CC BY
11
complete removable plate prostheses / / Organization, prevention and new technologies in dentistry: Materials of the 5th Congress of dentists of Belarus. - Brest, 2004. - G. 302-303. Three
Voronov I. A., Voronov A. P., Lebedenko I. Yu. Orthopedic treatment of patients with complete absence of teeth. Moscow: Medpress-inform, 2006. - 320c.
Brauer H. Production of complete dentures in the elderly. Strategy success / / Quintessence. 1997. - No. 5/6. - Pp. 2731.
Marxkors R. Complete dentures / / New in dentistry. -2004. No. 7. - Pp. 36-49.
Y. Y. Chenga, M., J. Y. Lib, S. L. Fokb, W. L. Cheungc, T. W. Chowa, 3D FEA of high-performance polyethylene fiber reinforced maxillary dentures, Dental materials 26 (2010) e211-e219.
Сведения об авторах:
Петросян Артур Феликсович - врач-стоматолог-ортопед ГАУЗ «Пушкинская городская
стоматологическая поликлиника», врач-стоматолог-ортопед ООО «АртДент».
Ответственный автор, контактная информация:
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва. Тел.: +7(929)539-2222. e-mail:
Лебеденко Игорь Юльевич - заслуженый деятель науки РФ, «Отличник здравоохранения», доктор медицинских наук, заведующий лабораторией разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ЦНИИС и ЧЛХ, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии медицинского факультета РУДН, Член совета директоров Ассоциации цифровой стоматологии, редактор журнала «Цифровая стоматология», автор более 50 научных работ по стоматологической тематике.
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ _ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ._
Пидмурняк А.А.
Д.мед.н.
Хмельницькая областная больница, г. Хмельницкий, Украина.
АННОТАЦИЯ
Вступление: синдром интраабдоминальной гипертензии и его сочетание с органной дисфункцией (абдоминальный компартмент синдром) осложняют течение хирургических заболеваний брюшной полости. Если определение степени интраабдоминальной гипертензии является рутинной практикой, то определение абдоминального перфузионного давления заинтересовало исследователей сравнительно недавно. Тем не менее снжение перфузии органов брюшной полости, в частности почек является одной из причин последующей полиорганной недостаточности, приводящей к смерти пациента. Целью работы было определение влияния эпидуральной аналгезии на динамику интраабдоминального и абдоминального перфузионного давления, и клинические показатели у пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Методы: обследовано 60 послеоперационных пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости и признаками внутрибрюшной гипертензии. Первую группу пациентов (n = 30) составили пациенты стандартной опиоидной аналгезии, вторую (n = 30) пациенты, которым проводили эпидуральную аналгезию болюсным введеним 1% раствора лидокаина. Всем пациентам проводили измерение давления в мочевом пузыре каждые 6 часов по общепринятой методике, после каждого измерения рассчитывали абдоминальное перфузионное давление.
Результаты: в результате работы установлено, что при использовании перидуральной аналгезии определяются периоды достоверного снижения интраабдоминального и достоверного увеличения абдоминального перфузионного давления.
Выводы: использование эпидуральной аналгезии имеет определённые преимущества в предотвращении прогрессирования интраабдоминальной гипертензии и эффективно корригирует абдоминальное перфузионное давление.
Ключевые слова: интраабдоминальная гипертензия, абдоминальный компартмент - синдром, абдоминальное перфузионное давление.
Условные сокращения: ИАД - интраабдоминальное давление, АПТ - абдоминальное перфузионное давление.
Вступление. Повышение внутрибрюшного давления выше 10 мм рт ст. в течение 1 - 2 суток приводит к летальным последствиям в 3 - 7 % случав, а при повышении этой величины до 35 мм рт ст. в течение 6 - 7 часов указывает на 100 % летальность. Абдоминальный компартмент -синдром определяют как стойкое повышение
внутрибрюшного давления до уровня выше 20 мм рт ст., которое ассоциировано с манифестацией органной недостаточности. Абдоминальный компартмент не требует классификации по степени гипертензии, поскольку представлен феноменом «всё или ничего», в отличие от синдрома интраабдоминальной гипертензии, который
подразделяют на 4 степени [2, 3]. Общепринятой методикой является измерение давления в мочевом пузыре, которое опосредованно оражает давление в брюшной полости. Перфузионное давление, определяющее тяжесть состояния и прогноз при синдроме интраабдоминальной гипертензии (Мазур А. П. (2007), Райбужис Е. Н. (2014)) представляет собой разницу между средним артериальным давленим и внутрибрюшным давленим. Уровень перфузионного давления менее 60 мм рт ст. коррелирует с выживаемостью пациентов [1]. Целью работы было определение влияния эпидуральной аналгезии на динамику интраабдоминального и абдоминального перфузионного давления и клинические показатели у пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием синдрома
интраабдоминальной гипертензии.
