CC BY
2
Результаты исследований
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13176
Вклад клинических проявлений системной склеродермии в снижение и потерю трудоспособности
^ Е.П. Михеева1' 2, Н.М. Бабадаева1' 2, А.А. Кондрашов1, Н.А. Шостак1, А.А. Клименко1, 2
1 Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Института клинической медицины ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России (Пироговский университет), Москва 2ГБУЗ "Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова" Департамента здравоохранения города Москвы
Системная склеродермия (ССД) — инвалидизирующее заболевание, имеющее множество клинических проявлений, которые снижают качество жизни пациентов и их трудоспособность. Цель исследования — анализ показателей трудоспособности у пациентов с ССД и выявление предикторов ее снижения. В исследование включено 63 амбулаторных и стационарных пациента с ССД (84,1% женщин) трудоспособного возраста. Оценивали наличие и степень выраженности клинических проявлений ССД, уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале (Hospital Anxiety and Dépression Scale, HADS), степень снижения качества жизни по краткому опроснику оценки качества жизни, связанного со здоровьем, из 36 пунктов (The Short Form-36, SF-36) с оценкой физического компонента (physical component score, PCS), степень функциональных нарушений по опроснику оценки состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) и опроснику оценки состояния здоровья при склеродермии (Scleroderma Health Assessment Questionnaire, SHAQ). Проводилась оценка систолического давления в легочной артерии (СДЛА), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МТ), выраженности одышки по модифицированной шкале Британского исследовательского медицинского совета (The modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC), уровня общей слабости. Показатели трудоспособности оценивали по опроснику для оценки нарушений работоспособности и деятельности. Предикторами полной потери трудоспособности явились значения HAQ >0,4 балла (отношение шансов (ОШ) 17,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,0-104,6), SHAQ >0,7 балла (ОШ 13,5; 95% ДИ 2,5-72,1), SF-36 PCS <36,2 балла (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,8-1,0), HADS >7 балла (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,0-1,4), выраженность одышки по mMRC >2 баллов (ОШ 3,6; 95% ДИ 1,7-7,8), СДЛА >27,5 мм рт. ст. (ОШ 1,2; 95% ДИ 0,1-1,4), 6-МТ <500 м (ОШ 1,6; 95% ДИ 1,2-2,3), ФЖЕЛ <90% (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,0-1,4), наличие профессии, связанной с ручным трудом (ОШ 16,2; 95% ДИ 1,6-167,7). Среди работающих пациентов средний уровень абсентеизма составил 5 [0-30]%, уровень абсентеизма у пациентов, пропускавших рабочие часы за неделю, - 21 [5-36]%, общего презентеизма -30 [9-53]%, уровень презентеизма у пациентов, отмечавших снижение производительности труда (ПТ), - 40 [20-60]%, общего снижения ПТ - 44 [13-66]%, снижения повседневной активности - 30 [4-50]%, снижения повседневной активности у пациентов, испытывающих ограничения в повседневной деятельности, - 50 [30-70]%. Наличие одышки ассоциировано с увеличением уровня абсентеизма (p = 0,028), а повышение уровня депрессии - с увеличением презентеизма (p = 0,038) и общим снижением ПТ (p = 0,045). Повышение уровня утомляемости также ассоциировано с общим снижением ПТ (p = 0,031). Таким образом, анализ показателей трудоспособности позволил выявить их взаимосвязи с клинико-инструменталь-ными показателями при ССД и определить предикторы, превышение пороговых значений которых поможет спрогнозировать риск потери трудоспособности у работающих пациентов. Ключевые слова: системная склеродермия, нетрудоспособность, предикторы потери трудоспособности, нарушение функции, качество жизни, презентеизм, абсентеизм, снижение производительности труда, снижение повседневной активности.
Введение
Системная склеродермия (ССД) — полиорганное заболевание, в основе которого лежат иммунные нарушения и вазоспасти-ческие сосудистые реакции по типу синдрома Рейно, сопровождающиеся активацией фиброза и избыточным отложением компонентов внеклеточного матрикса (коллагена) в тканях и органах [1]. Такие клинические синдромы, как интерстици-альное заболевание легких (ИЗЛ), легочная артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и аритмии, определяют прогноз болезни и являются основными причинами смерти при ССД [1]. Однако существует множество других клинических проявлений, значительно снижающих работоспособность и качество жизни пациентов, способствующих потере жизненных ролей и социального статуса, что приводит к неблагоприятным экономическим последствиям для отдельного человека и общества в целом.
В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) (2021), посвященных образу жизни и участию в трудовой деятельности для предотвращения прогрессирования ревматических заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, подчеркивается важность трудовой деятельности, которая может оказывать благотворное влияние на состояние здоровья [2]. Проблема потери трудоспособности по причине заболевания у пациентов с ССД, не достигших пенсионного возраста, является актуальной и рассматривается в различных зарубежных исследованиях.
