CC BY
48
УДК 616.613-007.63-089.843-053.2 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
клинических состояний, но и от регуляторно-адаптивных возможностей организма больного в целом. Регуляторно-адаптивные возможности нужно рассматривать как взаимодействие на периферии двух отделов вегетативной нервной системы - симпатической и парасимпатической. Так, ингАПФ лизиноприл не только улучшает функциональное состояние организма, но и влияет на развивающийся при ГБ симпато-пара-симпатический дисбаланс. Оценка влияния терапии лизиноприлом у пациентов с ГБ 1-11 стадий на параметры СДС позволила выявить улучшение регуляторно-адаптивных возможностей в обеих группах, что выражалось в расширении диапазона синхронизации, укорочении времени его развития на минимальной и максимальной границах, а также увеличении интегрированного показателя ИРАС [6].
Таким образом, проба СДС является чувствительным, специфичным и информативным методом контроля медикаментозной терапии. Данный метод позволяет обеспечить принципиально новый подход к оценке эффективности и безопасности фармакотерапии и учитывать не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и способность организма к регуляции и адаптации у каждого пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации: Сборник / Под ред. Р. Г. Оганова. - 3-е издание. - М.: изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. - С. 478-484.
2. Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. Лизиноприл в кардиологической практике: данные доказательной медицины // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - № 5. - С. 79-82.
3. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 3. - С. 4-8.
4. Остроумова О. Д., Недогода С. В., Мамаев В. И, Шорикова Е. Г. Фармако-экономические аспекты эффективности ингибиторов анги-отензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11. № 5.
5. Покровский В. М., Абушкевич В. Г. и др. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. -2002. - Т. 28. № 6. - С. 101-103.
6. Покровский В. М. и др. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека/ В. М. Покровский, В. В. Пономарев, В. В. Артюшков и др. - Россия, патент № 86860, 2009 г.
7. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм -метод количественной интегративной оценки регуляторно-адаптивного статуса (состояния). Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма.-Краснодар: «Кубань-Книга», 2010. - С 183-185.
8. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А, Романова Н. Е., Шатунова И. М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Consillium medicum. - 2000. -Т. 2. № 3. - С. 99-127.
9. Рогоза А. Н. Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ESH 2003) // Функциональная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 29-44.
10. Харченко В. И., Какорина Е. П., Корякин М. В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России // Рос. кард. журн. - 2005. - № 1. - С. 5-7.
11. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Роль суточного мониториро-вания артериального давления в оценке эффективности антиги-пертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе «КЛИП-АККОРД») // Систематическая гипертензия. - 2000. - № 1. - С. 18-26.
12. Чазова И. Е. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: поиск оптимальных подходов к лечению (по результатам исследования INVEST) // Consilium medicum. Приложение. -2004. - Т. 6. № 1. - С. 4-10.
13. Шиллер Н. Б., Осипов М. А. Клиническая эхокардиогра-фия. - М.: Практика, 2005. - С. 344-345.
14. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension ESH // J. hypertens. - 2007. - Vol. 25. -P. 1105-1187.
15. Rosei E. A, Rizzoni D., Comini S. et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of nebivolol versus lisinopril in the treatment of essential arterial hypertension: a randomized, multicentre, doubleblind study // Blood press suppl. - 2003. - May. № 1. - Р. 30-35.
16. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // N. engl. j. med. - 1991. - № 325. - Р. 293-302.
Поступила 23.10.2011
В. В. СИЗОНОВ1, М. И. КОГАН2
ВЛИЯЕТ ЛИ ВЫБОР СЕГМЕНТА ЛОХАНКИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПИЕЛОПЛАСТИКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ?
Урологическое отделение Ростовской областной детской больницы,
Россия, 344015, г. Ростов-на-Дону, ул. 339-й Стрелковой дивизии, 14, тел. (863) 297 06 88. E-mail: [email protected];
2НИИ урологии и нефрологии Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863) 201-44-48. E-mail: [email protected]
С целью исследования влияния методологии формирования пиелоуретерального анастомоза на гидродинамику верхних мочевых путей после пиелопластики мы создали две математические модели, принципиально отличающиеся друг от друга направлением формирования анастомоза. Полученные результаты математических расчетов проверены в клинике при сравнении результатов хирургии гидронефроза у двух групп больных. Математический гидродинамический анализ определил
увеличение потока жидкости на 19,75% при формировании горизонтального пиелоуретерального анастомоза в сравнении с вертикальным анастомозом и отсутствие условий для формирования водоворотных зон, что определяет стационарность потока и снижает вероятность застойных процессов в системе. Клиническая оценка течения послеоперационного периода показывает преимущества формирования горизонтального анастомоза в сравнении с вертикальным анастомозом.
