполагают, что не только вирусные инфекции, но и инфекции, вызванные Mycoplasma и Chlamydia, могут приводить к развитию и усугублять течение заболевания. Известно, что при инфицированности возбудителями хламидийной инфекции в организме постоянно присутствует источник пирогенов, которые вызывают реакции гиперчувствительности немедленного типа [9]. Выявлено, что ми-коплазменной инфекции сопутствует доминирование продукции цитокинов №2-имунного ответа, а также высокий уровень как общего IgE, так и специфических к микоплазменным антигенам IgE-антител [9].

Острые респираторные вирусные инфекции и не-фропатия у беременной, ведущие к повышению проницаемости для аллергенов фетоплацентарного барьера, усиливают внутриутробную сенсибилизацию плода, особенно в условиях хронической его гипоксии. Передача аллергии по материнской линии объясняется тем, что цитокины Th2 типа проходят плацентарный барьер и влияют на плод, стимулируя ThO-лимфоциты плода дифференцироваться в Th2. Матери с атопиче-скими заболеваниями уже имеют в циркуляции повышенный уровень цитокинов Th2 типа и этим инициируют дисбаланс Th2 и Th1-ram клеток у своих детей во внутриутробном периоде [12].

Дети из семей больных заболеваниями органов дыхания составляют группу высокого риска развития патологии респираторного тракта ввиду наследственной отягощенности и влияния ряда внешнесредовых факторов на уровне семьи. Известно, что среди факторов, способствующих развитию пневмопатий у новорожденных, особое внимание уделяется семейной предрасположенности [44]. Аллергические реакции и болезни встречаются среди родственников пробандов в 73,5% случаев; у 90% детей, страдающих БА, имеет место атопическая форма этого заболевания. Обнаруживаемая у пробандов с атопией и их родственников склонность к гиперпродукции общего IgE не исключает генетическую детерминированность IgE-ответа. Предполагается, что IgE-ответ связан с маркерами на хромосомах 11 у13 и 5у31-33. В них расположен кластер генов интерлейкинов (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-12B) и других молекул, важных для развития БА и атопии. В этом же регионе расположен ген В2-адренергического рецептора (ADRB2), белковый продукт которого контролирует лабильность бронхов. Приблизительно 50% изменений базального уровня общего IgE может быть объяснено влиянием генетических факторов. Известно как минимум три группы генов, ответственных за контроль аллергической сенсибилизации и общего уровня IgE (гены атопии), лабильность бронхов (гены бронхиальной гиперреактивности) и развитие воспаления. Контроль сенсибилизации осуществляется в основном генами, сцепленными с аллелями HLAII. При этом выработка специфических антител IgE напрямую не связана с уровнем общего IgE [22].

Семейный анамнез аллергических заболеваний до сих пор остается лучшим маркером риска развития ал-

лергических заболеваний у ребенка [8,11,18,19,23,33]. Данные проведенных исследований указывают, что оценка вклада наследственных факторов в формирование БА у детей составляет около 70% [1,28,30,37]. В настоящее время показано, что в патогенезе БА участвуют многочисленные гены, не менее 100-150 [22], причем в различных этнических группах эти гены могут быть разнообразными. Поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился на четырех крупных областях; образование медиаторов воспаления, например цитоки-нов, хемокинов и факторов роста; определение соотношения между Th1- и Th2-опосредованными типами иммунного ответа (согласно гигиенической гипотезе развития БА [8,12,23]. Исследования семей позволили выявить многочисленные зоны хромосом, связанные с предрасположенностью к развитию БА. Например, тенденция к выработке повышенного количества общего сывороточного IgE наследуется, сцеплено с бронхиальной гиперреактивностью, а гены, определяющие развитие бронхиальной гиперреактивности, расположены в хромосоме 5q вблизи главного локуса, участвующего в регуляции уровня сывороточного IgE [3].

