CC BY
378DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.76-83
Витаминно-минеральные комплексы в лечебном питании
В.М.Коденцоваи, Д.В.Рисник, Д.Б.Никитюк, В.А.Тутельян
ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи». 109240, Россия, Москва, Устьинский пр., д. 2/14 [email protected]
Питание лиц, страдающих наиболее широко распространенными заболеваниями, в домашних условиях не обеспечивает адекватного потребления большинства витаминов и минеральных веществ. Наиболее часто у пациентов (по уровню в крови) обнаруживается недостаточность витамина D, витаминов группы В, каротиноидов, у отдельных категорий пациентов - витаминов-антиоксидантов А и Е. Применение редуцированных и щадящих диет на фоне лекарственной терапии приводит к дальнейшему прогрессированию витаминной недостаточности. Согласно приказу Минздрава России, для улучшения витаминного статуса пациентов в условиях стационара необходимо использовать витаминно-минеральные комплексы в дозе 50-100% от рекомендуемого суточного потребления. Витаминизация может осуществляться путем использования готовых форм в виде таблеток, капсул и т.д. или путем добавления промышленно изготовленных премиксов витаминов в готовые блюда на пищеблоках. Доказано, что оба способа обогащения диеты пациентов физиологическими, т.е. соответствующими физиологической потребности организма дозами витаминов, эффективны для улучшения витаминного статуса, способствуют уменьшению микросимптомов витаминной недостаточности и являются благоприятным фоном для успешного лечения. По данным литературы, применение витаминов снижает продолжительность пребывания в лечебном учреждении, уменьшает стоимость лечения, снижает риск повторной госпитализации.
Ключевые слова: витаминная обеспеченность, пациенты, витаминно-минеральные комплексы, обогащение микронутриентами готовых блюд, эффективность витаминизации.
Для цитирования: Коденцова В.М., Рисник Д.В., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминно-минеральные комплексы в лечебном питании. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 76-83. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.76-83
Review
Multivitamin-mineral supplementation in medical nutrition
V.M.Kodentsova^, D.V.Risnik, D.B.Nikitiuk, V.A.Tutelyan
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety. 109240, Russian Federation, Moscow, Ust'inskij pr., d. 2/14 [email protected]
Abstract
Nutrition of people with the most common diseases at home does not ensure adequate intake of most vitamins and minerals. The most frequent in patients there is a deficiency of vitamin D, B vitamins, carotenoids, in some categories of patients - antioxidant vitamins A and E. The use of reduced and sparing diets on the background of drug therapy leads to further aggravation of vitamin deficiency. According to the Order of the Ministry of Health to improve the vitamin status of patients in a hospital, it is necessary to use vitamin-mineral complexes in a dose of 50-100% of the recommended daily intake. Vitaminization can be carried out by using ready-made forms in the form of tablets, capsules, etc. or by adding industrially prepared premixes of vitamins to ready meals on food units. It is proved that both methods of enriching the diet of patients with physiological doses, i.e. appropriate physiological needs of the organism of vitamins are effective for improving the vitamin status, contribute to the reduction of microsymptoms of vitamin deficiency and are a favorable background for successful treatment. According to the literature, the use of vitamins reduces the length of stay in a medical institution, reduces the cost of treatment and the risk of re-hospitalization. Key words: vitamin sufficiency, patients, multivitamin-mineral supplements, enrichment with micronutrients of ready meals, effectiveness of vitaminization. For citation: Kodentsova V.M., Risnik D.V., Nikitiuk D.B., Tutelyan V.A. Multivitamin-mineral supplementation in medical nutrition. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 76-83. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.76-83
В настоящее время основными нарушениями структуры питания детского и взрослого населения России являются избыточные энергетическая ценность рациона и содержание в нем животного жира, добавленного сахара и соли на фоне недостаточного поступления с пищей витаминов группы В, кальция, йода и других микроэлементов. У здорового человека причиной развития витаминно-ми-неральной недостаточности обычно служит недостаточное поступление микронутриентов с пищей. У больного человека к алиментарной недостаточности, усугубляемой применением низкокалорийных, элиминационных и щадящих диет, присоединяется целый ряд причин, среди которых нарушение ассимиляции микронутриентов, повышенная потребность при разных заболеваниях, а также влияние на витаминный статус лекарственных препаратов [1].
Обеспеченность микронутриентами пациентов и обоснование необходимости обогащения рациона
На рис. 1 и 2 представлены данные по потреблению витаминов в динамике (2004-2013 гг.) больными сахарным диабетом типа 2 (СД 2) и лицами с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (ССЗ) с сопутствующим ожирением в домашних условиях [2-6].
Как следует из рис. 1, при адекватном потреблении витамина Е и кальция, оптимальном потреблении витаминов С и А потребление витаминов группы В с рационом у больных СД не достигает рекомендуемых норм во все годы наблюдений.
Примерно такая же картина характерна для питания пациентов с ССЗ и ожирением (см. рис. 2). При оптимальном потреблении витамина С отмечается недостаток витаминов группы В. В некоторые годы к ним присоединяется и недостаточное потребление витамина А.
По данным за 2015 г., сниженное относительно рекомендуемой нормы потребления (РНП) суточное потребление витамина С было выявлено у 17% пациентов с ожирением и артериальной гипертензией, поступивших на лечение в Клинику лечебного питания, витамина А - примерно у 1/3 обследованных, ниацина и витаминов В1 и В2 - у 63-77% [7].
Обследования трудоспособного населения (около 950 человек, проживающих в Московском регионе, Самаре, Нижнем Новгороде, Архангельске, Ямало-Ненецком авто-
Рис. 1. Потребление витаминов и кальция пациентами с СД 2 (п=109) в домашних условиях [2, 3, 6].
300
Рис. 2. Потребление витаминов и кальция пациентами с ССЗ и ожирением (п=454) в домашних условиях [4, 5].
