CC BY
142017, том 20, №3 УДК:616.329-002
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ КАК ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ
Стагниева И. В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; 344022, ул. Суворова, 119, Ростов-на-Дону, Россия
Для корреспонденции: Стагниева Ирина Вениаминовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
For correspondence: Irina Stagnieva, Dr. Sci. Med., docent, Department of Ear, nose, throat diseases «Rostov State Medical University», E-mail: [email protected].
Information about authors:
Stagnieva I. V., http://orcid.org/0000-0002-2894-2062
РЕЗЮМЕ
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) все чаще проявляются патологией ЛОР-органов. Многие симптомы не являются патогномоничными, так как обусловлены нервно-рефлекторными механизмами.
Цель работыбыла определить роль вегетативной дистонии в прогнозировании развития оториноларингологических проявлений ГЭРБ. Обследованы 104 больных с ГЭРБи с хроническими заболеваниями ЛОР-органов,а также30 больных с ГЭРБ без патологии ЛОР-органов. Всем больным проведено полное клиническое обследование, эндоскопия ЛОР-органов, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с оценкой изменений слизистой оболочки пищевода и суточная рН-метрия. Исследование вегетативного статуса проводили с помощью тестирования по программе «АнтиБоль 1.06». Была произведена оценка корреляционных взаимосвязей между 28 клиническими, неврологическими, эндоскопическими показателями и выделены кластеры больных с различными патогенетическими механизмами ГЭРБ.
В результате исследования было выявлено, что у больных, имеющих патологию ЛОР-органов, уровень невротизации достоверно выше, чем у больных ГЭРБ без ЛОР-патологии. У 74,8% больных с патологией ЛОР-органов выявлена вегетативная дистония в виде асимпатикотонии, у 20,5% больных — эйтония, у 4,7% — симпатикотонии. В контрольной группе вегетативная дистония в виде асимпатикотонии у 38,3% больных; у 48,1% больных — эйтония, симпатикотония — у 13,6%. При проведении раздельного корреляционного анализа ранжированных показателей уровня рН у больных с ЛОР-патологией прослеживается прямая статистически значимая связь с показателями вегетативной дистонии: r=0,3922; р<0,001. В контрольной группе связь этих показателей отсутствует: r = — 0,0771; р=0,084.
Таким образом, поражения слизистой оболочки ЛОР-органов при ГЭРБ в большинстве случаев сочетается с вегетативной дистонией в виде асимпатикотонии, которая на фоне высокого уровня невротизации может служить в качестве предиктора развития заболеваний ЛОР-органов.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, вегетативная дистония.
VEGETATIVE DYSTONIA AS A PREDICTOR OF THE DEVELOPMENT OF THE PATHOLOGY OF THE ENT ORGANS IN PATIENTS WITH GERD
Stagnieva I. V.
Department of Ear, nose, throat diseases «Rostov State Medical University», Rostov, Russia
SUMMARY
Non-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD) are increasingly manifested by pathology of the ENT organs. Many symptoms are not pathognomonic, since they are caused by neural-reflux mechanisms.Determining the role of autonomic dystonia in predicting the development of otorhinolaryngological manifestations of GERD.
Materials and methods. 104 patients with GERD with chronic diseases of the ENT organs and 30 patients with GERD without pathology of the ENT organs were examined. All patients underwent a complete clinical examination, endoscopy of the ENT organs, endoscopic examination with assessment of changes in the esophagus mucosa and daily pH-metry. The study of vegetative status was carried out by testing under the program «AntiPain 1.06». The correlation interrelations between 28 clinical, neurological, endoscopic indices were evaluated and clusters of patients with various pathogenetic mechanisms of GERD were isolated.
Results. In patients with pathology of the ENT organs, the level of neuroticism is significantly higher than in patients with GERD without ENT pathology. In 74.8% of patients with pathology of the ENT of organs, autonomic dystonia in the form of asympticototoniawas revealed, in 20.5% of patients - eutonia, in 4.7% - sympathicotonia. In the control group vegetative dystonia in the form of asympticototonia in 38.3% of patients; In 48.1% of patients - eutonia, sympathicotonia - in 13.6%. When performing a separate correlation analysis of ranked pH values in patients with an ENT pathology, a direct statistically significant association with indices of vegetative dystonia is observed: r = 0.3922; p <0.001. In the control group - the relationship of these indicators is absent: r = - 0,0771; p = 0.084.
Lesions of the mucous membrane of the ENT organs in GERD are in most cases combined with autonomic dystonia in the form of asympticototonia, which, against a background of high level of neuroticism, can serve as a predictor of the development of ENT diseases.
Key words: gastroesophageal reflux disease, extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease, autonomic dystonia.
