CC BY
17
УДК: 616.45-001-036 88:616.89-008.441.13
Ф В. Алябьев, Ю.М. Падеров, С.Ю. Кладов, В.А. Добужский, Г.В. Загулов, П И. Горх
ВЕРОЯТНОСТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В СЛУЧАЯХ НЕСОВМЕСТИМОЙ С ЖИЗНЬЮ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ ПО ПАРАМЕТРАМ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Проведена сравнительная оценка морфофункциональной реакции надпочечников человека в случаях смерти, вызванной отравлением этиловым алкоголем и при механической травме Выявленные морфологические отличия огвегной реакции надпочечников исполыованы лая дифференциальной диагностики причины смерти при действии на органтм одновременно этиловою алкоголя и травматического воздействия На основании различий параметров морфофункционального состояния надпочечников можно с высокой долей вероятности отнести каждый конкретный случай к той или иной группе при дифференциации причины смерги от отравления этиловым алкоголем и механической травмы
Использование статистических методов для доказательства правильного отнесения каждого конкретного случая к той или иной причине смерти в судебно-медицинской практике является наиболее удобным и необходимым способом дифференциальной диагностики причины смерти при одновременном действии на организм нескольких разнородных танатогенных факторов, могу щих оказать значительное влияние на процесс и механизм умирания. Наиболее часто смерть от механических повреждений наступает на фоне алкогольного опьянения, однако, и при смерти от отравления этиловым алкоголем на трупе можно найти телесные повреждения, которые сами по себе могли быть повлечь смерть, но к ней отношения не имеют Такими повреждениями могут явиться причиненные при реанимационых мероприятиях или в агональный период. С другой стороны, именно повреждения могут явиться причиной смерти, тогда к причине смерти отношения не имеет сопутствующая алкогольная интоксикация Перед правоохранительными органами в каждом конкретном случае возникает законный вопрос об отношении имеющихся на трупе телесных повреждений к причине смерти, но ответить на данный вопрос категорично судебному медику без использования новых современных методов исследования подчас невозможно. Возможности более обоснованного ответа на данный вопрос появляются при применении современных статистических методов для выявления при исследовании трупа признаков, характеризующих ту или иную причину смерти.
Из отравляющих веществ, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться в своей профессиональной деятельности судебно-медицинскому эксперту на первом месте стоит этиловый спирт [1]. По частоте развития смертельных исходов отравления этиловым алкоголем значительно опережают случаи отравлений едкими ядами, окисью углерода, лекарственными препаратами и другими токсическими веществами [1, 2]. Существенные проблемы, возникающие в случаях диагностики отравлений любой природы, связаны с отсутствием в значительном проценте случаев характерных макро- и микроскопических изменений в органах и тканях умершего [3], в связи с чем, единственным относительно достоверным методом диагностики отравлений является судебно-химиче-ское исследование с присущим ему рядом ограничений объективного и субъективного характера. Наиболее оптимальным решением данной проблемы является обязательное подтверждение лабораторного метода диагностики комплексом патогномоничных структурных изменений в высоко специализированных органах. В выявлении таких морфофункциональных критериев существенную помощь должен оказать комплексный подход с использованием методов мор-фометрии и медицинской статистики [4], особенно
учитывая возможности документального подтверждения полученных результатов.
Предпринято исследование 12 пар надпочечников мужчин, погибших от отравления этиловым спиртом (содержание в крови этанола в концентрации 4,26±0,5 %> соответствует тяжелой степени алкогольного отравления) или несовместимых с жизнью механических повреждений (транспортная травма, падение с высоты) без выраженного агонального периода (и=25). Сравниваемые группы не отличались по возрасту и срокам от момента смерти до проведения вскрытия.
Надпочечники извлекали с жировой клетчаткой, фиксировали в кальций-формоле [5] не менее 24 часов и очищали от жира. Производилось раздельное взвешивание левой и правой желез. На трех параллельных равноудаленных срезах, делящих железу на четыре равные по длине части, с помощью сетки Автандилова, определялось количество точек относящихся к корковому и мозговому веществу [6]. На основании рассчитанного процентного соотношения зон вычислялась масса коркового и мозгового вещества и отношение массы коркового вещества к массе мозгового в каждом надпочечнике.
