CC BY
101
ВЛАГАЛИЩНАЯ ХИРУРГИЯ: ЕСТЕСТВЕННЫЙ ДОСТУП, ШИРОКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
О.Н. Шалаев, Л.Я. Салимова, Н.Д. Плаксина, Т.А. Игнатенко, З.М. Сохова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
В статье описаны преимущества влагалищного доступа при выполнении гинекологических сочетанных и симультанных операций. Продемонстрированы возможности последнего в выполнении гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки по Бо-derlein-Kronig, консервативной миомэктомии, операциях на придатках матки, уретро-пексии свободной синтетической петлей позадилонным и трансобтураторным доступом, коррекции и профилактике генитального пролапса методом экстраперитонеально-го неофасциогенеза и прочее.
Выраженный спаечный процесс в малом тазу, брюшной полости не должен рассматриваться как противопоказание к влагалищной хирургии, представляя при этом потенциальную опасность при лапаротомии/лапароскопии. Широкие возможности мобилизации матки и доскональный мануальный контроль создают возможность успешного проведения операции в сложных клинических ситуациях, достигая совершенного гемостаза, послойного сопоставления тканей, ревизии и адекватного доступа к органам малого таза.
Ключевые слова: кольпотомия, гистерэктомия, миомэктомия, пролапс гениталий, сочетанные операции.
На сегодняшний день в оперативной гинекологии используются различные доступы: лапаротомный, лапароскопический, влагалищный и их комбинации.
Неоспоримым является тот факт, что в настоящее время влагалищный оперативный доступ еще не завоевал всеобщего признания и не занимает достойного места в арсенале хирургов-гинекологов, несмотря на то, что по сравнению с лапаротомией значительно легче переносится больными и для своего выполнения не требует дорогостоящего эндоскопического оборудования.
О меньших периоперационных рисках, смертности после влагалищных операций заявляли еще врачи XIX столетия [1].
Цель настоящей работы - популяризация и внедрение влагалищных операций как малотравматичных, эстетичных и экономически обоснованных, позволяющих ускорить послеоперационную реабилитацию, улучшить качество жизни пациенток.
Выполнено более 1200 влагалищных гистерэктомий, из них более 500 -пациенткам без пролапса гениталий и 103 - у нерожавших женщин. Влагалищная гистерэктомия произведена 50 пациенткам после трех вхождений в брюшную полость, 33 - после четырех. Кроме того, в нашей практике имелся случай выполнения влагалищной экстирпации матки у пациентки после семи вхождений в брюшную полость. В каждом случае выполнение операции сопровождалось кульдопластикой по McCall для профилактики опущения купола влагалища. Влагалищный доступ позволяет произвести коррекцию пролапса гениталий. Операция трансвагинального экстраперитонеаль-ного неофасциогенеза является патогенетически обоснованной в лечении пролапса гениталий. Нами выполнено более 230 реконструктивно-пластиче-ских операций с использованием синтетических материалов.
Из 900 сочетанных и симультанных операций при влагалищной гистерэктомии у 495 пациенток выполнена влагалищная аднексэктомия, у 203 -уретропексия позадилонным доступом, 395 - уретропексий трансобтураторным доступом, 6 - геморроидэктомии, 3 - аппендэктомии, 2 - резекции большого сальника.
Стерилизация, выполненная через кольпотомное отверстие, снижает количество интраоперационных осложнений при использовании регионарной анестезии. Нами выполнено 10 перевязок маточных труб влагалищным доступом чаще в качестве сочетанной операции при пластических органосохра-няющих операциях у молодых женщин.
Влагалищный доступ не обязательно предусматривает экстирпацию матки - при отсутствии патологии шейки матки возможно выполнение над-влагалищной ампутации матки влагалищным доступом по Doderlein-Kronig. Подобная операция выполнена нами у 3 пациенток репродуктивного возраста с множественной миомой матки.
Описания успешных операций консервативной миомэктомии, выполненной через кольпотомный доступ, встречаются в авторитетных источниках XIX - начала XX в. [2].
