CC BY
2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Витамин D при беременности: связь с прегравидарной массой тела и ее гестационным увеличением
Покусаева В.Н.1, Гибадуллина Я.Э.1, Трошина Е.А.2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 214019, г. Смоленск, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117292, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель - оценить связь уровня 25-гидроксивитамина й [25(0н)0] крови с прегравидарной массой тела и ее гестационным приростом с учетом срока беременности, возраста и паритета родов.
Материал и методы. Было проведено одноцентровое неинтервенционное исследование, в котором приняли участие 437 беременных г. Смоленска.
Результаты. По результатам исследования обеспеченность витамином й беременных в Смоленске крайне низкая: оптимальные значения уровня кальцидиола крови выявлены лишь у 2,3% пациенток, в то время как у подавляющего большинства беременных (84,0%) отмечается дефицит данного микронутри-ента. Более высокие значения прегравидарного индекса массы тела ассоциированы со снижением концентрации кальцидиола крови у беременных [р=-0,211, 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,382 до -0,041, р=0,015]. Выявлено снижение концентрации витамина й в ходе беременности (р=0,208, 95% ДИ от -0,296 до -0,12, р<0,001). Уровень витамина й во время беременности был выше среди женщин более старшего возраста (р=0,272,95% ДИ 0,122-0,422, р<0,001).
При сравнении концентрации 25(0Н)й в крови беременных по сезонам были выявлены статистически значимые различия (х2(3)=43,2, р<0,001) с максимальным значением летом и минимальным - весной. Связи между концентрацией 25(0Н)й крови женщины и гестационной прибавкой массы тела при дефиците и недостаточности витамина й не обнаружено.
Заключение. У беременных г. Смоленска отмечена высокая распространенность низкой обеспеченности витамином й, более выраженная у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Это диктует необходимость проведения максимально эффективных корректирующих мероприятий, позволяющих в кратчайшие сроки восполнить дефицит витамина й на этапе прегравидарной подготовки. Для уточнения связи гиповитаминоза й с патологическим увеличением веса в перспективе необходимо проведение интервенционных исследований и/или включение большего числа женщин, имеющих оптимальный уровень витамина й.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Покусаева В.Н., Трошина Е.А.; сбор материала и анализ данных -Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э.; обзор публикаций по теме статьи - Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э.; статистический анализ полученных результатов - Гибадуллина Я.Э.; интерпретация результатов - Покусаева В.Н., Трошина Е.А.; ведение пациенток -Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э.; написание текста статьи - Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э.
Для цитирования: Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э., Трошина Е.А. Витамин й при беременности: связь с прегравидарной массой тела и ее гестационным увеличением // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 4. С. 15-23. й01: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-4-15-23 Статья поступила в редакцию 28.05.2024. Принята в печать 15.08.2024.
Ключевые слова:
витамин Б; беременность; масса тела; гестационное увеличение массы тела
Vitamin D during pregnancy: association with maternal weight and gestational weight gain
Pokusaeva V.N.1, 1 Smolensk State Medical University, Ministry of Health of Russian Federation, 214019, Gibadullina Ya.E.1, Smolensk, Russian Federation
Troshina E.A.2 2 National Medical Research Center for Endocrinology, Ministry of Health of Russian Federation, 117292, Moscow, Russian Federation
Abstract
The aim of the study was to assess the association between blood 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] levels and pre-pregnancy body weight and gestational weight gain, taking into account gestation period, age, and parity.
Material and methods. Single-center non-interventional study included 437 pregnant women in Smolensk.
Results. According to the study results, the vitamin D supplementation in pregnant women in Smolensk is extremely low: only 2.3% of patients achieved the optimal level of calcidiol in the blood, while the deficiency of this micronutrient was detected in the majority of pregnant women (84.0%). Higher values of pre-pregnancy body mass index (BMI) were associated with a decrease in blood calcidiol concentration in pregnant women (P=-0.211, 95% CI from -0.382 to -0.041, p=0.015). A decrease in the concentration of vitamin D was revealed during pregnancy (p=-0.208, 95% CI from -0.296 to -0.12, p<0.001). Vitamin D levels during pregnancy were higher among older women (p=0.272, 95% CI 0.122-0.422, p<0.001). When comparing the concentration of 25(OH)D in the blood of pregnant women by seasons of the year we found statistically significant differences (x2(3)=43.2, p<0.001) with the maximum value in summer and the minimum in spring. No relationship was found between the 25(OH)D blood concentration and gestational weight gain in in vitamin D deficiency and insufficiency.
Conclusion. Pregnant women in the city of Smolensk have a high prevalence of low vitamin D status, which is more pronounced in patients with excess body weight and obesity. This justifies the need for the most effective corrective measures to replenish vitamin D deficiency in the shortest possible time at the pregravid preparation stage. To clarify the relationship between hypovitaminosis D and pathological weight gain, further intervention studies and/or inclusion of a larger number of women with optimal vitamin D levels are needed in the future.
Keywords:
vitamin D; pregnancy; body weight; gestational weight gain
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and research design - Pokusaeva V.N., Troshina E.A.; collection of material and data analysis - Pokusaeva V.N., Gibadullina Ya.E.; review of publications on the topic of the article - Pokusaeva V.N., Gibadullina Ya.E.; statistical analysis of the obtained results - Gibadullina Ya.E.; results interpretation - Pokusaeva V.N., Troshina E.A.; patient management - Pokusaeva V.N., GibadullinaYa.E.; writing the text of the article - Pokusaeva V.N., Gibadullina Ya.E.
