CC BY
92
УДК 616.136.42+616.1491-089.814-02:616.411-07
ВЕЛИЧИНА СЕЛЕЗЕНКИ ПОСЛЕ ПЕРЕВЯЗКИ ЕЕ АРТЕРИИ И ВЕНЫ
Сергей Аркадьевич Торгунаков, Аркадий Петрович Торгунаков
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. А. П. Торгунаков) Кемеровской государственной медицинской академии, e-mail: [email protected]
Реферат
Установлено, что через 15 — 22 года после операции у больных хроническим гепатитом размеры селезенки, по данным УЗИ, были в пределах нормы. Приведено клиническое наблюдение, в котором отмечены гипо-гликемизирующее и гипотензивное действия одновременной перевязки селезеночной артерии в средней ее трети и вены у устья без существенных изменений размеров селезенки как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
Ключевые слова: селезенка, перевязка ее артерии и вены, величина.
Результаты применения редуцированного кровообращения в селезенке весьма противоречивы. Существует мнение о том, что система селезеночных сосудов достаточно пластична, и перевязка основных стволов артерий и вен, как правило, не вызывает некроза селезенки, но приводит к заметной ее атрофии. Последствия лигирования селезеночных сосудов до конца не изучены, поэтому для хирургов существует рекомендация при вынужденной перевязке селезеночной вены удалять селезенку из-за отсутствия у последней венозных коллатералей, аналогичных артериальным [4]. Однако при перевязке селезеночной вены в экспериментах А. В. Фединец и А. А. Ольшанский [7] не выявили значительных негативных последствий, кроме умеренного расширения вен в связках желудка и образования нежных спаек вокруг селезенки. В анатомических же исследованиях на трупах людей ими было показано, что при нарушении кровотока в селезеночной вене в коллатеральное кровообращение включается вся венозная система желудка и нижней трети пищевода (экстраорган-ные и интраорганные вены).
Ранее проведенные нами эксперименты на трупах также показали, что отток крови от поджелудочной железы и селезенки при перевязке селезеночных сосудов (ПСС) может осуществляться через желудочно-пищеводные венозные связи, забрюшинные вены, экстраорганные 62
вены селезенки в систему полых вен минуя печень. Эти коллатеральные пути контрастируются независимо от того, свободна или перевязана воротная вена [6]. Можно полагать, что в клинической практике после ПСС часть крови от поджелудочной железы и селезенки шунтируется минуя печень в полые вены.
П. Н. Зубарев [2] при перевязке селезеночной артерии при портальной гипертензии у 8 из 35 больных отмечал гипертермию, объясняемую развивающимися инфарктами селезенки. Клипирование селезеночной артерии у чревного ствола вызывает уменьшение размеров селезенки через несколько месяцев [1]. Г. Л. Ратнер и др. [3] не отмечали осложнений со стороны остающейся селезенки при наложении спленоренального венозного анастомоза при портальной гипертензии, перевязывая периферический конец селезеночной вены и селезеночную артерию.От-сюда правомочно заключение о том, что последствия ПСС для самой селезенки можно прогнозировать только в случаях анатомически стандартного наложения лигатур на сосуды. Именно с этих позиций мы решили поделиться опытом ПСС при хирургическом лечении хронического гепатита (ХГ) и сахарного диабета (СД).
В течение десяти лет (1981-1991) одностороннюю портализацию надпочечниковой и почечной крови (авторское св-во № 673271), сущность которой составляет левосторонний ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) и ПСС, выполнили 50 больным ХГ в возрасте от 16 до 69 лет. Среди них было 28 мужчин и 22 женщины. Всем больным проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования. Хронический гепатит был диагностирован у 30 пациентов, ХГ с начальными признаками цирроза печени (ЦП) — у 10, ЦП класса А (по Чайлду-Пью) — у 7, В — у 2 и
С — у одной. Клинический диагноз подтверждался результатами гистологического исследования печени. До хирургического лечения больных многократно госпитализировали в терапевтические отделения: 28 человек — трехкратно, 22 — до пяти раз.