L.J. Mortensen и соавт. (2013) указывают на то, что варианты в протокадгерина-1 (PCDH1) гена, имеют важное значение для межклеточной адгезии и связаны с астмой, бронхиальной гиперчувствительностью и атопическим дерматитом у школьников, было проанализировано 8 ОНП в PCDH1 у 411 детей, рожденных от матерей, страдающих астмой. Выявлено, что астма и атопический дерматит были диагностированы перспективно к семи годам и изменения в PCDH1 увеличивает риск развития ранней БА и атопического дерматита в раннем детстве [43].

Помимо генов, определяющих предрасположенность к БА, существуют гены, связанные с ответом на лечение противоастматическими препаратами. Так , показано, что вариабельность гена, кодирующего в-адренорецепторы, отражают различия индивидуального ответа на в2-агонисты [12]. Другие исследуемые гены регулируют ответ на ГКС и антилейкотриеновые препараты [22]. Эти генетические маркеры, вероятно, будут представлять большую важность не только как ФР в патогенезе БА, но и как факторы, определяющие ответ на терапию [8,12].

Изучается вклад перинатальных факторов в развитие БА у детей: недоношенность, перинатальное повреждение ЦНС, низкая масса, большой размер головы у новорожденных, особенности течения беременности и родов, асфиксия новорожденных, проведение реанимационных мероприятий ребенку [4,8,19]. Аллергические проявления матери во время беременности усиливают передачу цитокинов Th2 типа через плацентарный барьер, тем самым стимулируют ТН0 дифференцироваться в Th2 [2,19].

Высказывалось предположение, что дети, рожденные кесаревым сечением, не вступают в контакт с вагинальной микрофлорой и, следовательно, более склонны к развитию Th2 профиля, предрасполагающие к БА и другим аллергическим заболеваниям. Без стимуляции инфекционного заболевания иммунная система переключается с борющиеся с инфекцией (Th1) профиля к аллергии / астма-производителей (Th2) профиль [31].

Отмечена связь между ожирением и увеличением риска развития БА у детей, которая может быть обусловлена генетической предрасположенностью. Жировая ткань продуцирует ряд провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-b, эотаксин и т.д.), многие из которых участвуют в патогенезе БА [22].

Помимо оценки ожирения, актуальным является изучение влияния избыточной массы тела на функцию легких. Установлено, что степень ожирения ассоциирована с изменениями ФВД, ожирение ассоциировано со снижением ОФВ1, ФЖЕЛ, ЖЕЛ [22].

Имеются данные о взаимосвязи между распределением жировой ткани в области шеи (т.е окружность

шеи) и степени тяжести БА. В исследовании приняли участие 127 детей (82 мальчика - 64,6%), средний возраст 8,3 лет. Выявлено, что окружность шеи при тяжелой БА была значительно больше по сравнению с группой контроля детей с лёгкой БА - 29,0 (95% ДИ 27,0-32,0) см, против 28,0 (95% ДИ 26,0-30,0) см, р=0,019. Результаты многомерного логистического регрессионного анализа показали, что окружность шеи более 90 процентиля были связаны с тяжелой БА у детей ОШ 2,63 (95% ДИ 1,10-6,28), р=0,029 [46].

D. Olsson, A.J. Lowe (2012) показали, что высокий уровень воздействия пыльцы на поздних сроках беременности связан с частой госпитализацией для лечения БА в течение первого года жизни, так было обследовано 110 381 детей, 940 были госпитализированы для лечения астмы в возрасте до 12 месяцев. Воздействие высокой концентрации пыльцы в течение последних 12 недель беременности было связано с повышенным риском госпитализаций при обострении БА в последующем ОШ 1,35 (95% ДИ 1,07-1,71). Воздействие высокой концентрации пыльцы в течение первых трех месяцев жизни был связан с уменьшением риска ОШ 0,76; 95% ДИ 0,59-0,98[40].

Имеются сведения о чрезмерных эмоциональных нагрузках, которые являлись пусковым фактором БА. Смех, плач, агрессия или страх через механизмы гипервентиляции и гипокапнии могут вызывать сужение бронхиального дерева, характерные для БА [22].