Для гистологического исследования взяты кусочки из середины левых надпочечников, таким образом, чтобы на срезе присутствовали все зоны коркового вещества и мозговое вещество. Оценка состояния клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества проведена полуколичественно по 4-бальной системе на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином. В каждом случае оценены: кровенаполнение всех морфофункциональных зон, количество в них адренокортикоцитов с пикнотизированными ядрами, наличие и выраженность очаговой и диффузной мононуклеарной инфильтрации, число отдельно расположенных в синусоидах соответствующих зон коркового вещества лимфоцитов, моноцитов, плаз-мо-цитов и фибробластов. В капсуле оценена выраженность фиброза, в сетчатой зоне выраженность и распространенность липофусциноза. В мозговом веществе -объем цитоплазмы адреналоцитов, степень её базофи-лии и вакуолизации. Исследование липидов в наружных, средних и внутренних отделах пучковой зоны проведено на срезах, окрашенных Суданом черным [5].
На телеметрической установке, состоящей из светового микроскопа, персонального компьютера и видеокамеры, производилось кариометрическое исследование [6]. Изображение поля зрения микроскопа при оптиче-
ском увеличении хЗОО вводилось в компьютер с помощью видеокамеры. Масштаб линейного увеличения определяли калибровкой с помощью объекта-микрометра. В программе Adobe PhotoShop 5.0 for Windows пользуясь опцией «лассо», позволяющей измерять площадь неправильных фигур, обводились контуры ядер эндок-риноцитов. В каждой зоне коркового вещества измерена площадь не менее 30 ядер, рассчитана средняя площадь ядер и коэффициент её вариации. В итоге сравнение морфофункционального состояния надпочечников в обсуждаемых фуппах проведено по 77 параметрам.
Для избежания предвзятости в оценке измерения площади ядер и расчете массы коркового и мозгового вещества был использован двойной слепой контроль. Номера гистологических препаратов и фотографий надпочечников шифровались различными способами, расшифровка проводилась по завершении обработки всех случаев. Статистическая обработка результатов проведена с использованием логистического регрессионного анализа из пакета программ SAS 6.12.
Целью исследования было выявление среди изучаемых параметров морфофункционального состояния надпочечников тех, которые могли бы стать гтре-
дикторами, зарегистрировав которые, можно было бы с помощью математической формулы, отнести исследуемый случай к той или иной группе (отравление этиловым спиртом или механическая травма). Это могло бы явиться практически значимой разработкой, способной помочь в дифференциации причины смерти при обнаружении на трупе признаков действия разнородных танатогенных факторов, которые могут иметь вероятностное отношение к смерти.
Как показали результаты исследования, определение параметров морфофункционального состояния надпочечников с высокой долей вероятности позволяет отнести случай к определенной группе - конкордант-ность = 92,2%.
Наиболее информативными параметрами морфофункционального состояния надпочечников позволяющими различить изучаемые причины смерти явились: площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны (А), выраженность диффузной мононуклеарной инфильтрации клубочковой зоны (В), кровенаполнение клубочковой зоны (С) (табл. 1). При этом показатель силы связи фактической принадлежности, и предсказанной - Э Сомера = 0,844.
Таблица I
Критерии включения параметров морфофункцнонального состояния надпочечников в логистическую регрессию
Параметр Хи-квадрат Вальда Уровень значимое! и, р Стандартизованная оценка
А 8,7804 0,0030 0,760123
В 5,4284 0,0198 -0,711691
С 7,4424 0.0064 - 1,313593
Полученные результаты, являясь значимой для прак- непосредственной причины смерти при обнаружении на
тической и теоретической судебной медицины разработ- трупе признаков воздействия разнородных, но имеющих
кой, способны существенно помочь в дифференциации вероятное отношение к смерти факторов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000. Материалы всероссийского форума по политике в области общественного здоровья «Алкоголь и здоровье» I Под ред А.К. Демина М., 1998 400 с.
2 3ороастров О.А Экспертиза острой смертельной алкогольной интоксикации при исследовании трупа Тюмень: Изд-во Тюменского гос ун-та, 2003 176 с.
3 Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Матышева. Л.: Медицина, 1989. 264 с
4 Леонов В.П., Ижевский П.В. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям // Бюлл ВАК РФ. 1997 Вып. 3. С. 56-61
5 Кисели Д. Практическая микротсхника и гистохимия Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1962. 400 с.
6 Автиндшов Г Г. Медицинская морфометрия М. Медицина, 1990 384 с.
Статья представлена курсом судебной медицины кафедры анатомии человека лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, поступила в научную редакцию «Юридические науки» 13 сентября 2003 г
