CC BY
107
УДК 616.24-004
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 2
Н. А. Кузубова, Е. А. Киселева, О. Н. Титова, Л. Ф. Ковалева ВЕРОЯТНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ У ЖЕНЩИН
Хроническая обструктивная болезнь легких, по определению экспертов GOLD (2008), является полигенным заболеванием, развивающимся в результате взаимодействия генов и окружающей среды. Распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменениями возрастной структуры населения мира (увеличение средней продолжительности жизни позволяет все большему числу людей достичь возраста, при котором обычно развивается ХОБЛ) [1]. По данным бюро переписи США, максимальная средняя продолжительность жизни (2010) зафиксирована в княжестве Монако — 89,8 года (у мужчин — 85,8 года, у женщин — 93,9 года). В развитых странах мира продолжительность жизни составляет: Япония — 82,2 года (мужчины — 78,9 года, женщины — 85,7); Италия, Франция, Швейцария, Швеция, Норвегия, Австралия, Канада, Израиль — выше 80 лет; Великобритания и ФРГ — 79,9 года, США — 78,2 года, КНР — 74,5 года. Россия занимает в этом списке 168-е место: в 2010 году средняя продолжительность жизни в РФ составила 66,2 года (59,5 года — мужчины, 73,2 года — женщины) [2].
Распространенности заболевания способствует рост потребления табачных изделий, в том числе в женской популяции. Так, глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS) выявил, что в РФ курят 43,9 млн человек: 21,7% женщин и 60,2% мужчин. В самой экономически и демографически активной возрастной группе от 19 до 44 лет курят 4 из 10 женщин и 7 из 10 мужчин (рис. 1) [3].
Крупные эпидемиологические исследования в течение последних десятилетий выявили среди женщин в два раза более высокий рост летальности от ХОБЛ, чем среди мужчин [4, 5]. В связи с неоднородностью клинической картины хронической об-структивной болезни легких в настоящее время стали выделять различные фенотипы заболевания, в том числе фенотип ХОБЛ у женщин. Международная группа экспертов — Han M. K. et al. (2010) — предложила следующее определение фенотипа ХОБЛ: характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть) [6].
Кузубова Наталия Анатольевна — д-р мед. наук, зам. директора по научной работе, НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; e-mail: [email protected]
Киселева Елена Анатольевна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник, НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова: e-mail: [email protected]
Титова Ольга Николаевна — д-р мед. наук, директор, НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; e-mail: titovaon@spb_gmu.ru
Ковалева Людмила Федоровна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник, НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; e-mail: [email protected]
© Н. А. Кузубова, Е. А. Киселева, О. Н. Титова, Л. Ф. Ковалева, 2013
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ш II II ■
I Л II II л
15-18 19-24 25-44 45-64 65+ Возрастная группа Рис. 1. Процент курящих по возрастным группам, Россия, 2009 г.
С. И. Овчаренко и соавт. (2009) были изложены следующие особенности течения ХОБЛ у женщин: более короткий анамнез; развитие патологии при меньшем стаже курения; течение заболевания с более выраженной одышкой; снижение толерантности к физической нагрузке; меньшее число сопутствующих заболеваний; параметры качества жизни хуже, чем у мужчин; более высокая выживаемость [7]. Лица женского пола по сравнению с лицами мужского пола больше подвержены развитию ХОБЛ вследствие увеличения осаждения токсичных веществ в легочной ткани у женщин, ухудшения клиренса и усиления ответной реакции на токсичные вещества. В основе перечисленных механизмов лежат особенности метаболизма, детерминированные половыми гормонами: стимуляция эстрогеновых рецепторов в легочной ткани приводит к усиленному метаболизму сигаретного дыма за счет выработки определенных ферментов (CYP1A1, CYP1B1), в ходе чего синтезируются оксиданты и окислители. Отмечено, что оксидативный стресс, приводящий к повреждениям легочной ткани, больше выражен у курящих женщин, чем у курящих мужчин [8, 9].
