CC BY
50
Л. М. Кудашкина
ВЕЛАКСИН РЕТАРД ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Неврологическое отделение КГКП на ПХВ «Третья Городская Больница» (Петропавловск)
Зачастую возникает проблема низкой выявляемое™ депрессии в общесоматической практике, что частично объясняется отсутствием осознания пациентами наличия у них психического расстройства.
Среди масок депрессии можно отметить бессонницу (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом), снижение аппетита (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) либо, напротив, стойкая сонливость в течение дня, повышенный аппетит (со стремлением употреблять пищу, богатую жирами и углеводами) и увеличение массы тела. Однако одной из наиболее распространенных масок депрессивного состояния являются стойкие (хронические) боли (алгии), которые могут локализоваться практически в любой части тела, или хронический болевой синдром (ХБС) .
По данным многих клинических исследований, известно о взаимосвязи хронической боли и депрессии. Между ними образуется своеобразный порочный круг, в котором одно усугубляет и видоизменяет другое, что объясняется общим звеном патогенеза этих состояний - недостаточностью серотонинергических и норадренергиче-ских систем мозга [2, 7].
Имеющийся опыт применения антидепрессантов при хронической боли разной этиологии показал, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) были эффективны не только за счет редукции сопутствующей аффективной, тревожной и инсомнической симптоматики, но и за счет собственного анальгетического действия, не связанного непосредственно с их антидепрессивными свойствами [5, 9]. Анальгезия определяется усилением активности норадренергических и в меньшей степени серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в центральной нервной системе (ЦНС). Другими словами, ТЦА оказывают свой эффект за счет блокады обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) в пресинаптических нейронах, что способствует активизации нисходящих антиболевых влияний и тормозит прохождение болевой аффе-рентации. Кроме того, эффект ТЦА связан не только с воздействием препаратов на норадре-нергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС, но и с антагонизмом по отношению к NMDA-глутаматным рецепторам, которые опосредуют гипералгезию и аллодинию при боли, например,
невропатического происхождения [1].
Применение антидепрессантов других классов при ХБС, в частности, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), оказалось менее эффективным. Эти препараты благоприятно воздействовали на депрессивные проявления у пациентов с хронической болью, однако, по результатам многочисленных контролируемых исследований, их использование не давало выраженной анальгезии, что, вероятно, связано с отсутствием прямого влияния на нора-дренергическую передачу [6].
Однако нельзя не отметить, что венлафак-син - самый изученный и наиболее часто назначаемый препарат группы СИОЗСН и используется во многих исследованиях (в целях доказательства эффективности новых антидепрессантов) как эталонный и/или референтный. Появление венлафаксина привнесло не только оптимизм в области терапии аффективных, соматизирован-ных, тревожных расстройств, но и позволило рассматривать ХБС среди показаний для его назначения, по аналогии с механизмом действия ТЦА на хронические боли, что в свою очередь послужило толчком для новой серии исследований эффективности венлафаксина в отношении ХБС.
Результаты клинических исследований показали, что терапевтический эффект венлафак-сина развивается быстрее, чем СИОЗС, на 1-2 нед. терапии. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что венлафаксин более эффективен при терапии депрессивных расстройств, чем СИОЗС (20 исследований), и в то же время равно эффективен с ТЦА (7 исследований). Таким образом, венлафаксин является первым синтезированным тимолептиком, выраженность антидепрессивных свойств которого сравнима с ТЦА. Кроме того, применение венлафак-сина лишено воздействия на холинергические, адренергические и гистаминовые рецепторы, что обусловливает хорошую переносимость лечения этим препаратом [8].
Сопоставимость ТЦА и венлафаксина определяла научные воззрения на этот препарат и дальнейшее изучение его в качестве анальгетика при ХБС. В метаанализе анальгетической активности антидепрессантов приводится ряд сообщений о снижении болевых ощущений уже на первой неделе терапии венлафаксином [3]. Показана его эффективность при различных вариантах хронической боли, включая нейропати-ческую, при мигренозной боли, а также приводятся данные об эффективности этого препарата (наблю-дение в течение 1 г.) у пациентов с депрессией и ХБС [4, 10]
Цель работы - определить эффективность препарата велаксин (Эгис, Венгрия) у больных с ХБС и сопутствующим депрессивным расстройством.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включали пациентов, ко-
торые обращались за консультацией в связи с наличием болевого синдрома, резистентного к терапии анальгетиками, и у которых при обследовании выявили сопутствующее депрессивное расстройство. А также пациенты с аффективными расстройствами депрессивного спектра, у которых присутствовал ХБС. Из исследования исключали больных с шизофренией, заболеваниями ЦНС органической природы, злоупотребляющих психоактивными веществами. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями диагностики МКБ-10.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Окончательная выборка включала 27 пациентов (8 мужчин и 19 женщин). Средний возраст больных - 40,6±10,2 г. Состояние пациентов выражалось в наличии гипотимии разной степени выраженности в виде пролонгированной психогенной (нозогенной) депрессивной реакции в рамках расстройства адаптации и определялось реакцией на хроническую боль, в значительной степени изменяющую привычный образ жизни, активность, трудоспособность. Депрессивный аффект этих больных выражался в общей подавленности, сниженном настроении, утрате ранее присущих интересов, общей ипохондризации, включающей в себя сосредоточенность на формулировке диагноза, и пессимистическом настроении в плане прогноза заболевания. Явления гипо-тимии сопровождались тревожными, вегетативными и инсомническими нарушениями. Депрессивные расстройства характеризовались легкой и средней степенью выраженности симптоматики.
