CC BY
178
УДК 616.24.-089.87-072.1
В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б. Кононенко, В.В. Данилов*, Н.В. Нарыжный, В.А. Жихарев
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский Институт-Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия
Введение. На сегодняшний день одной из важнейших задач торакальной хирургии остается снижение трав-матичности хирургических вмешательств без уменьшения качества и эффективности лечения. Решить эти задачи в той или иной мере позволяет применение VATS (видеоассистированной торакальной хирургии). В настоящий момент нет единства мнений в отношении выбора тактики лечения, что требует дальнейшего изучения и совершенствования.
Материалы и методы. В период 2011-2015 гг. в торакальном хирургическом отделении НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского было выполнено 447 видеоассистированных (VATS) резекций легкого. Большинство операций выполнено под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов, 34 операции выполнено без интубации. Возраст пациентов от 24 до 78 лет (53,9), разделение по полу составило 212 женщин и 235 мужчин. Самым частым видом анатомической резекции легкого была верхняя лобэктомия справа, 12 пациентам выполнена VATS-пневмонэктомия по поводу НМРЛ. Основное количество операций выполнялось по методике (duble-port) использования мини-доступа длиной до 5 см и одного торакопорта для оптики. А так-же (singleport) из одного мини-доступа длиной до 5 см - 52 лобэктомии и 2 пневмонэктомии слева. После мобилизации корня легкого и обработки элементов корня легкого, доли или сегмента производилась резекция легкого посредством наложения различных эндостеплерных аппаратов. Всем пациентам с НМРЛ выполнялась систематическая лимфодиссекия. Дренирование плевральной полости осуществлялось 1 дренажем. Результаты. Конверсия в стандартную торакотомию потребовалась в 9 случаях. Послеоперационной летальности не наблюдалось. Годичная безрецидивная выживаемость пациентов, прооперированных по поводу НМРЛ, составила 100%.
Заключение. Таким образом, на основании представленных данных можно сделать вывод, что при помощи малоинвазивных технологий возможно выполнение VATS-резекций легкого. К преимуществам метода можно отнести малую травматичность, более быструю реабилитацию, меньшую болезненность в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: видеоассистированная торакальная хирургия; резекция легкого; осложнения; конверсия в стандартную торакотомию.
V.A. Porhanov, I.S. Polyakov, V.B. Kononenko, V.V. Danylov, N.V. Naryzhny, V. A. Zhykharev
VIDEOTHORACOSCOPIC LUNG RESECTIONS IN THORACIC SURGERY
State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V. Ochapovsky Regional Clinic Hospital» of Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
Background at present our aim is to reduce surgical intervention traumatism avoiding reduction of quality and treatment effectiveness. VATS is a perfect tool in this aspect but unfortunately we do not observe the unified opinion regarding its performance technique.
Materials and methods for the period from 2011 to 2015 we performed 447 VATS resections in Thoracic Surgery Department, SRI, Ochapovski Regional Clinic Hospital #1. In most cases we performed surgical procedures under the general anesthesia with separated bronchial intubation, but in 34 cases surgery was carried out without intubation. Mean age was 53.9 years (age range 24-78), man to woman ratio was 212:235. The most common procedures was right upper lobectomy, 12 patients had VATS pneumonectomy for NSCLC. Most operations were performed with mini-access, 5 cm length and one port for optical instruments. And we performed 52 lobectomies and 2 left pneumonectomies through a single 5-cm port. We performed lung resection after hilum exposition and manipulations with hilar, lobar or segment elements. All patients underwent systematic lymph node dissection. Pleural cavity was drained with one tube.
Results In 9 cases we performed conversion in a standard thoracotomy. There was no cases of postoperative mortality. One year survival rate was 100% and all patients demonstrated survival without any signs of recurrence. Conclusion Thus, we consider that applying mini invasive techniques we could easily perform VATS lung resections. This method shows minor traumatism, more prompt recovery and less pain syndrome in a postoperative period. Keywords: VATS, lung resection, complications, conversation to a standard thoracotomy.