Формирование заболевания у женщин обусловлено, наряду с эндогенными, и экзогенными факторами риска, а курение сигарет среди них — наиболее изученный, но не единственный фактор, провоцирующий развитие болезни [10, 11]. По данным I. Ва1ше8 е! а1. (2003), профессиональные вредности являются причиной 10-20% всех случаев развития симптомов или нарушений функции легких, характерных для этого заболевания [12]. Табачный дым и профессиональные поллютанты также действуют в качестве дополнительных факторов, увеличивая риск развития ХОБЛ в популяциях, которые подвергаются, например, воздействию интенсивного загрязнения воздуха в помещениях при использовании биоорганических видов топлива для обогрева и приготовления пищи. Почти 3 млрд людей в мире используют древесину, навоз животных, остатки урожая (стебли, ботву и т. п.), а также уголь в качестве основного источника энергии для хозяйственных целей (приготовления пищи, обогрева и др.). В таких сообществах загрязнение воздуха внутри жилых помещений является более важным фактором риска развития ХОБЛ, чем SO2 или другие компоненты выхлопных газов, даже в городах с высокой концентрацией населения и транспорта. Использова-
ние женщинами биоорганического топлива для приготовления пищи служит причиной высокой распространенности ХОБЛ среди некурящих женщин в развивающихся странах [1].
Таким образом, идентификация других факторов риска наряду с табакокурением, их взаимосвязь является важным шагом на пути развития стратегии профилактики ХОБЛ.
В Санкт-Петербурге сотрудниками НИИ пульмонологии и клиники пульмонологии СПбГМУ им. И. П. Павлова в рамках программы ВОЗ «Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями (GARD)» проводилось скри-нинговое исследование по изучению распространенности респираторных жалоб, табакокурения, других неблагоприятных факторов, влияющих на развитие заболевания, для выявления ХОБЛ на ранних этапах.
Целью данного исследования было изучение вероятных факторов риска развития ХОБЛ у женщин, в том числе использования природного газа для приготовления пищи.
Материалы и методы. Проанализированы данные 304 респондентов женского пола (средний возраст — 51,56±3,8), заполнивших анкету GARD и выполнивших спирометрическое исследование. Анкета включала вопросы по респираторной симптоматике, болезням органов дыхания (БОД), табакокурению, работе в условиях пылевого загрязнения более 1 года, использованию различных видов топлива, в том числе природного газа для приготовления пищи. Спирометрия выполнялась у лиц, имевших респираторные жалобы и/или факт курения в анамнезе, а также другие возможные факторы риска развития обструктивной патологии.
Для диагностики и оценки ХОБЛ спирометрия является «золотым стандартом» как наиболее воспроизводимый, стандартизованный и объективный способ измерения ограничения скорости воздушного потока. Постбронходилатационные показатели ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 и ОФВ1 <80% от должного значения подтверждают наличие не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока [1]. Однако ряд скрининговых спирометрических исследований, в том числе международных, проводился с оценкой только исходных показателей ОФВ1 с целью выявления лиц, представляющих группу риска по развитию ХОБЛ. Исследование в рамках программы GARD проходило как в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И. П. Павлова, так и при выездах в учреждения и на предприятия Санкт-Петербурга. Выполнение постбронходилатаци-онного теста при скрининге в учреждениях и на предприятиях города не проводилось в связи с организационными сложностями, а респонденты с выявленными спирометрическими нарушениями приглашались на прием в НИИ пульмонологии.
Результаты и обсуждение. Анализ респираторной симптоматики показал, что наиболее частым симптомом среди обследованных являлся кашель, беспокоивший 76,3% женщин. Половина опрошенных отметила выделение мокроты и наличие в анамнезе «приступа свистящего дыхания, свистов или хрипов в грудной клетке, сопровождавшихся чувством затруднения дыхания», которые, как правило, сочетались с кашлем (рис. 2).
При изучении влияния табачного дыма на появление симптома кашля было продемонстрировано, что среди 232 женщин кашель на фоне табакокурения зафиксирован в 53,4% случаев (n = 124), без фактора курения — в 46,6% (n = 108) (табл. 1).