For citation: Pokusaeva V.N., Gibadullina Ya.E., Troshina E.A. Vitamin D during pregnancy: association with maternal weight and gestational weight gain. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (4): 15-23. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-4-15-23 (in Russian) Received 28.05.2024. Accepted 15.08.2024.
Введение
Витамин й - незаменимый жирорастворимый витамин, который поступает в организм с пищей и синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения. Хорошо известна важность данного микронутриента в поддержании адекватного уровня минералов, обеспечении организма кальцием и фосфором, а следовательно, в правильном развитии опорно-двигательного аппарата. Текущий образ жизни с меньшим количеством проводимого на открытом воздухе времени способствует значительному росту распространенности дефицита витамина й у человека [1, 2]. Особенно актуальной обозначенная проблема становится в период гестации [3]. Признано, что дефицит витамина й у беременных является серьезной проблемой общественного здравоохранения [4, 5]. По результатам отдельных
исследований, дефицит витамина й у беременных повышает риск развития гестационного сахарного диабета, преэкламп-сии, задержки роста плода, а также частоту преждевременных и оперативных родов [6, 7].
Метаболизм витамина й в организме беременной имеет свои особенности. Циркулирующий 25-гидроксивитамин й [25(0н)0], или кальцидиол, легко проникает через плацентарную ткань, являясь основным метаболитом у плода [6]. Среди факторов, значительно снижающих концентрацию кальцидиола крови в гестационный период, выделяют курение, низкое потребление витамина й с пищей, а также сезонные колебания уровня микронутриента.
Но одной из основных причин пониженной концентрации 25(0Н)й в крови беременной является ограниченное пребывание на солнце. В связи с тем, что в северных широтах кожный синтез витамина й происходит с середины весны
(апрель) до середины осени (октябрь), женщины, проживающие в большинстве регионов России, входят в группу повышенного риска развития дефицита витамина D в период гестации [8].
Результаты недавнего многоцентрового исследования продемонстрировали низкую обеспеченность данным микронутриентом беременных в центральных регионах России [9]. Действующие в настоящее время клинические рекомендации регламентировали необходимость приема витамина D в группах высокого риска (женщины с темной кожей, витилиго, имеющие ограничения пребывания на солнце, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным питанием, ожирением, анемией, диабетом) только в период беременности [10]. Однако ведущие эксперты подчеркивают, что проблема должна решаться еще на пре-гравидарном этапе. В связи с этим Экспертный совет эндокринологов и акушеров-гинекологов предложил изменить Клинические рекомендации и ввести обязательную диагностику дефицита/недостаточности витамина D на этапе планирования беременности для его быстрой ликвидации с использованием возможностей высокодозного витамина D Девилам [11].
Кроме того, для дальнейшей разработки персонализированного подхода к профилактике гиповитаминоза D важно продолжать поиск возможных модифицируемых факторов, изменяющих уровень кальцидиола крови при беременности.
Так, в последние годы появляются сообщения о связи между статусом витамина D беременной и ее массой тела [5, 12]. Установлено, что жировая ткань в организме человека депонирует витамин D, за счет чего его концентрация в плазме крови при ожирении и избыточной массе тела значительно снижается [13]. Однако при наличии зарубежных публикаций все еще ощутим недостаток отечественных научных работ, оценивающих факторы риска дефицита витамина D в гестационный период.
Цель исследования - оценить связь концентрации кальцидиола в крови беременных с прегравидарной массой тела и ее гестационным приростом.
Материал и методы
В одноцентровое неинтервенционное проспективное когортное исследование были включены 468 беременных, проживающих в Смоленске (город расположен на широте 54°46.908'), от 19 до 44 лет.
Первичные конечные точки включали определение уровня 25(0H)D в сыворотке крови в зависимости от прегра-видарного индекса массы тела (ИМТ) и гестационного увеличения массы тела. Вторичные конечные точки - срок гестации, возраст, паритет родов, сезон года.
Критерии включения: здоровые беременные, вставшие на учет в женской консультации на сроках до 12 нед гестации; согласие пациентки на участие в исследовании.
Критерии невключения: сопутствующая соматическая патология, в том числе сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, многоплодная беременность.
Критерии исключения: преждевременные роды, смена места жительства в гестационный период и невозможность дальнейшего наблюдения в женской консультации г. Смоленска.
Прием препаратов витамина D и препаратов, влияющих на метаболизм витамина D, на момент включения в исследование не учитывался. Из исследования выбыли 24 женщины в связи с преждевременными родами, что не позволяло корректно оценить уровень гестационной прибавки веса, а также 7 участниц, сменивших место жительства до родов. В окончательный анализ вошли данные 437 беременных.
У 290 (66,4%) пациенток прегравидарный ИМТ был в пределах нормальных значений. Дефицит массы тела до беременности наблюдался у 18 (4,1%) пациенток. Избыточный прегравидарный вес и ожирение, в свою очередь, были зафиксированы у 91 (20,8%) и 38 (8,7%) женщин из исследуемой выборки соответственно. По результатам анализа, средняя прегравидарная масса тела составила 64,8+12,9 кг, а медиана по общей прибавке веса в период беременности - 14,3 (11,5; 17,0) кг.
В ходе работы проведен сбор анамнеза, изучены данные медицинской документации. В рамках клинико-лабо-раторного обследования измерен уровень кальцидиола [25(OH)D] в крови беременных, а также рассчитаны ИМТ и гестационная прибавка веса. Всего проведено 469 исследований: 69 - в I, 243 - во II и 157 - в III триместрах. У 32 пациенток в исследовании фиксировался уровень витамина D крови дважды в разные сроки беременности: у 12 - в I и во II триместрах; у 20 женщин - во II и в III триместрах.