Ключевые слова: гидронефроз, дети, пиелоуретеральный анастомоз.
V. V. SIZONOV1, M. I. KOGAN2
DOES THE SELECTION OF PELVIS SEGMENTS DURING THE FORMATION OF PYELOURETERAL ANASTOMOSIS ON EFFICIENCY IN CHILDREN'S HYDRONEPHROSIS PYELOPLASTY?
1Urology branch of the Rostov regional children’s hospital,
Russia, 344015, Rostov-on-Don, street 339 Shooting divisions 14, tel. (863) 297 06 88. E-mail: [email protected];
2urology and nephrology scientific research institute of the Rostov state medical university,
Russia, 344022, Rostov-on-Don, the lane Nakhichevan, 29, tel. (863) 201-44-48. E-mail: [email protected]
In order to study the effect of the methodology of pyeloureteral anastomosis on the hydrodynamics of the upper urinary tract after pyeloplasty, we created two mathematical models, fundamentally different from each other by the course of the formation of the anastomosis. Results of the mathematical calculations are verified in the clinic by comparing the results of surgery of hydronephrosis in two groups of patients. Mathematical hydrodynamic analysis has identified an increase in fluid flow by 19,75% during the formation of horizontal pyeloureteral anastomosis in comparison with the vertical anastomosis and the absence of conditions for the formation of eddy zones, which determines the steady-state flow and reduces the chance of congestive processes in the system. Clinical rating of postoperative course shows the benefits of forming a horizontal anastomosis in comparison with the vertical anastomosis.
Key words: hydronephrosis, children pyeloureteral anastomosis.
Актуальность
Публикации Апс1егвоп-Нупез [1] и ЫевЬК [6] в 1949 г. открыли новую эпоху в хирургии гидронефроза, после чего расчленяющая пиелопластика стала золотым стандартом.
Ключевыми моментами расчленяющей пиелопластики являются резекция части расширенной лоханки и прилоханочного отдела мочеточника, формирование пиелоуретерального анастомоза эллипсовидной формы и эффективное дренирование чашечно-лоханочной системы в послеоперационном периоде.
Zincke [8] для педиатрических пациентов модифицировал метод, использованный еще К^ег [4], и рекомендовал отказаться от резекции лоханки у детей и формировать прямой уретеропиелоанастомоз.
Таким образом, к середине 70-х годов были сформированы основные принципы педиатрической пиелопластики, используемые сегодня как в открытой хирургии, так и при лапароскопии.
В то же время выбор сегмента лоханки, применяемый для формирования анастомоза с мочеточником, не стал предметом изучения урологов и детских хирургов. Более того, описания техники пиелопластики в современных атласах по оперативной урологии [2, 3, 5, 7] демонстрируют существенные различия в методологии формирования лоханочно-мочеточникового сег-
мента (ЛМС) и при этом не акцентируют внимания на этом вопросе. Учитывая вариабельность точек зрения, можно предположить, что этот вопрос не рассматривали как существенный для хирургической практики.
Материалы и методы
С целью исследования методологии формирования пиелоуретерального анастомоза на гидродинамику ЛМС после пиелопластики мы создали две математические модели верхних мочевых путей, принципиально отличающиеся друг от друга сегментом лоханки при формировании анастомоза. Прототипом первой модели является техника формирования вертикального анастомоза, то есть параллельно оси мочеточника. Отличительной особенностью второй модели является создание горизонтального анастомоза, линия которого перпендикулярна продольной оси мочеточника.
Интенсивность тока мочи в обеих моделях исследовали, используя гидродинамический анализ, основанный на расчете движения жидкости по методу Эйлера. Суть расчета сводилась к определению потерь напора мочи в упрощенных геометрических и гидравлических системах, соответствующих двум описанным моделям формирования анастомоза. Движение жидкости считали установившимся, подпор со стороны мочевого пузыря отсутствовал, избыточное давление в центре
Таблица 1
Степени гидронефроза
Степень Количество больных
I группа (n=34) II группа (n=41)
Абс. % Абс. %
SFU II 2 5,9% 2 4,9%
SFU III 12 35,3% 14 34,1%
SFU IV 20 58,8% 25 61%
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
лоханки принимали за 25 см вод. ст. Для упрощения расчетов стенки верхних мочевых путей рассматривали как нерастяжимые. Расчет производили по уравнению Бернулли с получением рекурсивной формулы с использованием её в методе последовательных приближений.