Так, по данным R. Sharif et al., среди 284 пациентов с ССД (средний возраст 48,7 года, средняя продолжительность болезни 2,5 года) 124 пациента (43,7%) были нетрудоспособны, 131 пациент (46,1%) работал, 29 пациентов (10,2%) были пенсио-
Контактная информация: Михеева Екатерина Павловна, [email protected]
нерами или домохозяйками (данная группа была исключена из анализа). Из тех, кто работал в начале исследования, 35 пациентов (26,7%) утратили трудоспособность за период наблюдения (3,9 ± 3,6 года) [3]. В исследовании H. Jazayeri et al., в котором оценивалась трудоспособность у 140 пациентов с ССД, 110 пациентов (78,6%) были трудоустроены, а 30 (21,4%) не работали по причинам, связанным с ССД [4]. По данным J.M. Ouimet et al., изучавших нетрудоспособность у 165 пациентов с ССД и ревматоидным артритом (РА) (средний возраст 52 ± 1,18 и 51,9 ± 0,9 года соответственно), у пациентов с ССД частота утраты трудоспособности была выше, чем у пациентов с РА (55,7 и 34,6% соответственно; р = 0,009). Показатели степени функциональных нарушений по опроснику оценки состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) были достоверно выше у пациентов с ССД и РА, не имевших возможности работать, по сравнению с теми, кто был трудоустроен (р = 0,0001 и р < 0,0001 соответственно) [5]. В исследовании N. McCormick et al., в котором изучались аспекты трудоспособности у 296 пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ССД, системной красной волчанкой (СКВ), болезнью Шегрена (БШ)) по сравнению с контрольной группой из 375 человек, сопоставимых по возрасту (пациенты с СКВ были немного моложе, чем в контрольной группе: средний возраст 54,6 ± 13,1 против 57,8 ± 11,7 года), количество пациентов трудоспособного возраста, нетрудоустроенных по состоянию здоровья, в группе СКВ составило 36%, в группе ССД - 32%, в группе БШ — 30%, что значительно превышало количество нетрудоспособных в контрольной группе — 18% [6]. По данным I. Galetti et al., исследовавших влияние проявлений заболевания на трудоспособность в когорте из 260 пациентов с ССД, у 85,3% пациентов с легочным фиброзом и у 72,6% пациентов с поражением кистей/стоп/суставов, было указано о потере работы или смене места работы из-за симптомов забо-
левания. Также 60,6% пациентов отмечали снижение производительности труда из-за физических ограничений [7].
По данным проведенного анализа зарубежной литературы в базах PubMed, eLIBRARY.RU, MEDLINE, Scopus, Web Of Science за период с 2008 по 2024 г., найдено 6 исследований, посвященных выявлению предикторов потери работы при ССД, 7 работ, оценивающих показатели трудоспособности по различным шкалам и опросникам, 4 работы, направленные на поиск факторов, способствующих снижению этих показателей, а также 1 обзор литературы, в котором рассмотрены распространенность, факторы риска потери работы, влияние клинических проявлений на производительность труда, экономические последствия при ССД, проблемы на рабочем месте и стратегии, которые могут способствовать сохранению занятости [3—6, 8—13]. Отечественных работ по оценке трудоспособности при ССД найдено не было.
Цель исследования — проанализировать показатели трудоспособности у пациентов с ССД и выявить предикторы ее потери.
Материал и методы
В одномоментное поперечное исследование было включено 63 пациента (10 мужчин, 50 женщин), пришедших на амбулаторный прием или проходящих стационарное лечение в межокружном ревматологическом центре, трудоспособного возраста (женщины в возрасте от 18 до 59 лет, мужчины — от 18 до 64 лет), с достоверно установленным диагнозом ССД согласно критериям EULAR/ACR (American College of Rheumatology — Американская коллегия ревматологов) (2013). Оценивались наличие и степень выраженности клинических проявлений ССД, результаты стандартного лабораторного и иммунологического обследования, данные инструментальных обследований, уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and
ЭЙ Лечебное дело 3.2024-
Depression Scale, HADS), степень снижения качества жизни по краткому опроснику оценки качества жизни, связанного со здоровьем, из 36 пунктов (The Short Form-36, SF-36) с оценкой физического (physical component score, PCS) и ментального (mental component score, MCS) компонентов, степень функциональных нарушений по опроснику оценки состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) и опроснику оценки состояния здоровья при склеродермии (Scleroderma Health Assessment Questionnaire, SHAQ). Количественная оценка коморбидного статуса выполнялась по индексу комор-бидности Чарлсон, выраженность одышки оценивалась по модифицированной шкале оценки тяжести одышки Британского медицинского исследовательского совета (The modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC), уровень общей слабости и степень выраженности феномена Рейно — по визуальной аналоговой шкале (в мм), величина кожного счета — по модифицированной шкале оценки состояния кожи Роднана (modified Rodnan Skin Score, mRSS). Показатели трудоспособности оценивались по опроснику для оценки нарушений работоспособности и деятельности (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire, WPAI) с определением абсентеизма (показатель отсутствия на рабочем месте (от англ. absent — "отсутствовать")) и презентеизма (показатель присутствия на рабочем месте со сниженной производительностью труда, общего снижения производительности труда и снижения повседневной активности). Проводились эхокардиография с оценкой систолического давления в легочной артерии (СДЛА) по степени коллабирования нижней полой вены с учетом давления в правом предсердии, спирометрия с определением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также оценка расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МТ).