В дальнейшем обследование в условиях стационара проводилось через 3 месяца, через год и через 3 года после операции, по единой схеме. Наблюдение и обследование больных в динамике показали, что в позднем послеоперационном периоде улучшались биохимические показатели функционального состояния печени. Под влиянием левостороннего РПВА уменьшалась выраженность синдрома цитолиза, воспалительного синдрома и синдрома печеночно-клеточной недостаточности, проявлялось нормализующее влияние на уровень гликемии. Положительное влияние РПВА на функциональное состояние печени подтверждалось при радиоизо-топной гепатографии и сканировании печени. Через 3 месяца после операции структура сканограмм нормализовалась у 16% больных, а через год — у 30%. По клиническим признакам (исчезновение симптомов или снижение их выраженности) через год после операции было получено 80% хороших и отличных результатов [5].
Целью настоящего исследования являлось изучение состояния селезенки в отдаленном послеоперационном периоде после ПСС. За 2004-2005 гг. было обследовано 10 из 50 больных ХГ (женщин — 8, мужчин — 2) в условиях дневного стационара. Средний срок наблюдения за ними на момент обследования составил 17,4 года (от 15 до 22 лет). Морфологические изменения в печени до операции соответствовали хроническому персисти-рующему гепатиту у 6 больных, ХАГ — у 4. У 7 больных предполагалась вирусная (1), токсическая (3) и аутоиммунная (3) этиология; у 3 больных причина заболевания не была установлена. Обследование больных показало, что субъективно они чувствовали себя хорошо, положительно оценивали результаты операции, никто из них не сомневался в правильности принятого решения о проведении хирургического вмешательства. Данные о размерах селезенки у этих больных представлены в табл. 1. Из табл. 1 следует, что
Таблищ 1
Размеры селезенки, по данным УЗИ, через 15-22 года после ПСС
Возраст на момент обследования, лет Пол Сроки наблю- дения, лет Размеры селезенки, см Пло- щадь, см2
длина ширина
43 ж 22 10,7 5,3 40,4
63 ж 19 10,8 4,8 26,4
37 м 18 10,7 4,9 46
56 м 18 9,1 4 38,5
49 ж 18 10,2 4,4 42
60 ж 17 9,6 4,8 34
53 ж 16 11,7 5 25,6
39 ж 16 9,4 4,6 25
49 ж 15 9,1 4,2 22,9
70 ж 15 10,8 5,9 50
размеры селезенки у этих больных оставались в пределах нормальных величин. Эхографические размеры селезенки совпадали с анатомическими. Увеличение длины селезенки более 120 мм, толщины более 50 мм, ширины более 70 мм и площади максимального среза в саггиталь-ной плоскости сканирования более 50 см2 расценивалось как увеличение размеров органа [8, 9]. Наши исследования селезенки у 30 человек в возрасте от 16 до 77 лет (средний возраст — 53,4±3,28 года), не имеющих заболеваний, способных привести к ее увеличению, подтверждают данные этих авторов. Колебания длины селезенки варьировали от 73 до 117 мм, ширины — от 31 до 60 мм и площади — от 22 до 48 см2, ни в одном случае не превысив нормальные показатели. У одной из этих больных, оперированной в 24летнем возрасте по поводу ХАГ, во время операции были установлены умеренное увеличение селезенки и портальное давление 210 мм водн. ст. Через 10 лет у этой больной во время операции по поводу хронического калькулезного холецистита оказалось, что селезенка не увеличена, поверхность ее гладкая, без сращений с окружающими органами. Через 22 года после ПСС и левостороннего РПВА при УЗИ размеры селезенки у больной составляли 10,7x5,3 см. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены — у устья в сочетании с РПВА в сроки до 22 лет после операции не приводит к существенным изменениям размеров селезенки.
Существенно не изменялись размеры селезенки и при перевязке только селезеночной вены: в одном наблюдении до операции селезеночный индекс (СИ = =длина X ширина) ранялся 48,45, при выписке — 41,28, через 3 месяца после операции — 48,76; в другом наблюдении до операции селезеночный индекс равнялся 38,7, при выписке — 45,0, через 2 месяца — 37,38.
Приводим выписку из истории болезни больной, у которой методика ПСС была применена нами с целью коррекции нарушений углеводного обмена и артериальной гипертензии, а динамика размеров селезенки в течение 14 месяцев послеоперационного периода изучена более подробно.
