CC BY
29
УДК 616.381-002-06:616.89 - 008.441.13-073.916:577.169
ВЛИЯНИЕ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА КОНЦЕНТРАЦИЮ ГОРМОНОВ В КРОВИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Евгений Михайлович Локтин1,2, Сергей Анатольевич Фирсов2, Андрей Евгеньевич Пляскин3
1 Кафедра общей патологии (зав. — проф. А.Р. Антонов) Новосибирского медицинского университета,
2 городская клиническая больница № 2 (главврач — Л.А. Шпагина), г. Новосибирск,
3 кафедра анестезиологии и реаниматологии (зав. — проф. В.Н. Кохно) Новосибирского медицинского университета, e-mail: [email protected]
Реферат
Показано, что показатели состояния нейроэндокринного статуса больных при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации могут быть использованы как маркеры токсичности при поражении внутренних органов, позволяющих более рационально и своевременно применять органопротекцию при критических состояниях.
Ключевые слова: распространенный перитонит, плазмаферез, нейроэндокринный статус, алкогольная интоксикация.
Современная медицина стоит перед проблемой неуклонного роста алкогольной патологии, включающей как наркологические, так и соматические проявления токсического эффекта этанола [2]. По данным литературы, 40% пациентов, поступающих в российские клиники с диагнозом распространенного перитонита, находятся в состоянии алкогольного опьянения или подвергались хронической алкогольной интоксикации [3]. Алкоголь, особенно его суррогаты, могут существенно модифицировать преморбид-ный фон многих заболеваний, усугубляя их течение [1, 4].
Актуальность изучения показателей нейроэндокринного статуса больных при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации, обусловлена возможностью использования последних как маркеров токсичности при поражении внутренних органов, позволяющих более рационально и своевременно применять органопротекцию при критических состояниях [5, 6].
Целью исследования являлась оценка состояния нейроэндокринного статуса у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации в динамике комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза.
Обследовано 208 пациентов (мужчин) с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните с сопутствующей алкогольной интоксикацией и без таковой, находившихся на стационарном лечении. Возраст обследованных составлял в среднем 40,7±1,6 года. Длительность развития перитонита была в пределах 48 часов. Критериями включения в исследование являлись полиорганная недостаточность (по шкале SOFA 7-13 баллов), резерв здоровья по APACHE-II от 12 до 30 баллов, концентрация алкоголя в крови от 1,5 до 2,5%о, синдром системной воспалительной реакции. Критериями исключения из исследования были гнойно-септические осложнения при злокачественных заболеваниях, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, заболевания нейроэндокринной системы, хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности, вирусные поражения печени.
В контрольную группу вошли 180 доно-ров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных здоровыми (возраст — в среднем 42,4±2,1 года).
В зависимости от этиологии возникновения синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, а также вида проводимого лечения больные были распределены по следующим группам: 1-я (51 чел.) — с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните (проводилась стандартная терапия в сочетании с дискретным плазма-ферезом); 1А (50) — с тем же диагнозом, но на фоне алкогольной интосикации (стандартная терапия с дискретным
плазмаферезом), 2-я (55) — с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните (только обычная терапия);
659
Таблица I
Уровни гормонов в крови пациентов при поступлении
Показатели Контроль 1 и 2-я группы 1А и 2А группы
АКТГ, нг/л 34,16±5,03 108,9±2,3* 109,2±2,4*
Альдостерон, нг/л 54,ü7±7,88 211,1±5,7* **367,9±7,0*
Кортизол, нмоль/л 385,ü2±32,56 1107,4±155,4* **1321,2±138,7*
ТТГ, ме/л 1,35±0,12 1,5±0,2 1,45±0,5
Т3, нмоль/л 2,06±0,13 2,2±0,24 **1,6±0,21*
Т4, нмоль/л iü5,43±3,57 99,5±3,5* **114,7±3,2*
Пролактин, нмоль/л 81,1± 3,8 82,5±3,7 82,7±3,7
Тестостерон, нмоль/л 14,3±1,5 15,3±0,4 **9,6±0,4*
Паратгормон, пг/мл 37,8±1,2 41,6±4,5 **47,3±1,9*
* Достоверны по сравнению с контрольными значениями, ** достоверно отличимы между группами. То же в табл. 2.
2А (52) — с тем же диагнозом, но на фоне алкогольной интоксикации (только обычная терапия), которая включала коррекцию реологических свойств крови, энтеросорбцию и энтеральное питание.
Однократное взятие крови у больного при дискретном плазмаферезе не превышало 10% расчетного ОЦК. Средний объем удаляемой плазмы за одно взятие крови составлял 300-350 мл. Скорость экс-фузии из центральных вен не превышало 50 мл/мин. Число циклов при проведении одной процедуры — 1-2. Потребовалось 3 сеанса дискретного плазмафереза.
Состояние нейроэндокринного статуса оценивали по концентрации в сыворотке крови следующих гормонов: АКТГ, альдо-стерона, кортизола, ТТГ, Т3, Т4, ПТГ, Пл и тестостерона методом радиоиммунного анализа с использованием наборов «Им-мунотех» (Чехия), «ОбВю» (Франция), на установке «Гамма -12». Полученный цифровой материал статистически проанализирован с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего. Различия показателей рассчитывали методом разностной статистики по критерию Стьюдента и считали достоверными при р<0,05.