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistica 27. Количественные переменные описывались в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М ± о) и медианы и 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]). Для данных, представленных в количественном соотношении, проводился частотный анализ (определялся процент от общей выборки). Сравнение процентных долей выполнялось с помощью критерия %2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления >5), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <5). Сравнение 2 групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни; сравнение >3 групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью Н-критерия Круска-ла—Уоллиса, направление и теснота корреляционной связи оценивались с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании потери трудоспособности и инвали-дизации применялся метод бинарной логистической регрессии (ROC-анализ (ROC — receiver operating characteristic (рабочая характеристика приемника)). Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off (порог отсечения) определялось по наивысшему значению чувствительности и специфичности. Статистически значимыми различия между группами считались при р < 0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 49,6 ± 10,1 года. Продолжительность болезни с момента
появления феномена Рейно составила 7 (3—16,5) лет, с момента появления первого симптома, не связанного с феноменом Рейно, — 6 (2—11,8) лет. Лимитированная форма ССД была выявлена у 37 пациентов (58,7%), диффузная - у 24 (38,1%), без поражения кожи — у 2 (3,2%). При статистической обработке данных пациенты с ССД без поражения кожи были присоединены к группе с лимитированной формой заболевания. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Только 34 пациента (54%) из включенных в исследование работали (из них 4 пациента сменили работу по причине основного заболевания), а 26 пациентов (41%) не работали по причине выраженности клинических проявлений и осложнений ССД, 3 пациента (5%) не работали по другим причинам. Неработающие по другим причинам пациенты в дальнейшем в оценку показателей трудоспособности и поиск предикторов потери работы не включались.
Неработающие по причине ССД пациенты были старше, чем работающие (53,4 ± 7,4 против 47,8 ± 10,9 года; р = 0,013). У неработающих отмечалось меньшее расстояние, пройденное в 6-МТ (421 ± 109 против 486 ± 70 м; р = 0,011), более низкая ФЖЕЛ (79 ± 16 против 91 ± 18% от должной; р = 0,015), более высокое СДЛА (33 ± 8 против 26 ± 4 мм рт. ст.; р < 0,01) и более высокий уровень С-реактивного белка (5 (2—9) против 2 (1—4) мг/л; р = 0,032). У неработающих чаще, чем у работающих, встречались контрактуры пальцев кистей (р = 0,015), ИЗЛ (р = 0,037), была более выраженной одышка (р < 0,01). Статистически значимые различия между группами работающих и неработающих пациентов с ССД по качественным показателям представлены на рис. 1.
При оценке показателей по SF-36, HAQ, SHAQ и HADS были выявлены статистически значимые различия между рабочим статусом и качеством жизни, а также уровнем функциональных нарушений, выраженности тревоги и депрессии. У неработающих пациентов оказались
Результаты исследований
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика выборки (п = 63)
Показатель Значение показателя Показатель пЗ=
Социально-демографическая характеристика Стадия, п (%)
Возраст, годы (М ± о) 49,6 ± 10,1 начальная 18 (28,6)
Количество женщин, п (%) 53 (84,1) развернутых клинических 38 (60,3)
Длительность болезни, годы проявлений
с момента возникновения феномена Рейно 7 (3-16,5) поздняя 7 (11,1)
с момента появления других симптомов, не связанных с феноменом Рейно 6 (2-11,8) Наличие аутоантител, п (%)
антитела к топоизомеразе I 29 (46,0)
Инвалидность, п (%) антицентромерные антитела 22 (34,9)
I группы - анти^ОТ-антитела 2 (3,2)
II группы 10 (15,9) анти-Rо/SS-A-антитела 11 (17,5)
III группы 24 (38,1) Клинические проявления
