CC BY
28
ВИДЕОТЕХНОЛОГИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Ю.А. Аблицов, С.Б. Кашеваров, В.И. Василашко, А.Ю. Аблицов, С.С. Орлов, Н.О. Травин УДК 616-073.7
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, ММА им. ИМ. Сеченова
Представлен анализ результатов 613 видеоторакоскопических оперативных вмешательств. Проведена сравнительная оценка атипичной резекции легкого, выполненной из стандартной торакотомии и миниторакотомии. Уточнены показания к выполнению видеоторакоскопиче-ских вмешательств, показаны их преимущества.
MULTIMEDIA TECHNOLOGIES IN THORACIC SURGERY
Yu.A. Ablitsov, S.B. Kashevarov, V.I. Vasilashko, A.Yu. Ablitcov, S.S. Orlov, N.O. Travin
Analysis of 613 cases of videothoracoscopic surgery is presented. Results of atypical pulmonary resection from standard thoracotomy and minithoracotomy are compared. Indications for videotho-racoscopic surgery are proposed; its benefits are shown.
Широкое распространение эндовидеохирургических технологий на фоне впечатляющих успехов этих вмешательств способствовало в начале 90-х годов прошлого века внедрению их в практику работы торакальных хирургов [2-5]. Видеоторакоскопическая хирургия быстро расширила свои области применения, обеспечивая более благоприятные результаты лечения пациентов.
Видеоторакоскопические операции клиника выполняет с 1994 года. В первые годы внедрения и освоения видеоторакоскопических вмешательств они составляли малую долю от всего объема торакальных операций. Более широко торакоскопические операции выполняем на протяжении последних 5 лет, при этом их удельный вес за последний год превысил 50%.
Оперативные вмешательства с использованием видеотехники подразделяем на: торакоскопические, при которых торакоскоп и торакоскопические инструменты вводят в плевральную полость через проколы грудной стенки, и видеоассистированные или видеоконтроли-руемые, сочетающие миниторакотомию и видеоторакоскопию.
Все оперативные вмешательства проводим под эндо-трахеальным наркозом с раздельной вентиляцией легких. При этом легкое на стороне операции находится в спавшемся состоянии, что дает возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стенки и поверхности легкого. При выполнении торакоскопических операций положение пациента на операционном столе такое же, как при традиционных торакальных вмешательствах, за исключением операций на пищеводе, которые выполняем в положении больного на животе. Использование трех торакопортов в большинстве наблюдений обеспечивает хороший обзор органов грудной клетки и достаточную свободу манипуляций. Компьютерная томография облегчает выбор точек введения троакаров и места мини-торакотомии при видеоассистированной операции.
Всего выполнено 613 операций. Летальных исходов не было. Характер оперативных вмешательств представлен в (табл. 1).
Накопленный опыт свидетельствует о целесообразности торакоскопических вмешательств при рецидивирующем плеврите, спонтанном пневмотораксе, ладонном гипергидрозе, одиночных кистах легкого и средостения. Однако расширение показаний к торакоскопической тимэктомии при генерализованной миастении нам представляется не совсем оправданным в связи с большей продолжительностью (примерно в 2 раза) операции и необходимостью пневмоторакса, что не выгодно при наличии дыхательных нарушений. Торакоскопическая тимэктомия возможна у больных генерализованной миастенией легкой степени хорошо компенсированных медикаментозной терапией и без дыхательных нарушений.
Наибольшее количество операций выполнено нами при диссеминированных заболеваниях легких. В литературе описано около 200 нозологических форм, все они объединены рентгенологическим синдромом двусторонней диффузной диссеминации в легких и сходными клиническими проявлениями. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет значительные трудности. Окончательный диагноз может быть поставлен после патоморфологического исследования
Табл. 1. Характер видеоторакоскопических оперативных вмешательств
Название операции Число больных
Диагностическая торакоскопия 48
Торакоскопическая резекция булл, плевродез 32
Грудная симпатэктомия 29
Биопсия лимфоузлов средостения 50
Биопсия легкого 273
Удаление новообразований средостения 22
Биопсия вилочковой железы и тимэктомия 46
Удаление периферических образований легких 57
Лобэктомия 19
Удаление доброкачественных опухолей пищевода 9
Резекция пищевода по поводу рака 13
Прочие 15
Всего 613
материала, полученного путем диагностических оперативных вмешательств.
Наш опыт показывает, что видеоторакоскопическая операция является оптимальной для установления точного диагноза при диссеминированных заболеваниях легких. Однако, в некоторых случаях биопсию легкого выполняли из миниторакотомного доступа (5-7см), что вызвано как экономическими проблемами, так как стоимость видеоторакоскопической операции выше стоимости вмешательства из миниторакотомного доступа, так и облитерацией плевральной полости из-за ранее перенесенных операций, невозможностью отключения легкого на стороне операции.