Таким образом, анализ проведенного обзора литературы показал, что такие ФР, как бытовые аллергены, включающие домашнего клеща, животных, плесневых грибов, а также аэроаллергены, курение родителей, пыльцевые аллергены, вирусная инфекция, ожирение и эмоциональные факторы играют важную роль в формировании БА, с различной степенью участия. Однако многие опубликованные исследования не содержат количественной оценки риска формирования респираторной патологии, оценки их с позиции управляемости [39]. Научные исследования с оценкой ФР при формировании БА позволят существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий с дальнейшим предотвращением прогрессирования патологического процесса атопической БА у детей.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 01.12.2014 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллергия у детей: от теории к практике / Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: Союз педиатров России, 2011.

- 667 с.

2. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации для пациентов / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова.

- М.: Союз педиатров России, 2008. - 248 с.

3. Антонова Г.А., Пирогов М.В. Планирование медицинской помощи, ориентированное на пациента // Экономика здравоохранения. - 2008. - №12. - С.18-26.

4. Бекезина Н.Ю., Косенкова Т.В., Маринич В.В. Психологическая реабилитация детей, страдающих бронхиальной астмой в условиях специализированного центра // Медицина и качество жизни. - 2008. - №4. - С.10-11.

5. Бержец В.М., Хлгатян С.В., Корнеева Е.А. и др. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у пациентов с клещевой сенсибилизацией // Здоровье и образование тысячелетия. - 2014. - Т. 16. №3. - С.56-57.

6. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа. - М.: Медицина, 2004. - 48 с.

7. Бронхиальная астма: клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2008. - 224 с.

8. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Национальная программа. - 3-е изд., исправ. и доп. - М.: Союз педиатров России, 2008. - 108 с.

9. Булгакова В.А. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции при бронхиальной астме у детей // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №6. - С.13-16.

10. Визель А.А. Бронхиальная астма: современные тенденции в лечении // Вестник современной клинической медицины. - 2011. - Т. 4. №3. - С.14-17.

11. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. - 2012. - №3. - С.76-82.

12. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 г.). - М.: Атмосфера, 2008.

- 108 с.

13. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - 4-е изд., доп. - Киев: Полиграф плюс, 2010. - 552 с.

14. Дробик О.С., Насунова А.Ю. Клещи домашней пыли

- невидимые факторы видимых проблем // Медицинский совет. - 2013. - №7. - С.59-60.

15. Емельянов А.В., Счетчикова О.С. Механизмы развития и современная концепция лечения бронхиальной астмы (обзор литературы) // Российский аллергологический журнал. - 2007. - №4. - С.9-17.

16. Ильенкова Н.А. Значение факторов риска в формировании бронхиальной астмы у детей. - Красноярск: Луна-

Река, 2013. - 24 с.

17. Ильенкова Н.А., Ярусова О.А., Таранушенко Т.Е. Красноярский легочно-аллергологический центр: состояние и перспективы пульмонологической помощи детям // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. - М., 2004.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- Вып. 4. - С.234-238.

18. Ильенкова Н.А., Таранушенко Т.Е., Мизерницкий Л.Ю. и др. Влияние факторов риска на развитие бронхиальной астмы у детей // XII Симпозиум Российско-Японского медицинского обмена: Тезисы симпозиума. - Красноярск: Красноярская медицинская академия, 2005. - C.281.

19. Ильенкова Н.А. Оптимизация диагностики и лечения болезней органов дыхания у детей (на примере Красноярского края): Дис. ...д-ра мед. наук. - Красноярск, 2007. - 250 с.

20. Мазур Е.Ю., Ильенкова Н.А., Чикунов В.В. и др. Анализ факторов, мотивирующих к началу потребления табака среди детей и подростков в городе Красноярск // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - №5. - С.56-59.

21. Масюк В.С. Влияние воздушной среду жилых и общественных зданий на здоровье населения // Профилактическая и клиническая медицина. - 2006. - №4. - 163 с.

22. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Оригинал-макет, 2012. - С.17-39.