Длительность наблюдения за пациентами составила 3 мес. Терапевтическую динамику оценивали на 1, 2, 4, 8 и 12-й нед. лечения. Велак-син (капсулы пролонгированного действия) назначали в начальной суточной дозе 75 мг (1 раз в сут, утром или днем). При отсутствии эффекта в течение 1 нед. дозу постепенно увеличивали до 150 мг/сут. При стойком выраженном болевом синдроме начальная суточная доза составляла 150 мг (в один прием), после чего ее увеличивали на 37,5-75 мг каждые 4-5 сут до максимальной 375 мг/сут. Далее пациент оставался на эффективной дозе до конца наблюдения (купирующая терапия). Критериями оценки эффективности являлись: ремиссия, респондеры (редукция на 50%), парциальные респондеры (на 25-49%), нон-респондеры (на <24%).
Пациентов обеих групп рассматривали также с точки зрения личностных девиаций, в том числе расстройств личности и акцентуаций. В результате такой оценки I группу больных представляли следующие девиации личности: истерические (37,0%), шизоидные (14,8%), параноические (7,4%), ананкастные (29,6%), психастенические (11,1%).
Наиболее характерными особенностями болевого синдрома у пациентов с истерическими девиациями были нестойкость, разнообразие, частая изменчивость окраски боли. Изнуряющий
характер болевых ощущений зачастую полностью определял мимику, осанку и поведение пациентов. Они описывали болевые ощущения как схватывающие, впивающиеся, щемящие, тянущие, ноющие, немые, сводящие и т. д., тем самым постоянно подчеркивая при их характеристике выраженность эмоционального компонента. Боль часто усиливалась в присутствии лиц, проявляющих заинтересованность или сочувствие (врачи, родственники), и уменьшалась при безразличии окружающих. Как правило, алгии сопровождались болезненным самонаблюдением, регистрацией малейших изменений, сосредоточением на всем, что хоть как-то могло влиять на их выраженность. Для пациентов с истерическими чертами помимо болевой симптоматики было характерно многообразие и лабильность тревожных опасений по поводу того или иного заболевания. Их часто повергали в уныние гипертрофированные формы воображаемых исходов болезни. Зачастую ипохондрические тенденции принимали характер навязчи-востей и чаще других встречались у пациентов с неотступными страхами «нераспознанной» врачами болезни. В рамках данного синдрома присутствовало навязчивое наблюдение за болью, выраженная эмоциональная лабильность и склонность к аффективным реакциям, особенно проявляющимся во время осмотра врачей.
Пациенты с шизоидными чертами описывали свою боль сдержанно и односложно. Болевые ощущения редко меняли свою интенсивность и окраску и не вызывали выраженной астениза-ции больных. В отличие от пациентов с истерическими чертами, эти больные пытались самостоятельно «справляться со своим состоянием», а не «докучать» врачам. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе - 4,2±2,2 по ВРШ. Больных характеризовала чрезмерная замкнутость и необщительность, они держались в основном обособленно и были склонны как к сензи-тивным идеям отношения, так и к паранояльным реакциям, что неблагоприятно сказывалось как на отношениях врач - пациент, так и в отношении ближайшего окружения больного.
Больные с параноическими чертами нередко для преодоления боли прибегали к целенаправленным, ригидным и часто аутоагрессив-ным мероприятиям и были настойчивы в достижении дальнейших обследований и лечения. Боль тотально поглощала их внимание и практически была неотступной. На фоне этого обычно формировалось навязчивое желание любым способом избавиться от боли, схожее по своим проявлениям с компульсивным поведением. Обычно такие тенденции способствовали появлению и усилению своеобразного болевого поведения, которое характеризовалось поведенческими паттернами, описываемыми в рамках сверхценно-ипохондрического комплекса. В таких случаях болевое поведение проявлялось в виде нарастания односторонней активности пациентов с целью преодоления болезненных ощущений. Они
были особенно «трудными» в плане ориентации на специализированную психиатрическую помощь. Их невозможно было разубедить в нецелесообразности и неадекватности тех мер, которые они предпринимают. Болевое поведение характеризовалось упорным ношением стягивающих повязок, поясов, ежедневными физическими упражнениями, разнообразными процедурами, нанесением едких и жгучих мазей на болезненные области. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе - 4,8±1,6 по ВРШ.