Методы. Обследовано 60 пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости, которые имели признаки внутрибрюшной гипертензии. Срок наблюдения составил 72 часа. Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (п = 30) - опиоидная аналгезия. Опиоидную аналгезию проводили плановым введеним наркотических анальгетиков (морфина
гидрохлорид, промедол) через равные промежутки времени. Из 30 пациентов 21 выжил и 9 умерло. Средний возраст выживших составил - 55,1 ± 14,4 год, умерших - 60,7 ± 16,8 год. Распределение мужчин и женщин в группе было следующим: 14 и 6 в группе выживших и 4 и 6 в группе умерших. Нозологическая структура патологий: политравма - 8 (выжило 6, умерло 2), панкреонекроз - 8 (выжило 3, умерло 5), деструктивный холецистит -1 (умер 1), кишечная непроходимость - 2 (выжило 1, умер 1), перитонит - 4 (выжило 3, умер 1), злокач ественное новообразование толстой кишки с перфорацией - 2 (выжило 2), поддиафрагмальный абсцесс - 1 (выжил 1), механическая желтуха - 3 (выжило 3), перфоративная язва
двенадцатиперстной кишки - 1 (выжил 1), мезентериальный тромбоз - 1 (выжил 1). 2-я группа
(п = 30) - эпидуральная аналгезия. Эпидуральную аналгезию производили после установки катетера в эпидуральное пространство по общепринятой методике на уровне ^ X, болюсным введением 1% раствора лидокаина в количестве 6 мл через равные промежутки времени. Гипотензии либо развития явлений нейротоксичности за время наблюдения отмечено не было. Из 30 пациентов выжило 21 и умерло 9. Средний возраст выживших составил -51,5±21,2 года, умерших - 62,4±13,9 года. Распределение мужчин и женщин в группе выживших составило 13 и 8 соответственно, в группе умерших - 3 и 6. Нозологическая структура: политравма - 3 (выжило - 3), перфоративная язва двенадцатиперстной кишки - 2 (выжило - 2), , панкреонекроз - 7 (выжило - 4, умерло - 3), кишечная непроходимсть - 6 (выжило - 4, умерло -2), мезентериальный тромбоз - 2 (выжило - 1, умерло - 1), рак толстой кишки з перфорацией, каловий перитонит - 2 (умерло - 2), острий деструктивный холецистит - 2 (выжило - 2), инфицированная киста поджелудочной железы с перфорацией - 2 (выжило - 1, умерло - 1), острый деструктивный апендицит - 1 (выжило - 1), ущемленная грыжа - 2 (выжило - 2), абсцес печени с перфорацией - 1 (выжило - 1). Дополнительно были проанализированы объём кровопотери в первые сутки, объём инфузии, диурез за 24 часа и объём трансфузий препаратов крови за 24 часа. Обработку результатов проводили по формулам таблиц Microsoft Exel с использованием 1 -критерия Стьюдента..
Результаты. Средние показатели
интраабдоминального давления у пациентов исследуемых групп снижались за время наблюдения независимо от методики. Так в группе опиоидной аналгезии уровень давления на 0 та 72 часа был 30,78 ± 2,65 мм рт ст. и 17,93 ± 2,03 мм рт ст. соответственно; в группе эпидуральной аналгезии 26,74 ± 3,82 мм рт ст. и 7,5 ± 0,67 мм рт ст. Достоверной была разница показателей при сравнении групп начиная с 36-го до 72-го часа наблюдения (Таблица 1).
_Таблица 1.
Время наблюдения Опиоиды Эпидуральная р
0 ч. 30,78 ± 2,65 26,4 ± 0,85 > 0,05
6 ч. 25,59 ± 1,84 25,22 ± 0,72 > 0,05
12 ч. 30,47 ± 2,24 22,01 ± 0,59 > 0,05
18 ч. 24,68 ± 2,06 21,08 ± 0,69 > 0,05
24 ч. 24,78 ± 2,39 19,32 ± 0,59 > 0,05
30 ч. 22,51 ± 2,04 19,30 ± 0,78 > 0,05
36 ч. 20,88 ± 1,58 11,60 ± 0,91 < 0,05
42 ч. 21,19 ± 1,68 8,45 ± 0,8 < 0,05
48 ч. 21,24 ± 2,14 8,50 ± 0,81 < 0,05
54 ч. 21,47 ± 2,79 7,33 ± 0,79 < 0,05
60 ч. 19,95 ± 2,03 8,02 ± 0,79 < 0,05
66 ч. 18,81 ± 1,91 8,25 ± 0,72 < 0,05
72 ч. 17,93 ± 2,03 7,5 ± 0,67 < 0,05
Данные средних значений интраабдоминального давления и абдоминального пефузионного давления отображены на рис. 1, 2.