232 (76,3%)
15 3 (50 ,3%) 15 6(51 3%)
Кашель Выделение мокроты Свистящие хрипы
Рис. 2. Респираторные жалобы у опрошенных женщин, n = 304
Таблица 1. Кашель и фактор курения среди опрошенных женщин, п = 304
Кашель (+) 232 (76,3%) Кашель (-) 72 (23,7%)
Курение (+) Курение (-) Курение (+) Курение (-)
124 (40,8%), из них: 86 (69,4%) курят, 38 (30,6%) бросили 108 (35,5%) 34 (11,2%), из них: 22 (64,7%) курят, 12 (35,3%) бросили 38 (12,5%)
Следует отметить, что среди 108 некуривших женщин с симптом кашля указания на болезни органов дыхания в анамнезе имелись у 57 (52,8%), а у 51 (47,2%) женщины данный фактор риска отсутствовал. В качестве единственного симптома среди 19,4% (n = 59) опрошенных женщин кашель в равной степени отмечался как у куривших, так и никогда не куривших (9,2% и 10,2% соответственно). Полученные результаты согласуются с выводами А. Х. Морис и соавт. (2009) о том, что хронический кашель, как единственный симптом, насчитывает 10-38% всех обращений к специалистам по респираторной медицине и требует дополнительного обследования [13]. Основными причинами кашля могут быть не только патология системы дыхания, но и следующие:
• ирритативное воздействие раздражающих веществ (газы, пыль, табачный дым);
• патология ЛОР-органов — ринит, сопровождающийся стеканием отделяемого носа по задней стенке глотки (postnasal drip syndrome), синуситы, фарингиты, ларингиты, серная пробка в ухе, длинная увуля;
• патология желудочно-кишечного тракта, главным образом гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся развитием сердечной недостаточности;
• нежелательные эффекты при приеме лекарственных веществ (ингибиторов АПФ, амиодарона и др.), порошковых форм лекарственных препаратов, вдыхании кислорода;
• психоэмоциональные расстройства, в том числе психогенный (привычный) кашель [14].
Выполнение спирометрии среди опрошенных женщин выявило снижение ОФВх< 80%Д у 51 (16,8%) из них (рис. 3). Постбронходилатационный тест в день анкетирования был выполнен у 31 респондентки, из них у 26 (8,6%) указанный тест продемонстрировал снижение ОФВ1< 80%Д. Среди 20 человек без постбронходилатационного теста показатели 50% < ОФВ1 < 80% зафиксированы у 16 человек, менее 50% от должных величин — у 4 человек. Респондентам этой группы было рекомендовано дополнительное обследование в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И. П. Павлова.
Рис. 3. Снижение ОФВ1 < 80%Д у обследованных женщин (пре-бронходилатационный тест), п = 304
В проведенном исследовании проанализировано влияние различных факторов риска на снижение показателя ОФВ1. Факт курения в анамнезе отметили больше половины женщин — 158 (52,0%), среди них снижение показателя ОФВ1< 80%Д зафиксировано в 17,7% случаев (у 28 респондентов). Из 108 женщин, продолжавших курить, нарушение бронхиальной проходимости выявлено у каждой пятой (20,4%), среди прекративших курение (50 женщин) несколько реже — в 12,0% случаев. Обращает на себя внимание, что даже среди 146 некуривших женщин нарушение бронхиальной проходимости было выявлено в 15,8% (рис. 4, 5).
Рис.4. Факт курения в анамнезе у опрошенных женщин, п = 304
Статистически недостоверная разница по показателю ОФВ1< 80%Д между курящими и некурящими женщинами может быть объяснена в ряде случаев непродолжительным (курили только в молодости), неинтенсивным и нерегулярным курением, а также влиянием других неблагоприятных факторов.
Не только табачный дым, но и профессиональная пыль, химикаты (пары, ирри-танты и дымы) могут сами по себе вызвать развитие ХОБЛ. Среди опрошенных работу в условиях пылевого загрязнения более 1 года отметили 49 (16,1%) респондентов,
из них 21 (6,9%) женщина курила и работала в условиях пылевого загрязнения. Распространенность фактора курения среди женщин, подвергавшихся воздействию пылевого загрязнения, составила 42,9% (рис. 6).
Показатель ОФВ1 < 80%Д среди женщин, продолжающих курить, п= 108
■ ОФВ1> 80%Д ОФВ1< 80%Д
Показатель ОФВ1 < 80%Д среди женщин, никогда не куривших, п= 146
15,8%
■ ОФВ1> 80%Д ОФВ1< 80%Д
Рис. 5. Показатель ОФВ1 < 80%Д среди женщин с учетом фактора курения
Работа в условиях пылевого загрязнения Курение среди женщин, работавших в условиях
более 1 года, женщины, п = 304 пылевого загрязнения более 1 года, п = 49
■ Работа в условиях пылевого загрязнения
Отсутствие фактора пылевого загрязнения
■ Работа в условиях пылевого загрязнения + курение
Только фактор пылевого загрязнения
Рис. 6. Фактор пылевого загрязнения и курение
Из 49 женщин, работавших в условиях пылевого загрязнения, нарушение бронхиальной проходимости зафиксировано у 12 (24,5%): среди 21 курившей женщины — 6 (28,6%) имели снижение показателя ОФВ1< 80%Д; среди некуривших 28 женщин — 6 (21,4%) (рис. 7). Полученные данные свидетельствуют, что фактор курения лишь незначительно увеличивает риск развития нарушений вентиляционной функции легких.
