CC BY
26
П.И. ИВАСЕНКО, В.М.ЯКОВЛЕВ, Р.К. САВЧЕНКО, Н.П. КОЖИХОВА
Омская государственная медицинская академия
УДК 616.724-016.2
ВЛИЯНИЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА_
НА ОСНОВАНИИ СРАВНЕНИЯ ГРУППЫ ИЗ 30 ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ВИ-СОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ (ВНЧС) И 30 ЧЕЛОВЕК БЕЗ ТАКОВОЙ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА), А ТАКЖЕ ДВУХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ - С ВЫРАЖЕННЫМ И С НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМ ОГРАНИЧЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЭТОГО СОЧЛЕНЕНИЯ (14 И15 ЧЕЛОВЕК СООТВЕТСТВЕННО) УСТАНОВЛЕНА ТЕСНАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПАТОЛОГИЕЙ ВНЧС И ХАРАКТЕРОМ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ С ОДНОЙ СТОРОНЫ И НАЛИЧИЕМ И ВЫРАЖЕННОСТЬЮ СИМПТОМОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ - С ДРУГОЙ.
Введение. В современной стоматологии одной из наиболее актуальных проблем является патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Это объясняется как ее значительной распространенностью среди лиц молодого и среднего возраста (по наблюдениям Ю.И.Чергештова, Е.Я.Губайдулиной, Л.Н.Цегепьник [ 5 ] - до 20% амбулаторных стоматологических заболеваний), так и возможными осложнениями, приводящими к выраженному ограничению функции сустава. Свыше 70 % суставной патологии данной локализации относится к т.н. внутренним нарушениям височно- нижнечелюстного сустава (ВН ВНЧС) - группе заболеваний, характеризующихся изменением взаимоотношений внутрисуставных структур [4]. Мнения о причинах и механизмах развития внутренних нарушений весьма противоречивы и сосредоточены, как правило, вокруг местных факторов (аномалии прикуса, нарушения функциональной окклюзии, нейромышечные дисгармонии и т.д.) [1, 3, 5, 6, 12]. В тоже время, представляется очевидным тот факт, что на развитие заболеваний ВНЧС и на характер их течения не может не наложить отпечаток состояние тканевых структур, формирующих этот орган: костной, хрящевой, рыхлой и плотной соединительной. Патологические изменения в названных структурах присущи генетически обусловленному системному прогредиентно-му процессу, описываемому в отечественной литературе под названием "Дисплазия соединительной ткани" (ДСТ). Врожденная ДСТ на протяжении ряда лет привлекает пристальное внимание медиков , так как лежит в основе многих структурных изменений органов и систем, определяющих дислластико-эависимые нарушения функций. Системность поражения при ДСТ во многом обусловлена всеобъемлющим распространением в организме самой соедини-тель-ной ткани (СТ). Генетически предопределенные дефекты различных ее компонентов обусловливают снижение стабильности, прочности, ведут к формированию клинических проявлений в тех органах и тканях , где развитие и целостность СТ имеют максимальное значение [8,9]. Опубликованы сведения о связи ДСТ с дисфункцией ВНЧС у детей [7]. Однако, в доступной нам литературе практически не освещено влияние ДСТ на возникновение, развитие и течение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у взрослых, несмотря на имеющиеся сообщения о наличии корреляции между отдельными признаками ме-зенхимальной дисплазии и патологией ВНЧС [10,11,13]. Восполнить существующий пробел, клиническими данными проверить правомерность наших предположений и призвана эта работа.
Цель. Изучить взаимосвязь патологии ВНЧС и фено-типических проявлений ДСТ.
Материалы и методы. Нами было обследовано 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 20 до 40 лет с различными формами ВН (группа 1). Контрольную группу составили 30 человек с аналогичной поло-возрастной характеристикой (группа 2). Для определения влияния
тяжести ДСТ на течение патологического процесса в ВНЧС обследовано 14 пациентов -13 женщин и 1 мужчина (группа 3) со значительным ограничением функции сустава, у которых были выявлены наиболее тяжелые формы ВН (рецидивирующие и хронические вывихи суставного диска) или ВН, осложненные вторичным остеоартрозом, и 15 пациентов (14 женщин, 1 мужчина) с ВН, протекающими без выраженной суставной дисфункции (группа 4). Возраст пациентов- от 16 до 40 лет- позволяет исключить влияние возрастных изменений на результаты исследования. Вместе с тем, именно в этом возрасте больные с ВН обращаются к стоматологам чаще всего [4].