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день одной из важнейших задач торакальной хирургии остается снижение травма-тичности хирургических вмешательств без уменьшения качества и эффективности лечения. Решить эти задачи в той или иной мере позволяет применение мини-инвазивных технологий. Подобные вмешательства (в частности, торакоскопия, видеоасси-стированная торакальная хирургия (VATS)) вывели операции на легких и органах средостения на новый уровень. Торакоскопическая хирургия - относительно новое направление в эндоскопической хирургии, а торакоскопические технологии позволяют избежать постторакотомных осложнений, не принося в жертву эффективность хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической хирургии позволяет выполнять пневмонэктомии при легочной патологии с минимальной травмой для пациента, что позволяет реабилитировать пациентов в более быстрые сроки после операции. Таким образом, проблема хирургического лечения остается актуальной и многогранной. В настоящий момент нет единства мнений в отношении выбора тактики эндоскопического и хирургического лечения, что требует дальнейшего изучения и совершенствования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период 2011-2015 гг. в торакальном хирургическом отделении НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Оча-повского было выполнено 447 видеоассистирован-ных (VATS) резекций легкого. Все пациенты проходили предоперационное обследование в объеме: лабораторные анализы, эхоКГ, ЭКГ, КТ ОГК, головного мозга и брюшной полости. Пациентам с НМРЛ выполнялась фибробронхоскопия с биопсией. Большинство операций выполнено под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов, 34 операции выполнено без интубации.
Возраст пациентов от 24 до 78 лет (53,9), разделение по полу составило 212 женщин и 235 мужчин.
Самым частым видом анатомической резекции легкого была верхняя лобэктомия справа, 12 пациентам выполнена VATS-пневмонэктомия по поводу НМРЛ. Виды резекций легкого представлены в табл. 1.
Основное количество операций выполнялось по методике (duble-port) использование мини-доступа длиной до 5 см. и одного торакопорта для оптики. А так-же (single-port) из одного минидоступа длиной до 5 см - 52 лобэктомии и 2 пневмонэктомии слева.
Таблица 1
Виды резекций
Тип операции n %
Лобэктомия:
- верхняя
справа 135 26,8
слева 53 11,9
- нижняя
справа 94 21,2
слева 73 16,4
- средняя лобэктомия 19 4,4
Сегментэктомия 53 11,8
Пневмонэктомия 14 3,1
Билобэктомия 3 0,6
Бронхо-ангиопластическая 3 0,6
Контактная информация:
*В.В. Данилов - врач торакальный хирург отделения торакальной хирургии №№ 1 ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Оча-повского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; 350085, Краснодар, ул. 1 Мая, 167. Е-mail: [email protected]; тел.: +7(928)425-95-66.
После мобилизации корня легкого и обработки элементов корня легкого, доли или сегмента производилась резекция легкого посредством наложения различных эндостеплерных аппаратов. Всем пациентам с НМРЛ выполнялась систематическая лимфодис-секция. В послеоперационном периоде пациенты проходили лечение по принципу быстрой реабилитации. Обезболивание пациентов осуществлялось путем использования эпидуральной анестезии и парентеральным введением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дополненное введением сильнодействующих анальгетиков в первые сутки после операции. Дренирование плевральной полости осуществлялось 1 дренажем. Показанием для удаления плеврального дренажа служило отсутствие сброса воздуха по плевральному дренажу и менее 100 мл жидкости.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Большая часть операций (табл. 2) выполнена по поводу немелкоклеточного рака легкого, причем I стадия определялась в 63,6% (205), II в 30,1% (97), III в 6,3% (20) случаях. Карциноидная опухоль встречалась в 43 случаях с преимущественным периферическим расположением. Резекции легкого при метастатическом поражении легкого выполнялись только при солитарном поражении легкого. Пациенты, прооперированные по поводу туберкулеза, предварительно прошли обследование и были абацилярны. Наиболее сложный контингент пациентов с бронхоэктатической болезнью легких, поскольку на фоне постоянных воспалительных процессов в плевральной полости выявлялся спаечный процесс.