хирургической патологией брюшной полости (ось х - часы наблюдения, ось у - давление в мм рт ст.).
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Opioids Peridural
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Рисунок 2. Динамика средних значений абдоминального перфузионного давления у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости (ось х - часы наблюдения, ось у - давление в мм рт ст.).
При сравнении значений абдоминального перфузионного давления в группах опиоидной аналгезии и эпидуральной аналгезии отличия были достоверными с 12-го до 24-го часа наблюдения и составляли соответственно 63,95 ± 2,48 мм рт ст. для опиоидов и 77,19 ± 1,62 мм рт ст. для эпидуральной аналгезии (12-й час), 66,27 ± 2,06 мм
рт ст. и 78,59 ± 1,36 мм рт ст. (18 час), 64,62 ± 2,29 мм рт ст. и 78,26 ± 11,21 мм рт ст. (24-й час), а также с 36-го по 42-й часы наблюдения: 63,95 ± 2,47 мм рт ст и 77,89 ± 1,197 мм р ст. (36-й час), 68,09 ± 2,02 мм рт ст. та 79,74 ± 1,22 мм рт ст. (42-й час) (Таблица 2).
Таблица 2.
Время наблюдения Опиоиды Эпидуральная р
0 ч. 53,31 ± 3,25 68,43 ± 2,51 > 0,05
6 ч. 63,96 ± 2,31 70,65 ± 1,67 > 0,05
12 ч. 63,95 ± 2,48 77,19 ± 1,62 < 0,05
18 ч. 66,27 ± 2,06 78,59 ± 1,36 < 0,05
24 ч. 64,62 ± 2,29 78,26 ± 1,12 < 0,05
30 ч. 67,89 ± 2,36 77,43 ± 1,29 > 0,05
36 ч. 63,95 ± 2,47 77,89 ± 1,19 < 0,05
42 ч. 68,09 ± 2,02 79,74 ± 1,22 < 0,05
48 ч. 72,16 ± 2,43 78,03 ± 1,29 < 0,05
54 ч. 69,61 ± 2,42 79,38 ± 1,58 > 0,05
60 ч. 71,23 ± 2,26 78,68 ± 1,77 > 0,05
66 ч. 69,83 ± 2,39 78,65 ± 1,67 > 0,05
72 ч. 70,53 ± 2,45 78,03 ± 2,04 < 0,05
Дополнительно были проанализированы показатели объёма кровопотери за первые сутки, объёма внутривенных инфузий за 24 часа, диурез за
Таким образом достоверными были различия только в объёме внутривенных инфузий в первые сутки в группе выживших больных при использовании эпидуральной аналгезии. По
24 часа, объём трансфузий препаратов крови за 24 часа. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3.
остальным показателям в группах выживших и умерших различия были недостоверны.