нет инвалидности 29 (46,0) феномен Рейно, п (%) 61 (96,8)
Рабочий статус, п (%) общая слабость, п (%) 59 (93,7)
продолжают работать по специальности 30 (47,6) склеродактилия, п (%) 61 (96,8)
сменили работу по причине основного заболевания 4 (6,7) кожный счет по mRSS 6 [4; 12,8] (Ме ^25; Q75])
не работают по причине основного заболевания 26 (42,3) одышка, п (%) 46 (73,0)
контрактуры, п (%) 14 (22,2)
не работают по другим причинам 3 (4,8)
артриты/артралгии, п (%) 17 (27,0)
Уровень образования, п (%)
миалгии, п (%) 48 (76,2)
высшее 40 (63,5) дисфагия, п (%) 23 (36,5)
16 (25,4)
среднее специальное диарея, п (%) 13 (20,6)
среднее общее 7 (11,1)
изжога, п (%) 37 (58,7)
Социальный статус, п (%) дилатация пищевода, п (%) 36 (57,1)
холост 10 (15,9) кальциноз, п (%) 11 (17,5)
замужем/женат 37 (58,7)
дигитальные язвочки, п (%) 13 (20,6)
16 (25,4)
разведен некрозы пальцев, п (%) 4 (6,3)
46 (73,0)
имеет детей эстетические проблемы, п (%) 26 (41,3)
Работает супруг/супруга, п (%) 33 (52,38) сухой синдром, п (%) 28 (46,0)
Клиническая характеристика ИЗЛ, п (%) 30 (47,6)
Форма болезни, п (%) повышение СДЛА, п (%) 11 (17,5)
диффузная 24 (38,1) нарушения проводимости 3 (4,8) сердца, п (%)
лимитированная 37 (58,7)
без поражения кожи 2 (3,2) - блокады ножек пучка Гиса 2 (3,2)
Варианты течения, п (%) - АУ-блокадды I и II степени 1 (1,6)
острое быстропрогрессирующее 4 (6,3) нарушения ритма сердца, п (%) 6 (9,5)
подострое 19 (30,2) - ЖЭС 4 (6,3)
хроническое 40 (63,5) - НЖЭС 2 (3,2)
Обозначения: AV-блокада - атриовентрикулярная блокада, ЖЭС - желудочковая экстрасистолия, НЖЭС - наджелудоч-ковая экстрасистолия.
Контрактуры
ИЗЛ
Одышка >2 баллов по mMRC
■ Работающие Неработающие
Рис. 1. Клиническая характеристика работающих и неработающих пациентов с ССД.
HAQ
SHAQ
Депрессия по HADS
PCS SF-36
■ Работающие Неработающие
Рис. 2. Уровень функциональных нарушений по HAQ и SHAQ, показатели качества жизни по PCS SF-36 и уровень депрессии по HADS в зависимости от рабочего статуса.
статистически значимо более высокими, чем у работающих, показатели по HAQ (0,7 ± 0,6 против 0,3 ± 0,3 балла; p < 0,001), SHAQ (1,0 ± 0,5 против 0,6 ± 0,3 балла; p = 0,001), выраженность депрессии по HADS (7,8 ± 3,5 против 5,6 ± 3,3 балла; p = 0,012) и более низким — уровень качества жизни по PCS SF-36 (32,7 ± 9,4 против 44,0 ± 12,8 балла) (рис. 2).
Для проведения поиска предикторов потери трудоспособности нами были ото-
браны и включены в дальнейший анализ клинические, социально-демографические характеристики, показатели качества жизни, уровня функциональных нарушений, для которых имелись статистически значимые различия между группами работающих и неработающих пациентов. С помощью метода бинарной логистической регрессии были получены предикторы утраты трудоспособности, которыми явились следующие значения показателей: >0,43 балла по
Результаты исследований
Общий абсентеизм Общий презентеизм Общее снижение Общее снижение
производительности повседневной труда активности
Рис. 3. Общие показатели трудоспособности и снижения повседневной активности по WPAI у работающих пациентов.
HAQ (отношение шансов (ОШ) 17,82; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,04—104,61); >0,71 балла по SHAQ (ОШ 13,51; 95% ДИ 2,53-72,06); <36,24 балла по PCS SF-36 (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,84-0,96); >7 баллов по HADS (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,03-1,42); выраженность одышки >2 баллов по mMRC (ОШ 3,63; 95% ДИ 1,68-7,81); СДЛА >27,5 мм рт. ст. (ОШ 1,21; 95% ДИ 0,07-1,37); расстояние, пройденное в 6-МТ, <500 м (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,16-2,29); ФЖЕЛ <90% от должной (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,03-1,43); наличие профессии, свя-
занной с ручным трудом (ОШ 16,20; 95% ДИ 1,57-167,74) (табл. 2).
Среди работающих пациентов (n = 34) были оценены показатели трудоспособности по WPAI (рис. 3 и 4) и их взаимосвязь с клиническими характеристиками ССД.