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) становится предметом изучения не только гастроэнтерологов и хирургов, но и врачей-оториноларингологов. Все чаще в практике встречаются внепищеводные проявления, возникающие при воздействии рефлюксата на слизистую оболочку ЛОР-органов, вызывая такие заболевания как хронический ларингит, хронический фарингит, синусит, рак гортани и глотки, др. [1, 2]. Связь внепищеводной патологии ЛОР-органов с ГЭРБ устанавливается, основываясь на клинических и эндоскопических симптомах, согласно шкале «реф-люксных признаков» [3]. Многие симптомы не являются патогномоничными, так как обусловлены нервно-рефлекторными механизмами. Одним из звеньев патогенеза ГЭРБ является нарушение аф-ферентации на уровне центральных и периферических ядер блуждающего нерва, что приводит к изменению моторной и секреторной функции [4]. Так, эфферентная вегетативная иннервация слизистых оболочек приводит к отеку и гиперсекреции, что расценивается как воспалительный процесс [5, 6, 7] даже при отсутствии непосредственного воздействия кислого содержимого желудка. Ряд вегетативных нарушений сохраняется и при отсутствии рефлюкса. Вегетативная дистония по типу асимпатикотонии усугубляет течение ГЭРБ и может являться предиктором развития внепищевод-ных проявлений [8, 9]. В тоже время, в патогенезе хронических заболеваний ЛОР-органов все большее значение приобретает оценка функционального состояния вегетативной нервной системы [10].
Цель работы. Определение роли вегетативной дистонии в прогнозировании развития оторинола-рингологических проявлений ГЭРБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 104 больных с ГЭРБ, в возрасте от 18 до 71 года. Средний возраст составил 44,4 ± 0,65 лет. Женщин - 54 (52%), мужчин 50 (48%). Критерии включения: хронические заболевания ЛОР-органов. Критерии исключения: аллергические заболевания ЛОР-органов. Контрольную группу составили 30 больных ГЭРБ без патологии ЛОР-органов. Все больные прошли полное клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, осмотр, эндоскопическое исследование ЛОР-органов, ФГДС с оценкой изменений слизистой оболочки пищевода и суточная рН-метрия («Гастроскан-24», НПО «Исток-система», Россия) для верификации ГЭРБ. Программу «АнтиБоль
1.06» использовали для исследования вегетативного статуса. В программе тестирования с помощью многомерного вербально-цветового болевого теста заложена оценка уровня болевого поведения по шкале невротизации [1]. Качественный анализ выбранных ответов по шкале невротизации позволил оценить наличие у больных вегетативной дистонии. Были оценены корреляционные взаимосвязи между 28 клиническими, неврологическими, эндоскопическими показателями. С помощью кластерного и дискриминантного анализа были выделены кластеры больных с различными патогенетическими механизмами ГЭРБ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе исследования был выполнен корреляционный анализ показателей рН-метрии и ранжированных показателей вегетативной дис-тонии и уровня невротизации.
У больных, имеющих патологию ЛОР-органов, уровень невротизации составил 5,098±0,048 баллов из 6-ти максимально возможных, что достоверно превысило уровень невротизации у больных без ЛОР-патологии, который составил 1,954±0,183 баллов.
Для определения наиболее значимых показателей уровня невротизации, при превышении которых возникает необходимость использования дополнительного лечения, был использован ROC-анализ. Диагностической точкой разделения уровня невротизации стала величина 3,4 балла (57%). Для этого значения чувствительность метода составляла 83 %, специфичность — 91%. Площадь под ROC-кривой (AUC) имела высокое значение 0,914±0,024 (z statistic 7,7 при р<0,0001) при высоком уровне значимости.
Степень выраженности симптомов вегетативной дистонии не зависела от активности ГЭРБ. Корреляционный анализ показателей ранжированного вегетативного индекса и показателей рН-метрии показал отсутствие прямых связей пороговых значений кислотности с выраженностью вегетативной дистонии: r= — 0,0613; р=0,169.
При анализе вегетативного тонуса были выявлены отличия в группах больных с патологией ЛОР-органов и без неё. У 74,8 % больных с патологией ЛОР-органов выявлена вегетативная дис-тония в виде асимпатикотонии, у 20,5% больных — эйтония, у 4,7% — симпатикотонии. В группе контроля вегетативная дистония по типу асимпа-тикотонии выявлена у 38,3 % больных, эйтония у
2017, том 20, №3
48,1%, симпатикотония у 13,6%. При проведении раздельного корреляционного анализа ранжированных показателей уровня рН у больных с ЛОР-патологией прослеживается прямая статистически значимая связь с показателями вегетативной дис-тонии: г=0,3922; р<0,001. В контрольной группе связь этих показателей отсутствует: г= — 0,0771; р=0,084.