Ш., 52 лет, поступила в клинику 22.01.01 г. с жалобами на боль в эпигастрии, иррадиирующую в спину, тошноту. В течение нескольких последних месяцев отмечала периодические боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи. За двое суток до поступления боль стала резко выраженной, и пациентка была вынуждена обратиться за медицинской помощью. С 1975 г. у неё регистрировалось повышение АД до 220/110 мм И (рабочее — 140/90 мм Щ), постоянно принимает адельфан. В 1993 г. Ш. перенесла субтотальную струмэктомию по поводу узлового зоба, в 1995 г. — экстирпацию матки с придатками по поводу миомы. В последние годы многократно лечилась по поводу фурункулов различной локализации.
Объективно: общее состояние средней тяжести, обусловленной болевым синдромом. Кожные покровы, легкие, сердце — без особенностей; АД — 200/120 мм Щ, ЧСС — 110 уд/мин. Живот резко болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Положительны “желчнопузырные” симптомы. Общие анализы крови и мочи без особенностей. Уровень общего билирубина — 10,10 мкмоль/л, глюкозы — 6,3 ммоль/л, амилазы—21,3 мг/мл .ч, креатинина—0,11 ммоль/л. По данным УЗИ печень увеличена, с признаками ХГ; желчный пузырь с признаками острого воспаления, содержит мелкие камни, поджелудочная железа с признаками хронического панкреатита. Фиброгастроскопия показала картину поверхностного гастрита. Диагноз: желчнокаменная болезнь, острый холецистопанкреатит, хронический гепатит, артериальная гипертензия, скрытый сахарный диабет.
После купирования приступа боли проведен ГТТ, он носил патологический характер (5,0 — 7,4 — 9,2 ммоль/л) — нарушенная толерантность к глюкозе. 07.02.01 г. выполнены холецистэктомия, биопсия печени, ПСС. Гистологическое 64
Таблищ 2
Динамика глюкозотолерантного теста ГТТ у больной Ш.
Сроки исследования Уровень глюкозы в крови, ммоль/л
до нагрузки через 1 час через 2 часа
До операции 5 7,4 9,2
При выписке 3 6,7 6,3
Через 3 месяца 3,8 6,8 4,3
Через год 4,1 6,3 5,3
заключение — обострение хронического холецистита, ХГ слабой активности. Послеоперационный период протекал без осложнений. 21.02.01 г. больную выписали домой с улучшением ГТТ и дальнейшей положительной динамикой через 3 месяца и год (табл. 2). Из табл. 2 следует, что сумма показателей гликемии по отрезкам времени после операции снижалась в каждый срок исследования на 25-31% по сравнению с аналогичным дооперационным показателем. Чувствительность к инсулину через 3 и 12 месяцев была в пределах нормы (5,1 - 3,7—2,7-4,1-5,6-5,7 ммоль/л). Нормализовалось АД, иногда повышалось до 140/90 мм Щ, гипотензивные препараты не принимала. Боли не беспокоили. Через 21 месяц после операции гликемия была на уровне 4,1 ммоль/л, гликиро-ванный гемоглобин — в пределах нормы (6,8%), чувствительность к инсулину повышена (4,1-2,31,7 — 4,4-3,7-3,9 моль/л), АД — 130/80 мм Ив без гипотензивных препаратов. Динамика размеров селезенки у данной больной представлена в табл. 3. После ПСС размеры селезенки существенно не изменялись в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Таблищ 3
Размеры селезенки больной Ш. после ПСС
Показа- тели Норма После операции через
неделю 1,5 мес 3 мес 14 мес
Длина, см 10,4 — 16,5 9,3 8,7 9 10,5
Ширина, см 7,0 — 10,5 4,1 3,5 3,8 3,6
СИ средн. 38,95 38,13 30,45 34,2 37,8
В представленном наблюдении ПСС оказала нормализующее влияние на АД и показатели углеводного обмена, что связано, по нашему мнению, с шунтированием крови, несущей инсулин и глюкагон, от поджелудочной железы минуя печень. Сохраняясь от метаболизации в печени, инсулин оказывал гипогликемическое действие, а глюкагон как вазодилататор — гипотензивное. Исследование показало, что при перевязке селезеночной вены у ее
устья коллатеральные пути оттока крови от поджелудочной железы достаточны, и регионарная венозная гипертензия не развивается, о чем свидетельствуют нормальные размеры селезенки.