Для оценки динамики изменения уровня 25(OH)D в крови матери в гестационном периоде были проанализированы полученные парные результаты. Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы по значению ИМТ до беременности: 1-ю группу составили 308 (70,5%) женщин с недостаточной и нормальной прегравидарной массой тела (ИМТ <25 кг/м2), а 2-ю - 129 (29,5%) пациенток с избыточным весом и ожирением (ИМТ >25 кг/м2).
Для оценки связи концентрации 25(OH)D в плазме крови и прегравидарной массы женщины сравнительный анализ проводили между двумя обозначенными группами в каждой из 3 временных точек (триместры беременности). Оценку внутригрупповой динамики уровня 25(OH)D в плазме крови проводили в зависимости от периода наблюдения.
Для анализа связи концентрации 25(OH)D с гестационным увеличением массы тела (ГУМТ) пациенток разделили на 3 группы в соответствии с критериями ГУМТ, предложенными Американским институтом медицины (Institute of Medicine (IOM) в зависимости от исходного ИМТ. Группу с нормальной гестационной прибавкой массы тела составили 170 пациенток, с чрезмерной - 197, с недостаточной - 70. Изучаемые показатели анализировали исходя из различных значений уровня 25(OH)D крови, где 0-10 нг/мл - это выраженный дефицит, 10-20 нг/мл - дефицит, 20-30 нг/мл - недостаточность и >30 нг/мл - оптимальный уровень.
Этапы формирования выборки, заполнения информированного согласия, сбора анамнеза, забора крови проведены
250 -|
к
1— н 200-
ие
CS п 150-
о
в 1— о 100-
е
ич л 50-
0-
Нижний порог нормальных значений 25(OH)D крови
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 25^^ крови, нг/мл
Рис. 1. Частотное распределение уровня 25(OH)D у беременных в Смоленске с отражением функции плотности распределения
на клинической базе ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России в женской консультации ОГБУЗ «Клинический родильный дом». Биоматериал в специальных транспортных контейнерах в ледяной бане доставляли в лабораторию СГМУ, там образцы замораживали и хранили при температуре -60-70 °С. Полученные образцы сыворотки венозной крови транспортировали в клинико-диагностическую лабораторию ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России 1 раз в 6 мес, где проводили лабораторный анализ (данный фрагмент исследования выполнен в рамках реализации гранта РНФ № 17-75-30035 «Аутоиммунные эндо-кринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация»). Уровень 25(OH)D определяли методом хемилюминесцент-ного иммуноанализа на анализаторе Liaison XL, DiaSorin с использованием набора реактивов Liaison 25 OH Vitamin D TotalAssay.
В связи с тем, что в соответствии с дизайном исследования результаты определения 25(OH)D становились известны спустя несколько месяцев от момента забора материала, корректирующих мероприятий по ликвидации дефицита и недостаточности витамина D в период беременности не проводилось. После получения результатов участницы исследования с низкой обеспеченностью витамином D были проинформированы о необходимости обращения за медицинской помощью.
Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России в 2018-2020 гг.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов статистических программ Jasp, version 0.18.3, Jamovi, version 2.3.28, MedCalc Statistical Software, version 20.109. Приводили точное значение p; нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Проверку количественных значений исследуемых параметров на нормальность осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные параметры с нормальным распределением представлены в виде M±SD, где M - среднее значение, а SD - среднеквадратическое
отклонение. Количественные значения с распределением, отличным от нормального, представлены в виде Me ^1; Q3), где Me - медиана, Q1 - нижний квартиль, а Q3 - верхний квартиль.
Для сравнения с референсным значением концентрации 25(0Н)й крови применяли непараметрический аналог одновыборочного критерия Стьюдента - одновыбороч-ный критерий Вилкоксона. В случае оценки результатов в двух связанных группах использовали критерий Вилкок-сона. Для сравнения средних величин количественных признаков применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения количественных значений
3 независимых групп использовали непараметрический критерий Краскела-Уоллиса и критерий Данна для попарного сравнения групп. Поправку на множественность сравнений осуществляли по методу Бонферрони. Для оценки степени сопряженности признаков проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Также был проведен многомерный линейный регрессионный анализ с пошаговым подбором предикторов.
Результаты и обсуждение
По результатам исследования у беременных установлена крайне низкая обеспеченность витамином й. Выявлено статистически значимое снижение медианы 25(0Н)й крови в изучаемой выборке беременных относительно референс-ных значений [12,6 (8,5; 17,3) нг/мл; р<0,001]. Самая низкая концентрация 25(0Н)й крови у беременных имела значение
4 нг/мл, а максимальный уровень данного показателя был равен 93,4 нг/мл (рис. 1). Оптимальных значений концентрация 25(0Н)й крови достигла лишь у 10 (2,3%) пациенток. Недостаточность витамина й была выявлена у 60 (13,7%) женщин. У подавляющего большинства участниц исследования наблюдался дефицит (222 - 50,8%) или выраженный дефицит (145 - 33,2%) 25(0Н)й.
Помимо изучения значений общего уровня кальци-диола крови, оценивали динамику изменения концентрации 25(0Н)й в течение гестационного периода. Между триместрами беременности выявлены статистически значимые различия (х2(2)=27,52, р<0,001).
