CC BY
90
С.М. Черенько, Г.В. Бандура
ВПЛИВ ДЕФ1ЦИТУ В1ТАМ1НУ D НА П1ДВИЩЕННЯ Р1ВНЯ ПАРАТГОРМОНУ П1СЛЯ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПЕРВИННОГО Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗУ У ПАЦ1СНТШ З ЛЕГКИМ ПЕРЕБ1ГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргатв 7 тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Залежно вщ кражи дослiдження, у 25-60% хво-рих, успiшно прооперованих з приводу первинного пперпаратиреозу (ПГПТ), протягом перших 1-18 мкяфв спостерiгаeться пiдвищення рiвня парат-гормону (ПТГ) на ™ нормального або зниженого рiвня каль^ю у сироватцi кровi [1]. Мехашзми виникнення такого явища та його прогностичне значення залишаються дискусiйними.
Питання пщвищеного рiвня ПТГ пiсля видален-ня аденоми прищитоподiбно''' залози почали дослщжувати понад 20 рокiв тому, але воно й доа привертае увагу лiкарiв. Останнього десятилiття дедалi бiльше уваги придiляеться ролi в^амжу Э перед i пiсля операцп у хворих iз ПГПТ. Дефщит вiтамiну Э е частою супутньою проблемою у таких пацiентiв, надто у кражах, що розвиваються.
Встановлено кореляцшний зв'язок мiж пщ-вищеним рiвнем ПТГ у пооперацiйний перюд i тяжкiстю ПГПТ, ураженням ккток, вiком хворих [2, 3].
Деяк автори пояснюють пiдвищення вмкту ПТГ у кровi проявом синдрому «голодних кiсток» i довгостроковою ремiнералiзацiею скелета, що вимагае надмiрного надходження в оргашзм кальцiю. Такий стан зазвичай виникае пкля вида-лення великих пухлин прищитоподiбно''' залози та переважно за тяжкого переб^у пперпаратиреозу. Основною ключною ознакою е низький рiвень кальцiю у сироватцi, а гiпокальцiемiя може тривати вiд 6 до 9 мкящв залежно вщ тяжкостi ПГПТ.
Низький рiвень вкамжу Э е чинником ризику розвитку синдрому «голодних ккток», i у багатьох дослщженнях було рекомендовано нормалiзувати рiвень вiтамiну Э, хоча вiрогiдних даних, що це сприятиме запоб^анню або зменшенню вира-женостi згаданих явищ, отримано не було [2, 3, 4].
Передоперацшна корекцiя дефщиту вiтамiну Э може знизити рiвень ПТГ i ремiнералiзацiю кктково''' тканини без загострення пперкальцкмп [4, 5, 6].
Водночас чтк рекомендацГт' щодо термiну вживан-ня та доз i препаратiв вiтамiну Э для корегування рiвня ПТГ наразi вщсутш, хоча е iнформацiя про позитивний вплив тако''' терапП' [7].
В оперованих хворих iз легким ПГПТ (без суттевого ураження оргаыв-мшеней) роль вп"амжу Э у пiдвищеннi рiвня паратгормону перед i пiсля операцп прицтьно не вивчалася. Патогенез такого стану залишаеться нерозкритим, адже суттевих змiн у кiстках, нирках, травному тракт зазвичай знайти не вдаеться.
Слiд пам'ятати також, що тривале пщвищення рiвня ПТГ мае розглядатись i як пщозра на рецидив ПГПТ, що може траплятись у 5-6% таких пацкнтв.
Отже, дослщження феномену помiрного пщ-вищення ПТГ пiсля видалення сол^арно''' аденоми прищитоподiбно''' залози у хворих iз легким ПГПТ стало предметом проведеного та описаного нижче ключного дослщження.
Мета дослщження - визначення впливу дефщиту в^амжу Э на динамку рiвня паратгормону пкля устшного хiрургiчного лiкування хворих iз м'яким первинним пперпаратиреозом за допомогою ретроспективних i проспективних кл^чних дослiджень.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Загалом проаналiзували пооперацiйнi ла-бораторш данi 169 хворих iз легким ПГПТ (без суттевого ураження оргашв-мшеней), спричи-неним солiтарною аденомою, за перюд 20102012 рр. (69,8% уах наших пацiентiв iз ПГПТ за даний перюд). Уам хворим було проведено хiрургiчне лiкувaння - видалення солкарно''' аденоми прищитоподiбноT залози. Парати-рео'дектомт виконували звичайним або мЫмально iнвaзiйним методом. В уах випадках аденому прищитоподiбноT залози пщтверджено експрес-гiстологiчним i остаточним гктолопч-ним дослщженням.
Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рурпя 2 (50) 2015
41
Рис. Динамка eMicmy паратгормону у хворих з легким первинним г'терпаратиреозом п!слях'1рург'1чногол'!кування залежно eid р'!вня в'1там'шу D.
В ycix хворих, KpiM piBHiB ПТГ, юызованого та загального кальцiю, кальщю добово''' ce4i, сечовини та креатиыну, визначали piBeHb 25(OH) BiTaMiHy D (total). Визначення piвня iонiзованого кальщю в сиpоватцi кpовi проводили юноселективним методом на апаpатi Easylyte Calcium (США) з вико-ристанням референтного електрода для кальщю iонiзованого. Визначення piвня паратгормону проводили iмyнофеpментним методом на аналiзатоpi STAT FAX 303 PLUS, Awareness technology, inc. (США) з точнктю вимipy ±1% (норма визначення штакт-ного 1-84 ПТГ становить 15-65 пг/мл). Визначення piвня 25(OH) вiтамiнy D (total) проводили спектро-метричним методом на апарат Cobas e411 з вико-ристанням pеагентiв ELITECH diagnostics (Франтя).
Недоcтатнicть вiтамiнy D pеecтpyвали, якщо piвень в кpовi 25(OH)-D 6ув меншим вiд 30 нг/мл (y груп з дефiцитом вiтамiнy D середнш його piвень складав 13,3 нг/мл, y груп з нормальним piвнем вiтамiнy D - 38,9 нг/мл).
Рiвень ПТГ знижyвавcя до cyбноpмального або нормального дiапазонy в ydx хворих y пеpшy до6у по операцй, що пiдтвеpджyвало радикальнкть операцй' та вилiкyвання. Рiвень юызованого кальцiю пicля операцй' був нормальним (1,05-1,3 ммоль/л) або субнормальним в уах випадках.
Подальше спостереження включало мошто-ринг ПТГ, iонiзованого кальцю та piвня вiтамiнy D - через 1, 3, 6 i 12 мкящв пкля паратиреощектомП'.
Залежно вщ медикаментозной корекцп piвня вггамшу D хворих pозподiлили на двi групи:
ретроспективну (РГ) - 113 хворих, оперованих у 2010-2011 рр., яким не проводили корекфю рiвня вiтамiну D, та проспективну (ПГ) - 56 пацкнлв (вiк 54,2±4,9 року) з ПГПТ i дефщитом вiтамiну D, яких лiкували препаратами вггамшу D за 2-3 мкящ перед i протягом 6 мкяфв пiсля операцй' (впродовж 2012 р.).
У свою чергу, ретроспективну групу залежно вщ рiвня вiтамiну D розподтили на двi пiдгрупи: перша пщгрупа (1 -РГ) складалася з 87 (76,9%) хворих i3 дефщитом в^амшу D (вiк 53,7±4,3 року), друга пщгрупа (2-РГ) включала 26 (23,1%) хворих без дефщиту вкамшу D (вiк 51,9±5,2 року).
До дослщження не включали хворих iз тяжким ПГПТ (73 пацieнти), у яких прогнозувався розви-ток у пооперацшний перiод синдрому «голодних ккток». Стан кктково''' системи визначали за допо-могою DEXA та рентгенографП'. Також не включали пацieнтiв iз персистуючим ПГПТ (4 випадки) та хворих iз нирковою недостатнiстю (швидккть клубочково'' фтьтрацп <60 мл/год), у яких пщвищення рiвня ПТГ мае шший патогенез.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
В уах випадках пкля операцй' спостеркали нормалiзацiю рiвнiв ПТГ i кальцiю протягом перших 1-2 дшв. Рiвень ПТГ пiдвищився через 1-6 тижшв пiсля операцй' та залишався пiдвищеним протягом 3-12 мкя^в пiсля операцй' у 73 (83,9%) хворих ретроспективно''' групи з дефщитом вка-мшу D (1-РГ) i у 4 (15,3%) хворих ретроспективно'''
42
Кл^чна ендокpинологiя та ендокринна хipypгiя 2 (50) 2015
групи без дефiциту BiTaMiHy D (2-РГ), що BiporiAHO piзниться (р<0,05).
Лiкування дефiциту BiTaMiHy D пероральними формами холекальциферолу по 2-3 кpaплi на добу (1000-1500 МО вкамшу D на добу) з препаратами кальщю (кальщю глюконат 1000 мг/добу) було ефективним i нopмaлiзyвaлo piвень ПТГ у по-операцшний пеpioд у 82 (94,3%) хворих 1-РГ та 19 (73,1%) хворих 2-РГ (рис.). Лкування розпочинали через 3-5 мкящв по операцй, коли було вперше виявлено пiдвищений piвень ПТГ i збеpiгaлися симптоми ппокальцкмп.