На основании изучения объективных критериев было установлено, что видеоторакоскопические операции при синдроме диффузной диссеминации в легких сопровождаются менее выраженной хирургической травмой по сравнению с миниторакотомией [1]. За счет рассечения мягких тканей и необходимости разведения межреберных промежутков операции, выполняемые из миниторако-томного доступа, сопровождаются более выраженным снижением параметров вентиляционной функции легких в послеоперационном периоде. Изучение изменения уровня стрессовых гормонов показало, что выполнение минитора-котомии является более травматичным методом, который сопровождается достоверным повышением интраопера-ционного уровня стрессовых гормонов, более длительным периодом их нормализации в послеоперационном периоде. Для достижения адекватной анальгезии в раннем послеоперационном периоде в группе больных, перенесших миниторакотомию необходимо введение несколько больших доз анальгезирующих препаратов, и более длительное проведение обезболивания, чем в группе пациентов, перенесших видеоторакоскопические вмешательства.
При субплевральных периферических опухолях легких правомочна атипичная резекция легкого с использованием видеотехники. Однако удаление резецированного при видеоторакоскопической операции участка легкого с опухолью через торакопорты удается в редких случаях. Как правило, для этого требуется миниторакотомия. Кроме того, при торакоскопии не всегда удается быстро и легко обнаружить периферическую опухоль. Поэтому целесообразно сочетание миниторакотомии с видеоторакоскопией, то есть выполнение видеоассистированной операции, при которой удается осмотреть всю плевральную полость, обнаружить опухоль, установить распространенность процесса и решить вопрос о возможности выполнения миниинвазивного вмешательства.
Сравнение течения послеоперационного периода свидетельствует о том, что послеоперационный период у больных, перенесших видеоассистированную атипичную резекцию, протекает легче, чем после традиционной стандартной торакотомии.
Оценка течения послеоперационого периода при видеоассистированной лобэктомии в сравнении с ло-бэктомией, выполненной из с тандартного дос тупа,
Табл. 2. Сравнительная оценка атипичной резекции легкого, выполненной из стандартной торакотомии и миниторакотомии
Показатели Стандартная торакотомия Видеоассистированное вмешательство
Длительность операции (мин.) 88,53 ± 29,2 64,12 ± 31,21
Длительность дренирования плевральной полости (сут.) 3,41 ± 1,24 2,05 ± 0,1
Количество экссудата (мл) 477,06 ± 136,3 287,65 ± 63,39
показывает, что несмотря на большую продолжительность операции, также как и при видеоконтролируемой атипичной резекции послеоперационный период протекает более благоприятно, хотя выполнение видеоасси-стированной лобэктомии требует от хирурга большого опыта и умения.
Высокоэффективны торакоскопические операции при лейомиомах пищевода. Особенностью операции является прецизионная техника оперирования, позволяющая избежать повреждения слизистой оболочки при выделении опухоли и ушивании мышечного слоя пищевода. Вылущенную опухоль погружали в эндоскопический контейнер и удаляли через один из разрезов для торакопортов. Операция практически бескровная, в среднем кровопотеря не превышала 100-150 мл. Послеоперационных осложнений не наблюдали. В одном наблюдении потребовался переход на стандартную то-рактомию.
Таким образом, торакоскопические вмешательства показаны для установления причины рецидивирующего плеврита, при диффузных заболеваниях легких для установления морфологического диагноза, при буллезной эмфиземе и спонтанном пневмотораксе, грудной симпатэк-томии, перикардите для выполнения плевроперикардо-стомии, удалении кист средостения. При периферических образованиях легкого и доброкачественных опухолях средостения целесообразна видеоассистированная операция. При генерализованной миастении, раке легкого и пищевода целесообразность выполнения радикальных операций с помощью видеотехники до конца не изучена, требуется дальнейшее накопление материала, совершенствование техники операции и изучение отдаленных результатов. На сегодняшний день показания к такого рода вмешательствам должны определяться в каждом конкретном случае исключительно индивидуально и полностью соответствовать целям операции.
Литература
1. Аблицов Ю.А., Ветшев П.С., Кашеваров С.Б. и др. Степени травматичности
диагностических оперативных вмешательств при синдроме диффузной диссеминации в легких // Хирургия. - 2006. - №12 - С.4-8.
2. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких,
плевры и средостения: Автореф. дисс д-ра мед. наук. - 1996.
3. Сигал Е.И. Оперативная видеоторакоскопия при заболеваниях органов грудной
полости: Автореф. дисс д-ра мед. наук. - 1999.
4. Lewis R.J. et al. Imaged thoracoscopic lung biopsy// Chest. - 1992. - Vol. 102. -P.60.
5. Mack M.J. et al. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of disea-
ses of the chest// Ann. Thorac. Surg.- 1992.- Vol.54.- P. 403.
