CC BY
71
УДК 616.517:616.995.122.21-036.12-06:615.284:616. 366-003.7
Н.Ю. Куранова, С.А. Хардикова, Э.И. Белобородова, М.И. Калюжина
E-mail: [email protected]
ВЛИЯНИЕ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЛИТОГЕННОСТИ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г Томск
В регионе Западной Сибири часто встречается сочетание псориаза и хронического описторхоза (ХО) [1]. Описторхозная инвазия отягощает течение псориаза, в результате чего реализуется более тяжелая форма микст-болезни [2, 3]. Как при псориазе [4-6], так и при хроническом описторхозе [7, 8] выявлены изменения в биохимическом составе и в показателях литогенности желчи. До настоящего времени нет данных по биохимическому составу и показателях лито-генности желчи у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом. Также нет данных о динамическом наблюдении (в течение 12 месяцев) влияния эффективной дегельминтизации на показатели литогенности желчи при микст-патологии. Важность этого определяется высокой частотой резидуальных явлений после дегельминтизации и необходимости реабилитации данной категории больных.
Цель исследования: оценить влияние дегельминтизации на показатели литогенности желчи у больных псориазом в сочетании с хроническим опистор-хозом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 130 больных. У 60 больных (34 мужчин, 26 женщин) 1-й группы псориаз протекал в сочетании с ХО. У 45 больных (23 мужчин, 22 женщин) 2-й группы (группа сравнения) псориаз протекал без гельминтоза. Средний возраст больных в основной группе составил 32,40±1,16 лет, в группе сравнения - 31,96±1,50 лет. В 3-ю группу вошли 30 больных ХО. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 15 здоровых лиц (контрольная группа). Продолжительность псориаза как в основной, так и в группе сравнения составила 9 лет. В 1-й группе преобладали больные с прогрессирующей стадией псориаза - 44 (73,3%), лишь у 16 (26,7%) больных была стационарная стадия, а во 2-й группе - 32 (71,1%) и 13 (28,9%) соответственно. В
1-й группе вульгарный псориаз отмечен у 34 (56,7%) больных; экссудативный - у 26 (43,3%; распростра-
ненный псориаз - у 46 (76,7%); ограниченный - у 14 (23,3%). Осенне-зимний тип определен у 31 (51,7%); весенне-летний - у 12 (20%); смешанный тип - у 17 (28,3%) пациентов. В группе сравнения вульгарный псориаз был у 35 (77,8%); экссудативный - у 10 (22,2%) больных. Локализованные формы - у 25 (55,5%); распространенные - у 20 (44,4%). Осеннезимний тип - у 25 (55,5%); весенне-летний - у 16 (35,6%); смешанный - у 4 (8,9%). Диагноз описторхоза подтверждался наличием яиц описторхисов в желчи и кале. У всех пациентов имела место средняя степень интенсивности инвазии (по данным исследования кала химико-седиментационным методом).
Для получения желчи проводилось фракционное дуоденальное зондирование по методике В.А. Галкина и В.А. Максимова [9]. Кроме микроскопии желчи изучался ее биохимический состав. Определялась концентрация холестерина и желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко и соавт. (1978) [10], билирубина по Berg. Исследование общих липидов и фосфолипидов в желчи проводилось с помощью набора реактивов «Общие липиды» (Чехословакия) по адаптированным известным методикам определения этих параметров в сыворотке крови [11]. Для оценки коллоидного состояния желчи использовали ряд относительных показателей. Были рассчитаны такие показатели литогенности желчи, как холато-холестери-новый коэффициент (ХХК) [12], индекс ThomasHofmann [13] и индекс Рубенса [14]. Для определения С-реактивного белка в желчи пользовались стандартным набором с антисывороткой к СРБ. Для уточнения роли описторхозной инвазии в генезе изменения литогенности желчи, а также определения эффективности проведения антигельминтиной терапии изучена динамика показателей литогенности желчи через 12 месяцев после дегельминтизации. Статистический анализ полученных цифровых данных проводили при помощи статистической программы «Биостатистика 4.03» [15]. Количественные данные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего). Статистическую значимость различий между двумя количественными показателями при нормально распределенной совокупности оценивали, используя двусторонний вариант критерия Стьюдента (t). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая диагностическую важность изучения биохимических параметров пузырной и печеночной желчи у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящей системы, а также прогностическую значимость изменения биохимического состава желчи на процессы холелитиаза у всех обследуемых пациентов изучен биохимический состав пузырной и печеночной желчи.