Снижение качества жизни по PCS SF-36, повышение уровня функциональных нарушений по HAQ и SHAQ были ассоциированы с увеличением всех показателей по опроснику WPAI. Наличие одышки было связано с увеличением уровня абсентеизма, а повышение уровня депрессии по HADS - с увеличением презентеизма и об-
Таблица 2. Значимые предикторы потери трудоспособности и их пороговые значения у больных ССД
Параметр AUC ± SE ОШ 95% ДИ Cut-off Чувствительность, % Специфичность, %
СДЛА 0,74 ± 0,07 1,21** 0,07-1,37 >27,5 мм рт. ст. 69,2 73,5
Выраженность одышки по mMRC 0,75 ± 0,07 3,63** 1,68-7,81 >2 баллов 53,8 91,2
Расстояние, пройденное в 6-МТ 0,715 ± 0,07 1,63** 1,16-2,29 <500 м 55,9 73,1
ФЖЕЛ 0,69 ± 0,07 1,21* 1,03-1,43 <90% от должной 61,8 61,5
HAQ 0,79 ± 0,06 17,82** 3,04-104,61 >0,43 балла 69,2 70,6
SHAQ 0,76 ± 0,07 13,51** 2,53-72,06 >0,71 балла 73,1 73,5
PCS SF-36 0,79 ± 0,06 0,90** 0,84-0,96 <36,24 балла 70,6 69,2
Депрессия по HADS 0,69 ± 0,07 1,21* 1,03-1,42 >7 баллов 65,4 67,6
Ручной труд - 16,20 1,57-167,74 - - -
Примечание. Здесь и в табл. 3: корреляция (двусторонняя) значима на уровне: * - р = Обозначения: АиС - площадь под ROC-кривой, SE - стандартная ошибка. 0,05; ** - p = 0,01.
u
S3
о
а
Рис. 4. Показатели трудоспособности и снижения повседневной активности по WPAI у работающих пациентов, испытывавших абсентеизм, презен-теизм или снижение повседневной активности: I — абсентеизм у пациентов, пропускавших рабочие часы за неделю; II — презентеизм у пациентов, отмечавших снижение производительности труда; III — общее снижение производительности труда у пациентов, испытывавших абсентеизм или пре-зентеизм за последнюю неделю; IV — снижение повседневной активности у пациентов, испытывающих ограничения в повседневной деятельности.
щим снижением производительности труда. Выраженность общей слабости также была ассоциирована с общим снижением производительности труда (табл. 3).
Возраст, длительность болезни с момента появления феномена Рейно и первого симптома, не связанного с феноменом Рейно, СДЛА, величина кожного счета, выраженность одышки по mMRC, наличие ИЗЛ, форма болезни, наличие контрактур, изжоги, дисфагии, кальциноза, иммунологических нарушений (положительность по антицентромерным антителам, антителам к топоизомеразе I), выраженность феномена Рейно, количество дигитальных язвочек, уровень боли в мышцах, ФЖЕЛ, расстояние, пройденное в 6-МТ, уровень MCS SF-36, уровень тревоги по HADS, а также количество коморбидных заболеваний по индексу коморбидности Чарлсон и частота
инфекционных осложнений, также изучавшиеся в исследовании, не были ассоциированы с увеличением каких-либо показателей трудоспособности.
Обсуждение
Участию пациентов c ССД в трудовой деятельности посвящен ряд исследований, в которых рассматриваются факторы, способствующие снижению работоспособности и потере работы. Наши данные согласуются с данными J.M. Ouimet et al., M. Hudson et al., A. Berezne et al., обозначившими повышение показателя по HAQ как предиктор нетрудоспособности. В нашем исследовании показатель по HAQ >0,43 балла явился предиктором потери работоспособности [5, 8, 14].