Для оценки в клинике достоверности математических расчетов были сформированы две группы пациентов.
I группу пациентов составили 34 ребенка, которым выполнили открытую расчленяющую пиелопластику с формированием анастомоза в вертикальной плоскости. Средний возраст пациентов - 77,2±8,7 месяца, 25 (73,5%) мальчиков и 9 (26,5%) девочек. Левосторонний гидронефроз выявлен у 23 (67,6%) пациентов, правосторонний - в 10 (29,4%) случаях, двусторонний - у
I (3%) ребенка.
Во II группу вошел 41 ребенок с формированием анастомоза в горизонтальной плоскости, средний возраст - 74,1±8,3 месяца, мальчики - 31 (75,6%), девочки -10 (24,4%). Левосторонний гидронефроз - 28 (68,3%), правосторонний - 13 (31,7%) случаев.
Распределение больных по степени гидронефроза представлено в таблице 1.
Радиоизотопное исследование (РИ) выполнено 19 (55,9%) пациентам первой группы и 22 (53,7%) - второй группы. Контрольное РИ проведено через 12 месяцев после операции.
Динамику переднезаднего размера (ПЗР) лоханки до и после пиелопластики исследовали у 24 (70,6%) пациентов I и у 29 (70,7%) детей II группы. ПЗР лоханки изучали через 7 дней после пиелопластики (I исследование) при бездренажном ведении послеоперационного периода или сразу после удаления пиелостомы (II исследование), через 3, 6 и 12 месяцев после операции (III, IV и V исследования).
У пациентов обеих групп осуществляли доступ, начиная разрез от XI межреберья в направлении пупочного кольца длиной 7-8 см. После рассечения мышечных структур и вскрытия фасции Герота производили мобилизацию передней поверхности почки, передней и задней поверхностей лоханки и верхней трети мочеточника.
У пациентов I группы осуществляли резекцию пи-елоуретерального сегмента, а резекцию лоханки - по медиальной ее стенке, то есть вертикально, практически параллельно оси мочеточника. Резецировали суженный участок мочеточника. Выполняли уретеро-томию по латеральной стенке на протяжении 1,5-2,5 см. Пиелоуретеральный анастомоз формировали с помощью непрерывного шва PDS II 6/0 на колющей игле 13 мм, как это изображено на рисунке 1.1.
У пациентов II группы резекцию лоханки осуществляли по нижней стенке в направлении, близком к горизонтальному. Резецировали суженный участок мочеточника. Выполняли уретеротомию по латеральной стенке на протяжении 1,5-2,5 см. Пиелоуретеральный анастомоз формировали с помощью непрерывного шва PDS II 6/0 на колющей игле 13 мм, как это показано на рисунке 1.2.
Течение инфекции мочевых путей у пациентов I и
II групп оценивали путем изучения частоты манифестных проявлений, длительности субклинического течения и сроков ликвидации бактериурии.
В обеих группах пациентов после операции использовали бездренажный метод ведения и пиелостомиче-
Рис. 1. Схема пиелопластики у пациентов I (1) и II (2) групп
ский дренаж, поэтому внутри I и II групп были выделены подгруппы А (бездренажное ведение послеоперационного периода) и Б (пациенты, которым устанавливали пиелостомический дренаж). Подгруппа 1А - 19 детей, подгруппа 1Б - 13 детей. В подгруппу 11А включили 28 детей, в группу 11Б - 9 детей.
Результаты
Математический анализ позволил рассчитать расход жидкости в мочевой системе при первом и втором вариантах формирования пиелоуретерального анастомоза.
Расход жидкости в системе по первому варианту составляет 0,=0,0162 литра в секунду.
Расход жидкости в системе по второму варианту составляет 0,= 0,0194 литра в секунду.
Увеличение расхода:
3=9- *100= °’0194-°’0162 *100= 1975У-.