В анализируемой выборке самое низкое значение медианы по общему уровню 25(0Н)й зафиксировано в III триместре беременности, что отличалось от более высоких показателей в I ^<0,001) и во II ^=0,002) триместрах (рис. 2). При сравнении значений 25(0Н)й крови женщин в I и во II триместрах статистически значимых различий выявить не удалось (э=0,316).
Для получения более корректных результатов также были проанализированы данные 42 участниц, у которых уровень 25(0Н)й крови измеряли дважды в разные триместры беременности. В результате анализа парных значений 25(0Н)й крови в I и во II триместрах статистически значимых различий выявить не удалось ^=0,339), как и в описанных выше апостериорных сравнениях. При оценке динамики изменения кальцидиола крови от II к III триместру выявлено снижение его уровня (рис. 3). Медиана по 25(0Н)й
I II III
Триместр беременности
Рис. 2. Концентрация 25(OH)D крови у женщин в разных триместрах беременности
35
30
! 25
§ 20 Œ
Ü15
° 10 5 2
5 0
II III
Триместр беременности
Рис. 3. Динамика уровня 25(OH)D беременных между II и III триместром
во II триместре беременности составила 13 (9,1; 15,5) нг/мл и была выше, чем аналогичный показатель в III триместре -7,8 (4,8; 13) нг/мл (p=0,015). Также для выявления связи между уровнем 25(OH)D в крови женщин и сроком гестации был проведен корреляционный анализ. Ранговый коэффициент корреляции Спирмена составил -0,258 (rs=-0,258, 95% ДИ от -0,353 до -0,164, p<0,001).
Установленный факт снижения 25(OH)D в крови матери с увеличением срока гестации соотносится с данными многоцентрового поперечного исследования 2020 г., в котором приняли участие 1198 беременных из России [9]. Во всех трех анализируемых регионах был выявлен дефицит витамина D в период гестации. Оптимальный уровень зафиксирован менее чем у 7% пациенток, в то время как недостаточность данного микронутриента выявлена у 20,62% обследованных, а дефицит - у 46,66%. Наши результаты стали частью данного исследования, продемонстрировав критически низкую обеспеченность витамином D в Смоленске по сравнению с другими регионами Нечерноземья. Что касается изменений уровня витамина D на протяжении гестации, мы выявили общую тенденцию к росту дефицита с увеличением срока беременности.
Выяснив, что беременность сопряжена с прогрессивным снижением витамина D в организме женщины, мы постарались выяснить, как антропометрические показатели влияют на его концентрацию. Хорошо известно, что ожирение вызывает дефицит витамина D у человека, а снижение ИМТ приводит к увеличению его концентрации в крови [12]. Согласно данным F. Cyprian и соавт. (2019), избыточная жировая ткань уменьшает выброс эндогенно синтезированного витамина D в кровоток, а концентрация данного микронутриента в плазме крови у людей с ожирением на 57% меньше, чем у пациентов с ИМТ <30 кг/м2 [13].
Предположив, что масса тела будущей матери и ее изменение при беременности могут влиять на микронутриентный статус, для оценки влияния веса женщины до беременности на уровень витамина D в гестационный период был проведен сравнительный анализ между 2 группами с разным пре-гравидарным ИМТ. Медиана 25(OH)D крови в группе жен-
щин с нормальным и недостаточным прегравидарным ИМТ составила 13 (8,8; 17,8) нг/мл и была статистически значимо выше, чем в группе пациенток с выявленными до беременности ожирением и избыточной массой тела - 11,9 (8; 16,3) нг/мл (р=0,041). Однако ввиду ранее обнаруженной взаимосвязи между уровнем 25(0Н)й и сроком гестации мы дополнительно включили в анализ срок гестации (рис. 4).
Обнаруженные закономерности согласуются с данными мировой литературы. В ранее опубликованных работах было показано, что более высокий ИМТ у беременных, как правило, сопряжен с более старшим возрастом и более высоким паритетом родов [14].
В норвежском проспективном когортном исследовании изучали факторы риска дефицита витамина й в гестационном периоде и уровень общего потребления данного микронутриента [8]. Из 2960 беременных, вошедших в исследование, ~61% потребляли витамин й ниже рекомендуемой нормы.
75
50
25
Индекс массы тела, группы <25 кг/м2
■ >25 кг/м
I II III
Триместр беременности
Рис. 4. Динамика уровня 25(OH)D на протяжении беременности в зависимости от исходной массы тела
0
Гестационное увеличение массы тела в исследуемой выборке при различной обеспеченности витамином D
Гестационное Обеспеченность витамином D, группы
увеличение дефицит недостаточность оптимальный уровень
массы тела (<20 нг/мл), n (%) (20-30 нг/мл), n (%) (>30 нг/мл), n (%)
Недостаточное 59 (16,1) 9 (15) 2 (20)
Рекомендуемое 140 (38,1) 25 (41,7) 5 (50)
Чрезмерное 168 (45,8) 26 (43,3) 3 (30)
Более высокие концентрации 25(OH)D в плазме крови были ассоциированы с забором крови в летний период, приемом биодобавок с содержанием витамина D, низким преграви-дарным ИМТ, более старшим возрастом и отсутствием курения в течение беременности. Схожие результаты по оценке уровня витамина D у 1048 беременных в Тайване были опубликованы в 2023 г. Выявлена обратная корреляционная связь между концентрацией сывороточного витамина D на ранних сроках беременности и значением ИМТ матери (p=0,0366).
Подтверждает наличие связи между массой тела женщины и содержанием витамина D при беременности еще одно исследование 2021 г. C. Yang и соавт. оценили уровень витамина D и факторы риска дефицита данного микронут-риента у 953 беременных в Шанхае [3]. Распространенность дефицита витамина D в данной выборке составила 40,7%, а на долю тяжелого дефицита пришлось 31,8%.