Клиническая часть обследования включала: сбор анамнеза с целью выявления жалоб со стороны ВНЧС, зубо-челюстного, опорно-двигательного аппаратов и внутренних органов для выяснения динамики симптомов. При физическом обследовании особое внимание уделялось обнаружению и оценке признаков ДСТ. Проводились антропометрия с целью выявления долихостеномелии и дефицита массы тела, определение степени подвижности суставов по методике Р.Ве^Моп, РНогап (1969), выявление арахно-дактилии при помощи теста большого пальца и теста запястья, плоскостопия (определение подометричес-кого индекса), патологии позвоночника - путем осмотра и с помощью пробы с отвесом. Для изучения вегетативного обеспечения проводили клиноортостатическую пробу. Больных с выраженным нарушением функции ВНЧС подвергали абдоминальному ультразвуковому исследованию с целью обнаружения нефроптоза и эхокардиографии- для выявления признаков диспластического поражения клапанного аппарата сердца. Стоматологический статус оценивали на основании осмотра лица, полости рта, зубных рядов, выявляя при этом аномалии прикуса, формы неба, укорочение уздечек губ и языка, дефекты зубных рядов. Внутренние нарушения ВНЧС диагностировали на основании осмотра и пальпации области суставов, анализа суставных шумов и движений нижней челюсти. По показаниям проводились рентгенография ВНЧС по Шюллеру, орто-пантомография, магнитно-резонансная томография. При установлении диагноза пользовались классификацией заболеваний ВНЧС Ильина А.А.(1996). Учитывая отмечаемую рядом авторов связь дисфункции ВНЧС с изменениями психического статуса, эмоциональной сферы, проводили обследование при помощи восьми цветного теста Люшера. Выбор этого метода обусловлен наличием тесной взаимосвязи цветовой сенсорики с эмоциональной жизнью личности.
Результаты и их обсуждение. Проведенное обследование выявило следующее распределение признаков ДСТ по группам (таблица 1).
Как видно из таблицы, признаки ДСТ встречаются чаще у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС (1 группа) по сравнению с лицами из контрольной (2) группы. Особенно существенно различие в частоте встречаемости таких
Таблица 1
Встречаемость признаков ДСТ в зависимости от наличия и формы дисфункции ВНЧС в четырех группах пациентов
№ Признаки ДСТ. 1 группа 2 rpvnna 3 группа 4 ruv Tina
абс. % абс. % абс. % абс. %
1. Миопия 11 36,67 8 26,67 6 42,86 4 26,67
2. Искривление носовой перегородки 2 6,67 - 0 2 14,29 1 6,67
3. Аномалии прикуса 14 46,67 13 43,33 11 78,57 8 53,33
4. Дефекты зубных рядов 12 40 6 20 1 7.14 7 46.67
5. Готическое небо 3 10 3 10 8 57,14 2 13.33
6. Астенический тип конституции 9 30 5 16,67 10 71,43 4 26,67
7. Сколиоз, гиперлордоэ, гиперкифоз 8 26,67 8 26,67 8 57,14 4 26,67
8. Долихостеномелия 4 13,33 6 20 6 42,86 1 6,67
9. Гипеомобильность суставов 18 60 8 26,67 8 57,14 12 80 v
10. Варикозное расширение вен 3 10 2 6,67 3 21,43 1 6,67
11. «Просвечивающая» кожа 4 13,33 2 6,67 7 50 1 6,67
12. Легкость образ, синяков 4 13,33 3 10 4 28,57 3 20
13. Вегето-сосудистая дистония 7 23,33 7 23,33 10 71,43 4 26,67
14. Грыжи в анамнезе 3 10 2 6,67 3 21,43 1 6,67
15. Плоскостопие 21 70 8 26,67 12 85,71 10 66,67
Всего 30 100 30 100 14 100 15 100
признаков, как плоскостопие (70,0 и 26,67% соответственно; Р < 0,01) и гипермобильность суставов (60,0 и 26,67%; Р< 0,01). Эти признаки оказались наиболее характерными для пациентов с суставной патологией, выявляясь у них в большинстве случаев. Двукратное превышение частоты дефектов зубных рядов у пациентов с ВН по сравнению с контрольной группой подтверждает распространенную точку зрения о влиянии этого фактора на возникновение суставной патологии, чего нельзя сказать об аномалиях прикуса, обнаруженных нами в обеих группах примерно в равном количестве (46,67 и 43,33% соответственно).