Q 0,0162
Таким образом, при формировании пиелоурете-рального анастомоза в горизонтальной плоскости производительность системы увеличивается на 19,75%, что делает несомненно более выигрышным второй вариант по сравнению с первым.
При движении по криволинейному каналу скорости частиц жидкости убывают с увеличением радиуса по гиперболическому закону. Следовательно, давление
Рис. 2. Эпюры скоростей для первого (А) и второго (Б)вариантов
• Среднее значение ПЗРI группа Ф Среднее значение ПЗРII группа
Рис. 3. Средние значения ПЗР лоханки до операции и в течение первого года после операции
у внутренней стенки меньше, чем у внешней. Отсюда ясно, что при входе в криволинейное колено у внутренней стенки образуется конфузорный* участок, а у внешней - диффузорный**. При выходе из криволинейного участка в прямой канал, напротив, у внутренней стенки образуется диффузорный, а у внешней - конфузорный участок.
В диффузорной области интенсивно растет пограничный слой, который мало устойчив и может легко оторваться от стенки, образуется циркуляционная зона, называемая водоворотной. Водоворотные зоны образуются в начале поворота у внешней стенки, в конце поворота у внутренней. За счет образования водоворотных зон живое сечение транзитной струи уменьшается, эпюра*** скоростей значительно деформируется. Точно рассчитать эпюры в этом случае затруднительно.
В нашем случае течение струи в области поворотов имеет вид, как показано на рисунке 2А. В сечении С-С возникает водоворотная зона у внутренней стенки, поэтому эпюра в сечении С-С деформирована, скорость у внешней стенки увеличена, у внутренней стенки имеются отрицательные скорости. Водоворотная зона возникает также между сечениями В-В и С-С у внешней стенки.
Во втором варианте участок между сечениями А-А и С-С представляет собой конфузорную зону (рис. 2Б). При движении жидкости в конфузоре вдоль потока скорость растет, а давление уменьшается. Причин к появлению водоворотных зон и отрыва потока от стенок в конфузоре нет. Лишь на выходе из конфузора имеются крайне малое сжатие потока и отрыв его от стенки.
Таким образом, при меньшей начальной скорости потока в центре лоханки во втором варианте (U2=0,0476 mS против U1=0,0753 mS) отмечается увеличение скорости потока при движении по мочеточнику, превышающее аналогичный показатель в первом варианте (U2=1,544 mS против U1=1,283 mS).
Таким образом, условия потока мочи во второй модели оптимальнее, чем в первой.
* Конфузор — часть канала, в которой происходят соединение и плавный переход большего сечения в меньшее. Движение воздуха в конфузоре характеризуется тем, что динамическое давление в нём в направлении движения потока увеличивается, а статическое — уменьшается. Увеличивается скорость течения жидкости или газа.
** Диффузор - часть канала, в которой происходят замедление (расширение) потока и увеличение давления.
*** Эпюра - график, характеризующий распределение скоростей течения на вертикалях гидроствора.
-•-IА подгруппа -^1Б подгруппа —^—11А подгруппа —*—11Б подгруппа
Рис. 4. Сроки нормализации анализов мочи после пиелопластики
1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц 5 месяц б месяц 7 месяцев 8 месяцев | -♦"! А подгруппа IБ подгруппа —♦—НА подгруппа • IIБ подгруппа 1
Рис. 5. Сроки купирования бактериурии после пиелопластики
На рисунке 3 представлена динамика средних значений ПЗР лоханки на протяжении одного года после операции. При сравнении кривых можно отметить достоверное уменьшение средних значений пиелоэктазии у пациентов II группы между II и IV исследованиями по сравнению с больными I группы.
По данным динамической нефросцинтиграфии отсутствуют статистически достоверные различия в уровне селективной почечной функции у пациентов обеих групп через 1 год после пиелопластики, а также по сравнению с дооперационными значениями. Следовательно, различные модели формирования пиело-уретерального анастомоза не влияют на уровни селективной почечной функции.
У пациентов подгруппы !А манифестное течение инфекции мочевых путей отмечено в четырех случаях (21%) в течение первых двух месяцев после операции. У одного из них (5,3%) имели место боли в поясничной области. Во всех случаях удалось купировать клинические проявления без дренирования мочевых путей. У пациентов подгруппы НА манифестного течения инфекции мочевых путей не было.