В качестве факторов риска дефицита витамина D были определены избыточная масса тела и ожирение, выявленные до беременности, а также возраст матери старше 30 лет, повторная беременность и гиперлипидемия. В этом же исследовании было показано, что при повышении уровня кальцидиола в крови матери значительно снижался риск развития гестационного сахарного диабета, что крайне важно для пациенток с прегравидарным нарушением липидного обмена. Однако в российском исследовании Е.А. Пигаровой и соавт. (2020) связи уровня 25(OH)D с антропометрическими характеристиками, в том числе с ИМТ, не выявлено [15].
Приняв во внимание неоднозначные данные литературы о влиянии медико-биологических факторов на концентрацию 25(OH)D в крови беременных, в рамках настоящего исследования был выполнен многомерный линейный регрессионный анализ с учетом не только пре-гравидарного ИМТ и срока гестации, но и возраста пациентки и паритета ее родов. Предварительный регрессионный анализ показал, что среди всех независимых параметров (прегравидарный ИМТ, возраст, паритет и срок гестации) только паритет не имеет статистически значимой связи с уровнем 25(OH)D крови (ß=0,304, 95% ДИ от -1,025 до 1,633, p=0,654). При исключении данного показателя из регрессионной модели ее прогностическая способность несколько увеличилась: информационный критерий Ака-ике (AIC) = 3088^3086. Все оставшиеся в анализе предикторы оказались статистически значимыми.
Построена модель линейной регрессии со следующими выходными параметрами: R2 =0,082, adjusted R2=0,076, F=12,93, p<0,001. Подобранные параметры не обладали
мультиколлинеарностью: коэффициент инфляции дисперсии (VIF) для прегравидарного ИМТ составил 1,01, для срока гестации - VIF=1, а для возраста - VIF=1,01. Коэффициент регрессии для прегравидарного ИМТ был равен -0,211 (95% ДИ от -0,382 до -0,041, p=0,015), а для срока гестации данное значение составило -0,208 (95% ДИ от -0,296 до -0,12, p<0,001). Иначе говоря, при повышении прегравидарного ИМТ женщины и срока гестации концентрация 25(OH)D в крови матери будет снижаться.
Из полученного регрессионного уравнения можно заключить, что при увеличении ИМТ на 1 кг/м2 уровень кальцидиола крови снизится на 0,211 нг/мл, а при увеличении срока гестации на 1 нед уменьшится на 0,208 нг/мл.
Коэффициент регрессии для возраста составил 0,272 (95% ДИ 0,122-0,422, p<0,001). При пошаговом увеличении возраста беременной женщины на 1 год значение 25(OH)D крови в гестационный период повысится на 0,256 нг/мл.
Парадоксально, но в данном случае получены несколько противоречивые результаты: витамин D демонстрирует отрицательную связь с ИМТ, но положительную с возрастом. В связи с тем, что между возрастом и массой тела существует прямая связь, которая описывалась в ранее проведенных исследованиях по метаболическим нарушениям у беременных, полученные данные требуют дальнейшего анализа [16, 17].
Следует указать, что результаты регрессионного анализа могут быть применимы для генеральной совокупности лишь в пределах использованного в статье диапазона значений предикторов. Также важно отметить, что полученные значения - это усредненные показатели для популяции данного исследования. Значение adjusted Л2 составило 0,076, а следовательно, 7,6% вариабельности уровня кальцидиола крови можно объяснить действием проанализированных предикторов. Тем не менее оставшиеся 92,4% вариабельности концентрации 25(OH)D в гестационный период объясняются действием других факторов, которые не оценивались в настоящем исследовании.
Оценивая связь между концентрацией витамина D в организме беременной и гестационной прибавкой массы тела, мы опирались на исследование A. Figueiredo и соавт. [12]. В результате анализа данных 163 беременных из Рио-де-Жанейро было обнаружено, что пациентки с избыточной массой тела и дефицитом витамина D, выявленным в I и III триместрах беременности, имели более высокое значение гестационной прибавки массы тела по сравнению с женщинами из той же группы с нормальной концентрацией витамина D, а ИМТ >25 кг/м2 у пациенток в I триместре, в свою очередь, усугублял риск чрезмерного ГУМТ.
Очевидно, что для оценки связи уровня 25(OH)D и гестационной прибавки массы тела некорректно использовать количественное значение ГУМТ, поскольку границы нормы прибавки массы для женщин с разным исходным ИМТ отличаются. Поэтому в расчетах были использована категоризация гестационной прибавки массы тела исходя из преграви-дарного ИМТ (см. таблицу).
При сравнении значений концентрации 25(OH)D крови по группам ГУМТ статистически значимых различий не обнаружено (х2(2)=0,632, p=0,739). Тем не менее, как было установлено ранее, нужно учитывать и гестационный срок, в который проводился забор крови. Для этого значения 25(OH)D и ГУМТ анализировали отдельно в рамках каждого триместра беременности.
В I триместре наиболее низкое значение медианы 25(OH)D наблюдалось у женщин с недостаточной гестационной прибавкой массы тела, оно составило 11,5 (9; 18) нг/мл, а самое высокое - в группе с чрезмерным ГУМТ - 14,7 (12,6; 19) нг/мл. Тем не менее значения медианы 25(OH)D крови во всех 3 группах статистически значимо не различались (Х2(2)=0,551, p=0,759).