По данным R. Sharif et al., выраженная усталость, низкий уровень образования,
Таблица 3. Связь значимых показателей WPAI с клиническими характеристиками ССД, показателями качества жизни и уровнем функциональных нарушений
Показатель Абсентеизм Презентеизм Общее снижение производительности труда Снижение повседневной активности
r p r p r p r p
Уровень общей слабости - - - - 0,370* 0,031 - -
Наличие одышки - 0,028* - - - - - -
PCS SF-36 -0,415* 0,015 -0,480** <0,01 -0,634** <0,01 -0,566** <0,01
HAQ 0,347* 0,044 0,552** <0,01 0,533** <0,01 0,536** <0,01
SHAQ 0,483** <0,01 0,442** <0,01 0,522** <0,01 0,402* 0,018
Депрессия по HADS - - 0,358* 0,038 0,346* 0,045 - -
а также более тяжелое поражение легких по Medsger Lung Severity Index (индекс тяжести заболевания легких Medsger) являлись предикторами формирования нетрудоспособности [3]. В исследовании K. Morrisroe et al. было показано, что факторами риска потери работы являются ампутации пальцев кистей (ОШ 3,9; 95% ДИ 1,7-9,1; p = 0,002), диффузная форма ССД (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,3-3,5; p = 0,002), сухой синдром (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,6-4,4; p < 0,001), физическая работа (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1-3,1; p = 0,03) и наличие легочной артериальной гипертензии (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,1-4,5; p = 0,02) [9]. У неработающих качество жизни хуже как по PCS, так и по MCS SF-36. В нашем исследовании не рассматривалась тяжесть поражения легких как возможный предиктор потери трудоспособности, а оценивалось несколько альтернативных характеристик: наличие или отсутствие ИЗЛ, степень выраженности одышки по mMRC, расстояние, пройденное в 6-МТ, значения ФЖЕЛ и СДЛА. По полученным нами данным, предикторами нетрудоспособности были выраженность одышки >2 баллов по mMRC (ОШ 3,63; 95% ДИ 1,68-7,81), СДЛА >27,5 мм рт. ст. (ОШ 1,21; 95% ДИ 0,07-1,37), расстояние, пройденное в 6-МТ, <500 м (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,16-2,29), ФЖЕЛ <90% от должной (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,03-1,43), а уровень общей слабости коррелировал со снижением производительности труда. По нашим данным, у неработающих пациентов качество жизни по PCS SF-36 было статистически значимо хуже. Пациенты, имеющие профессии, связанные с ручным трудом и работой с машинами с ручным управлением, статистически значимо чаще не работали по причине ССД (p = 0,037), и наличие профессии, связанной с ручным трудом, также являлось предиктором потери трудоспособности (ОШ 16,20; 95% ДИ 1,57-167,74).
В нашем исследовании были получены достаточно высокие показатели нетрудоспособности по WPAI: уровень общего
¡¡3 Лечебное дело 3.2024-
абсентеизма составил 5 [0; 30]%, уровень абсентеизма у работающих, пропускавших рабочие часы за прошедшую неделю, -21 [5; 36]%, общего презентеизма - 30 [9; 53]%, презентеизма у работающих, отмечавших снижение производительности труда за прошедшую неделю, - 40 [20; 60]%, уровень общего снижения производительности труда - 44 [13; 66]%, снижения производительности труда у пациентов, отмечавших абсентеизм или презентеизм, - 54 [27; 72]%, общего снижения повседневной активности - 30 [4,1; 50]%, снижения повседневной активности у пациентов, испытывающих затруднения в повседневной деятельности, - 50 [30; 70]%.
В исследовании K. Morrisroe et al., изучавших показатели трудоспособности у 133 пациентов с ССД (средний возраст
53.7 ± 7,9 года, средняя продолжительность болезни 14,9 ± 8,3 года), общие показатели абсентеизма, презентеизма и показатели общего снижения производительности труда были ниже, чем в нашем исследовании (0 [0; 0], 20 [0; 40] и 20 [0; 40]% соответственно) [12]. Показатель абсентеизма у работающих, пропускавших рабочие часы за прошедшую неделю, был сопоставим с нашими данными (25,0 [13,3; 32,1]%). Показатель презентеизма у работающих, отмечавших снижение производительности труда за прошедшую неделю, был несколько ниже, чем в нашем исследовании (30 [20; 50]%). Общее снижение повседневной активности было сопоставимым (30 [10; 60]%).
В исследовании L. Xiang et al., в котором изучались показатели трудоспособности по WPAI у 78 пациентов с ССД (средний возраст 48,2 ± 10,7 года, средняя продолжительность болезни 8,8 ± 6,8 года), уровень общего абсентеизма составил 0 [0; 0]%, абсентеизма у работающих, пропускавших рабочие часы за прошедшую неделю, -
34.8 [32,7; 60,0]%, общего презентеизма -5,0 [0; 30]%, презентеизма у работающих, отмечавших снижение производительности труда за прошедшую неделю, - 30 [20; 60]%, общего снижения производи-
тельности труда — 10 [0; 50]%, а снижения повседневной активности — 10 [0; 40]% [15]. В нашем исследовании общее снижение производительности труда, общее снижение повседневной активности, а также уровни общего абсентеизма, общего презентеизма и презентеизма у пациентов, испытывавших снижение производительности труда за последнюю неделю, были выше, а уровень абсентеизма у пациентов, пропускавших рабочие часы за неделю, — ниже, чем в исследовании L. Xiang et al.
Данные по показателям трудоспособности в разных исследованиях широко варьируются, однако по большинству параметров снижения трудоспособности мы получили более высокие показатели, что, вероятно, может быть объяснено особенностями набора пациентов в исследование (набирались пациенты, пришедшие на амбулаторный прием, и стационарные пациенты с различной степенью тяжести клинических проявлений).