Таким образом, одновременная перевязка селезеночной артерии в средней ее трети и селезеночной вены у устья не приводит к существенным изменениям размеров селезенки в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 15 до 22 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Даян З. А, Хохлов А. В. Эндовидеохирургические методы лечения синдрома портальной гипертензии // Вестн. хир. — 2007. — № 1. — С. 67-71.
2. Зубарев П. Н. Отдаленные результаты перевязки селезеночной артерии по поводу артериальной гипертензии // Вестн. хир. — 1977. — № 6. — С. 47-50.
3. Ратнер Г. Л., Еринцева Е. П., Мазоха В. А. Хирургическое лечение портальной гипертензии / В кн.: Хирургия венозной системы. Хирургия портальной гипертензии. Новое в хирургии. — Махачкала, 1969. — 136 с.
4. Савальдони Р., Эллис Г. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торако-скопические операции. /Пер. с англ., М., 2000. — 345 с.
5. Торгунаков А. П., Кривов Ю. И., Кузнецова Н. Н. и др. Опыт односторонней портализации надпочечни-УДК 616.62-089.28:616.34
ковой и почечной крови при хроническом гепатите // Вестн. хир. - 1992. - № 1. - С. 9-12.
6. Торгунаков С. А. Обоснование использования левостороннего ренопортального анастомоза при сахарном диабете.: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Кемерово, 2000. — 176 с.
7. Фединец А. В., Ольшанский А. А. О коллатеральном кровообращении в системе селезеночной вены // Вестн. хир. — 1954. — № 5. — С. 57-63.
8. Ishibashi H., Higuchi N., Shimamura R. et al. Sonographie assessment and grading of spleen size // J. Clin. Ultrasound. — 1991. — Vol. 19. — P. 21-25.
9. Frank K., Linhart P., Kortsik C. et al. Sonographie
determination of spleen size: normal dimensions in adults with a healthy spleen // Ultraschall Med. — 1986. —
Vol. 7. — P. 134-137.
Поступила 06.05.08.
THE SIZE OF THE SPLEEN AFTER LIGATION OF ITS ARTERY AND VEIN
SA.Torgunakov, A.P. Torgunakov
Summary
It was found that 15 - 22 years after surgery in patients with chronic hepatitis the size of the spleen, according to the ultrasound, were within the norm range. Given is a clinical observation, which noted hypoglycemic and antihypertensive actions of simultaneous ligation of the splenic artery in its middle third and its vein at the beginning without significant changes of the spleen size in the close or distant postoperative period.
СПОСОБЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ОРТОТОПИЧЕСКОГО МОЧЕВОГО КИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА ПРИ РАЗВИТИИ МОЧЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ
Виктор Равильевич Латыпов, Александр Николаевич Вусик, Николай Александрович Вусик
Кафедра госпитальной хирургии (зав — чл.-корр. РАМН, проф. Г.Ц. Дамбаев) Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск
Реферат
Использован опыт радикальных реконструктивных вмешательств у 94 пациентов со злокачественной опухолью и другими поражениями мочевого пузыря. У 5 пациентов с необладдером развилась мочевая дисфункция, для устранения которой использовались 3 способа гетеротопического отведения мочи с механизмом удержания: по Kiting, Benchekroun, Monti-Yang. Установлено, что предложенные способы формирования механизмов удержания мочи и перевод резервуаров в гетеротопическое положение позволяют сохранить на высоком уровне качество жизни пациентов.
Ключевые слова: необладдер, мочевая дисфункция, качество жизни.
Предложено много способов создания мочевого резервуара низкого внут-рипросветного давления после удаления мочевого пузыря (МП). Начало данного
© 5. «Казанский мед. ж.», № 1.
направления положено Camey и Le Duc в 1979 г. [8]. В настоящее время понятия де-тубуляризации и реконфигурации приняты всеми хирургами, занимающимися реконструкцией нижних мочевых путей [9]. Использование для энтероцистопластики тубулярного фрагмента подвздошной кишки наиболее целесообразно в первую очередь из соображений функциональной выгоды [1, 3]. Формирование резервуара — сложная реконструктивная операция с возможностью развития осложнений в послеоперационном периоде. Наиболее типичными осложнениями, нарушающими функцию резервуара, являются стриктура уретры и энтероцистоуретрального анастомоза, недержание мочи, её хроническая задержка, наружные и внутрен-