250--
номном округе) по содержанию витаминов в крови показали, что полигиповитаминозные состояния (недостаток 3 и более витаминов) обнаруживаются у 22-38% взрослого населения Российской Федерации. Адекватно обеспечены всеми витаминами оказались не более 20% обследованных лиц [8, 9]. Недостаток витамина D обнаруживался у 57,5% взрослого трудоспособного населения, витаминов группы В - у 12,6-34,5%, витаминов А и Е - у 5,3-10,8%. По данным литературы, сниженный уровень витамина D в плазме крови обнаруживается у жителей (в том числе пациентов) всех регионов РФ, достигая 29,0-99,3% [10]. Нередко дефицит витаминов сочетается с недостатком кальция, йода и ряда других микроэлементов.
При хорошей обеспеченности пациентов с ожирением и артериальной гипертензией витаминами А, Е и С у 22% из них был обнаружен недостаток витамина В2 и фолиевой кислоты, у 52% - витаминов D и В6 [7]. Сочетанный недостаток двух витаминов имели 20% пациентов, 3 и более витаминов - 26% пациентов.
При обследовании пациентов противотуберкулезного диспансера (Республика Татарстан, 2015 г.) лишь 1 пациентка из 46 обследованных оказалась адекватно обеспеченной всеми витаминами. Полигиповитаминоз был выявлен у 52,2% лиц. Недостаток 1-2 витаминов наблюдался у 35,6% лиц. У подавляющего большинства пациентов (91,3%) концентрация циркулирующей формы витамина D в сыворотке крови не достигала нижней границы нормы, выраженный дефицит витамина D (<20 нг/мл) выявлялся у 82,6% лиц. Недостаток витамина В2 был выявлен у 47,8% пациентов [11].
Обеспеченность витаминами взрослых и детей, поступивших на лечение, как правило, хуже, чем у здоровых лиц. Это обусловлено тем, что при многих заболеваниях возникает так называемый «порочный круг». При аллергии на фоне имеющейся изначально витаминной недоста-
точности, которая сама по себе предрасполагает к развитию аллергии, назначение элиминационных диет и необоснованный страх перед использованием витаминно-минеральных комплексов (ВМК) еще более усугубляют дефицит витаминов [12]. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта также происходит дальнейшее углубление дефицита витаминов, обусловленное уменьшением поступления витаминов с пищей в результате нарушения их ассимиляции, а также применения редуцированных или щадящих диет с низким содержанием витаминов, что, соответственно, приводит к нарушению витаминзависимых процессов поддержания структуры и функции желудочно-кишечного тракта [13, 14].
Поскольку у большинства как здоровых, так и больных лиц имеется мультимикронутриентная недостаточность (сочетанный недостаток одновременно нескольких витаминов и минеральных веществ), а в организме существуют межвитаминные метаболические взаимосвязи, обоснованным и предпочтительным является обогащение рациона не отдельными микронутриентами, а комплексом недостающих витаминов и микроэлементов [15]. Это объясняется следующими причинами. Витамины группы В функционально, метаболически связаны между собой. Недостаточность витамина В2 приводит к снижению активности витамин В2-зависимых ферментов, участвующих в превращении в организме витамина В6 в его активные коферментные формы; в свою очередь недостаток витамина В6 приводит к нарушению синтеза никотинамид-ных коферментов - биологически активных форм ниаци-на (витамина РР). Это означает, что при недостатке витамина В2 может возникнуть «вторичный эндогенный, или сопутствующий, дефицит других витаминов группы В» [15, 16]. Адекватная обеспеченность одним витамином способствует эффективному превращению другого витамина в его биологически активную коферментную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие ФАД- и ФМН-зависимые ферменты, активность которых снижается при недостаточной обеспеченности организма рибофлавином. Необходимым условием осуществления витамином D своих многочисленных как скелетных по поддержанию гомеостаза кальция и ремоде-лированию скелета (кальцемических), так и внескелетных функций является достаточная обеспеченность организма витаминами, участвующими в образовании гормонально активной формы витамина D. Недостаток витаминов С, В6, В2, фолата, Е, нарушая превращения этого витамина в его метаболически активные гормональные формы, вызывает функциональную недостаточность витамина D [15]. Не вызывает сомнения, что назначение ВМК создаст благоприятный фон для лечения любого заболевания.
Влияние лекарственных препаратов на витаминный статус
Многие лекарственные средства по своей сути являются антивитаминами, ухудшая адсорбцию витаминов и/или влияя на их метаболизм. Причинами недостатка витамина В2 может являться прием лекарственных препаратов -антагонистов рибофлавина (акрихин и его производные, психотропные препараты фенотиазинового ряда). При длительном приеме противотуберкулезных препаратов изониазидового ряда может возникать нарушение обмена витамина В6, обусловленное ингибированием фермента, превращающего пиридоксаль в коферментную форму, а также повышенным выведением с мочой продукта взаимодействия пиридоксаля с лекарственным препаратом. При приеме антиконвульсантов снижается биодоступность фолата на стадии абсорбции и метаболизма, при лечении гиполипидемическими средствами происходит
Таблица 1. Подбор композиционного состава ВМК для поддержания витаминного статуса организма в зависимости от применяемой лекарственной терапии
Лекарственное средство Обязательное наличие витамина и минерального вещества в составе ВМК
Акрихин и его производные, психотропные препараты фенотиазинового ряда Витамин В2
Противотуберкулезные препараты изониазидового ряда Витамины В2, Вб
Стероидные контрацептивы Витамин Вб, Си
Антиконвульсанты Фолиевая кислота
Гиполипидемические Жирорастворимые витамины
Антациды Витамины фолиевой кислоты, Р, В2, Fe,
Салицилаты Витамины В12, С, фолиевая кислота
Метотрексат Фолиевая кислота
Антибиотики (пеницилламин) Витамин Вб, Zn, Си
Теофиллин Витамин Вб
Антидепрессанты (амитриптилин, хлорпромазин) Витамин В2
Этилендиаминтетрауксусная кислота Си, Zn
Метформин Фолиевая кислота, витамин В12
Таблица 2. Подбор композиционного состава ВМК для поддержания витаминного статуса организма при различных модификациях рациона [17]
Модификация рациона Включенный в рацион компонент Обязательное наличие витамина (в дозе 100% РНП) в составе ВМК
Обогащение рациона полиненасыщенными жирными кислотами семейства ю-3 Рыбий жир А, Е, С
Льняное масло А, Е, С
Обогащение рациона пищевыми волокнами Пшеничные отруби А, Е, Вб
Хитозан Е
Овсяные отруби Е, В2, бета-каротин
Пектин С, В2, А, бета-каротин
Редуцированный по содержанию жира рацион - А, Е
Избыточное содержание в рационе насыщенных жиров - Е, С
Избыточное содержание в рационе жира Индол-3-карбинол А
Рутин А
ухудшение обеспеченности организма жирорастворимыми витаминами. Сульфаниламидные препараты являются антагонистами парааминобензойной кислоты, аминопте-рин и метотрексат - антагонистами фолатов. Пожилые пациенты, длительно принимающие по 2-5 лекарственных препаратов ежедневно, относятся к группе риска по возникновению индуцируемых лекарствами недостаточно-стей тех или иных витаминов.