По данным K. Morrisroe et al., факторами, независимо связанными со снижением производительности труда, были наличие синовитов и сухого синдрома, а наличие высшего образования находилось в обратной зависимости со снижением производительности труда [12]. Пациенты с низкими показателями качества жизни (по SF-36 и PROMIS-29 (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System — информационная система измерения результатов, сообщаемых пациентами)) также имели низкую производительность труда. Наши данные частично совпадают с данными K. Morrisroe et al. касательно связи снижения качества жизни со снижением производительности труда, однако в нашей работе со снижением производительности труда был ассоциирован лишь показатель PCS SF-36, а наличие синовитов, сухого синдрома и снижение показателя MCS SF-36 со снижением производительности труда связаны не были. Отсутствие высшего образования в нашем исследовании также не имело взаимосвязи со снижени-
ем производительности труда. По данным G. Sandqvist et al., исследовавших влияние клинических доменов ССД у 57 пациентов (средний возраст 58 (47—62) лет), боль, усталость и нарушение функции кисти оказывали доминирующее влияние на показатели трудоспособности по WAI (Work Ability Index — индекс трудоспособности) [10]. Мы исследовали влияние общей слабости на трудоспособность и получили сходные данные в отношении ее влияния на снижение производительности труда по WPAI. Боль в мышцах, суставах, а также контрактуры, остеолиз, кальцинаты, дигитальные язвочки, нарушающие функцию кисти, в нашем исследовании не были ассоциированы со снижением показателей производительности труда.
В исследовании M.K. Singh et al., в котором оценивались показатели трудоспособности у 162 пациентов с ССД (средний возраст 51,8 года), по результатам одно-факторного анализа, пациенты с более высокой оценкой общего состояния здоровья по мнению врача, более высокой оценкой пациентом общего состояния, более высокими баллами по HAQ и по CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale — шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований), более низкими баллами по шкале FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy — функциональная оценка терапии хронических заболеваний) (указывающими на большую усталость) и низким уровнем образования имели более низкую продуктивность труда, а по результатам многофакторного анализа, пациенты с более низким уровнем образования и плохим здоровьем по оценке врача имели более низкую продуктивность [11]. И хотя для изменения показателей трудоспособности в этой работе использовалась другая шкала — The Work Productivity Survey (опрос по производительности труда), наши данные о влиянии указанных клинических характеристик на показатели трудоспособности частично согласуются с данными этого исследования. Так, более высокие баллы по
HAQ в нашем исследовании ассоциировались с повышением всех показателей снижения трудоспособности, высокий уровень общей слабости - с общим снижением производительности труда, а высокий уровень депрессии - с презентеизмом и снижением производительности труда.
Однако различия между работающими и неработающими обусловлены не только клиническими проявлениями ССД и состоянием здоровья, но и условиями труда. Так, по данным исследования H. Jazayeri et al., у работающих пациентов по сравнению с неработающими был более гибкий рабочий график (p = 0,0005), больше периодов отдыха (p = 0,0001), чаще имелось в наличии специальное оборудование (p < 0,0001) [4]. В исследовании R. Sharif et al. также было показано, что недостаточная социальная поддержка ассоциировалась с нетрудоспособностью [3]. По данным A. Jetha et al., изучавших влияние методов поддержки на рабочем месте на продуктивность труда, 61% пациентов нуждались в поддержке на рабочем месте [13]. Наиболее необходимыми видами поддержки на рабочем месте являлись расширенные программы медицинских пособий (84%), специальное оборудование (63%) и гибкий график (59%). Пациенты, сообщившие о наличии неудовлетворенных потребностей в поддержке на рабочем месте, указали на значительно большую тяжесть симптомов ССД (например, более длительные периоды высокой активности заболевания, большее ограничение активности на рабочем месте, большая усталость). Показатели абсентеизма и презентеизма у таких пациентов были выше [13]. В исследовании C. Mendelson et al. был проведен опрос 32 пациентов с ССД (средний возраст 47,3 года) об ограничениях на рабочем месте и способах приспособления к работе. Участники отмечали
возможность пропуска работы по болезни без негативных последствий для работника, гибкий график, возможность работы на дому, возможность использования обогревателей, свободный дресс-код, разнообразное адаптивное оборудование, помощь на работе и дома и возможность полноценного отдыха как факторы, помогающие им продолжать работать [16].