Показателем предрасположенности к камнеобра-зованию считается коллоидная дестабилизация жел-
Таблица 1
Биохимический состав и показатели литогенности пузырной и печеночной желчи
у обследованных больных (М±т)
Показатели Здоровые (п=15) 3-я группа (п=30) 1-я группа (п=60) 2-я группа (п=45)
Желчные кислоты В 21,45±1,02 7,69±0,44*** 6,20±0,43***л## 8,85±0,74***
(ммоль/л) С 7,21±0,26 4,28±0,29*** 4,35±0,34** 4,52±0,34*
Холестерин В 2,26±0,08 1,47±0,11*** 1,19±0,09***л# 1,58±0,16**
(ммоль/л) С 0,78±0,04 0,87±0,14 0,91±0,15 0,53±0,08
Билирубин В 665,83±55,5 422,93±15,84*** 485,81±17,64***л# 432,0±11,8***
(мкмоль/л) С 255,17±0,2 206,77±19,69 210,61±20,41 245,3±27,18
Общие липиды (г/л) В 7,63±0,56 6,53±0,36 6,45±0,53 7,56±0,65
С 2,87±0,18 3,25±0,29 3,32±0,32 3,01±0,34
Фосфолипиды В 4,74±0,22 1,54±0,17*** 1,02±0,11*** 1,78±0,22***
(ммоль/л) С 2,38±0,15 0,65±0,11*** 0,69±0,16*** 0,88±0,23***
ХХК В 11,12±0,30 6,48±0,36*** 5,21±0,37***л## 8,34±0,76*
С 7,47±0,18 7,25±0,69 7,04±0,71 8,59±1,13
Литогенный индекс В 0,47±0,03 2,51±0,02*** 2,72±0,05***л## 2,37±0,02**
Рубенса С 0,33±0,21 2,86±0,38*** 2,82±0,31*** 1,19±0,39
Литогенный индекс В 0,82±0,03 2,02±0,13*** 2,50±0,13***л### 1,74±0,17***
!Ъота8-Но£тапп С 0,57±0,02 1,83±0,16*** 1,94±0,18*** 1,15±0,24
Примечание: * - статистически значимые различия с показателями здоровых лиц (* - р<0,05; ** - р<0,01; р<0,001), л - статистически значимые различия с группой больных ХО (р<0,05); # - статистически значимые различия с группой больных псориазом (# - р<0,05; ## - р<0,01; ### - р<0,001).
чи вследствие значительного снижения содержания компонентов желчи, таких, как желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды. При ХО имеется также много других предрасполагающих факторов для формирования конкрементов: холестаз, скопление паразитов, слизи, эпителия, а также инфекция. Результаты биохимических исследований желчи представлены в табл. 1.
Наиболее значимым оказалось снижение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, и в среднем содержание у пациентов 1-й группы, 2-й группы и 3-й группы составило 6,20±0,43 ммоль/л, 8,85±0,74 и 7,69±0,44 ммоль/л соответственно, что в три раза ниже по сравнению с контрольной группой. Показатели концентрации желчных кислот в 1-й группе были статистически значимо ниже, чем во 2-й и 3-й группах.
Концентрация холестерина также была снижена, но в меньшей степени, чем желчных кислот. Средний показатель у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп был равен 1,19±0,09 ммоль/л, 1,58±0,16 ммоль/л и 1,47±
0,11 ммоль/л, отличаясь от нормы в 1,4 раза и статистически значимо различаясь между 1-й и 3-й группами и между 1-й и 2-й группами.
Исследование содержания фосфолипидов, являющихся наряду с желчными кислотами стабилизатором коллоидного состояния желчи, выявило изменение этого показателя у подавляющего большинства больных. В среднем их уровень в пузырной желчи был в 2,7 раза меньше, чем в группе здоровых. Концентрация общих липидов имела только тенденцию к снижению. У 45 (75%) больных 1-й группы, 25 (83,3%)
2-й группы и 24 (80%) 3-й группы был низким и уровень билирубина - 485,81±17,64 мкмоль/л, 432,0± 11,8 мкмоль/л и 422,93±15,84 мкмоль/л, что, очевидно, отражало нарушение концентрационной способности желчного пузыря. При псориазе без опис-торхоза изменения в биохимическом составе желчи были подобными, но выражены в меньшей степени.