К факторам риска развития ХОБЛ относятся также инфекционные заболевания дыхательных путей и бронхиальная астма [1]. В нашем исследовании были проанализированы анамнестические указания на болезни органов дыхания у женщин со снижением ОФВ1 < 80%Д (п = 51) с учетом фактора курения. Вопросы анкеты формулировались следующим образом: «Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас
эмфизема легких? бронхиальная астма (БА)? хронический бронхит (ХБ)?
Показатель ОФВ1 у женщин, работавших в условиях Показатель ОФВ1 у женщин, работавших в условиях пылевого загрязнения более 1 года и куривших, пылевого загрязнения более 1 года и некуривших,
п = 21
п = 28
Рис. 7. Показатель ОФВ1 у женщин с факторами пылевого загрязнения и курения
• туберкулез?
• пневмония (воспаление легких)?».
У 40 (78,4%) женщин из 51 имелись анамнестические указания на болезни органов дыхания: у 36 (70,6%) — на ХБ и БА, из них 16 человек переносили пневмонию, у 4 (7,8%) опрошенных имелись указания только на пневмонию (табл. 2, 3).
Таблица 2. Хронические болезни органов дыхания, женщины с ОФВ1< 80%Д, п = 36
ХБ ХБ + БА БА
20 (55,6%) 10 (27,8%) 6 (16,7%)
Курение (+) Курение (-) Курение (+) Курение (-) Курение (+) Курение (-)
13 (65,0%) 7 (35,0%) 2 (20,0%) 8 (80,0%) 3 (50,0%) 3 (50,0%)
Наиболее высокие показатели распространенности табакокурения — 65,0% — характерны для женщин, имевших в анамнезе ХБ.
Таблица 3. Пневмония в анамнезе, женщины, п = 20
Пневмония Пневмония и ХБ Пневмония и БА+ХБ Пневмония и БА
4 (20,0%) 6 (30,0%)* 8 (40,0%) 2 (10,0%)
Курение (+) Курение (-) Курение (+) Курение (-) Курение (+) Курение (-) Курение (+) Курение (-)
0 4 2 4 1 7 1 1
Примечание. * У 1 женщины из группы — в анамнезе туберкулез.
Пневмонией чаще болели некурившие женщины: соотношение куривших и не подвергавших себя воздействию табачного дыма составляет 4:16 (т. е. 80,0% из них не курили). Среди 51 женщины со сниженным ОФВ1< 80%Д — 21,6% (11 опрошенных) не отметили в анамнезе болезней органов дыхания. Среди этих 11 женщин 10 отметили фактор курения, 1 — работала в условиях пылевого загрязнения. При нарушении бронхиальной проходимости наиболее часто в анамнезе выявлялись: ХБ — 20 (в 39,2% случаев) и пневмонии — 20 (39,2%), ХБ в сочетании с БА встречался реже — 10 (19,6%), еще реже отмечены БА — 6 (11,8%) и туберкулез — 1 (2,0%). Следует отметить, что фактор курения отсутствовал у 55,0% анкетированных женщин с болезнями органов дыхания. При наличии БОД фактор курения не имел существенного значения для развития бронхообструктивного синдрома, а в случае отсутствия анамнестических указаний на заболевания органов дыхания именно фактор курения являлся ведущим, что указывает на самостоятельное этиопатогенетическое значение болезней органов дыхания для развития БОС (рис. 8).