В табл. 1 суммированы рекомендации по применению витаминов в зависимости от применяемой лекарственной терапии.
Таким образом, использование ВМК с разным набором и содержанием витаминов в зависимости от наличия конкретной патологии, применяемой лекарственной и диетотерапии позволяет обеспечить персонализацию, т.е. индивидуальный подход для оптимизации витаминного статуса пациента.
Принципы выбора витаминно-минеральных комплексов в зависимости от состава рациона
Обогащение диеты некоторыми полезными пищевыми веществами также может отразиться на обеспеченности организма витаминами. При включении в рацион, особенно в значительных количествах, в качестве источника пищевых волокон отрубей злаковых, пектина, обладающих сорбирующими способностями, или в качестве источника полиненасыщенных жирных кислот рыбьего жира или растительных масел (льняное), способствующих усилению
процессов перекисного окисления, может ухудшаться обеспеченность организма витаминами-антиоксидантами. Такое ухудшение витаминного статуса можно и необходимо предотвратить дополнительным приемом соответствующих витаминов. Редуцированная по калорийности диета должна быть дополнена всеми витаминами, низкожировую диету целесообразно сочетать с приемом жирорастворимых витаминов. Особого внимания заслуживают элиминационные диеты. Такие диеты должны дополняться теми витаминами, пищевые продукты-источники которых исключены из рациона. Обязательными компонентами ВМК для соблюдающих вегетарианскую диету должны стать витамины В12, В2, железо, кальций, основные источники которых (мясные, молочные продукты, яйца) исключаются из рациона.
Модификации жирового и углеводного компонента рациона на фоне сочетанного дефицита витаминов могут сопровождаться дальнейшим ухудшением обеспеченности организма целым рядом витаминов, в частности, витами-нами-антиоксидантами [17]. В табл. 2 представлены некоторые рекомендации по использованию витаминов при той или иной модификации рациона (увеличение в рационе доли полиненасыщенных жирных кислот, количества пищевых волокон, избыточное потребление насыщенных жиров, редуцированный по жировому компоненту рацион).
Поскольку при обогащении рациона полиненасыщенными жирными кислотами ухудшается обеспеченность
витаминами-антиоксидантами А, С, Е, а дополнительное введение пищевых волокон сопровождается снижением показателей обеспеченности не только витаминами-анти-оксидантами и бета-каротином, но и витаминами группы В, то лицам, использующим такие модификации рациона, следует назначать комплексы, обязательно содержащие эти витамины, причем в весомых дозах.
Способы коррекции витаминного статуса пациентов
Существует несколько способов восполнения недостаточного поступления витаминов с пищей: включение в рацион обогащенных пищевых продуктов массового потребления промышленного производства, прием ВМК в форме таблеток, капсул и других форм, а также обогащение на пищеблоке готовыми смесями витаминов (премиксами) готовых блюд. Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. Ю95н «Об утверждении норм лечебного питания» узаконил включение в стандартные рационы лечебного питания ВМК в дозе 50-100% от физиологической потребности в микронутриентах. При этом ВМК необязательно должны быть в форме таблеток или капсул. В ходе приготовления пищи ВМК в таких же дозах или содержащие витамины белково-композитные смеси могут использоваться для обогащения витаминами готовых блюд лечебного и диетического профилактического питания непосредственно в медицинских организациях.
В ГОСТе Р 57106-2016 «Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Комплексы витаминно-минеральные в лечебном питании. Технические условия» установлены требования к конкретному составу ВМК, комплементарному обнаруживаемым частоте и глубине дефицита витаминов и минеральных веществ у населения РФ. Согласно этому документу, 1 таб-
летка ВМК содержит витамины: D3 - 5 мкг, С - 45 мг, Е -7,5 мг, К1 - 60 мкг, В1 - 1,4 мг, В2 - 1,6 мг, В6 - 2 мг, В12 -1 мкг, ниацин - 9 мг, фолиевая кислота - 200 мкг, бета-каротин - 1,5 мг, а также минеральные вещества: кальций -200 мг, железо - 5 мг, селен - 25 мкг, йод - 75 мкг. Суточная доза (1 таблетка) составляет 50-100% от рекомендуемого суточного потребления витаминов, 36% железа и селена, 20% кальция, 30% бета-каротина. При установлении состава этого ВМК прежде всего принимали во внимание фоновую обеспеченность населения РФ перечисленными микронутриентами.