При исследовании печеночной желчи изменения биохимического состава обнаружены у пациентов всех трех групп. В основном они касались содержания желчных кислот и фосфолипидов. При псориазе в сочетании с ХО, псориазе и при ХО концентрация желчных кислот оказалась ниже нормы у 2/3 пациентов, а уровень фосфолипидов - у всех больных.
Что же касается билирубина и холестерина, то существенных отклонений этих показателей в желчи порции «С» во всех группах больных обнаружено не было.
Информативность абсолютных концентраций изучаемых компонентов желчи признается не всеми специалистами. Интерпретация данных биохимического состава дуоденального содержимого затруднена в связи с его высокой вариабильностью из-за крайней нестабильности желчи как у здоровых, так и у больных с различной патологией гепатобилиарной системы. Исходя из этого, был изучен ряд относительных показателей на основе биохимического анализа желчи, отражающих соотношение билиарных липидов. Расчет литогенных индексов для оценки коллоидной стабильности желчи, впервые проведенный у больных ХО Ю.А. Тиличенко [7], выявил их отклонения в сравнении со здоровыми и больными
Н.Ю. Куранова, С.А. Хардикова и др.
ВЛИЯНИЕ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЛИТОГЕННОСТИ ЖЕЛЧИ
хроническим холециститом без описторхоза. Нами впервые проведен анализ показателей литогенности желчи у пациентов псориазом в сочетании с ХО и псориазом без описторхоза. При этом ХХК пузырной желчи больных псориазом в сочетании с ХО, псориазом и ХО был ниже нормы у 90% больных, составляя в среднем 5,21±0,37, 8,34±0,76 и 6,48±0,36, что почти в 1,8 раза меньше, чем у здоровых лиц. ХХК в 1-й группе был статистически значимо ниже, чем во 2-й и 3-й группах. Литогенный индекс ТЬошаэ-НоМапп, включающий в расчет еще большее количество билиарных липидов, а именно желчные кислоты, холестерин и фосфолипиды, и отражающий отношение фактического насыщения желчи холестерином к максимально возможному, также оказался измененным. Коллоидная дестабилизация пузырной желчи с помощью этого показателя была выявлена у 2/3 больных псориазом в сочетании с ХО, псориазом и ХО. При этом индекс литогенности Thomas-НоМапп более чем в два раза превысил норму и был равен в среднем 2,50±0,13, 1,74±0,17 и 2,02±0,13. Индекс литогенности Thomas-Hofmann был статистически значимо выше в 1-й группе по сравнению со
2-й и 3-й группами. Статистически значимо изменился и литогенный индекс Рубенса: соотношение холестерина и лецитина в 5 раз превышало значение этого показателя в контрольной группе. В 1-й группе индекс Рубенса был статистически значимо выше, чем во 2-й и 3-й группах.
В печеночной желчи изменения касались только индексов Thomas-Hofmann и Рубенса. Оба показателя статистически значимо превышали результаты, полученные у здоровых лиц.
Установлено, что при псориазе без описторхоза ли-тогенность пузырной желчи также повышена: ХХК статистически значимо ниже нормального, а средние показатели индексов Thomas-Hofmann и Рубенса увеличены в сравнении с группой здоровых. Однако отклонения значений литогенных индексов выражены в меньшей степени и отмечены в более низком проценте случаев, чем у больных 1-й и 3-й групп. Печеночная желчь больных псориазом без описторхоза по величине литогенных индексов не имела статистически значимых отличий.
При биохимическом исследовании желчи с определением литогенных индексов у 15 больных псориазом в сочетании с ХО и 16 пациентов псориазом без клинических проявлений хронического холецистита выявлены существенные изменения состава пузырной желчи, касающиеся ряда билиарных липидов. Так, отмечено снижение уровня желчных кислот более чем в 2,5 раза, а фосфолипидов - в 1,7 раза по сравнению с группой здоровых, причем эти отклонения наблюдались в 100% случаев. Концентрация холестерина была уменьшена незначительно. Судя по снижению содержания билирубина в 1,5 раза относительно нормы, у больных этих подгрупп страдала концентрационная функция желчного пузыря. Был
статистически значимо ниже ХХК и более чем в 2 раза выше нормы - индекс Thomas-Hofmann.