Рис. 8
По мнению экспертов GOLD, инфекции (вирусные и бактериальные) могут вносить свой вклад в патогенез и прогрессирование ХОБЛ. Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и более частым респираторным симптомам во взрослом возрасте. БА может служить фактором риска развития ХОБЛ, хотя имеющиеся данные недостаточно убедительны. В исследовании G. E. Silva et al. (2004) было продемонстрировано, что у взрослых пациентов с БА риск развития ХОБЛ был в 12 раз выше, чем у лиц без астмы (при анализе данных учитывали статус курения). В другом исследовании (J. M. Vonk et al., 2003) пациентов с БА обнаружено, что примерно у 20% обследованных развились функциональные признаки ХОБЛ, необратимое ограничение скорости воздушного потока и сниженный коэффициент диффузии [15, 16]. Установлено также, что туберкулез в анамнезе может способствовать обструкции дыхательных путей у взрослых пациентов старше 40 лет [1].
Использование природного газа для приготовления пищи, по данным анкетирования, не повлияло на показатели, характеризующие бронхиальную проходимость. Газовой плитой пользовались 207 (68,1%) женщин, из них у 35 (16,9%) показатель ОФВ^ 80%Д. Среди 97 женщин, не использовавших природный газ, ОФВ1< 80%Д также отмечен в 16,5% случаев (у 16 человек) (рис. 9). Процент куривших женщин среди лиц с нарушениями бронхиальной проходимости в обеих группах был одинаковым (54,3%
и 56,3% соответственно). Природный газ для бытовых нужд считается безопасным, однако отвод продуктов сгорания непосредственно в помещение предъявляет высокие требования к конструктивным качествам горелок, которые должны обеспечивать полное сгорание газа. Бытовые газовые плиты оборудуют атмосферными горелками с отводом продуктов сгорания непосредственно в кухню. Часть воздуха, необходимого для горения (первичный воздух), эжектируется газом, вытекающим из сопел горелок; остальная часть (вторичный воздух) поступает к пламени непосредственно из окружающей среды. Продукты сгорания конфорочных горелок проходят через щель между дном посуды и рабочим столом плиты, поднимаются вдоль стенок посуды, обогревая их, и поступают в окружающую атмосферу. Основными причинами, вызывающими химическую неполноту сгорания газа у конфорочных горелок, являются:
• охлаждающее действие стенок посуды, которое может привести к неполному протеканию химических реакций горения, образованию угарного газа и сажи;
• неудовлетворительное перемешивание газа с первичным воздухом в проточной части эжектора;
• плохая организация подвода вторичного воздуха и отвода продуктов сгорания;
• повышенное давление газа [17].
Рис. 9. Использование природного газа для приготовления пищи среди женщин, п = 304
По-видимому, у 16 женщин с ОФВ1 < 80%Д, никогда не куривших и использовавших природный газ для приготовления пищи, ведущая роль в формировании бронхо-обструктивного синдрома принадлежит болезням органов дыхания. Так, 7 женщин отметили в анамнезе ХБ (из них 1 переносила пневмонию); ХБ и БА — 4 (из них 2 пневмонии); БА и пневмония — 1 случай; только пневмония — у 3 женщин. В условиях
пылевого загрязнения более года работали 2 женщины, одна из них перенесла пневмонию. Таким образом, 15 из 16 женщин имели в анамнезе БОД и 1 опрошенная — работу в условиях пылевого загрязнения.
Следует отметить, что у этих 16 женщин, использовавших газ и некуривших, со сниженными значениями ОФВ1 время приготовления пищи занимало от 40 до 240 мин (рис. 10). По-видимому, для развития обструктивных нарушений могли иметь значение дополнительные неблагоприятные факторы: плохо проветриваемое помещение, продукты неполного сгорания газа, горячий пар, использование средств бытовой химии и др., а также продолжительность их воздействия, что требует дополнительного изучения. Средний возраст этих 16 женщин был больше, чем в среднем по группе (n = 304) и составил 60,7 лет. Эксперты GOLD отмечают, что увеличение (в том числе ожидаемое) продолжительности жизни обусловит и более длительное воздействие факторов риска, что может способствовать развитию патологического процесса [1].
Рис. 10. Время приготовления пищи на открытом огне (тип топлива: природный газ) среди некурящих женщин с показателем ОФВ1< 80%Д, п = 16
Таким образом, проведенный анализ вероятных факторов риска развития ХОБЛ у женщин выявил следующие особенности:
• Кашель был единственной респираторной жалобой у 20% женщин, при этом он мог с равной частотой сопровождать табакокурение или быть самостоятельным симптомом.
• Табакокурение в анамнезе отметили более половины опрошенных (52,0%), при этом наибольшее число женщин с выявленными обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких продолжали курить.