Один из пионеров в выполнении лапароскопически-ассистированных влагалищных миомэктомий Herbert A. Goldfarb упоминал о большей эффективности кольпотомного и минилапаротомного доступов в удалении интра-муральных узлов большого диаметра, ревизии ложа, поиске мелких миома-тозных узлов, а вероятность послеоперационного спаечного процесса при выполнении лапароскопии сопоставлял с таковым при лапаротомии [3].
Достоинства влагалищного доступа при выполнении консервативной миомэктомии: оптимальная реабилитация, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект, отсутствие необходимости использования дорогостоящего лапароскопического оборудования, минимальная вероятность развития внутрибрюшных сращений, реализующих трубно-перитонеальный фактор бесплодия и пр.
Множественные миоматозные узлы больших размеров с низким, интра-муральным расположением часто ограничивают показания к лапароскопическому вмешательству, особенно у пациенток с репродуктивными планами ввиду небезопасности реализации последних в будущем.
О негативном воздействии миомы матки на реализацию репродуктивной функции данных накоплено немало. Современные исследователи описывают до 81,2% осложненного течения беременности при наличии заболевания. Так, угроза преждевременного прерывания беременности достигает 77%, ФПН - 39,6% случаев [4]. Риск послеродовых кровотечений возрастает до 11-17% при локализации плаценты в области узла [5].
Все вышеописанное создает очевидные предпосылки для поиска эффективных, щадящих методов миомэктомии.
В период с января 2006 г. по февраль 2010 г. произведено 53 влагалищных миомэктомии через передний или/и задний кольпотомный доступ с удалением 1-12 миоматозных узлов до максимального диаметра 12 см, субсерозной, интрамуральной, перешеечной, интралигаментарной локализации.
Средний возраст пациентки составил 33 года (26-55 лет).
Первичное бесплодие зафиксировано у 12%, вторичное - у 6%, привычным невынашивание страдали 24% пациенток, что вполне сопоставимо с данными авторитетных исследователей [6].
Жалобы на нарушение менструального цикла по типу менометроррагий предъявляли 36%, тазовыми болями и вторичной дисменореей страдали 12% опрошенных, у 1 пациентки выявлен синдром нарушения функции соседних органов.
ИМТ 27 (21-36 кг/м2). 52% пациенток имели в анамнезе влагалищные роды, 18% - анамнез кесарева сечения.
В рамках предоперационного обследования количество, локализация, взаиморасположение, вариант кровоснабжения миоматозных узлов определялись трансвагинальным, трансабдоминальным УЗИ. Однако при большом количестве миоматозных узлов (> 5) уточнение описанных характеристик, проведение дифференциации от объемных образований придатков матки производилось методом МРТ [7].
Большие миоматозные узлы удалены методом кускования.
Вскрытие полости матки зафиксировано в 17% случаев с последующим послойным ушиванием дефекта синтетическим рассасывающимся материалом толщиной нити 2-0/3-0. Среднее время операции составило 65 мин. (при вариации 30-105 мин.). Кровопотеря 145 мл (при вариации 60-450 мл) оценена гравиметрическим методом.
В 36% случаев первым этапом оперативного вмешательства была лечебно-диагностическая лапароскопия для уточнения состояния органов малого таза, определение проходимости маточных труб, реконструктивно-пластиче-ских операций на последних в комплексной диагностике и коррекции первич-
ного/вторичного бесплодия. Сочетание миомы матки с трубно-перитоне-альным фактором бесплодия зафиксировано у 17% обследованных.
Предоперационную терапию агонистами ГнРГ получили 65% пациенток, чем был достигнут достоверный эффект гиповаскуляризации.
До 75% случаев с целью профилактики спайкообразования использовались антиадгезивные покрытия, апплицируемые на области швов («Линтекс-Мезогель»).
От местного использования вазоконстрикторов решено было отказаться для объективизации кровотечения и осуществления адекватного гемостаза.
Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации составила 2 дня. Значимых осложнений при выполнении процедуры не зафиксировано.
Спустя 11-15 месяцев у 3 пациенток самопроизвольно наступила беременность: две беременности у пациенток с удаленными миоматозными узлами больших размеров (> 6 см) закончились элективной операцией кесарево сечение при доношенной беременности, 1 - самопроизвольными неос-ложненными родами на сроке 39 недель гестации.