Продолжительность операции колебалась от 26 до 240 мин и составила 138,8 (±54,77) мин. Причем самая большая длительность наблюдалась в самом начале выполнения этих операций. Время нахождения в АРО составило 1,3 (±0,77) сут.
Продолжительность дренирования плевральной
Таблица 2
Виды операций
Заболевание п %
Немелкоклеточный рак легких 322 72,0
Карциноид 43 9,6
Солитарный метастаз в легкое 33 7,4
Бронхоэктатическая болезнь 30 6,7
Туберкулома 19 4,3
Всего 447 100,0
Таблица 3
Послеоперационные осложнения
Осложнение п %
Длительный сброс воздуха 35 62,5
Гемоторакс 5 8,9
Экссудативный плеврит 4 7,1
Хилоторакс 1 1,7
Нарушение ритма сердца 11 19,8
полости после операции составила в среднем 3,9 (±3,36) сут.
Всем пациентам с НМРЛ выполнялась лимфо-диссекция с удалением справа - пре- и паратрахе-альных, бифуркационных, трахеобронхиальных лимфоузлов, лимфоузлов корня легкого, лимфоузлов легочной связки, слева - помимо перечисленных ранее групп удалялись лимфоузлы аортального окна, субаортальные лимфоузлы. В исследованной группе не наблюдалось 30-дневной летальности.
Осложнения зарегистрированы у 56 (12,5%) пациентов (табл. 3). Повторные торакоскопии потребовались 12 пациентам, 5 из них по поводу гемоторакса, 4 -по поводу сброса воздуха, 2 - по поводу экссудатив-ного плеврита и у 1 пациента по поводу хилоторакса.
Конверсия в стандартную торакотомию потребовалась в 9 (2%) случаях. Причины конверсии приведены в табл. 4.
Послеоперационной 30-дневной летальности не наблюдалось.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивалась по ВАШБ (визуальная аналоговая шкала боли). Средняя величина ВАШБ составила 1,3 (±0,77), что не требовало назначения сильнодействующих анальгетиков.
ОБСУЖДЕНИЕ
В связи с чрезвычайно быстрым развитием тора-коскопической хирургии показания и противопоказания к лечению рака легкого подверглись переоценке. \А^-лобэктомия должна быть операцией выбора и заменить классическую лобэктомию у больных с I стадией заболевания, поскольку этот метод имеет ряд преимуществ, а частота послеоперационных
Таблица 4
Причины конверсий
Причина конверсии п %
Интраоперационное кровотечение 3 33,3
Риск развития кровотечения 4 44,4
Спаечный процесс в плевральной полости 2 22,3
осложнений и летальность не превышают соответствующие показатели операций из классического доступа. Среди преимуществ торакоскопических вмешательств стоит отметить меньшую интенсивность болевых ощущений, меньшую кровопотерю, улучшение послеоперационных показателей, снижение частоты осложнений, времени нахождения в стационаре и общей стоимости операции, а также меньшую потерю функции легкого и сохранение функции грудной клетки, в то время как показатели 5-летней выживаемости практически равны таковым при классической лобэктомии. Применение минито-ракотомии в условиях видеоассистенции создает условия для соблюдения принципов радикализма операции [10].
Следует помнить, что может возникнуть необходимость в конверсии до торакотомии, поэтому \ATS-операции можно выполнять лишь тем пациентам, показатели которых позволяют проводить традиционное вмешательство. Среди причин конверсии на торакотомию выделяют кровотечение, плотные конгломераты лимфоузлов, кальцифицированный лимфоузел, плотно спаянный с легочной артерией и бронхом, последствия туберкулеза в виде спаек в области легочной вены и артерии с сопутствующей лимфаденопатией антракозного генеза, проблемы, связанные с невозможностью проведения операции при вентиляции только одного легкого, практически сросшиеся ребра, не позволившие ввести инструменты через узкое пространство, анатомические особенности, которые не позволили провести сшивающий аппарат вокруг верхней легочной вены, измененная анатомия бронхов, отсутствие патоморфологической верификации опухоли при срочном гистологическом исследовании, необходимость полной ревизии легких для идентификации патологического очага и техническое состояние камеры, недостаточное для визуализации [11].