Те же результаты получены для II (p=0,982) и III (p=0,252) триместров: ни в одном сравнении не выявлено статистически значимых различий между группами по гестационной прибавке массы тела. Таким образом, взаимосвязи между гестационным увеличением массы тела и уровнем витамина D в организме беременной в целой выборке и внутри каждого триместра по отдельности выявить не удалось. Однако мы предполагаем, что сравнительный анализ в данном случае является недостаточно корректным, так как мы попытались определить возможное влияние абсолютной концентрации 25(OH)D на уровень ГУМТ в популяции с крайне низким уровнем обеспеченности витамином D.
Еще одним модифицирующим фактором витаминной обеспеченности является продолжительность солнечной экспозиции. При сравнении концентрации 25(OH)D в крови беременных по сезонам (зима, весна, лето, осень) нами выявлены статистически значимые различия (х2Р)=43,2; p<0,001). Самое низкое значение медианы зафиксировано весной - 9,7 нг/мл (6,9; 13,3), что существенно ниже, чем летом (p<0,001) и осенью (p<0,001) (рис. 5). Самая высокая концентрация анализируемого микронутриента в крови наблюдалась летом. Медиана 25(OH)D для данного сезона составила 14,4 (12,1; 17,3) нг/мл, она была статистически значимо выше, чем аналогичные показатели для зимы (p<0,001) и весны (p<0,001). Зимой и осенью также обнаружены статистически значимые различия: 11,5 (7,4; 16,2) против 14,2 (10,2; 19,4) нг/мл (p<0,001). Отсутствие значимых отличий концентрации 25(OH)D в крови беременных зимой и весной (p=0,065), а также летом и осенью (p=0,95) позволяет выделить 2 основных периода с максимальной (летне-осенний) и минимальной (зимне-весенний) обеспеченностью витамином D беременных г. Смоленска. Полученные результаты согласуются с международными и российскими данными о сезонной вариабельности концентрации 25(OH)D, обусловленной продолжительностью инсоляции [1, 18].
171615. 14 -13: ' 1211: '10: 98 -
Зима
Весна
Лето
Осень
Рис. 5. Динамика уровня 25(OH)D у беременных г. Смоленска по сезонам
Заключение
Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что проблема дефицита витамина D у женщин в период беременности продолжает оставаться крайне актуальной. Практически у всех включенных в исследование беременных г. Смоленска имели место дефицит и недостаточная обеспеченность витамином D. Связь уровня 25(OH)D с преграви-дарным ИМТ, сроком гестации, возрастом пациентки, а также со временем года подтверждает необходимость индивидуализации профилактических мероприятий на прегравидар-ном этапе и в период беременности.
В то же время отсутствие связи между гестационной прибавкой массы тела и концентрацией 25(OH)D в крови пациенток в нашем исследовании может объясняться особенностью выборки с превалированием пациенток с недостаточной обеспеченностью витамином D и отсутствием корректирующих мероприятий во время гестации. Для уточнения связи гиповитаминоза с патологическим увеличением массы тела в перспективе необходимо проведение интервенционных исследований и/или включение в анализ данных большего числа женщин с оптимальным уровнем витамина D. В целом, дальнейшие работы в рамках обозначенной темы могут быть полезны при разработке персонализированной стратегии предупреждения гестационных осложнений, ассоциированных с дефицитом витамина D.
Результаты данного исследования наглядно демонстрируют необходимость внедрения программ прегравидарной подготовки женщин с исходным дефицитом витамина D. Учитывая краткосрочность временного промежутка от начала планирования до наступления беременности перспективным представляется прием высоких доз колекальциферола, который существенно быстрее и эффективнее, чем низко-дозные курсы, повышает уровни 25(ОН^ в сыворотке крови [19, 20].
Важно, что высокодозная схема приема витамина D безопасна и эффективна у пациентов с ожирением [21]. В этом аспекте перспективным представляется использование нового высокодозного препарата витамина D Девилам c содержанием колекальциферола 5000 МЕ или 50 000 МЕ в одной таблетке. Девилам имеет преимущества формы выпуска, что позволяет обеспечивать его сохранность от
воздействия факторов окружающей среды и более равномерное всасывание колекальциферола, точность дозирования и высокую биодоступность лекарственного препарата. Прием высокодозного витамина й позволяет на 14 дней быстрее достигать целевого уровня 25(0Н)й в сыворотке крови по сравнению с низкодозовыми режимами [19].
Матричная таблетка Девилам включает многоуровневые ячейки из натурального желатина, в которые в виде бусин
помещаются покрытые липидными комплексами микрочастицы колекальциферола. Снаружи таблетка покрыта пленочной оболочкой, резистентной к воздействию кислой среды желудочного сока. Выход колекальциферола из матричной таблетки происходит в тонком кишечнике путем медленной диффузии из матричного каркаса, что позволяет обеспечить равномерность всасывания и точность дозирования.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Покусаева Вита Николаевна (Vita N. Pokusaeva)* - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4326-7007
Гибадуллина Яна Эркиновна (Yana E. Gibadullina) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2289-24lX
Трошина Екатерина Анатольевна (Ekaterina A. Troshina) - член-корреспондент РАН, профессор, заместитель директора Центра - директор Института клинической эндокринологии, ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8520-8702
ЛИТЕРАТУРА
1. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Каронова Т.Л., Трошина Е.А. Первое российское многоцентровое неинтервенционное регистровое исследование по изучению частоты дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации у взрослых // Терапевтический архив. 2021. Т. 93, № 10. C. 1209-1216. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.10.201071
2. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Трошина Е.А. Дефицит витамина D в России: первые результаты регистрового неинтервенционного исследования частоты дефицита и недостаточности витамина D в различных географических регионах страны // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 2. С. 84-92. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12736
3. Yang C., Jing W., Ge S., Sun W. Vitamin D status and vitamin D deficiency risk factors among pregnancy of Shanghai in China // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21, N 1. P. 431. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-021-03889-0
4. Kiely M.E., Wagner C.L., Roth D.E. Vitamin D in pregnancy: where we are and where we should go // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2020. Vol. 201. Article ID 105669. DOI: https://doi.org/10.1016/jjsbmb.2020.105669
5. Liu C.C., Huang J.P. Potential benefits of vitamin D supplementation on pregnancy // J. Formos. Med. Assoc. 2023. Vol. 122, N 7. P. 557-563. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jfma.2023.02.004
6. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Зубков В.В. и др. Влияние витамина D на течение беременности и здоровье новорожденных и детей раннего возраста: современный взгляд на проблему // РМЖ. Мать и дитя. 2020. Т. 3, № 3. С. 174-181.