По результатам проведения теста Люшера оценивались такие показатели, как отклонение от аутогенной нормы и фактор тревожности. Сравнивая 1 и 2 группы обследованных, применяли непараметрический критерий Вил-коксона- Манна-Уитни ввиду значительной вариабельности полученных данных. По обоим показателям не было выявлено статистически значимых различий (Р> 0,05), что можно объяснить или отсутствием таковых, или недостаточным числом наблюдений.
При сравнении 3 и 4 групп выявляется следующая закономерность: в группе больных с тяжелым и осложненным течением ВН ВНЧС признаки ДСТ встречаются с большей частотой, чем у пациентов, у которых имеются менее существенные изменения в суставе. Однако структура выявленных различий в этой паре сравнения несколько иная, чем в первом случае. Наиболее значимыми с точки зрения тяжести ВН ВНЧС оказались такие признаки, как тонкая "прозрачная" кожа с просвечивающей сосудистой сетью (50,0 и 6,67% в 3 и 4 группах соответственно; Р< 0,01), долихостеномелия (42,86 и 6,67%; Р< 0,025), астенический тип конституции и вегето-сосудистая дистония (по 71,43 и 26,67%; Р< 0,025), готическое небо (57,14 и 13,33%; Р< 0,025). [Оценка достоверности различий проводилась при помощи критерия хи-квадрат.] Кроме того, у 4 из 14 больных 3 группы был выявлен пролапс митрального клапана, у 7 пациентов этой же группы- нефроптоэ.
С целью количественной оценки степени выраженности ДСТ нами были использованы диагностические коэффициенты (ДК) для локомоторных, кожных признаков ДСТ и миопии, расчет которых проводился на кафедре внутренних болезней и семейной медицины последипломного обучения Омской медицинской академии для определения степени тяжести и прогноза течения ДСТ [2,8]. Суммируя ДК обнаруженных у пациентов признаков, мы оценивали наличие и выраженность диспластического процесса как в каждом конкретном случае, так и в обследованных группах в целом после статистической обработки материала. Полученные результаты отражены в таблице 2.
Таблица 2
Суммарные ДК признаков ДСТ в обследованных группах
ГРУППА Средняя сумма ДК в ipynne и средняя ошибка
I 18,07+ 1,24
2 10,72+ 1,58
3 25,95 + 1,11
4 17,62 + 138
Мы провели сравнение суммарных ДК попарно 1 и 2,3 и 4 групп, используя критерий Стьюдента. В результате расчетов были выявлены достоверные различия в степени выраженности ДСТ между сравниваемыми группами (Р<0,001 и Р<0,05 соответственно).
Таким образом, результаты исследования дают основание утверждать, что дисплазия соединительной ткани является важным фактором возникновения и прогредиен-тного течения внутренних нарушений височно- нижнечелюстного сустава. Это необходимо учитывать при оценке состояния зубо-челюстного аппарата , особенно при наличии в последнем изменений (дефектов зубных рядов, других нарушений функциональной окклюзии), способных привести к суставной дисфункции. Обнаруженные различия в степени выраженности диспластического процесса у больных с разными формами внутренних нарушений свидетельствуют о влиянии тяжести ДСТ на характер течения патологии ВНЧС. Это дает возможность судить о состоянии тканей, образующих элементы сустава (диск, суставные хрящи, связочный аппарат), по наличию локомоторных и висцеральных признаков ДСТ на основании их гистологической общности, а следовательно, и прогнозировать развитие заболевания ВНЧС, оценивать риск возникновения осложнений, ведущих к выраженному ограничению функции столь значимого для человека сочленения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баданин В.В. Нарушение окклюзии - основной этиологический фактор в возникновении дисфункции височно-нижнечепюстного сустава // Стоматология.-2000,- № 1.
-С. 51 -54.
2. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани. Дис.... канд. мед. наук.-Омск, 1993,-127с.
3. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания.-М ' Медицина,-1997.-368 с.
4. Сысолятин П.Г., Ильин А.А. Показания и выбор хирургических мероприятий в комплексном лечении дисфункции височно- нижнечелюстного сустава // В сб.; "Заболе-
вания височно- нижнечелюстного сустава".- М.-1988. -С. 16-20.
5. Чергвштов Ю.И.. Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Клинико- рентгенологические аспекты диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстных суставов.// Стоматология.-2000,- №1.- С. 27-30.
6. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии,- Ниж. Новгород.-1996,- 275 с.
7. Шошина B.C., Персии Л.С., Лильин Е.Т., Тутуева ТА. Клинико- генетический анализ функционального поражения височно- нижнечелюстного сустава у детей.// Стоматология,- 1992.-Ns 2,- С.74-77.
8. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио - респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение).- Омск,-1994,- 218 с.
9. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. и др. Терминология, определение с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани // Дис-плазия соединительной ткани: Тез. симпоз,- Омск.-1990 -С. 3-5.
10. Buckingham R.B., Killian P.J., Bidula LP., Braun Т. Temporomandibular joint dysfunction syndrome: a close
В.Н.ЛУКАЧ
ОГМА
УДК 616-085:618.2/7
В течение длительного времени продолжаются настойчивые поиски путей совершенствования методов лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний, вызванных повреждением органов малого таза у женщин. Вместе с тем, как заболеваемость, так и летальность от акушерско-гинекологического сепсиса все еще до настоящего времени остаются высокими.
Основным пусковым агентом при гнойно-септических заболеваниях является универсальный компонент микробного эндотоксина - липополисахарид А. К конкурирующим субстанциям принадлежат экзотоксины, вирусные агенты и др. В результате их взаимодействия выделяются биологически активные вещества (цитокины, интерлейкины, про-стагландины), повреждающие эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла практически всех систем организма и вызывающие каскад патологических процессов, приводящих к органной дисфункции и шоку.
Таким образом, клиническая картина гнойно-септических заболеваний, как правило, является отражением полиорганной недостаточности и несостоятельности механизмов естественной детоксикации.
Исходя из механизма формирования гнойно-септического заболевания, сформулированы основные мероприятия лечебной тактики. К ним относятся:
1. Своевременная диагностика заболевания;
2. Устранение первичного очага поражения;
assotiation with systemic joint laxity// Oral.Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1991.-V.72.- N 5.- P. 514-519.
11. Kobayashi Y. Craniomandibular disorders // The Nippon Dental University Annual Publications-1996.-V. 30.-P. 34.
12. Pijkstra P.U., de Bont L.G., van derWeele L.T., Boering G. The relationship between temporomandibular joint mobility and peripheral joint mobility reconsidered // Cranio -1994.-V. 12,-N3-P. 149-155.
13. Westfing L„ HolmS., Wallentin I. Temporomandibular joint dysfunction. Connective tissue variations in skin biopsy and mitral valve function //Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1992.-V.74.- N 6,- P. 709-718.
ИВАСЕНКО П.И. - д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОГМА, заслуженный врач РФ.
ЯКОВЛЕВ В.М. - д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного обучения ОГМА, заслуженный деятель наук РФ.
САВЧЕНКО Р.К. - аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОГМА.
КОЖИХОВА Н.П. - врач кабинета ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы № 11 г. Омска.
3. Консервативные мероприятия, в том числе антиби-отикотерапия;
4. Активные методы детоксикации.
Накопление при гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) в крови и тканях биологически активных веществ, токсических метаболитов требует в современных условиях использования методов усиления естественной детоксикации. Реализация этой задачи наталкивается на определенные трудности при глубоких нарушениях детоксикаци-онных функций организма больной.
Сказанное выше вынудило клиницистов использовать в практической работе методы экстракорпоральной эли-минационной терапии - гемодиализ, гемосорбцию, плазма-ферез, гемофильтрацию, которые позволяют удалить из организма различные токсические вещества. Вошли также в практику методы квантовой терапии - лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Перечисленные выше методы экстракорпоральной детоксикации, устраняя полиорганные нарушения, активно способствуют улучшению результатов лечебных мероприятий.
Экстракорпоральные методы в комплексе интенсивной терапии применены нами в отношении 320 больных с различными клиническими формами гнойно-септической инфекции, в том числе с сепсисом и септическим шоком.
Нами применялся один из наиболее распространенных методов детоксикации - плазмаферез. Наблюдаемый при
КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКО-
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ
В РАБОТЕ СФОРМУЛИРОВАНЫ ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ: СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ; УСТРАНЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ; КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, В Т.Ч. АНТИ-БИОТИКОТЕРАПИЯ, АКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ. ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ АВТОРОМ В ОТДЕЛЕНИИ ГРАВИТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ИМЕЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СЕПСИСА, ЧТО ПОЗВОЛИЛО СНИЗИТЬ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