В исследовании Quan Luo и соавт. [4] мы встретили описание результатов "УМ^-лобэктомии у 120 пациентов в ранней стадии рака легкого, с анализом частоты рецидивов, описание особенностей выполнения лимфодиссекции, характеристики интра- и послеоперационных осложнений, а также сравнением безопасности, эффективности \АГС-лобэктомии и классической лобэктомии у больных в той же стадии рака легкого. У 4 (3,33%) больных возникла необходимость к переходу на торакотомию, у 2 (1,67%) пациентов в связи с выраженным спаечным процессом и
у 2 (1,67%) больных из-за неконтролируемого кровотечения. В послеоперационном периоде отмечались у 21 (17,5%) больного из группы VATS-лобэктомии и у 24 (20%) пациентов в группе контроля (р>0,05) отмечалась фибрилляция предсердий. Количество рецидивов было сопоставимым и отмечалось у 3 (2,5%) пациентов в группе VATS и 4 (3,3%) больных в контрольной группе. Стойкая утечка воздуха наблюдалась у 3 (2,5%) пациентов в исследуемой группе и у 2 (1,67%) больных в контрольной группе. Различия в частоте локальных рецидивов 3 (2,5%) и 4 (3,3%) соответственно в группах исследования и контроля, а также показатели 1- и 3-летней выживаемости были статистически недостоверны, однако отдаленные метастазы отмечались чаще в группе VATS-лобэктомии, чем в группе контроля. Выживаемость пациентов, перенесших VATS-лобэктомию, составила: 1-летняя -99%, 3-летняя - 93,9%. В группе больных, которым была выполнена классическая лобэктомия, эти показатели составили 98 и 92,7% соответственно.
Выполнение торакоскопических вмешательств позволяет сократить время операции с 171,5 мин при то-ракотомном доступе до 117,5 мин (р<0,001). При этом время нахождения в стационаре после торакотомии и VATS-операций - 7 и 5 дней соответственно (р<0,001) [12]. При проведенных операциях с видеосопровождением средняя длительность операций составила 192 мин при кровопотере 100 мл. Общая 5-летняя выживаемость составила 78,5%, а безрицидивная - 76,6% [13]. После выполнения VATS-лобэктомии 5-летняя выживаемость зависела от размера опухоли и составила 77% (опухоль <2 см), 71% (опухоль 2-3 см), 58%, (опухоль 3-5 см), 49% (опухоль 5-7 см) и 35% (опухоль > 7 см) [14]. Изначально VATS-подход был рекомендован лишь при ранних стадиях процесса. Опасения относительно онкологического радикализма, технических проблем и безопасности снизили использование VATS-вмешательств для более поздних стадий рака легкого. При комбинированных операциях, при вмешательствах после неоадъювантного химиолучевого лечения к VATS-технике прибегали реже [15]. Но в настоящее время широко исследуются обширные VATS-резекции легких при запущенных стадиях заболевания. В силах опытных хирургов выполнение 90% и более лобэктомий с использованием VATS-технологии, переходя к торакотомии только в сложных анатомических ситуациях или при сложных бронхиально-сосудистых реконструкциях. Но, несмотря на накопление опыта и совершенствование техники выполнения VATS-вмешательств при запущенной стадии рака, количество публикаций, показывающих результаты этих вмешательств, до сих пор незначительно [16].