Симптоматична гiпoкaльцieмiя мала мiсце у 55 (63,2%) хворих 1-РГ i в 11 (42,3%) пацктМв 2-РГ.
Дослщжуваы показники у пpoспективнiй груп (ПГ) значно вiдpiзнялися вiд таких у пацкнлв ретроспективно''' групи. Уам хворим (56 oсiб) з м'яким переб^ом ПГПТ i дефiцитoм вкамшу D проводили теpaпiю препаратами вкамшу D (холекаль-циферол) по 2-3 кpaплi на добу (1000-1500 МО вкамшу D на добу), починаючи за 2-3 мiсяцi до операцй' та протягом 6 мкящв пкля не'''.
Через 1 мкяць по операцй' пiдвищений piвень ПТГ спостеркали лише у 8 (14,3%) хворих проспективно''' групи. Пoмipнa гiпеpпapaтиpинемiя утримувалася протягом перших 3-5 мкящв по операцй'. Симптоматична гiпoкaльцieмiя мала мкце лише у 13 (23,2%) хворих, що суттево менше, ыж в обох ретроспективних групах (р<0,05). Отpимaнi дaнi свiдчaть, що в пaтoгенезi тривалого пoмipнoгo пiдвищення ПТГ пкля радикально''' операцй' з приводу м'якого ПГПТ провщну роль вщкрае дефщит вiтaмiнy D.
ВИСНОВКИ
1. У пацктчв iз ПГПТ, насамперед за його м'якого перебку, корекщя дефiцитy вiтaмiнy D холе-кальциферолом, розпочата за 2-3 мкящ перед oпеpaцiею, дозволяе не лише диференщювати первинний i вторинний пперпаратиреоз, а й прискорити pеaбiлiтaцiю хворих пкля операцй', а також запоб^ти тривалому пiдвищенню ПТГ у пооперацшний пеpioд у бiльшoстi пaцiентiв.
2. Правильна оцшка piвнiв ПТГ i кaльцiю у сиpoвaтцi з урахуванням piвня вiтaмiнy D дае можливкть бiльш коректно проводити спосте-реження та лкування, а також рашше зaпiдoзpити рецидив захворювання.
Л1ТЕРАТУРА
1. Denizot A., Pucini M., Chagnaud C., Botti G., Henry J.F. Normocalcemia with elevated parathyroid hormone
levels after surgical treatment of primary hyperparathyroidism // American Journal of Surgery -2001. - Vol. 182, № 1. - P. 15-19.
2. Brasier A.R., Nussbaum S.R. Hungry bone syndrome: clinical and biochemical predictors of its occurrence after parathyroid surgery // American Journal of Medicine. - 1988. - 84. - P. 654-660.
3. Graal M.B., Wolffenbuttel B.H. Consequences of long-term hyperparathyroidism // Netherlands Journal of Medicine - 1998. - Vol. 53. - P. 37-42.
4. Grey A., Lucas J., Horne A., Gamble G., Davidson J.S., Reid I.R. Vitamin D repletion in patients with primary hyperparathyroidism and coexistent vitamin D insufficiency // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2005. - Vol. 90. - P. 2122-2126.
5. Bollerslev J., Marcocci C., Sosa M., Nordenstrom J., Bouillon R., Mosekilde L. Current evidence for recommendation of surgery, medical treatment and vitamin D repletion in mild primary hyperparathyroidism // European Journal of Endocrinology - 2011. - Vol. 165. - P. 851-864.
6. Rolighed L., Bollerslev J., Mosekilde L. Vitamin D treatment in primary hyperparathyroidism // Current Drug Safety. - 2011. - 6. - P. 100-107.
7. Beyer T.D., Solorzano C.C., Starr F., Nilubol N., Prinz R.A. Parathyroidectomy outcomes according to operative approach // American Journal of Surgery. - 2007. -Vol. 193. № 3. - P. 368-373.
РЕЗЮМЕ
Вплив дефщиту вкамшу й на шдвищення рiвня паратгормону пкля хiрургiчного лтування первинного пперпаратиреозу у пащснлв з легким перебком захворювання С.М. Черенько, Г.В. Бандура
Мета роботи - визначити вплив дефщиту вкамшу Э на динамку рiвня паратгормону (ПТГ) пкля успшного хiрургiчного лкування хворих iз м'яким первинним пперпаратиреозом (ПГПТ).