• Нарушение бронхиальной проходимости при работе в условиях пылевого загрязнения выявлено у каждой четвертой женщины, курение в качестве дополнительного фактора существенного значения на формирование вентиляционных нарушений по обструктивному типу не оказывает.
• Наличие болезней органов дыхания в анамнезе имеет основное этиопатогене-тическое значение для развития бронхообструктивных нарушений у женщин: в 70,6% это хронические БОД (хронический бронхит и бронхиальная астма), пневмония зафиксирована в 39,2% случаев. Наиболее часто среди этой группы курили женщины, имеющие хронический бронхит (в 65,0% случаев).
• Анализ возможного воздействия природного газа на развитие обструктивных нарушений у женщин продемонстрировал одинаковое соотношение лиц со сниженным ОФВ1 среди использующих и не использующих природный газ для
приготовления пищи. Однако, несмотря на безопасность данного вида топлива, технические проблемы с газовым оборудованием, вызывающие химическую неполноту сгорания газа в условиях плохо проветриваемых помещений могут служить дополнительным фактором риска ХОБЛ.
Можно сделать следующие выводы:
• У женщин кашель, не связанный с табакокурением или наличием хронических БОД в анамнезе, являлся распространенным симптомом, что требует дополнительного обследования и анализа.
• Табакокурение не является облигатным фактором для развития ХОБЛ и других хронических болезней органов дыхания у женщин.
• По данным исследования, работа в условиях пылевого загрязнения играет столь же существенную роль, что и табакокурение, для развития вентиляционных нарушений по обструктивному типу.
• Ведущее значение для развития бронхообструктивного синдрома у некурящих женщин имеют болезни органов дыхания в анамнезе, и эта группа представляет особый интерес для дальнейшего наблюдения.
Литература
1. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD), пересмотр 2007 г. / пер. с англ. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008.
2. URL: http://www.perepis-2010.ru/news/detail.php?ID=6064 (дата обращения: 06.02.2011).
3. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS) в России. URL: http:// www.minzdravsoc.ru/health/habits/12 (дата обращения: 06.02.2011).
4. Mannino D. M., Homa D. M., Akinbami L. J. et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance. United States, 1971-2000 // MMWR Surveill Summ. 2002. Vol. 51. P. 1-16.
5. Авдеев С. Н. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии // Consilium medicum. Болезни органов дыхания. 2010. № 1. С. 23-28.
6. Han M. K., Agusti A., Calverley P. M. et al. COPD phenotypes: The future of COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. Vol. 182. P. 598-604.
7. Овчаренко С. И., Капустина В. А. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин // Пульмонология. 2009. Т. 2. С. 102-112.
8. Овчаренко С., Капустина В. Проблема ХОБЛ у женщин // Врач. 2010. № 10. С. 14-18.
9. Han W., Pentecost B. T., Pietropaolo R. L. et al. Estrogen receptor alpha increases basal and cigarette smoke extract-induced expression of CYP1A1 and CYP1B1, but not GSTP1, in normal human bronchial epithelial cells // Mol. Carcinog. 2005. Vol. 44. P. 202-211.
10. Behrendt C. E. Mild and moderate-to-severe COPD in nonsmokers. Distinct demographic profiles // Chest. 2005. Vol. 128. P. 1239-1244.
11. Celli B. R., Halbert R. J., Nordyke R. J., Schan B. Airway obstruction in never smokers: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Med. 2005.Vol. 118. P. 1364-1372.
12. Balmes J., Becklake M., Blanc P. et al. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 167(5). P. 787-797.
13. Морис А. Х., Фонтана Дж.А., Белвизи М. Дж. и др. Клинические рекомендации Европейского респираторного общества по оценке кашля // Пульмонология. 2009. № 3. С. 15-36.
14. Княжеская Н. П., Чучалин А. Г. Обоснование выбора препарата для лечения кашлевого синдрома и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты // РМЖ. 2007. № 18. С. 1312-1316.
15. Silva G. E., Sherrill D. L., Guerra S. et al. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study// Chest. 2004. Vol. 126(1). P. 59-65.
16. Vonk J. M., Jongepier H., Panhuysen C. I. et al. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up // Thorax. 2003. Vol. 58(4). P. 322-327.
17. URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/Газовая_плита (дата обращения: 06.02.2011).
Статья поступила в редакцию 19 февраля 2013 г.