Указанные нарушения однонаправлены с таковыми у больных псориазом в сочетании с ХО и псориазом с наличием клиники хронического холецистита, однако выражены они в меньшей степени.
Анализируя полученные результаты исследования, можно сделать вывод о несомненном влиянии описторхозной инвазии на биохимическую структуру желчи и ее литогенные свойства. У больных с микст-патологией биохимическая структура желчи и ее литогенные свойства были нарушены в большей степени, чем в группе больных псориазом и в группе больных хроническим описторхозом. Отклонения в биохимическом составе и повышение литогенности желчи более выражены в порции «В», чем в порции «С», что, очевидно, обусловлено не столько нарушением синтетической функции печени, сколько изменением процесса всасывания воспаленной слизистой желчного пузыря, а также его концентрационной способности. Подтверждением влияния описторхоза служит статистически значимо меньшая степень подобных сдвигов у больных псориазом без сопутствующей инвазии. У больных псориазом в сочетании с ХО и псориазом биохимическая структура желчи меняется и при латентном течении хронического холецистита.
Для уточнения характера патологических изменений в желчном пузыре у больных 1-й и 3-й групп была исследована желчь на присутствие С-реактив-ного белка. Эта проба как критерий воспаления, оказавшись положительной не только у больных с клиническими признаками хронического холецистита, но и у подавляющего большинства пациентов с латентным его течением, подтверждала существование такой формы при псориазе на фоне ХО и ХО. Пузырная желчь была инфицирована у большей половины обследованных больных псориазом на фоне ХО и ХО. При бактериологическом исследовании чаще выявлялась кишечная палочка.
Таким образом, установлено, что нарушение биохимического состава желчи и индексов литогеннос-ти наиболее выражено у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, чем у больных псориазом без инвазии описторхисов. Поэтому представлялось важным оценить влияние дегельминтизации на показатели индексов литогенности желчи у больных с микст-патологией.
Нами изучена динамика показателей литогенных индексов пузырной желчи через 12 месяцев у 15 пациентов псориазом в сочетании с ХО после дегельминтизации.
Как видно из проведенных в табл. 2 данных, через 12 месяцев после дегельминтизации было статистически значимое улучшение показателей индексов ли-тогенности желчи, однако они не достигли показателей в группе контроля.
Для сравнительной оценки полученных данных и определения целесообразности дегельминтизации
Таблица 2
Динамика показателей литогенных индексов пузырной желчи через 12 месяцев после дегельминтизации у больных псориазом на фоне резидуального описторхоза (М±т)
Примечание: * - статистически значимые различия с исходными показателями (р<0,05).
Таблица 3
Динамика показателей литогенных индексов пузырной желчи через 12 месяцев у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом /без дегельминтизации/; (М±т)
Примечание: *- статистически значимые различия с исходными показателями (p<0,05), где П+ХО - псориаз в сочетании с хроническим описторхозом.
определенный интерес представляло изучение индексов литогенности желчи в динамике у больных, у которых дегельминтизация не проведена, но которые получали традиционную терапию псориаза. У 10 таких больных, то есть без дегельминтизации, повторно через 12 месяцев были исследованы индексы литогенности желчи. Улучшения показателей не отмечено ни у одного больного, тогда как ухудшение этих показателей установлено у половины из них. Так, ХХК оставался также низким (р<0,05). Индексы Thomas-Hofmann и Рубенса оставались высокими (р<0,05), табл. 3.
Следовательно, гельминтологическое излечение через 12 месяцев после проведения дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом приводит к статистически значимому улучшению показателей индексов литогенности желчи, а также способствует регрессу псориатических проявлений.
ВЫВОДЫ
1. В группе больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом показатели индексов ли-
тогенности желчи через 12 месяцев ухудшаются, а в группе пролеченных больных нет статистически значимого ухудшения этих показателей.
2. В результате эффективной дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом получено улучшение показателей литогенности желчи, что способствует улучшению клинического течения псориаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хардикова С.А., Белобородова Э.И., Пестерев П.Н. Псориаз, кишечное всасывание (особенности при сочетании с описторхозом). - Томск: Изд-во НТЛ, 2000. - 120 с.