Как показывают исследования (рис. 4 и 5), у пациентов II группы короче сроки нормализации анализов мочи и купирования бактериурии, снижены риски манифестного течения инфекции мочевых путей, исключается сочетание манифестного течения инфекции мочевых путей с болевым синдромом.
Математический гидродинамический анализ определил увеличение потока жидкости на 19,75% при формировании горизонтального пиелоуретерального анастомоза в сравнении с вертикальным анастомозом. Кроме того, в модели горизонтального анастомоза не выявлено формирования водоворотных зон, что определяет стационарность потока и снижает вероятность застойных процессов в системе.
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
УДК 614.217:616.89 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Средние значения селективной почечной функции
Таблица 2
Селективная почечная функция,I группа Селективная почечная функция, II группа
До операции После операции До операции После операции
37,7±6,8% 38,6±5,7% 38,3±6,9% 38,4±5,2
t - 0,5 (зона незначимости) t - 0,1 (зона незначимости)
Клиническая оценка течения послеоперационного периода показывает преимущества формирования горизонтального анастомоза в сравнении с вертикальным анастомозом. У пациентов II группы в сравнении с I группой (горизонтальный анастомоз) ускорена регрессия расширения чашечно-лоханочной системы в течение года, достоверно быстрее происходят нормализация анализов мочи и купирование бактериурии в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson J. C., Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation // Br. j. urol. - 1949. - № 21. - Р. 209-214.
2. Belman A. B., King L. R., Kramer S. A. Clinical pediatric urology. - London: Martin Danitz, 2002. - P. 350.
3. Frank J. D., Gearhart J. P., Snyder H. M. Operative pediatric urology, 2nd Edition. - London: Churchill Livingstone, 2002. - P. 292.
4. Kuster. Ein fall von resection des ureters // Arch. klin. chir. -1892. - № 44. - Р. 850-854.
5. Lam P. N., Wong C., MulhollandT. L., Campbell J. B., & Kropp B. P. Pediatric laparoscopic pyeloplasty: 4-year experience // J. endourol. -2007. - № 21 (12). - Р. 1467-1472.
6. Nesbit R. M. Elliptical anastomosis in urologic surgery // Annals of surgery. - October 1949. - Vol. 130. Issue 4. - P. 796-803.
7. Novick A. C., Jones J. S., Gill I. S., Klein E. A. Operative urology at the cleveland clinic. - New York: Humana Pr Inc, 2006. - P. 552.
8. Zincke H., Kelalis P. P., Culp O. S. Ureteropelvic obstruction in children // Surg. gynecol. obstet. - 1974. - № 139. - 873 р.
Поступила 21.03.2011
П. В. СИТЧИХИН, Н. Н. ШАПОШНИКОВ, Л. В. АСТАХОВА
КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ЛИЦ, ОПЕКАЕМЫХ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕЙ
ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» ДЗ КК,
Россия, 350087, г. Краснодар, пос. Российский, ул. 16-й Полевой участок, 11, тел. 8-861-228-86-40. E-mail: [email protected]
Представлен анализ характеристик контингента недееспособных лиц города Краснодара, не имеющих физического лица -опекуна и опекаемых психиатрической больницей (нозологический состав, инвалидность, социальный статус и прочее). Выявлена необходимость выписки данных лиц в сообщество после комплекса реабилитационных мероприятий или перевода в социальное учреждение для лиц с психическими расстройствами.
Ключевые слова: недееспособные лица без опекуна, психиатрическая больница.
P. V. SITCHIKHIN, N. N. SHAPOSHNICOV, L. V. ASTAKHOVA
CLINICO-SOCIAL CHARACTERISTICS OF THE LEGALLY INCOMPETENT PERSONS, WHICH THE PSYCHIATRIC HOSPITAL IS THE TRUSTEE
Official body of public health services «The specialized psychiatric hospital № 7» department of public health services of Krasnodar territory,
Russia, 350087, Krasnodar territory, the city of Krasnodar, settlement. Russian, street 16-th Field site,11, tel. 8-861-228-86-40. E-mail: [email protected]
It is the analysis of characteristics of a contingent of legally incompetent persons of city of Krasnodar, not having the physical person - the trustee and having of the trustee by psychiatric hospital (nosological structure, invalidity, the social status and so forth). A necessity is revealed to be discharged of these persons for community after a complex of rehabilitation actions or transfer in social establishment for persons with mental frustration.
Key words: legally incompetent persons not having the trustee, psychiatric hospital.