Дискуссия. Преимуществами продленной эпидуральной аналгезии считают оптимизацию работы дыхания, улучшение адаптации к ИВЛ,
Показатель Выжили Умерли
Опиоиды (П=2 1) Эпидуральная (П=21) р Опиоиды (П=9) Эпидуральная (П=9) р
Препараты крови, мл, 24 ч. 332,7±436,7 434,7±825,4 > 0,05 635,6±716,4 283,6±314,2 > 0,05
Объём инфузии, мл, 24 ч. 3842,8±1460,7 2940±1182,9 < 0,05 4577,8±1478,6 2611,1±1545,2 > 0,05
Диурез, мл, 24 ч. 1527,6±988,1 1701±859,5 > 0,05 1500±760,1 855,6±377,5 > 0,05
Объём кровопотери (% ОЦК) 10±7,6 8,6 > 0,05 14,4±9,8 6,7 > 0,05
стимуляцию перистальтики. Она уменьшает уровень в крови провоспалительных цитокинов и проявления SIRS - синдрома [4, 11], также указывается на уменьшение вероятности метастазирования у оперированных
онкологических пациентов [5, 6]. M. Sadowski, A. Demirag с соавторами указывают на улучшение перфузии поджелудочой железы и восстановление панкреатической микроциркуляции при остром панкреатите [6, 8, 9, 10]. Аналогичные суждения высказывает Windisch O. [15] об использовании грудной эпидуральной аналгезии. Ревью 2016 года указывает на развитие спланхнической вазодилатации, улучшение перфузии слизистой оболочки кишечника и повышение интрамукозального рН у пациентов с перитонитом. Эпидуральный блок на уровне Т2 - Т10 оптимизирует состояние гемодинамики и глобальный транспорт кислорода, причем только у 8 % пациентов проведение грудной эпидуральной аналгезии ассоциированно с развитием гипотензии, однако, она хорошо купировалась вазопрессорами. Обзор 2017 года опубликованый Bulyez с соавторами [17] указывает на преимущества эпидуральной аналгезии при остром панкреатите, улучшение барьерной функции кишечной стенки, а также ренальной перфузии, уменьшение повреждения печени и уменьшение летальности (исследование EPIPAN). Эпидуральная аналгезия является частью протоколов ERAS по ведению пациентов после колоректальной хирургии [12].
Выводы. Таким образом в результате проведенной работы установлено, что при использовании эпидуральной аналгезии определяются периоды достоверного уменьшения ИАД и достоверно болем высокие показатели АПД. Побочных явлений, таких как проявления нейротоксичности и гипотензия вследствие болюсных введений 1% лидокаина в эпидуральное пространство не наблюдалось. Также достоверными были различия в объёме внутривенных инфузий в первые сутки в группе выживших больных при использовании эпидуральной аналгезии. По остальным показателям в группах выживших и умерших различия были недостоверны.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1.Мазур А. П., Лисун Ю. Б. (2007). Внутрибрюшное и перфузионное давление брюшной полости на этапах хирургического лечения. Клшчна х1рурпя, 4, 31 - 33.
2.Intensive Care Med. 2013 Jul; 39(7): 11901206. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Andrew W. Kirkpatrick/''- Derek J. Roberts, Jan De Waele, Roman Jaeschke, Manu L. N. G. Malbrain, Bart De Keulenaer, Juan Duchesne, Martin Bjorck, Ari Leppaniemi, Janeth C. Ejike, Michael Sugrue, Michael
Cheatham, Rao Ivatury, Chad G. Ball, Annika Reintam Blaser, Adrian Regli, Zsolt J. Balogh, Scott D'Amours, Dieter Debergh, Mark Kaplan, Edward Kimball, Claudia Olvera, and The Pediatric Guidelines Sub-Committee for the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome.
D01:10.1007/s00134-013-2906-z
3.Anaesthesiol Intensive Ther. 2017 May 14. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Kirkpatrick AW, Sugrue M, McKee JL, Pereira BM, Roberts DJ, De Waele JJ, Leppaniemi A, Ejike JC, Reintam Blaser A, D'Amours S, De Keulenaer B, Malbrain MLNG1. D0I:10.5603/AIT.a2017.0019
4.Хомяк 1.В., Фурманов Ю.О., Савицька 1.М., Kir О.В., Хомяк A.I. Вплив тдвищеного внутршньочеревного тиску на виникнення полiорганноi недосrаrносri при гострому панкреатин // Kлiнiчна хiрургiя. - 2015. - № 10. - С. 77-79.
5.Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(3):191-4. WSACS. The Abdominal Compartment Society. A Society dedicated to the study of the physiology and pathophysiology of the abdominal compartment and its interactions with all organ systems.Kirkpatrick AW, De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer BL, D'Amours S, Björck M, Balogh ZJ, Leppäniemi A, Kaplan M, Chiaka Ejike J, Reintam Blaser A, Sugrue M, Ivatury RR, Malbrain ML1. doi: 10.5603/AIT.a2015.0024.
6.Internatioal Journal of Gastroenterology Research and Practice. Vol. 2014 (2014), Article ID 343907, 10 pages. Analgesia in patients with acute pancreatitis: a cry for help. Meegodage Ruwan S. Perera, Megan Z. Tattersall, Arcadiusz Peter Wysocki. DOI: 10.5171/2014.343907
7.Cochrane Database of Systematic Reviews. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery (Review) Kranke P, Jokinen J, Pace NL, Schnabel A, Hollmann MW, Hahnenkamp K, Eberhart LHJ, Poepping DM,Weibel S Kranke P, Jokinen J, Pace NL, Schnabel A, Hollmann MW, Hahnenkamp K, Eberhart LHJ, Poepping DM, Weibel S. doi: 10.1002/14651858.CD009642.pub2.