В соответствии с Планом мероприятий по реализации Стратегии повышения качества пищевой продукции в РФ до 2030 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 29 июня 2016 г. №1364-р [п. 42 «Разработка рекомендаций по алиментарной профилактике микронутриентной недостаточности (йода, железа и витаминов) детского и взрослого населения Российской Федерации», распоряжение Правительства РФ от 19 апреля 2017 г. №738-р], был разработан проект ГОСТ Р «Комплексы витаминно-мине-ральные. Общие технические условия». Целью разработки данного ГОСТа явилось создание в системе национальных стандартов РФ нормативного документа, впервые устанавливающего общие технические требования ко всем группам ВМК, используемым в пищевом рационе населения.
Согласно проекту ГОСТа, ВМК делятся на используемые в пищевой промышленности для обогащения пищевых продуктов и ВМК, готовые к употреблению. Готовые к употреблению ВМК представляют собой смеси витаминов и/или минеральных веществ, изготовленные на основе вещества-носителя, предназначенные для непосредственного употребления или добавления в готовые блюда. Формы выпуска готовых к употреблению ВМК могут быть самыми разнообразными: таблетки (без оболочки или покры-
тые оболочкой), в том числе жевательные, шипучие, таблетки для рассасывания; капсулы; драже, пастилки; жидкие, в том числе напитки, сиропы, концентраты для приготовления напитков; гели; порошкообразные, в том числе концентраты для приготовления напитков и т.д.
Разработка ГОСТа была обусловлена социальной значимостью рассматриваемых продуктов в пищевом балансе населения, в том числе для диетического лечебного и диетического профилактического питания потребителей всех возрастных категорий старше 3 лет. Особенную значимость стандарт будет иметь для медицинских организаций и социальных учреждений (стационарных больниц и клиник, домов ветеранов и престарелых, детских домов для сирот, лишившихся попечения родителей, психоневрологических диспансеров и т.п.), закупающих ВМК по госзаказу на бюджетные средства.
Согласно проекту ГОСТа, композиционный состав ВМК может варьироваться по дозе витаминов и минеральных веществ в диапазоне от 50 до 100% от физиологической потребности организма, набору и соотношению витаминов и микроэлементов и их форм, что позволит учесть роль недостаточности микронутриентов в патологии, влияние лекарственной терапии, модификации рациона, влияние полиморфизма генов и обеспечит целенаправленную коррекцию диеты при конкретном заболевании.
Коррекция витаминной обеспеченности пациентов
Большинство диет в стационаре основано на ограничении потребления отдельных пищевых продуктов, или их полном исключении из лечебного питания, или использовании щадящих диет. Это неизбежно приводит к недостаточному потреблению микронутриентов и сопровождается дальнейшим усугублением имеющегося исходного дефицита микронутриентов [6]. Коррекция витаминного состава рациона пациентов с ожирением, СД, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями путем дополнительного введения в него продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления других пищевых веществ и энергии, что при СД сопряжено с необходимостью повышения дозы инсулина.
Обогащение витаминами готовых блюд в стационарах
Имеется опыт обогащения готовых блюд витаминными премиксами для детей, больных инсулинозависимым СД [18, 19]. Инструкция по витаминизации молока и готовых блюд в дошкольных, школьных, детских лечебно-профилактических учреждениях и домашних условиях поливитаминными премиксами 730/4 и 960 («Хоффманн-Ла Рош», Швейцария) была утверждена Минздравом России 18.02.1994 №06-15/3-15. Несмотря на то что эта инструкция была утверждена достаточно давно и в настоящее время ассортимент выпускаемых премиксов увеличился, изменились названия компаний, производящих готовые ви-таминно-минеральные смеси (премиксы), она не утратила своей актуальности и силы. Данный способ подразумевает добавление определенного количества промышленно выпускаемого витаминного премикса, растворенного в небольшом количестве воды или молока, в общую массу обогащаемого второго (молочная каша, картофельное пюре) или третьего (компот, кисель) блюда за 3-4 мин до окончания варки при тщательном перемешивании. Премиксы, содержащие 12 витаминов, вносили из такого расчета, чтобы доза каждого витамина в порции блюда для детей составляла 30-50% от рекомендуемого суточного потребления. Срок витаминизации составлял около 2 нед. Суммарно дополнительное потребление ребенком витаминов приблизилось к рекомендуемому суточному потреблению.
Рис. 3. Влияние 2-недельного обогащения витаминными премиксами готовых вторых и третьих блюд лечебного питания в стационаре на обеспеченность витаминами больных СД детей.
45
Обеспечены 1 2 3 4-5
Сочетанный недостаток витаминов
Как следует из рис. 3, относительное число детей, адекватно обеспеченных всеми витаминами, при повторном обследовании после обогащения диеты витаминами возрастало. Перестал встречаться сочетанный дефицит (полигиповитаминоз) 3 и более витаминов. Неполное восстановление показателей витаминного статуса у всех больных детей до оптимального уровня, по-видимому, обусловлено недостаточной дозой витаминов и кратким сроком витаминизации.
Недавно был разработан ВМК Профитин, витаминный и микроэлементный состав которого комплементарен выявляемым у населения РФ дефицитам (соответствует ГОСТу Р 57106-2016), подходящий для обогащения готовых блюд (овощные супы, каши, отвар шиповника), обеспечивающий хорошую сохранность добавленных витаминов и вкусовые качества блюд. Универсальность этого ВМК заключается в том, что, меняя его дозировку (1 г на
1 порцию блюда для взрослых и 0,6 г для детей), можно обеспечить необходимую степень обогащения блюда (50-100% от РНП).
Прием витаминно-минеральных комплексов пациентами
Данные о применении ВМК в форме таблеток или капсул для поддержания витаминного статуса пациентов в стационаре весьма обширны [6, 19, 20].
После диетотерапии пациентов с ожирением и СД 2, получавших дополнительно ВМК и аспарагинаты калия и магния, наблюдалось достоверное улучшение обеспеченности витаминами С, D, калием, магнием, кальцием, цинком и фосфором, тогда как в группе сравнения после лечения было отмечено достоверное снижение концентрации в сыворотке крови витамина С, цинка и фосфора [6].