Во многих работах приводятся данные о сопоставимых показателях выживаемости при использовании видеоассистированных торакоскопических операций с классической методикой, однако таких исследований недостаточно для суждения. Также
недостаточно данных по сравнению длительности госпитализации, стоимости лечения, улучшения состояния пациента после видеоассистированных и классических операций. Необходимо проведение дальнейших хорошо спланированных исследований, посвященных данной проблеме. Также необходимы исследования по оценке выживаемости больных после "УА^-пневмонэктомий [22].
Количество послеоперационных осложнений и летальности после УА^-операций ниже, чем при открытых вмешательствах, и составляют 4,1-14,6%, и 0-1,9% соответственно. При выполнении \ATS-лобэктомии сообщается об осложнениях в 6-34,2% случаев и смертности на уровне 0,6-1,3%. Основным осложнением является негерметичность легочной ткани более 3 дней, что встречается у 14,3% больных.
Время операции также является важным элементом, влияющим на осложнения. Результаты исследований показывают, что вмешательство продолжительностью более 297 мин нивелирует положительные стороны ВАТ, и при длительности операции более 5 ч, рекомендован переход к торакотомии. Большинство УА^-лобэктомий могут быть выполнены в течении 240 мин, а длительность вмешательства, превышающая 240 мин, является независимым фактором риска тяжелых неблагоприятных исходов. Результат показал зависимость продолжительности вмешательства на количество послеоперационных осложнений. Именно 240 мин могут быть, по мнению авторов, медианой для перехода к открытому вмешательству [23].
Опубликованы отличные послеоперационные результаты после выполнения УА^-лобэктомии без интубации. В этом случае выполняют 3 или 4 разреза, проводят эпидуральную анестезию, осуществляют интраторакальную блокаду блуждающего нерва и седацию. Это дает возможность свести к минимуму негативные последствия интубации трахеи и общей анестезии, такие как травма дыхательных путей вследствие интубации, повреждение легких, вызванное вентиляцией, остаточные явления нервно-мышечной блокады, нарушение деятельности сердца и послеоперационную тошноту. Возможность избежать общей анестезии также позволяет сократить количество койко-дней и затраты, связанные с процедурой, способствует более быстрому восстановлению пациента. Мы встретили сообщения о безопасности и возможности выполнения УА^-резекции без интубации и общей анестезии и о более сложных резекциях на спонтанной вентиляции с превосходными послеоперационными результатами. Недавно были опубликованы данные о пациентах, которым была выполнена операция только при помощи инфильтрационной анестезии нескольких межреберных промежутков (от Т3 до Т8) вместо использования эпидурально-го катетера, но эта операция должна выполняться
только опытными анестезиологами и хирургами. Авторы делают вывод о том, что выполнение одно-портовой торакоскопической лобэктомии на спонтанной вентиляции без эпидуральной анестезии и блокады блуждающего нерва является возможной и безопасной у отдельных пациентов [24].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение VATS-вмешательств в хирургическом лечении опухолей легких является перспективным направлением. Применение этих вмешательств позволяет добиться значительных результатов при наличии бесспорных преимуществ в сравнении с классическими операциями, в числе которых малая травматичность, улучшение косметических свойств, ранняя активность пациентов, а также уменьшение количества послеоперационных осложнений и летальности. Однако в связи с отсутствием достаточного количества проспективных исследований нельзя назвать эти методики «золотым стандартом» в торакальной хирургии, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки данной темы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Багров В.А., Бармин В.В. Целесообразность торакоскопических анатомических резекций легких при злокачественных опухолях. Сибирский онкологический журнал .2014;1: 16.
2. Жестков К.Г., Сигал Е.И., Пикин О.В. Обучение торакоско-пической хирургии: реалии и перспективы. Эндоскопическая хирургия. 2012; 16: 40-43.
3. Cao С, Manganas С, Ang SC, Peeceeyen S, Yan TD. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer: a metaanalysis of propensity score-matched patients. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2013;12:244-249. doi: 10.1093/ icvts/ivs472.