Наиболее выраженные изменения выявлены в гипофизарно-надпочечниковой системе. Уровень АКТГ на момент поступления в стационар был повышен во всех группах в среднем в 3,2 раза (табл. 1), уровень альдостерона у больных 1А и 2А групп — в 6,8 раза, в 1 и 2-й группах — в 3,9 раза, уровень кортизола — соответственно в 3,4 и 2,9 раза.
Содержание тестостерона у больных
i А и 2А групп было ниже в 1,5 раза контроля (р<0,05), в 1 и 2-й группах достоверно от контроля не отличался. Уровень ПТГ в 1А и 2А группах был достоверно выше контроля в i,3 раза, тогда как в i и 2-й группах — в 1,1 раза.
Выявленный характер изменений свидетельствовал о высокой активности преимущественно гипофизарно-надпо-
чечниковой системы с нарушением центрально-периферических связей, а также о формировании эутиреоидной и тестостероновой недостаточности. Кроме того, выявлены изменения в содержании ПТГ только у больных при сочетании распространенного перитонита и алкогольной интоксикации.
Содержание АКТГ у больных 1-й группы нормализовалось уже на 3-и сутки при использовании дискретного плазмафере-за. У больных с дополнительным влиянием алкоголя (1А группа) отмечалась более медленная динамика нормализации АКТГ с достижением контрольных значений только на 14-е сутки.
В целом высокая секреция АКТГ при полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией может быть направлена на сохранение структурной целостности тканей за счет гиперплазии коры надпочечников и усиления синтеза андрогенов. В то же время усиление продукции андрогенов не тормозит кор-тикотропную функцию гипофиза, как это делают глюкокортикоиды. В таких условиях гиперплазия железы и гиперпродукция одного из типов гормонов не обусловливают саморегуляцию нейроэндокринной функции и не обеспечивают
Таблица 2
Динамика уровня альдостерона (нг/л) на фоне проводимой терапии
Группы Контр. При поступле- На 3-и На 7-е На 14-е
группа нии сутки сутки сутки
1-я 208,8±6,3* **178,4±2,6* **123,7±2,1* **57,8±1,1
1А 54,07±7,88 367,8±5,5* 367,8±5,7* **188,4±2,7 **188,4±2,7
2-я 213,4±5,1* 212,5±4,1 **152,4±3,5* **68,8±2,5*
2А 367,9±8,5* 341,2±8,7* **278,1±3,3* **284,3±3,1*
компенсацию ее недостаточности, создавая таким образом порочный круг патологического процесса.
Наиболее благоприятная динамика содержания альдостерона как при использовании дискретного плазмафереза, так и без него была получена в группах больных с распространенным перитонитом без алкогольной интоксикации ( 1 и 2-я группы). У больных 1А группы наблюдалось существенное снижение концентрации гормона — в 2 раза на 7-е сутки (табл. 2).
Повышенный уровень альдостерона, несмотря на проводимую терапию, с одной стороны, способствует стабилизации гемодинамики в условиях высокого эндотоксикоза, но с другой — может привести к более быстрому формированию фиброзных изменений в органах.
Положительная динамика содержания кортизола наблюдалась во всех группах. Вместе с тем в условиях использования дискретного плазмафереза был получен более быстрый эффект как в группе больных с распространенным перитонитом, так и при сочетании его с алкогольной интоксикацией. Снижение уровня кортизола до адекватных значений может способствовать анаболическим процессам в печени и катаболическим эффектам в лимфоидной и других тканях.
Исследование уровня тестостерона в динамике проводимого лечения выявило более быструю нормализацию содержания гормона у больных 1А группы.
Таким образом, алкогольная интоксикация при распространенном перитоните изменяет состояние нейроэндокринной системы и приводит к адаптационному перенапряжению, для которого характерно раннее увеличение содержания гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы. Концентрации АКТГ, кортизола и альдостерона у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации являются прогнос-
тическими маркерами токсичности. Включение дискретного плазмафереза в терапию больных с распространенным перитонитом, осложненным алкогольной интоксикацией, оказывает дополнительное нормализующее действие на функционирование нейроэндокринной системы организма за счет снижения концентраций стрессовых гормонов, и препятствует развитию истощения гипофизарно-надпочечниковой системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гундаров И.А. Парадоксы динамики смертности от алкогольных отравлений в Российской Федерации // Наркология. - 2004. - № 7. С. 40-44.
2. Кершенгольц Б.М., Чернобровкина Т.В., Колосова О.Н. Алкоголь, экология и здоровье человека: физиоло-гическиеибиохимическиереакцииорганизманаэкоток-сиканты и пути их оптимизации // Наркология.—2004. — № 7. — С. 45-54.
3. Мельцер И.М., Потапов А.Ф., Эверстова Л.В. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях крайнего севера //Анестезиол. и реаниматол. — 2004. — № 2. — С.49-52.
4. Немцов А. В. Качество статистистических показателей смертности при отравлении алкоголем в России // Обществ. здор. и профилакт. забол. — 2004. — № 2. — С. 19-28.
5. Перитонит: практическое руководство [Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова]. — М.: Литера, 2006. — 208 с.
6. Руднов В.А., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Перитонит. — М., 2006.
Поступила 29.05.08.
THE INFLUENCE OF DISCRETE PLASMAPHERESIS AND ALCOHOL INTOXICATION ON THE BLOOD HORMONE CONCENTRATION OF PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS
E.M. Loktin, S.A. Firsov, A.E. Plyaskin
Summary
Shown was the fact that the indices of neuroendocrine status of patients with diffuse peritonitis against the background of alcohol intoxication can be used as markers of toxicity during affection of internal organs, allowing more efficient and timely use of organ-protection in critical conditions.