Прием в течение 10-15 дней больными инсулинозави-симым СД детьми витаминного комплекса, содержащего 6 витаминов, сопровождался сокращением микросимптомов полигиповитаминозов и их выраженности [21]. Как следует из рис. 4, после витаминизации произошел сдвиг гистограммы (светлые столбики) в левую сторону, что отражает улучшение витаминной обеспеченности. Исчез со-четанный дефицит 3 и более витаминов, примерно в
2 раза увеличилось число детей, обеспеченных всеми витаминами.
На фоне противотуберкулезной терапии прием в течение 2-3 мес ВМК, содержащего 10 витаминов и 2 микроэлемента в дозе 100-280% от их рекомендуемого суточного потребления, а также 60% - кальция, привел к исчезновению сочетанного дефицита 4 витаминов, у 42,9% пациентов стал обнаруживаться дефицит только 1 витамина. До 17,9% против 7,1% при первичном обследовании повысилась доля пациентов, адекватно обеспеченных всеми витаминами и бета-каротином. Таким образом, получены доказательства пользы от приема ВМК, содержащих витами-
Рис. 4. Влияние 2-недельного приема витаминного комплекса в форме драже на витаминный статус больных инсулинозави-симым СД детей в стационаре.
Относительное число детей, % 0010010010010010 34,4 14,8 Г 25,9 47,1 37 1 18, 18,5 : До ■ После 3,8 0 0
Обеспечены 1 2 3 4-5 Сочетанный недостаток витаминов
ны D, А, В2, В6, в ходе противотуберкулезной терапии, однако для установления эффективных и безопасных доз витаминов требуются специальные исследования.
Польза от дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов
На сегодняшний день имеются «умеренные» и «сильные» доказательства того, что прием ВМК, содержащих не менее 10 или более витаминов и/или минеральных веществ, в течение 8-16 нед следует рассматривать как часть 1-й линии защиты населения от проблем с психическим здоровьем (тревога, стресс, депрессия и когнитивные расстройства или жалобы на память) [22].
У взрослого населения систематическое долговременное применение ВМК в дозах, близких к физиологической потребности, предотвращает раннюю возрастную дегенерацию макулы у лиц с ее высоким риском [23], приводит к умеренному уменьшению риска катаракты [24, 25], при приеме более 3 лет снижает риск смерти от ССЗ у женщин [26], при приеме более 20 лет уменьшает риск серьезных сердечно-сосудистых событий у мужчин [27], ассоциируется с более низким риском развития колоректальной аденомы у женщин [28], большей длиной теломеров на ДНК лейкоцитов у женщин [29], приводит к улучшению когнитивных способностей и психического благополучия [22], положительно влияет на самочувствие, улучшение сна и настроения [30]. Вместе с тем доказано, что прием ВМК не повышает смертность, риск цереброваскулярных заболеваний или сердечной недостаточности [31].
Включение в диеты ВМК способствует коррекции недостаточной обеспеченности, улучшает клиническую картину заболевания, биомаркеры пищевого, антиоксидантного и иммунного статуса. Выживаемость пациентов с недостаточностью витамина D после госпитализации в отделение реанимации или принудительной вентиляции легких значительно меньше, чем у пациентов, обеспеченных этим витамином, тогда как продолжительность пребывания в стационаре и количество смертных случаев в течение 1 года, наоборот, выше [32].
Прием в течение 2 мес витаминно-минеральной добавки, содержащей высокие, но физиологические дозы мик-ронутриентов, у пациенток с синдромом хронической усталости (38 женщин репродуктивного возраста) привел к достоверному повышению активности супероксиддис-мутазы эритроцитов, по результатам анкет - к снижению усталости, расстройств сна, частоты и интенсивности головных болей, тем самым улучшил качество жизни у пациентов [33].
Установлено, что в ходе терапии метформином у пациентов с СД 2 старше 50 лет, принимавших поливитамины, концентрация витамина В12 в сыворотке крови была достоверно выше (509 пмоль/л), чем у пациентов, получавших такое же лечение, но без приема витаминов (376 пмоль/л,
р<0,01). Только у 4% принимавших мультивитамины лиц концентрация витамина Ви была субнормальной, тогда как среди лиц, не принимавших мультивитамины, достигала 15% (р<0,01). Таким образом, применение поливитаминов предотвращает возникновение метформининдуцирован-ного дефицита этого витамина [34].
Назначение ВМК (в дозах, соответствующих физиологической потребности) детям с атопическим дерматитом на фоне традиционной терапии сопровождалось улучшением обеспеченности витаминами, увеличением периода ремиссии атопического дерматита и уменьшением частоты обострений почти в 2,7 раза, а также амбулаторных обращений к специалистам [12].
Использование поливитаминов в течение 2 лет наряду с другими способами укрепления здоровья оказалось полезным для улучшения результатов лечения рака молочной железы в группах выживших женщин [35].
Прием ВМК пациентами сокращает длительность госпитализации, уменьшает стоимость лечения, снижает риск повторной госпитализации в течение 30 дней [36]. У пациентов, обеспеченных витаминами, продолжительность жизни после госпитализации в отделение реанимации в критическом состоянии или принудительной вентиляции легких выше по сравнению с лицами с дефицитом витаминов.
Заключение
Вследствие широкой распространенности полигипови-таминозных состояний среди пациентов улучшение витаминного статуса следует рассматривать как благоприятный фон, повышающий эффективность лечения [37, 38]. Получены доказательства клинической эффективности и целесообразности включения ВМК в физиологических, т.е. близких к физиологической потребности организма дозах, в лечебное питание. Несмотря на приказ Минздрава России от 09.06.2003 N242 об отмене С-витаминизации, лечебные учреждения по-прежнему продолжают ее осуществлять. Избирательное обогащение готовых блюд аскорбиновой кислотой не может быть признано адекватным существующей ситуации, поскольку не только не решает проблему профилактики сочетанного дефицита витаминов и ряда минеральных веществ, но и создает возможность ухода от ее эффективного решения.