Болевые ощущения пациентов с ананка-стическими чертами сопровождались повышенным самонаблюдением с регистрацией малейших изменений в характере телесных сенсаций, повышенным вниманием ко всему, что хоть как-то могло влиять на их интенсивность, неотступными страхами ухудшения болезни. На высоте боли сознание некоторых пациентов с ананкастически-ми чертами целиком поглощалось алгиями и по своей сути напоминало обсессии, не давая возможности больным отвлечься. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе - 5,3±1,9 по ВРШ. Заостренная склонность к когнитивной переработке симптомов страдания у этих больных проявлялась убеждением в «корешковой природе» заболевания и гипертрофированной оценкой тяжести неврологической патологии, даже несмотря на результаты объективного исследования.
Больных с психастеническими чертами характеризовала быстрая истощаемость на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. Болевой синдром часто усиливался на фоне эмоциональной и в особенности когнитивной нагрузки. В клинической картине присутствовали различной выраженности психовегетативные расстройства, такие как гипергидроз, функциональная аритмия, парестезии, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, затруднения дыхания. Характерными были также преходящие головокружения без потери равновесия, общая слабость, упадок сил, бессонница, сочетающиеся с ощущением внутренней напряженности и раздражительности. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе была сопоставима с таковой у личностей с истерическими девиациями и определялась как сильная - 5,2±2,3 по ВРШ.
В процессе терапии была выявлена характерная последовательность появления терапевтических эффектов велаксина ретард. Так, наряду с редукцией гипотимии на всем протяжении терапии постепенно нарастал анксиолитический эффект препарата, не сопровождающийся выраженной седацией. У пациентов уменьшались ажитация, двигательное беспокойство, раздражительность. Одновременно с этим повышались общий тонус, активность, деятельность.
Положительная динамика состояния с достоверной редукцией основных симптомов выявлялась к началу 2 нед. и вполне отчетливо - в начале 3 нед. терапии. Велаксин ретард способ-
ствовал быстрому достижению клинической ремиссии. Так, через 1 мес. лечения у каждого второго пациента наблюдалась ремиссия, а через 3 мес. терапии клинической ремиссии достигали 80% больных депрессией. Этот показатель является одним из лучших по частоте достижения клинической ремиссии при применении антидепрессантов.
Анализ редукции боли в процессе терапии велаксином ретард проводился при достижении субъективной оценки по ВРШ «умеренная» и «слабая боль». Снижение интенсивности алгий под воздействием велаксина ретард наступало довольно быстро - уже к концу 1 нед. терапии, что полностью коррелировало с началом редукции депрессии у этих больных. На 2 нед. терапии регистрировалось дальнейшее снижение алгий. К 28 сут терапии при дальнейшей редукции депрессии динамика анальгетического эффекта имела такую же тенденцию. Пик анальгетического эффекта наступал к 42 сут приема велаксина ретард и имел прямую связь с пиком тимоана-лептического эффекта.
Таким образом, наибольший эффект наблюдался у пациентов с истерическими и психастеническими девиациями и в меньшей степени - у больных с шизоидными, ананкастными и параноическими девиациями, которые составили группу нон-респондеров. В целом терапия велак-сином ретард больных с ХБС сопровождалась хорошей переносимостью и редко возникающими нежелательными явлениями. Все они не носили дезадаптирующего характера и не приводили к отказу от терапии.
ВЫВОДЫ
1. Результаты исследования характеризуют велаксин ретард как высокоэффективный дозозависимый антидепрессант с хорошей переносимостью. Он эффективен при терапии депрессивных расстройств у больных с хронической болью, проявляя не только свойства антидепрессанта, но и анальгетика.
2. Выделенные варианты аномалий личности, встречаемые при ХБС, показали, что они могут являться значимыми предикторами эффективности терапии.
3. Хорошая переносимость велаксина ре-тард и сочетание его с другими лекарственными средствами позволяет рекомендовать его включение в комплексную терапию больных с ХБС и депрессивными расстройствами как научно обоснованный терапевтический выбор.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин О. С. Болевой синдром при полиневропатиях: подходы к лечению // Невропатология и психиатрия. - 2007. - №1. - С. 18 - 26.
2. Blumer D. Chronic pain as a variant of depressive disease. The pain-prone disorder /D. Blumer, M. Heibronn //J. Nerv. Mental. Disorders. -1982. - V. 170. - P. 381 - 406.