23. Ненашева Н. Астма и аллергия // Врач. - 2008. - №11.

- С.15-19.

24. Панин В.Ф. Конспект лекций по учебной дисциплине «Теоретические основы защиты окружающей среды». -Томск: ТПУ 2009. - 13 с.

25. Сависько А.А., Батюшин М.М., Лебеденко А.А. и др. Прогнозирование риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы у детей // Фундаментальные исследования. - 2011. - №6. - С.154-157.

26. Сергеева К.М., Белякова А.В. Факторы риска и возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №1. - С.26-29.

27. Цыбина А.С., Лозовая Г.Ф., Дударенкова М.Р. Определение факторов, влияющих на заболеваемость бронхиальной астмой у детей // Медицинский альманах. - 2009.

- №3. - С.145-149.

28. Эльканова А.Х. Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с грибковой сенсибилизацией: Дис. ... канд. мед. наук. - Ставрополь, 2013. - С.2-5.

29. Abbott S. Viral exacerbations of acute lung disease in children // Current Allergy & Clinical Immunology. - 2013. - Vol. 26. №2. - Р.59-60.

30. Agrawal R. Sensitization to food and inhalant allergens in relation to age and wheeze among children with atopic dermatitis / / Clinical & Experimental Allergy. - 2013. - Vol. 43. - P.1160-1170.

31. Almqvist C., Cnattingius S., Lichtenstein P. The Impact of Birth Mode of Delivery on Childhood Asthma and Allergic Diseases-a Sibling Study // Clin Exp Allergy. - 2012. - Vol. 42. - P.1369-1376.

32. Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31. - P.143-178.

33. Bacharier L.B., Philips B.R., Bloomberg G.R., et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 119. - P. 604-610.

34. Brunekreef B., Von Mutius E., Wong G. Exposure to cats and dogs, and symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema // Epidemiology. - 2012. Vol. 23. - P.742.

35. Burke Н., Leonardi-Bee J. Prenatal and Passive Smoke Exposure and Incidence of Asthma and Wheeze: Systematic Review and Meta-analysis // Pediatrics journal. - 2012. - Vol. 129. №4. - P.2011-2012.

36. Garcia-Marcos L., Castro-Rodriguez J.A., Suarez-Varela M.M., et al. A different pattern of risk factors for atopic and non-atopic wheezing in 9-12 year old children // Pediatr. AllegyImmunol. - 2005. - Vol. 16. - P.471-477.

37. Gauderman W.J., Avol B., Lurmann F., et al. Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide // Epidemiology. - 2005. - Vol. 16. №6. - P.737-743.

38. Gent J.F., Kezik J.M., Hill M.E., et al. Household molds and

dust allergens: exposure, sensitivity and the incidence of asthma // Environmental research. - 2012. - Vol. 118. - P.86-93.

39. Kim B.J., Seo J.H., Jung Y.H. Air Pollution Interacts With Past Episodes of Bronchiolitis in the Development of Asthma // Allergy. - 2013. - Vol. 68. №4. - P.517-523.

40. Lowe A.J., Olsson D., Braback L., et al. Pollen exposure in pregnancy and infancy and risk of asthma hospitalization

- a register based cohort study // Allergy, Asthma & Clinical Immunology. - 2012. - Vol. 8. - P.1-7.

41. Neuman A., Hohmann C., Orsini N., et al. Maternal Smoking in Pregnancy and Asthma in Preschool Children: a Pooled Analysis of 8 Birth Cohorts // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 186. №10. - P.1037-1043.

42. Newson R.B., Shaheen S.O., Chinn S., et al. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis // Eur. Respir. J. - 2000- Vol. 16. - P.817-823.

43. Mortensen L.J., Kreiner-Moller E., Hakonarson H., et al. The PCDH1-gene and asthma in early childhood // European Respiratory Journal. - 2014. - Vol. 43. №3. - P.792-800.