Вследствие непродолжительного пребывания в лечебном учреждении прием ВМК в дозе 50-100% от РНП не позволяет восстановить витаминную обеспеченность до оптимального уровня. Известно, что достичь оптимальной обеспеченности организма витаминами можно только используя ВМК с высокой дозой витаминов (до 300% от РНП) в течение 1-2 мес [39]. Прием детьми с ожогами поливитаминов, содержащих стандартную дозу витамина D2 (400 МЕ), в течение 6 мес (в больнице и дома) не обеспечил устранение недостаточности витамина D [40]. В связи с этим необходимо продолжение исследований для конкретизации композиционного состава ВМК (набора и доз витаминов и минеральных веществ, оптимальных для использования при конкретных нозологиях). Вместе с тем следует иметь в виду, что витамины не являются лекарством. Их дополнительный прием может излечить только болезнь недостаточности, устранить только те микросимптомы, которые были вызваны именно недостатком того или иного витамина. Потребление же ВМК в чрезмерно высоких дозах, превышающих безопасный уровень потребления, может привести к нежелательным последствиям [41].
В резолюции научно-практической конференции «Вита-минно-минеральные комплексы в лечебном питании» (Москва, апрель 2017 г.) отмечено, что вследствие широкой распространенности полигиповитаминозных состояний среди пациентов улучшение их витаминного статуса следует рассматривать как благоприятный фон, повышаю-
щий эффективность лечения. В «Национальной программе по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России» представлена современная доказательная база применения витаминов и минеральных веществ в разных областях педиатрии и даны рекомендации по их использованию.
По данным Росстата, поливитаминные комплексы принимают 46,3% детей 3-13 лет, около 20% взрослого трудоспособного населения, причем мужчины - в 2,2 раза реже. Лица с наименьшими доходами принимают поливитамины в 1,7 раза реже. Требуются усилия для повышения информированности не только населения, но и медицинских, педагогических работников, в том числе с использованием средств массовой информации, о роли витаминов и минеральных веществ в поддержании здоровья.
Литература/References
1. Погожева A.B., Коденцова В.М., Вржесинская O.A. и др. Влияние пищевых волокон на усвоение витаминов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением. Вопр. питания. 2010; 79 (1): 34-9. / Pogozheva A.V., Kodentsova V.M., Vrzhe-sinskaya O.A. i dr. Vliianie pishchevykh volokon na usvoenie vitaminov u bol'nykh s ser-dechno-sosudistymi zabolevaniiami i ozhireniem. Vopr. pitaniia. 2010; 79 (1): 34-9. [in Russian]
2. Зыкина B.B., Шарафетдинов X.X., Коденцова В.М. и др. Обеспеченность витаминами и ß-каротином больных сахарным диабетом типа 2. Вопр. питания. 2008; 77 (5): 26-9. / Zykina V.V., Sharafetdinov Kh.Kh., Kodentsova V.M. i dr. Obespechennost' vitaminami i b-karotinom bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2. Vopr. pitaniia. 2008; 77 (5): 26-9. [in Russian]
3. Плотникова O.A., Шарафетдинов X.X., Зыкина B.B. и др. Клинико-метаболические показатели и витаминная обеспеченность больных сахарным диабетом типа 2 при включении в диету витаминно-минерального комплекса. Вопр. питания. 2010; 79 (2): 54-9. / Plotnikova O.A., Sharafetdinov Kh.Kh., Zykina V.V. i dr. Kliniko-metaboliche-skie pokazateli i vitaminnaia obespechennost' bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2 pri vkliuchenii v dietu vitaminno-mineral'nogo kompleksa. Vopr. pitaniia. 2010; 79 (2): 54-9. [in Russian]
4. Светикова A.A., Вржесинская O.A., Коденцова В.М. и др. Витаминный статус и минеральная плотность костной ткани у больных с ожирением и сердечно-сосудистой патологией. Вопр. питания. 2008; 77 (3): 39-44. / Svetikova A.A., Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M. i dr. Vitaminnyi status i mineral'naia plotnost' kostnoi tkani u bol'nykh s ozhireniem i serdechno-sosudistoi patologiei. Vopr. pitaniia. 2008; 77 (3): 39-44. [in Russian]
5. Светикова A.A., Коденцова В.М., Вржесинская O.A. и др. Витаминный статус и состояние костной ткани у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Вопр. питания. 2008; 77 (2): 32-5. / Svetikova A.A., Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. i dr. Vitaminnyi status i sostoianie kostnoi tkani u patsientov s zabolevaniiami zheludochno-kishechnogo trakta. Vopr. pitaniia. 2008; 77 (2): 32-5. [in Russian]
6. Лапик ИА, Сокольников A.A., Шарафетдинов Х.Х. и др. Оценка эффективности диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса у больных сахарным диабетом 2 типа. Вопр. питания. 2014; 83 (3): 74-81. / Lapik I.A., Sokolnikov A.A., Sharafetdinov Kh.Kh. i dr. Otsenka effektivnosti dietoterapii s vkliucheniem vitaminno-mineral'nogo kompleksa u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Vopr. pitaniia. 2014; 83 (3): 74-81. [in Russian]
7. Кошелева О.В., Бекетова H.A., Коденцова В.М. и др. Оценка витаминного статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Вопр. диетологии. 2016; 6 (2): 22-9. / Kosheleva O.V., Beketova N.A., Kodentsova V.M. i dr. Otsenka vitaminnogo statusa patsientov s arterial'noi gipertenziei i ozhireniem. Vopr. dietologii. 2016; 6 (2): 22-9. [in Russian]
8. Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Рисник Д.В. и др. Обеспеченность населения россии микронутриентами и возможности ее коррекции. Состояние проблемы. Вопр. питания. 2017; 86 (4): 113-24. / Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Risnik D.V. i dr. Obespechennost' naseleniia Rossii mikronutrientami i vozmozhnosti ee korrektsii. Sostoianie problemy. Vopr. pitaniia. 2017; 86 (4): 113-24. [in Russian]
9. Вильмс E.A., Турчанинов Д.В., Юнацкая T.A., Сохошко ИА Oценка витаминной обеспеченности населения крупного административно-хозяйственного центра Западной Сибири. Гигиена и санитария. 2017; 96 (2): 277-80. DOI: 10.18821/0016-99002017-96-3-277-280 / Vilms E.A., Turchaninov D.V., Yunatskaya T.A., Sokhoshko I.A. Ot-senka vitaminnoi obespechennosti naseleniia krupnogo administrativno-khoziaistvennogo tsentra Zapadnoi Sibiri. Gigiena i sanitariia. 2017; 96 (2): 277-80. DOI: 10.18821/00169900-2017-96-3-277-280 [in Russian]
10. Коденцова B.M., Рисник Д.В. Витамин D: медицинские и социально-экономические аспекты. Вопр. диетологии. 2017; 7 (2): 33-40. / Kodentsova V.M., Risnik D.V. Vitamin D: meditsinskie i sotsial'no-ekonomicheskie aspekty. Vopr. dietologii. 2017; 7 (2): 33-40. [in Russian]
11. Вржесинская O.A., Коденцова B.M., Бекетова H.A. и др. Обеспеченность витаминами пациентов противотуберкулезного диспансера. Вопр. диетологии. 2016; 6 (4): 23-8. DOI: 10.20953/2224-5448-2016-4-23-28 / Vrzhesinskaia O.A., Kodentsova V.M., Beketova N.A. i dr. Obespechennost' vitaminami patsientov protivotuberkuleznogo dispansera. Vopr. dietologii. 2016; 6 (4): 23-8. DOI: 10.20953/2224-5448-2016-4-23-28 [in Russian]
12. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С. Витамины в профилактике и лечении аллергических болезней у детей. Педиатр. фармакология. 2015; 12 (5): 562-72. / Ma-karova S.G., Namazova-Baranova L.S. Vitaminy v profilaktike i lechenii allergicheskikh boleznei u detei. Pediatr. farmakologiia. 2015; 12 (5): 562-72. [in Russian]
13. Спиричев В.Б. Азбука жизни. Отраслевое питание. 2006; 2: 48-57. / Spirichev V.B. Azbuka zhizni. Otraslevoe pitanie. 2006; 2: 48-57. [in Russian]
14. Коденцова В.М., Вржесинская O.A. Витаминный статус человека при хронических неинфекционных заболеваниях. Вопр. питания. 2003; 72 (4): 3-8. / Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitaminnyi status cheloveka pri khronicheskikh neinfektsionnykh za-bolevaniiakh. Vopr. pitaniia. 2003; 72 (4): 3-8. [in Russian]
15. Спиричев В.Б., Громова O.A. Витамин D и его синергисты. Земский врач. 2012; 2: 33-8. / Spirichev V.B., Gromova O.A. Vitamin D i ego sinergisty. Zemskii vrach. 2012; 2: 33-8. [in Russian]
16. Коденцова В.М. Экскреция с мочой витаминов и их метаболитов как критерий обеспеченности витаминами организма человека. Вопр. мед. химии. 1992; 38 (4): 33-7. / Kodentsova V.M. Ekskretsiia s mochoi vitaminov i ikh metabolitov kak kriterii obespechen-nosti vitaminami organizma cheloveka. Vopr. med. khimii. 1992; 38 (4): 33-7. [in Russian]
17. Коденцова В.М., Вржесинская O.A. Практические рекомендации по выбору вита-минно-минеральных комплексов при различных типах питания. Вопр. диетологии. 2012; 2 (4): 12-16. / Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Prakticheskie rekomendatsii po vyboru vitaminno-mineral'nykh kompleksov pri razlichnykh tipakh pitaniia. Vopr. dietologii. 2012; 2 (4): 12-16. [in Russian]
18. Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Сокольников A.A. и др. Эффективность использования обогащенных витаминными премиксами готовых блюд в питании детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Вопр. питания. 1993; 5: 40-5. / Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Sokolnikov A.A. i dr. Effektivnost' ispol'zo-vaniia obogashchennykh vitaminnymi premiksami gotovykh bliud v pitanii detei, bol'nykh insulinozavisimym sakharnym diabetom. Vopr. pitaniia. 1993; 5: 40-5. [in Russian]
19. Трофименко Л.С., Дедов В.И., Дронова В.И. и др. Клинико-биохимические критерии коррекции полигиповитаминозов у детей, больных сахарным диабетом. Педиатрия. 1994; 3: 23-5. / Trofimenko L.S., Dedov V.l., Dronova V.I. i dr. Kliniko-biokhimicheskie kriterii korrektsii poligipovitaminozov u detei, bol'nykh sakharnym diabetom. Pediatriia. 1994; 3: 23-5. [in Russian]
20. Коденцова В.М., Погожева AB., Громова O.A., Ших Е.В. Витаминно-минеральные комплексы в питании взрослого населения. Вопр. питания. 2015; 84 (6): 24-33. / Kodentsova V.M., Pogozheva A.V., Gromova O.A., Shikh E.V. Vitaminno-mineral'nye kom-pleksy v pitanii vzroslogo naseleniia. Vopr. pitaniia. 2015; 84 (6): 24-33. [in Russian]
21. Пустограев H.H., Коденцова В.М., Вржесинская O.A. и др. Коррекция полигиповита-минозов у больных инсулинозависимым сахарным диабетом детей с использованием Гексавита. В кн.: Медики в Великой отечественной войне и чрезвычайных ситуациях мирного времени. Под ред. Л.К.Мошетовой. М., 1995; с. 72-3. / Pustograev N.N., Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. i dr. Korrektsiia poligipovitaminozov u bol'nykh insulinozavisimym sakharnym diabetom detei s ispol'zovaniem Geksavita. V kn.: Mediki v Veli-koi otechestvennoi voine i chrezvychainykh situatsiiakh mirnogo vremeni. Pod red. L.K.Moshetovoi. M., 1995; s. 72-3. [in Russian]
22. Comerford KB. Recent developments in multivitamin/mineral research. Adv Nutr Res 2013; 4 (6): 644-56.
23. Huang HY, Caballero B, Chang S et al Multivitamin/mineral supplements and prevention of chronic disease. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006; 139: 1-117.