Явления аденомиоза, наружного генитального эндометриоза интраопе-рационно зафиксированы в 8% наблюдений. Однако последние, являясь принятым относительным противопоказанием для осуществления миомэк-томии, не повлекли за собой значимых осложнений.
14% операций были симультанными с резекцией ткани яичника по поводу дермоидной цистаденомы, выявленной на этапе предоперационного обследования, в 1 случае - эндометриоидной цистаденомы по результатам гистологического исследования.
В случаях повышенной кровоточивости тканей, удаления большого количества миоматочных узлов, продолжительных симультанных вмешательств выполнялось дренирование полости малого таза через заднее коль-потомное отверстие продолжительностью до 24 часов.
3 пациентки в сроки 12, 20, 21 месяца послеоперационно по тем или иным показаниям претерпели лапаротомные/лапароскопические вмешательства. Явлений спаечного процесса в малом тазу/брюшной полости зафиксировано не было.
Благодаря широким возможностям мобилизации матки доступными для удаления оказались множественные миоматозные узлы разнообразных локализаций, выполнены операции на придатках матки.
Разрыв матки по линии послеоперационного рубца можно рассматривать как потенциальное осложнение любой гистеротомии, но ручной шов, выполненный влагалищным доступом, является более надежной мерой профилактики возможного [8]. Ведь тщательный гемостаз, возможности которого при влагалищном доступе велики, - залог состоятельного рубца во время предстоящей беременности.
Выраженный спаечный процесс в малом тазу, брюшной полости не должен рассматриваться как противопоказание к влагалищной операции, представляя при этом потенциальную опасность при лапаротомии/лапароскопии.
По мнению врача, впервые в мире выполнившего экстирпацию матки лапароскопическим доступом, лапароскопическая операция не показана в тех случаях, когда существует возможность ее выполнения через влагалище.
В заключение необходимо еще раз отметить, что использование влагалищного оперативного доступа при выполнении радикальных (органоуно-сящих) и реконструктивно-пластических гинекологических операций является эффективным, малоинвазивным и экономически доступным хирургическим вмешательством.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Duhrssen. Gynocologisches Vademecum fur Studirende and Aerzte. - Berlin, 1899.
[2] Рейн Г.Е. К вопросу об удалении фибромиомы матки посредством влагалищного чревосечения (Colpocoeliotomia). - Киев, 1899.
[3] Goldfarb H.A., Fanarjian N.J. Assisted Vaginal Myomectomy а Case Report and Literature Review // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. - 2006, Jan-March. -V. 5. - № 1. - Р. 81-85.
[4] Титченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: Ав-тореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2007. - С. 21.
[5] Wallach E.E., Vlahos N.F. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management // Journal of Obstet and Gynecol. - 2004, Aug. - № 104 (2). -Р. 393-406.
[6] Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. - М.: Медпресс, 2004.
[7] Somigliana E., Vercellini P. Daguati R. el al. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence // Human Reproductive Journal. - 2007, Sep.-Oct. - № 13 (5). -Р.465-476.
[8] Kovac S.R., Zimmerman C.W. Advances in reconstructive vaginal surgery // Lippincott Williams & Wilkins. - 2007.
VAGINAL SURGERY; NATURAL ROUTE, AMPLE OPPORTUNITIES
O.N. Shalaev, L.Ya. Salimova, N.D. Plaxina, T.A. Ignatenko, Z.M. Sochova
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
We described vaginal route advantages at gynecologic combined and simultaneous operations. Colpotomy gives possibilities for total hysterectomy, supravaginal hysterectomy by
Doderlein-Kronig, myomectomy, ovarectomy and resection, tubes ligation, TVT and TOT variations, genital prolapse correction and preventive maneuvers.
Peritoneal adhesive process should not be considered as contraindication to vaginal surgery, in adverse being like potential danger at laparotomy/-scopy. Ample opportunities of uterine mobilisation and manual control give successful operation results possibility even in difficult clinical situations by perfect hemostasis, level-by-level tissues suturing, adequate access to pelvic organs.
Key words: vaginotomy, hysterectomy, myomectomy, genital prolapse, combined operations.