44. Padoan R., Bassoti A., Seia M., et al. Negative sweat test in hypertrypsinaemic infants with cystic fibrosis carrying rare CFTR mutations // Eur. J. of Pediatr. - 2002. - Vol. 161. - P.212-215.

45. Permaul P., Hoffman E., Fu C. Allergens in Urban Schools and Homes of Children With Asthma // Pediatr Allergy Immunol.

- 2012. - Vol. 23. - P.543-549.

46. Yavuz S.T., Hacimidioglu B., Arslan M. P46 - Neck circumference may be related with severe asthma in children // Clin. Transl. Allergy. - 2014. - Vol. 4. №1. - P.101.

REFERENCES

1. Allergies in children: from theory to practice / Ed. L.S. Namazova-Baranova. - Moscow: Sojuz Pediatrov Rossii, 2011. -667 p. (in Russian)

2. Allergy and immunology: clinical recommendations for patients / Ed. A.A. Baranov, R.M. Haitov. - Moscow: Sojuz Pediatrov Rossii, 2008. - 248 p. (in Russian)

3. Antonova G.A., PirogovM.V. Planning medical care focused on the patient // Ekonomika zdravookhraneniya. - 2008. - №12.

- P.18-25. (in Russian)

4. Bekezina N.Y., Kosenkova T.V., Marinich V.V. Psychological rehabilitation of children suffering from bronchial asthma in the conditions of a specialized center // Meditsina i kachestvo zhizni.-2008. - №4. - P.10-11. (in Russian)

5. Berger V.M., Khlghatyan S.V., Korneeva E.A., et al. Diagnosis and treatment of allergic diseases in patients with tick-borne sensibilization // Zdorove i obrazovanie tyisyacheletiya.- 2014. -Vol. 16. №3. - 56 p. (in Russian)

6. Bronchial asthma in children: diagnosis, treatment and prevention: Scientific and practical program. - Moscow: Meditsina, 2004. - 48 p.(in Russian)

7. Bronchial asthma: clinical guidelines / Ed. A.G. Chuchalin.

- Moscow: Atmosfera, 2008. - 224 p.(in Russian)

8. Bronchial asthma in children. The strategy of treatment and prevention. National program. - 3-d publication, corrected and edited - Moscow: Sojuz Pediatrov Rossii, 2008. - 108 p.(in Russian)

9. Bulgakov V.A. Role of chlamydial and mycoplasmal infection in bronchial asthma in children // Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. - 2008. - №6. - P.13-16. (in Russian)

10. Vizel A.A. Bronchial asthma: current trends in treatment // Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsinyi. - 2011. - Vol. 4. №3. - P.14-17. (in Russian)

11. Geppe N.A. Urgency of an issue children bronchial asthma // Pediatriya. - 2012. - №3. - P.76-82. (in Russian)

12. Global strategy for treatment and prevention of bronchial asthma (review 2007). - Moscow: Atmosfera, 2008. - 108 p. (in Russian)

13. Drannik G.N. Clinical immunology and allergology. -Kiev: Poligrafplyus, 2010. - 552 p. (in Russian)

14. Drobik O.S., Nasonova A.Y. House dust mites are invisible factors apparent problems // Meditsinskiy sovet. - 2013. - P.59-60. (in Russian)

15. Emelyanova A.C., Schetchikova O.S. Mechanisms of development and the modern concept of treatment of bronchial asthma (literature review) // Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal.

- 2007. - №4. - P.9-17. (in Russian)

16. Ilyenkova N.A. The value of risk factors in the development of children bronchial asthma. - Krasnoyarsk: Luna-Reka, 2013. -

24 p. (in Russian)

17. Ilyenkova N.A., Yarusova O.A., Taranushenko T.E. Krasnoyarsk pulmonary-allergy center: status and prospects pulmonary care of children // Pediatric pneumology: problems and solutions / Ed. Y.L. Mizernitskogo, A.D. Tsaregorodtseva. -Moscow, 2004. - Vol. 4. - P.234-238. (in Russian)