3. Davis J. L. Painful peripheral diabetic neuropa-
thy treated with venlafaxine HCl extended release capsules /J. L. Davis, R. L. Smith //Diabetes Care. -1999. - V. 22. - P. 1909 - 1910.
4. Grothe D. R. Treatment of pain syndromes with venlafaxine /D. R. Grothe, B. Scheckner, D. Alba-no //Pharmacotherapy. - 2004. - V. 24 (5). - P. 621 - 629.
5. Lindsay P. G. The depression-pain syndrome and the response to antidepressants /P. G. Lindsay, M. Wycoff //Psychosomatics. - 1981. - V. 22. - P. 571 - 577.
6. Lynch M. E Antidepressants as analgesics: a review of rando-mized controlled trials //J. Psychiatry. Neurosci. - 2001. - V. 26. - P. 30 - 36.
7. Pain as a symptom in depressive disorder. I. Relationship to diagnostic subgroup and depressive
symtomatology /L. Von Knorring, C. Perris, M. Eisemann et al. //Pain. - 1983. - V. 15. - P. 19 - 26.
8. Sauer H. Efficacy and safety of venlafaxine ER vs. Amitriptyline ER in patients with major depression of moderate severity /H. Sauer, S. Huppertz-Helmhold, W. Dierkes //Pharmacopsychiatry. - 2003. - V. 36. - P. 169 - 175.
9. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: Do improvements in these symptoms result in higher remission attest? /M. Fava, C. H. Mallinckrodt, M. J. Detke et al. //J. Clin. Psychiatry. - 2004. - V. 65. - P. 521 -530.
10. Venlafaxine extended release for the treatment of chronic pain: A series of 50 cases /R. Galvez, J. Caballero, M. Atero et al. //Actas Esp Psiquiatr. -
L. M. Kudashkina
VELAKSIN RETARD AT CHRONIC PAIN SYNDROMES IN THE GENERAL PRACTICE
This study characterizes Velaksin retard as a highly dose-dependent antidepressant with good tolerability. It is effective in the treatment of depressive disorders in patients with chronic pain, showing not only anti-depressant properties, but also an analgesic.
Л. М. Кудашкина
ЖАЛПЫСОМАТИКАЛЬЩ ТЭЖ1РИБЕДЕГ1 СОЗЫЛМАЛЫ АУЫРУ СИНДРОМЫ ЖАРДАЙЫНДА ВЕЛАКСИН РЕТАРД
ЖYргiзiлген зерттеу велаксин ретардын жорары тиiмдi доза тэуелдi антидепрессант ре™де керсеткен. Ол созылмалы сыркаты бар наукастарда депрессивтк бузылулардык терапиясы барысында тиiмдi болып табылады, ем кезшде антидепрессант кана емес, сонымен бiрге анальгетик ерекшелИн де таныта бтедк
Б. М. Сулейменова
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕКТИВНЫХ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
КГКП «Городская больница №1 акимата СКО МЗ РК» (Петропавловск)
Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) с артериальной гипертензией (АГ) является наиболее типичным в практике врача-кардиолога. При вышеуказанной сочетанной патологии значительно повышен риск возникновения дисфункции левого желудочка (ЛЖ) - сначала нередко бессимптомной, а затем и клинически явной, сопряженной с неудовлетворительным прогнозом выживания таких пациентов.
Цель работы - сравнительный анализ ан-тиишемического и антигипертензивного влияния на некоторые эхокардиографические параметры ЛЖ трех наиболее актуальных представителей данной группы препаратов - метопролола (эгилок ретард), бисопролола и бетаксолола у пациентов с сочетанием ИБС и АГ.
Принимая во внимание данные об улучше-
нии исходно сниженной фракции выброса (ФВ) ЛЖ под влиянием длительного приема бетаксо-лола, а также принадлежность к тому же подклассу Ь-АБ, что и бисопролол и метопролол, сформулирована рабочая гипотеза исследования, состоящая в том, что бетаксолол, как минимум, не уступает метопрололу и бисопрололу как по выраженности антиишемического и антигипер-тензивного действия, так и по выраженности нормализующего влияния на эхокардиографиче-ские показатели систолической функции и ремо-делирования ЛЖ у пациентов с ИБС в сочетании с АГ и минимальными или умеренно выраженными клиническими проявлениями ХСН (I - II классы по NYHA).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 30 больных в возрасте до 80 лет с ИБС, сопутствующей АГ и эхокардиографически документированной систолической дисфункцией ЛЖ.
Основные критерии включения: 1) наличие стенокардии и эпизодов депрессии сегмента ST по ишемическому типу при холтеровском монито-рировании ЭКГ; 2) диагностированная в соответствии с общепринятыми критериями АГ; 3) величина ФВ ЛЖ, измеренной с использованием двухмерной эхокардиографии (по методу Симпсона), не более 45% и не менее 31%; 4) наличие в структуре поддерживающего лечения ингибитора