24. Christen WG, Glynn RJ, Manson JE et al. A Multivitamin Supplement and Cataract and Age-related Macular Degeneration in a Randomized Trial of Male Physicians. Ophthalmology 2014; 121 (2): 525-34.
25. Zhao LQ, Li LM, Zhu H. The effect of multivitamin/mineral supplements on age-related cataracts: a systematic review and meta-analysis. Nutrients 2014; 6 (3): 931-49.
26. Bailey RL, Fakhouri TH, Park Y. Multivitamin-mineral use is associated with reduced risk of cardiovascular disease mortality among women in the United States. J Nutr 2015; 145 (3): 572-78.
27. Rautiainen S, Rist PM, Glynn RJ et al. Multivitamin use and the risk of cardiovascular disease in men. J Nutr 2016; 146 (6): 1235-40.
28. Massa J, Cho E, Orav EJ et al. Long-term use of multivitamins and risk of colorectal adenoma in women. Br J Cancer 2014; 110 (1): 249-55.
29. Xu Q, Parks CG, DeRoo LA et al. Multivitamin use and telomere length in women. Amer J Clin Nutr 2009; 5: ajcn-26986.
30. Sarris J, Cox KH, Camfield DA et al. Participant experiences from chronic administration of a multivitamin versus placebo on subjective health and wellbeing: a double-blind qualitative analysis of a randomised controlled trial. Nutr J 2012; 11 (1): 110.
31. Ward E. Addressing nutritional gaps with multivitamin and mineral supplements. Nutr J 2014; 13 (1): 72.
32. Коденцова B.M., Рисник Д.В. Витамин D: медицинские и социально-экономические аспекты. Вопр. диетологии. 2017; 7 (2): 33-40. DOI: 10.20953/2224-5448-2017-2-3340 / Kodentsova V.M., Risnik D.V. Vitamin D: meditsinskie i sotsial'no-ekonomicheskie aspekty. Vopr. dietologii. 2017; 7 (2): 33-40. DOI: 10.20953/2224-5448-2017-2-33-40 [in Russian]
33. Maric D, Brkic S, Mikic AN et al. Multivitamin mineral supplementation in patients with chronic fatigue syndrome. Medical science monitor. Int Med J Exp Clin Res 2014; 20: 47.
34. Kancherla V, Garn JV, Zakai NA et al. Multivitamin Use and Serum Vitamin B12 Concentrations in Older-Adult Metformin Users in REGARDS, 2003-2007. PloS one 2016; 11 (8): e0160802.
35. Kwan ML, Greenlee H, Lee VS et al. Multivitamin use and breast cancer outcomes in women with early-stage breast cancer: the Life After Cancer Epidemiology study. Breast Cancer Res Treat 2011; 130 (1): 195-205. DOI: 10.1007/s10549-011 -1557-4
36. Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN et al. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Amer J Managed Care 2013; 19 (2): 121-8.
37. Коденцова B.M., Харитончик Я.А., Вржесинская О.А., Абдулкеримова X. Обоснование необходимости обогащения витаминами рациона детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Вопр. питания. 2001; 70 (3): 15-19. / Kodentsova V.M., Kha-ritonchik L.A., Vrzhesinskaya O.A., Abdulkerimova Kh. Obosnovanie neobkhodimosti obo-gashcheniia vitaminami ratsiona detei s zabolevaniiami zheludochno-kishechnogo trakta. Vopr. pitaniia. 2001; 70 (3): 15-19. [in Russian]
38. Коденцова B.M., Вржесинская О.А., Пустограев Н.Н. и др. Необходимость обогащения витаминами рациона детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Рос. педиатр. журн. 2001; 2: 28-31. / Kodentsova V.M., Vrzhesinskaia O.A., Pustograev N.N. i dr. Neobkhodimost' obogashcheniia vitaminami ratsiona detei, bol'nykh insulinozavisimym sakharnym diabetom. Ros. pediatr. zhurn. 2001; 2: 28-31. [in Russian]
39. Коденцова B.M., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза - эффект. Вопр. питания. 2006; 1: 30-9. / Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitaminno-mineral'nye kompleksy: sootnoshenie doza - effekt. Vopr. pitaniia. 2006; 1: 30-9. [in Russian]
40. Klein GL., Herndon DN, Chen TC et al. Standard multivitamin supplementation does not improve vitamin D insufficiency after burns. J Bone Mineral Metab 2009; 27 (4): 502-6.
41. Коденцова В.М. Градации уровней потребления витаминов: возможные риски при чрезмерном потреблении. Вопр. питания. 2014; 83 (3): 41-51. / Kodentsova V.M. Gra-datsii urovnei potrebleniia vitaminov: vozmozhnye riski pri chrezmernom potreblenii. Vopr. pitaniia. 2014; 83 (3): 41-51. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коденцова Вера Митрофановна - д-р биол. наук, проф., зав. лаб. витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». E-mail: [email protected] Рисник Дмитрий Владимирович - канд. биол. наук, вед. науч. сотр. ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». E-mail: [email protected]
Никитюк Дмитрий Борисович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. спортивной антропологии и нутрициологии, дир. ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». E-mail: [email protected] Тутельян Виктор Александрович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. энзимологии питания, науч. рук. ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». E-mail: [email protected]