Матерiали та методи. Проаналiзовано по-операцшы лабораторн дан 169 хворих iз легким ПГПТ за перюд 2010-2012 рр. Вивчали рiвнi ПТГ, юызованого кальщю та вкамшу Э через 1, 3, 6 i 12 мкящв пкля паратиреощектомп. Залежно вщ медикаментозной корекцп рiвня вкамшу Э, яка проводилась препаратами вкамшу Э (холекаль-циферол), хворих розподтили на двi групи: першу - ретроспективну (113 хворих, оперованих у 2010-2011 рр., яким не проводили корекщю рiвня вкамшу Э), серед них iз дефщитом вкамшу Э 87 (76,9%) i без дефщиту 26 (23,1%); другу - про-спективну (56 хворих iз супутшм дефщитом вкамшу Э, оперованих протягом 2012 р.), яких лкували препаратами вiтамiну Э за 2-3 мiсяцi перед i протягом 6 мiсяцiв пiсля не!
Клiнiчна ендокринологiя та ендокринна xipyp™ 2 (50) 2015
43
Результати та обговорення. В усiх випадках пiсля операци спостер^али нормaлiзaцiю ПТГ i кaльцiю протягом перших 1-2 дыв. Рiвень ПТГ пщвищився через 1-6 тижнiв пкля операцГ'' та зали-шався пщвищеним протягом 3-12 мiсяцiв пiсля не''' у 73 (83,9%) хворих ретроспективно'' групи з дефщитом вГгамшу Э та у 4 (15,3%) хворих ретроспективно''' групи без дефщиту вГгамшу Э. Лiкувaння дефщиту вГгамшу Э пероральними формами холекальциферолу з препаратами каль^ю було ефективним i нормaлiзувaло рiвень ПТГ у пооперацшний перiод у 82 (94,3%) i 19 (73,1%) хворих вщповщно. Симптоматичну гiпокaльцiемiю спостер^али у 55 (63,2%) хворих ретроспективно''' групи з дефщитом вГгамшу Э та в 11 (42,3%) па^ен-тiв без дефiциту вiтaмiну Э. Усiм хворим проспективно''' групи (56 оаб) з м'яким переб^ом ПГПТ i дефiцитом вiтaмiну Э проводили терaпiю препаратами вГгамшу Э (холекальциферол за 2-3 мкяц перед оперaцiею та протягом 6 мкящв пiсля операци). Через 1 мкяць по операцГ'' пiдвищеним рiвень ПТГ був лише у 8 (14,3%) хворих. Помiрнa гiперпaрaтиринемiя утримувалася протягом перших 3-5 мкящв по операцГ''. Симптоматична гiпокaльцiемiя мала мкце лише у 13 (23,2%) хворих, що суттево менше, ыж в обох ретроспективних гру-пах (р<0,05).
Висновки. У пaцiентiв iз ПГПТ завчасна корек-цiя дефщиту вГгамшу Э дозволяе не лише дифе-ренцiювaти первинний i вторинний пперпарати-реоз, а й запоб^ти тривалому пiдвищенню рiвня ПТГ у пооперацшний перiод у бiльшостi па^ентв.
Ключовi слова: первинний гiперпaрaтиреоз, хiрургiчне лiкувaння, пооперaцiйне пiдвищення рiвня паратгормону, вГгамш Э.
РЕЗЮМЕ
Влияние дефицита витамина Р на повышение уровня паратгормона после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза у пациентов с легким течением заболевания С.М. Черенько, Г.В. Бандура
Цель работы - определить влияние дефицита витамина Э на динамику уровня паратгормона (ПТГ) после успешного хирургического лечения больных с мягким первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).