8.World J Gastroenterol. 2015 Nov 21; 21(43): 12448-12456. Epidural anesthesia improves pancreatic perfusion and decreases the severity of acute pancreatitis Samira M Sadowski, Axel Andres, Philippe Morel, Eduardo Schiffer, Jean-Louis Frossard, Alexandra Platon, Pierre-Alexandre Poletti, and Leo Bühler. doi: 10.3748/wjg.v21.i43.12448
9.American Pancreatic association (APA). Version 1.0, May 30, 2015. Pain management in acute pancreatitis. Stephan Schorn, Guralp O. Ceyhan, Elke Tieftrunk et al. DOI: 10.3998/panc.2015.15
10.J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Apr-Jun; 28(2): 162-171. Anesthesia and perioperative management of colorectal surgical patients - A clinical review (Part 1, 2) Santosh Patel, Jan M
Lutz,1 Umakanth Panchagnula,2 and Sujesh Bansal2 . doi: 10.4103/0970-9185.94831
11.Кобеляцкий Ю. Ю. Современные подходы к периоперационной аналгезии в различных областях хирургии с доказательных позиций // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 1-2. - С. 4-28.
12.Surgery Research Practice. April 2016. Role of epidural analgesia within an ERAS program after laparoscopic colorectal surgery: a review and mea -analysis of randomized controlled studies. Guiseppe Borzellino, Nader Kamal Francis, Olivier Chapuis et al. doi: 10.1155/2016/7543684
13.Br J Pain. 2017 Feb; 11(1): 23-31. The efficacy and safety of intravenous lidocaine for analgesia in the older adult: a literature review Harriet Daykin. doi: 10.1177/2049463716676205
14.Crit Care. 2016 May 4;20(1):116. Thoracic epidural analgesia: a new approach for the treatment of acute pancreatitis?Windisch O1, Heidegger CP2, Giraud R2, Morel P3, Buhler L3. doi: 10.1186/s13054-016-1292-7.
15.Crit Care. 2016 May 4;20(1):116. Thoracic epidural analgesia: a new approach for the treatment of acute pancreatitis? Windisch O1, Heidegger CP2, Giraud R2, Morel P3, Buhler L3. doi: 10.1186/s13054-016-1292-7
16.Journal of Clinical Anesthesia. (2012) 24, 465470. Intraoperative intravenous lidocaine reduses hospital length of stay following open gastrectomy for stomach cancer in man. Jin Gu Kang MD, Myung Hee Kim MD, Eun Hee Kim MD, Sang Hyun Lee MD. DOI: 10.1016/j.jclinane.2012.02.006
17.Bulyez S, et al. Epidural analgesia in critically ill patients with acute pancreatitis: the multicentre randomized controlled EPIPAN study protocol. BMJ
Open 2017;7:е015280. doi:10.1136/bmjopen-2016-015280
18.Овечкин А.М. / Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и нове перспективы применения в интенсивной терапии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т. VII. - № 3. - С. 6 - 15.
19.Weibel S, Jelting Y, Pace NL, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 4;6. CD009642 (Review). doi: 10.1002/14651858.CD009642.pub3
20.Bailey M., Corcoran T., Schug S., Toner A. Perioperative lidocaine infusion for the prevention of chronic postsurgical pain: a systematic review and meta - analysis of efficace and safety. Pain. 2018 May 1. doi: 10.1097/j .pain.0000000000001273.
21.Gildasio S de Oliveira Jr., MD, MSCI; Deepti Agarwal, MD; Honorio T. Benzon, MD. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: A metaanalysis of randomized trials. Anesthesia & Analgesia. 2012; 114: 424-433. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182334d68
22.Sudesh Prakash, Sunil Kumar, Vinay Sharma. Comparison of Analgesic Efficacy of the Non - Opioid Analgesics Following Abdominal Hysterectomy. Int J Med Res Prof. 2015; 1(2): 44-47. http://ijmrp.com
23.Charles V. Pollack Jr. MA, MD, Deborah B. Diercks MD, MSc, Stephen H. Thomas MD et al. Patient - reported Outcomes from A National, Prospective, Observational Study of Emergency Department Acute Pain Menagement With an Intranasal Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug, Opioids, or Both. Academic Emergency Medicine. 2016; 23(3): 1-19. doi: 10.1111/acem.12902