2. Непомнящих Г.И., Хардикова С.А., Айдагулова С.В., Ла-пий Г.А. Псориаз и описторхоз: Морфогенез гастроинте-стинопатии. - М.: Издательство РАМН, 2003. - 175 с.
3. Белялова И.Г. Особенности течения псориаза, состояние желудка и желчевыделительной системы при сочетании с хроническим описторхозом: Дис. ... канд. мед. наук. -Томск, 1999. - 119 с.
4. Халемин Я.А., Герасимова Н.М., Зимина Н.Г. и др. Изменение концентрации желчных кислот и холестерина у больных псориазом как проявление адаптационной перестройки липидного обмена // Проблемы реактивности и адаптации в дерматовенерологии. - Свердловск, 1984. - С. 6 - 13.
5. Филимонкова Н.Н. Обоснование терапии больных псориазом с учетом функционального состояния гепатоби-лиарной системы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1992. - 17 с.
6. Матусевич С.Л., Кунгуров Н.В.. Филимонкова Н.Н., Герасимова Н.М. Псориаз и описторхоз. - Тюмень: Вектор Бук, 2000. - 232 с.
7. Тиличенко Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика изменений желчевыводящей системы у больных хроническим описторхозом и их этапно-восстановительное лечение: Автореф. . дис. канд. мед. наук.
- Томск, 1991. - 22 с.
8. Калюжина М.И., Калюжин О.В., Калюжин В.В., Шка-лев М.В. Резидуальный описторхоз. М.: РАМН, 2004.
- 216 с.
9. Галкин В.А., Максимов В.А. Клинико-лабораторные методы диагностики хронического некалькулезного холецистита: Методич. Рекомендации. - М., 1980. - 23 с.
10. Мирошниченко В.П., Громашевская Л.Л., Касаткина М.Г и др. Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи // Лаб. дело. - 1978. - № 3. - С. 149152.
11. Тиличенко Ю.А., Капилевич Н.А., Белобородова Э.И. и др. Способы определения концентрации общих липидов и фосфора желчи // Лаб. дело. - 1990. - №2. - С. 8-10.
12. Andrews E., Schoenheimer R., Hrdina E. Etiology of gallstones, chemical factors and the role of the gallbladder // Arch. Surg. - 1932. - Vol. 25. - P. 796-805.
13. Thomas P.J., Hofmann A.F. A simple calculation of the lithogenic index of bile: Expressing biliary lipid composition on rectangular coordinates // Gastroent. - 1973. - Vol. 65.
- No. 4. - P. 698-700.
14. Рубенс Ю.П. Исследование литогенности дуоденальной желчи, полученной при гастродуоденальном зондировании // Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Рига, 1983.
- 22 с.
15. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
Показатели Больные после дегельминтизации
Исходно Через 12 месяцев
ХХК 6,28±0,63 8,69±0,35*
Индекс ThomasHofmann 1,99±0,29 1,21±0,34*
Индекс Рубенса 2,65±0,31 1,98±0,31*
Показатели Больные П+ХО без дегельминтизации
исходно через 12 месяцев
ХХК 6,98±0,73 5,27±0,36*
Индекс ThomasHofmann 1,81±0,27 2,58±0,28*
Индекс Рубенса 2,19±0,29 3,25±0,43*
INFLUENCE OF DEHELMINTHIZATION ON BILE LITHOGENITY INDICES IN PATIENTS HAVING PSORIASIS COMBINED WITH CHRONIC OPISTHORCHIASIS
N.Yu. Kouranova, S.A. Khardikova, Ye.I. Beloborodova, M.I. Kalyuzhina
SUMMARY
Influence of dehelminthiztion on bile lithogenity indices in patients having psoriasis combined with
chronic opisthorchiasis was studied. The study included 60 patients having psoriasis combined with chronic opisthorchiasis, 45 patients with psoriasis without helminthiasis, 30 patients with chronic opisthorchiasis and 15 healthy subjects. Negative dynamics of bile litho-genity indices was observed in patients with psoriasis combined with chronic opisthorchiasis in the follow-up unlike the group of dehelminthized patients in whom no significant worsening of the indices was revealed.
Key words: psoriasis, opisthorchiasis, bile lytho-geneity indices, dehelminthization.