7. Gallo S., McDermid J.M., Al-Nimr R.I. et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: an evidence analysis center systematic review and meta-analysis // J. Acad. Nutr. Diet. 2020. Vol. 120, N 5. P. 898-924. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jand.2019.07.002
8. Amberntsson A., Barebring L., Winkvist A. et al. Vitamin D intake and determinants of vitamin D status during pregnancy in The Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study // Front. Nutr. 2023. Vol. 10. Article ID 1111004. DOI: https:// doi.org/10.3389/fnut.2023.1111004
9. Платонова Н.М., Рыбакова А.А., Никанкина Л.В. и др. Витамин D и беременность: современное состояние проблемы в центральных регионах России // Проблемы эндокринологии. 2020. Т. 66, № 6. С. 81-87.
10. Нормальная беременность. Клинические рекомендации. Москва, 2023.
11. Андреева Е.Н., Артымук Н.В., Веснина А.Ф. и др. Резолюция национального междисциплинарного совета экспертов «Высокодозный витамин D (Девилам) в практике акушера-гинеколога» // Проблемы эндокринологии. 2024. Т. 70, № 2. С. 103-116. DOI: https://doi.org/10.14341/probl13465
12. Figueiredo A.C.C., Carrilho T.R.B., Batalha M.A. et al. Association between vitamin D status during pregnancy and total gestational weight gain and postpartum weight retention: a prospective cohort // Eur. J. Clin. Nutr. 2020. Vol. 74, N 1. P. 126-134. DOI: https://doi.org/10.1038/s41430-019-0465-2
13. Cyprian F., Lefkou E., Varoudi K., Girardi G. Immunomodulatory effects of vitamin D in pregnancy and beyond // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. P. 2739. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.02739
14. Трошина Е.А., Покусаева В.Н., Андреева Е.Н. и др. Ожирение у женщин / под ред. Г.А. Мельниченко, Н.К. Никифоровского. Москва : Медицинское информационное агентство, 2017. 272 с. ISBN 978-5-9986-0296-2.
15. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Катамадзе Н.Н., Поваляева А.А., Трошина Е.А. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D среди населения, проживающего в различных регионах Российской Федерации: результаты 1-го этапа многоцентрового поперечного рандомизированного исследования // Остеопороз и остеопатии. 2020. Т. 23, № 4. С. 4-12.
16. Покусаева В.Н., Никифоровский Н.К., Мариновичева Е.И., Никифоров-ская Е.Н. Факторы риска патологического увеличения массы тела при беременности // Акушерство и гинекология. 2013. № 4. С. 19-24.
17. Vats H., Saxena R., Sachdeva M.P., Walia G.K., Gupta V. Impact of maternal pre-pregnancy body mass index on maternal, fetal and neonatal adverse outcomes in the worldwide populations: a systematic review and meta-analysis // Obes. Res. Clin. Pract. 2021. Vol. 15, N 6. P. 536-545. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.orcp.2021.10.005
18. Shen Y., Pu L., Si S., Xin X., Mo M., Shao B. et al. Vitamin D nutrient status during pregnancy and its influencing factors // Clin. Nutr. 2020. Vol. 39, N 5. P. 14321439. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.clnu.2019.06.002 Epub 2019 Jun 8. PMID: 31229327.
19. De Niet S., Coffiner M., Da Silva S., Jandrain B., Souberbielle J.C., Cavalier E. A randomized study to compare a monthly to a daily administration of vitamin D- supplementation // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 6. P. 659.
20. Malihi Z., Lawes C.M.M., Wu Z., Huang Y., Waayer D., Toop L. et al. Monthly high-dose vitamin D supplementation does not increase kidney stone risk or serum calcium: results from a randomized controlled trial // Am. J. Clin. Nutr. 2019. Vol. 109, N 6. P. 1578-1587.
21. Karampela I., Sakelliou A., Vallianou N., Christodoulatos G.S., Magkos F., Dalamaga M. Vitamin D and obesity: current evidence and controversies // Curr. Obes. Rep. 2021. Vol. 10, N 2. P. 162-180.
* Автор для корреспонденции.