4. Qing-Quan Luo, Hao Lin, Qiang Tan, Jia Huang and Lin X / Analysis of clinical application of thoracoscopic lobectomy for lung cancer. doi: 10.1186/1477-7819-12-157 World J Surg Oncol. 2014; 12: 157.
5. Yang J., Xia Y., Yang Y, Ni Z.Z., He W.X., Wang H.F., Xu X.X., Yang Y.L., Fei K., Jiang G.N. Risk factors for major adverse events of video-assisted thoracic surgery lobectomy for lung cancer / Int J Med Sci. 2014 Jun 11; 11(9):863-9. doi: 10.7150/ijms.8912.
6. Gonzalez-Rivas D., Fieira E., Delgado M., Mendez L., Fernandez R., de la Torre M. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer?/J. Thorac. Dis. 2014; 6(6):641-8. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.05.17.
7. Hanna J.M., Berry M.F., D'Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis 2013;5: 182-9.
8. Herbert Decaluwea, Dirk Van Raemdoncka, Geert Verledenb and Paul De Leyna / Interact CardioVasc Thorac Surg (2014) doi:10.1093/icvts/ivu144/Thoracoscopic lobectomy after bilateral lung transplantation.
9. Matsuoka K., Kuroda A., Kang A. et al. Video-assisted thoraco-
scopic surgery for lung cancer in patients on hemodialysis. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2013;19: 263-267.
10. Hanna J.M., Berry M.F., D'Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis 2013; 5:182-9.
11. Cao C., Zhu Z.H., Yan T.D., et al. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer: a propensity score analysis based on a multi-institutional registry. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44: 849-54.
12. Maurizi G., D'Andrilli A., Anile M., et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy after induction therapy for non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8: 637-43.
13. Huang J., Xu X., Chen H., et al. Feasibility of complete videoassisted thoracoscopic surgery following neoadjuvant therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2013;5: 267-73.
14. Yokoyama Y., Chen F., Aoyama A., Sato T. Combined operative technique with anterior surgical approach and video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy for anterior superior sulcus tumours. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014. doi: 10.1093/icvts/ ivu231.
15. Samson P., Guitron J., Reed M.F. et al. Predictors of conversion to thoracotomy for video-assisted thoracoscopic lobectomy: a retrospective analysis and the influence of computed tomography-based calcification assessment. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145: 1512-1518.
16. Diego Gonzalez-Rivas, Maria Delgado, Eva Fieira, and Ricardo Fernandez. Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer Ann Cardiothorac Surg. Mar 2014; 3(2): E2. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2014.03.13.
17. Han Y., Zhou S., Yu D., et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) left upper sleeve lobectomy with partial pulmonary artery resection. J Thorac Dis 2013;5: 301-3.
18. Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E., Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17: 889-9.
19. Maurizi G., D'Andrilli A., Anile M., et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy after induction therapy for non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8: 637-43.
20. Agasthian T. Initial experience with video-assisted thoracoscopic bronchoplasty. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:616-23; Yu D.P., Han Y., Zhao Q.Y., et al. Pulmonary lobectomy combined with pulmonary arterioplasty by complete video-assisted thoracic surgery in patients with lung cancer. Asian Pac J Cancer Prev2013; 14: 6061-4.
21. Guo Z., Shao W., Yin W., Chen H., Zhang X., Dong Q., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. J Thorac Dis 2014;6: 37-44.
22. Murphy G.S., Szokol J.W., Avram M.J., Greenberg S.B., Shear T., Vender JS, et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesth Analg 2013;117: 133-41.
23. Bjerregaard L.S., Jensen K., Petersen R.H., Hansen H.J. Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;12: 241-246. doi: 10.1093/ejcts/ezt376.
24. Hung M.H., Hsu H.H., Chan K.C., Chen K.C., Yie J.C., Cheng Y.J., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. Eur J Cardiothorac Surg 2014. doi:10.1093/ejcts/ezu054.
Статья поступила 1.03.2016 г.