Заключение
Принимая во внимание выявленные клинико-инструментальные предикторы нетрудоспособности и взаимосвязи характеристик заболевания со снижением производительности труда, необходимо своевременное назначение терапии, направленной на предотвращение прогрессирования заболевания. Для сохранения продуктивной занятости лиц с ССД вмешательства должны быть направлены на уменьшение выраженности симптомов заболевания. Кроме того, важную роль играет разработка мероприятий, направленных на социальную поддержку на рабочем месте, внедрение их в практику учреждений здравоохранения и социального сектора.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Impact of Clinical Symptoms of Systemic Scleroderma on the Reduction of Working Capacity and Disability E.P. Mikheeva, N.M. Babadaeva, A.A. Kondrashov, N.A. Shostak, and A.A. Klimenko
Systemic scleroderma (SS) is a disabling disease with multiple clinical manifestations that reduce the quality of life and working capacity of patients. The aim of this study was to analyze the parameters of working capacity in patients with SS and identification of predictors for its reduction. In this study 63 outpatients and inpatients with SS (84.1% of women) of working age were included. The presence and severity of clinical symptoms of SS were estimated, along with the anxiety and depression levels using Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); degree of decline in quality of life using 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) including Physical Component Summary (PCS); severity of disability using Health Assessment Questionnaire (HAQ) and Scleroderma Health Assessment Questionnaire (SHAQ). Pulmonary artery systolic pressure (PASP) was measured, as well as forced vital capacity (FVC); 6-min walk distance (6-MWD); severity of dyspnea using modified Medical Research Council (mMRC) Dyspnea Scale; severity of fatigue. Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire (WPAI) was applied to assess the parameters of working capacity. The following predictors of full disability were identified: HAQ >0.4 points (odds ratio (OR) of 17.8, 95% confidence interval (CI) of 3.0-104.6); SHAQ >0.7 points (OR 13.5, 95% CI 2.5-72.1); SF-36 PCS <36.2 points (OR 0.9, 95% CI 0.8-1.0); HADS >7 points (OR 1.2, 95% CI 1.0-1.4); mMRC severity of dyspnea >2 points (OR 3.6, 95% CI 1.7-7.8); PASP >27.5 mm Hg (OR 1.2, 95% CI 0.1-1.4); 6-MWD <500 m (OR 1.6, 95% CI 1.2-2.3); FVC <90% (OR 1.2, 95% CI 1.0-1.4); manual labor (OR 16.2, 95% CI 1.6-167.7). The mean level of absenteeism was 5 [0-30]% among working patients; the level of absenteeism among patients who missed working hours per week was 21 [5-36]%; general presenteeism level was 30 [9-53]%; level of presenteeism in patients reporting reduced working productivity (WP) was 40 [20-60]%; overall reduction of WP was 44 [13-66]%; reduction of daily activity was 30 [4-50]%; reduction of daily activity in patients reporting limitation of daily activity was 50 [30-70]%. Dyspnea was associated with the increased level of absenteeism (p = 0.028), whereas the increased level of depression was related to increased presenteeism (p = 0.038) and overall reduction of WP (p = 0.045). Increased level of fatigue was also associated with overall reduction of WP (p = 0.031). To summarize, the analysis of parameters of working capacity demonstrated their associations with clinical and instrumental indices of SS and determined the predictors that could help in prognosing the risks of disability in working patients if exceeding the thresholds.
Key words: systemic scleroderma, disability, predictors of disability, loss of function, quality of life, presenteeism, absenteeism, reduced working productivity, reduced activity of daily living.
Новпя книги издптЕльствп "Атмосфера
Фокусированный ультразвук под контролем МРТ а неврологии
Фокусированный ультразвук под контролем МРТ в неврологии: Монография (Серия "Двигательные расстройства"). Авторы Р.М. Галимова, С.Н. Иллариошкин, Д.И. Набиуллина, Ш.М. Сафин
Фокусированный ультразвук под контролем МРТ (МР-ФУЗ) — уникальная инновационная технология для лечения экстрапирамидных двигательных расстройств и других заболеваний нервной системы, которая занимает особое место в ряду современных методов функционального стереотаксиса. Посредством МР-ФУЗ осуществляется прецизионное воздействие на заданную точку в глубине мозга за счет фокусировки множества ультразвуковых лучей, направляемых в цель с внешнего излучающего устройства. Неинвазивность методики, отсутствие наркоза и необходимости использования стерильной операционной позволяют говорить о том, что благодаря МР-ФУЗ фактически стирается грань между консервативной и хирургической неврологией. Несмотря на свою молодость, метод стремительно набирает популярность во всем мире и для целого ряда пациентов становится реальной альтернативой глубинной стимуляции мозга и традиционным деструктивным операциям на базальных ядрах. В первой российской монографии по МР-ФУЗ представлены общие основы метода, его преимущества и недостатки, принципы отбора больных и организации специализированного центра МР-ФУЗ, особенности проведения самой процедуры ультразвукового воздействия, а также обобщен опыт применения МР-ФУЗ при эссенциальном треморе, болезни Паркинсона, дистониях и других заболеваниях. Рассматриваются также возможности МР-ФУЗ в нейромодуляции, открытии гематоэнцефалического барьера и других перспективных направлениях нейронауки, ориентированных в будущее. Для неврологов, нейрохирургов, специалистов в области лучевой диагностики, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
-105
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и https://www.ozon.ru