REFERENCES
1. Suplotova L.A., Avdeeva V.A., Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Y., Karonova T.L., Troshina E.A. The first Russian multicenter non-interventional registry study to study the incidence of vitamin D deficiency and insufficiency in Russian Federation // Terapevticheskii arkhiv. 2021; 93 (10): 1209-16. DOI: https://doi.org/10.26442/ 00403660.2021.10.201071 (in Russian)
2. Suplotova L.A., Avdeeva V.A., Pigarova E.A., Rozhinskaya L.YA., Troshina E.A. Vitamin D deficiency in Russia: the first results of a registered, non-interventional study of the frequency of vitamin D deficiency and insufficiency in various geographic regions of the country. Problems of Endocrinology. 2021; 67 (2): 84-92. DOI: https:// doi.org/10.14341/probl12736 (in Russian)
3. Yang C., Jing W., Ge S., Sun W. Vitamin D status and vitamin D deficiency risk factors among pregnancy of Shanghai in China. BMC Pregnancy Childbirth. 2021; 21 (1): 431. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-021-03889-0
4. Kiely M.E., Wagner C.L., Roth D.E. Vitamin D in pregnancy: where we are and where we should go. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020; 201: 105669. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jsbmb.2020.105669
5. Liu C.C., Huang J.P. Potential benefits of vitamin D supplementation on pregnancy. J Formos Med Assoc. 2023; 122 (7): 557-63. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jfma.2023.02.004
6. Zakharova I.N., Mal'tsev S.V., Zubkov V.V., et al. Effect of vitamin D on the pregnancy and the health of newborns and infants: state-of-the-art. RMZh. Mat' i ditya [RMJ. Mother and Child]. 2020; 3 (3): 174-81. (in Russian)
7. Gallo S., McDermid J.M., Al-Nimr R.I., et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: an evidence analysis center systematic review and meta-analysis. J Acad Nutr Diet. 2020; 120 (5): 898-924. DOI: https://doi.org/10.1016/jjand.2019.07.002
8. Amberntsson A., Bärebring L., Winkvist A., et al. Vitamin D intake and determinants of vitamin D status during pregnancy in The Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study. Front Nutr. 2023; 10: 1111004.DOI: https://doi.org/10.3389/ fnut.2023.1111004
9. Platonova N.M., Rybakova A.A., Nikankina L.V., et al. Vitamin D and pregnancy: current state of the problem in the central regions of the Russian Federation. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2020; 66 (6): 81-7. (in Russian)
10. A normal pregnancy. Clinical recommendations. Moscow, 2023. (in Russian)
11. Andreeva E.N., Artymuk N.V., Vesnina A.F., Zazerskaya I.E., Karakhalis L.Y., Katkova N.Y., Pigarova E.A., Sakhautdinova I.V., Spiridonova N.V., Tapilskaya N.I., Khamoshina M.B., Sheremetyeva E.V., Yureneva S.V., Yarmolinskaya M.I. Resolution of the national interdisciplinary council of experts "High-dose vitamin D (Devilam)
in the practice of an obstetrician-gynecologist". Problems of Endocrinology. 2024; 70 (2): 103-16. DOI: https://doi.org/10.14341/probl13465 (in Russian)
12. Figueiredo A.C.C., Carrilho T.R.B., Batalha M.A., et al. Association between vitamin D status during pregnancy and total gestational weight gain and postpartum weight retention: a prospective cohort. Eur J Clin Nutr. 2020; 74 (1): 126-34. DOI: https://doi.org/10.1038/s41430-019-0465-2
13. Cyprian F., Lefkou E., Varoudi K., Girardi G. Immunomodulatory effects of vitamin D in pregnancy and beyond. Front Immunol. 2019; 10: 2739. DOI: https:// doi.org/10.3389/fimmu.2019.02739
14. Troshina E.A., Pokusaeva V.N., Andreeva E.N., et al. Obesity in women. In: G.A. Mel'nichenko, N.K. Nikiforovsky (eds). Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2017: 272 p. ISBN 978-5-9986-0296-2. (in Russian)
15. Pigarova EA, Rozhinskaya LY, Katamadze NN, Povaliaeva AA, Troshina EA. Prevalence of vitamin D deficiency in various regions of the Russian Federation: results of the first stage of the multicenter cross-sectional randomized study. Osteoporosis and Bone Diseases. 2020; 23 (4): 4-12. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo12701 (in Russian)
16. Pokusaeva V.N., Nikiforovsky N.K., Marinovicheva E.I., Nikiforovskaya E.N. Risk factors for pathological weight gain during pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; (4): 19-24. (in Russian)
17. Vats H., Saxena R., Sachdeva M.P., Walia G.K., Gupta V. Impact of maternal pre-pregnancy body mass index on maternal, fetal and neonatal adverse outcomes in the worldwide populations: a systematic review and meta-analysis. Obes Res Clin Pract. 2021; 15 (6): 536-45. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.orcp.2021.10.005
18. Shen Y., Pu L., Si S., Xin X., Mo M., Shao B., et al. Vitamin D nutrient status during pregnancy and its influencing factors. Clin Nutr. 2020; 39 (5): 1432-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.06.002 Epub 2019 Jun 8. PMID: 31229327.
19. De Niet S., Coffiner M., Da Silva S., Jandrain B., Souberbielle J.C., Cavalier E. A randomized study to compare a monthly to a daily administration of vitamin D-supplementation. Nutrients. 2018; 10 (6): 659.
20. Malihi Z., Lawes C.M.M., Wu Z., Huang Y., Waayer D., Toop L., et al. Monthly high-dose vitamin D supplementation does not increase kidney stone risk or serum calcium: results from a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2019; 109 (6): 1578-87.
21. Karampela I., Sakelliou A., Vallianou N., Christodoulatos G.S., Magkos F., Dalamaga M. Vitamin D and obesity: current evidence and controversies. Curr Obes Rep. 2021; 10 (2): 162-80.