Материалы и методы. Проанализированы послеоперационные лабораторные данные 169 больных с легким ПГПТ за период 2010-2012 гг. Изучали уровни ПТГ, ионизированного кальция и витамина Э через 1, 3, 6 и 12 месяцев после парати-
реоидэктомии. В зависимости от медикаментозной коррекции уровня витамина Э, которую проводили препаратами витамина Э (холекальциферол), больных разделили на две группы: первая -ретроспективная (113 больных, оперированных в 2010-2011 гг., которым не проводилась коррекция уровня витамина Э), среди них с дефицитом витамина Э 87 (76,9%) и без дефицита 26 (23,1%) и вторая - проспективная (56 больных с сопутствующим дефицитом витамина Э, оперированных в течение 2012 г.), которых лечили препаратами витамина Э за 2-3 месяца до и в течение 6 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение. Во всех случаях после операции наблюдали нормализацию ПТГ и кальция в течение первых 1-2 дней. Уровень ПТГ повысился через 1-6 недель после операции и оставался повышенным в течение 3-12 месяцев после операции у 73 (83,9%) больных ретроспективной группы с дефицитом витамина Э и у 4 (15,3%) больных ретроспективной группы без дефицита витамина Э. Лечение дефицита витамина Э пероральными формами холекальциферола с препаратами кальция было эффективным и нормализовало уровень ПТГ в послеоперационный период у 82 (94,3%) и 19 (73%) больных соответственно. Симптоматическую гипокальциемию наблюдали у 55 (63,2%) больных ретроспективной группы с дефицитом витамина Э и у 11 (42,3%) пациентов без дефицита витамина Э. Всем больным проспективной группы (56 человек) с мягким течением ПГПТ и дефицитом витамина Э проводили терапию препаратами витамина Э (холекальциферол) за 2-3 месяца до операции и в течение 6 месяцев после нее. Через 1 месяц после операции повышенный уровень ПТГ наблюдался только у 8 (14,3%) больных. Умеренная гиперпаратиринемия удерживалась в течение первых 3-5 месяцев после операции. Симптоматическая гипокальциемия наблюдалась только у 13 (23,2%) больных, что существенно меньше, чем в обеих ретроспективных группах (р<0,05).
Выводы. У пациентов с ПГПТ заблаговременная коррекция дефицита витамина Э позволяет не только дифференцировать первичный и вторичный гиперпаратиреоз, но и предотвратить длительное повышение уровня ПТГ в послеоперационный период у большинства пациентов.
Ключевые слова: первичный гиперпарати-реоз, хирургическое лечение, послеоперационное повышение уровня паратгормона, витамин Э.
44
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 2 (50) 2015
OPMHHAflbHI flOC^IflWEHHfl
SUMMARY
Influence of vitamin D deficiency on theelevated level of parathyroid hormone after surgical treatment of primary hyperparathyroidism in patients with mild disease S. Cherenko, G. Bandura
Purpose - to determine the effect of vitamin D deficiency on the dynamics of parathyroid hormone (PTH) concentration after successful surgical treatment of patients with mild primary hyperparathyroidism (PHPT).
Materials and methods. Postoperative laboratory data were analyzed in 169 patients with mild PHPT (without substantial damage to target organs), operated within 2010-2012. Serum levels of PTH, ionized calcium and vitamin D were analyzed in 1, 3, 6, 12 months after parathyroidectomy. Depending on the correction of vitamin D deficiency, which was held by cholecalciferol, patients were divided into 2 groups: 1st - retrospective (113 patients, operated in 20102011 without correction of vitamin D), including subgroup with vitamin D deficiency (87 persons; 77%) and those without vitamin D deficiency (26 persons; 33%); 2nd group - prospective (56 patients with PHPT and deficiency of vitamin D, operated during 2012), which were treated with vitamin D, starting 2-3 months before and 6 months after surgery.
Results and discussion. In all cases, after the surgery, we observed normalization of PTH and calcium within the first 1-2 days. The level of PTH
increased after 1-6 weeks after surgery and remained elevated for 3-12 months after surgery 73 (83.9%) patients with a retrospective of vitamin D deficiency and 4 (15.3%) patients without retrospective of deficiency of vitamin D. Treatment of vitamin D deficiency in 1st group with cholecalciferol and calcium was effective for PTH normalization in the postoperative period in 82 (94.3%) patients and 19 (73%) respectively. Symptomatic hypocalcemia was observed in 55 (63.2%) patients with vitamin D deficiency and in 11 (42.3%) patients without deficiency of vitamin D. All patients of prospective group (56 people) with mild PHPT and vitamin D deficiency cholecalciferol starting 2-3 months before surgery and till 6 months after surgery. After 1 month after surgery elevated levels of PTH was observed only in 8 (14.3%) patients. Symptomatic hypocalcemia was observed only in 13 (23.2%) patients, that is significantly less than among both retrospective groups (p<0.05).
Conclusions. In patients with PHPT correction of vitamin D deficiency with cholecalciferol, starting 2-3 months before surgery can not only differentiate primary and secondary hyperparathyroidism, but also contribute to more rapid rehabilitation of patients after surgery and avoid prolonged increase of PTH in the postoperative period in most patients.
Key words: primary hyperparathyroidism, surgery, postoperative increase of parathyroid hormone, vitamin D.
flama HadxodxeHHn do pedaKU,ii09.01.2015 p. KfliHNHa eHflOKpMHOfloria Ta eHflOKpMHHa xipypria 2 (50) 2015