18. Ilyenkova N.A., Taranushenko T.E., Mizernitskii L.U., et al. Influence of risk factors on the development of asthma in children // XII Symposium of Russian and Japan medical exchange: Abstracts of symposium. - Krasnoyarsk: Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - P.281 (in Russian)

19. Ilyenkova N.A. Optimization of diagnosis and treatment of children's respiratory diseases (as an example of Krasnoyarsk Territory): dissertations of Doctor of Medical Science. -Krasnoyarsk, 2007.- 250 p. (in Russian)

20. Mazur U.E., Ilyenkova N.A., Chikunov V.V., et al. Analysis of the factors motivating the beginning of tobacco use among children and teenagers in the city of Krasnoyarsk // Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. - 2013. - №5. - P.56-59. (in Russian)

21. Masuk V.C. Influence of the air environment of residential and public buildings on the health ofthe population // Prophylactic and clinical medicine. - 2006. - №4. - 163 p. (in Russian)

22. National programme "Childrens bronchial asthma. The strategy of treatment and prevention». - 4 issue. - Moscow: Original-maket, 2012. - P.17 -39. (in Russian)

23. Nenasheva N. Asthma and allergy // Vrach. - 2008. - №11. - P.15-19. (in Russian)

24. Panin V.F. Lecture notes on academic discipline "Theoretical foundations of protection of environment ". - Tomsk: TPU, 2009. - 13 p. (in Russian)

25. Savisko A.A., Batuchin M.M., Lebedenko A.A. Predicting the risk of uncontrolled children bronchial asthma / / Fundamentalnyiei ssledovaniya. - 2011. - №6. - P.154-157. (in Russian)

26. Sergeeva K.M., Belyakova A.V. Risk factors and age-related evolution of children bronchial asthma // Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. - 2008. - №1. - P.26-29. (in Russian)

27. Tsibina A.S., Lozovaya G.F., Dudarenkova M.R. Determination of factors influencing on sickness rate of bronchial asthma among children // Meditsinskiy Almanah.- 2009. - №3. -P. 145-149. (in Russian)

28. Elkanova A.H. Clinical features of bronchial asthma in children with fungal sensibilization: Thesis PhD. - Stavropol, 2013. - P.2-5. (in Russian)

29. Abbott S. Viral exacerbations of acute lung disease in children // Current Allergy & Clinical Immunology. - 2013. - Vol. 26. №2. - P.59-60.

30. Agrawal R. Sensitization to food and inhalant allergens in relation to age and wheeze among children with atopic dermatitis //

Clinical & Experimental Allergy. - 2013. - Vol. 43. - P.1160-1170.

31. Almqvist C., Cnattingius S., Lichtenstein P. The Impact of Birth Mode of Delivery on Childhood Asthma and Allergic Diseases-a Sibling Study // Clin Exp Allergy. - 2012. - Vol. 42. - P.1369-1376.

32. Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31. - P.143-178.

33. Bacharier L.B., Philips B.R., Bloomberg G.R., et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 119. - P. 604-610.

34. Brunekreef B., Von Mutius E., Wong G. Exposure to cats and dogs, and symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema // Epidemiology. - 2012. Vol. 23. - P.742.

35. Burke H., Leonardi-Bee J. Prenatal and Passive Smoke Exposure and Incidence of Asthma and Wheeze: Systematic Review and Meta-analysis // Pediatrics journal. - 2012. - Vol. 129. №4. - P.2011-2012.

36. Garcia-Marcos L., Castro-Rodriguez J.A., Suarez-Varela M.M., et al. A different pattern of risk factors for atopic and non-atopic wheezing in 9-12 year old children // Pediatr. AllegyImmunol. - 2005. - Vol. 16. - P.471-477.

37. Gauderman W.J., Avol E., Lurmann F., et al. Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide // Epidemiology. - 2005. - Vol. 16. №6. - P.737-743.

38. Gent J.F., Kezik J.M., Hill M.E., et al. Household molds and dust allergens: exposure, sensitivity and the incidence of asthma //

Environmental research. - 2012. - Vol. 118. - P.86-93.