Эффект взаимного влияния воспаления в слизистых оболочках пищевода и верхних дыхательных путей не однозначен и зависит от функционального состояния ВНС, обеспечивающей эфферентную регуляцию. Структурные перестройки, первоначально обладающие компенсаторно-приспособительным характером, являются обратимыми, но постепенно закрепляются, переходя в патологические, что по типу обратной связи провоцирует «порочный круг» заболевания. Поэтому исследование параметров вегетативной дистонии может служить критерием оценки и прогнозирования развития воспалительных заболеваний ЛОР-органов при ГЭРБ. На втором этапе исследования методом кластерного анализа
среди всех 134 больных (не разделяя на группы) выделяли кластеры, сходные по структуре изученных 28 показателей. Кроме того, в результате кластерного анализа определяли показатели, имеющие высокую значимость для выделения группы риска. После стандартизации первичных данных все показатели были приведены к единому масштабу путем перехода к другим единицам измерения. Изучение состава кластеров и различий средних величин показателей, характеризующих кластеры, позволило уточнить, что наибольшие отличия между кластерами сформировались в отношении таких признаков: число рефлюксов с рН < 4, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, процент времени, в течение которого рН < 4, вегетативный индекс в положении лежа и стоя, уровень невротизации в баллах. Указанные критерии использовались для создания дискри-минантных моделей выделения группы риска, так как имели наибольшую дискриминантную значимостью по Б-критерию (табл.1).
Таблица 1
Дискриминантная мощность показателей для выделения группы риска
Показатели Лямбда Уилкса Р-критерий Р Чувствительность
Число рефлюксов с рН < 4 (ЧР) 0,14 110,0 <0,001 0,93
ВИ лежа (ВИс) 0,08 8,9 0,0002 0,89
ВИ стоя (ВИл) 0,10 38,0 <0,001 0,91
Невротизация, баллы (Н) 0,08 8,5 0,0003 0,84
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут (ЧР5) 0,08 15,6 <0,001 0,99
Процент времени, в течение которого рН < 4 (ПВ) 0,10 47,0 <0,001 0,98
Были выделены две дискриминантные модели. Модель Б1 выявляет больных ГЭРБ с высоким уровнем невротизации на фоне вегетативной дис-тонии, у которых имеется высокий риск развития патологии ЛОР-органов; модель Б2 выявляет больных ГЭРБ, не имеющих вегетативной дисфункции. Для расчета функции в формулы подставляли значения показателей пациента:
Б1 =-0,0002хЧР - 0,05хВИл + 0,092хВИс + 5,9хН + 0,044х ЧР5+ 0,14хПВ -19,9
Б2 = - 0,001х ЧР - 0,167хВИл - 0,117хВИс + 4,5хН - 0,004х ЧР5+ 0,23х ПВ - 12,5
Полученные значения классификационных функций сравнивали между собой и делали вывод в пользу той функции, при которой полученный
Б имеет максимальное значение, то есть, дискри-минантная мощность является наиболее высокой. Применение многомерной статистики для анализа показателей, полученных при исследовании различных проявлений ГЭРБ, в том числе оторинола-рингологических симптомов, позволило выявить ряд предикторов, требующих усовершенствования стратегии лечения за счет дополнительного назначения патогенетической терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, поражения слизистой оболочки ЛОР-органов при ГЭРБ в большинстве случаев сочетаются с вегетативной дистонией в виде асимпатикотонии. Вегетативная дистония на фоне высокого уровня невротизации (более 57%) может служить в качестве предиктора развития заболева-
ний ЛОР-органов при гастроэзофагеальной реф-люксной болезни.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Морозов С. В., Гибадуллина Л. В., Епан-чинцева А. С., Исаков В. А., Свистушкин В. М. Оптимизация диагностики взаимосвязи заболеваний ЛОР-органов и ГЭРБ. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011;8:8-18.
2. Caruso A.A., DelPrete S., Ferrara L., Serra R., Telesca D. A., Ruggiero S., Russo T., Sivero L. Relationship between gastroesophageal reflux disease and Phnoseandsalivary: proposalofasimplemethod out patient in patients adults. OpenMed (Wars). 2016;11(1):381-386.doi: 10.1515/med-2016-0069
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. идр. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. М.; 2014.
4. Gregory N.P., Stacey L.H. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease GI Motilityonline; 2006.doi:10.1038/gimo46
5. Бойко Н. В., Колмакова Т. С. Исследование биогенных аминов у больных с носовыми кровотечениями на фоне вегетативной дисфункции. FoliaOtorhinolar. etPatholRes. 2015;21(2):27-29.
6. Pacheco A., Cobeta I. Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus. Cough. 2013;9:10.doi: 10.1186/1745-9974-9-10
7. Чернов В. Н., Скорляков В. В., Маслов А. И. Диагностика и лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014;(1):82.
8. May J.G., Shah P., Lemonnier L., Bhatti G., Koscica J., Coticchia J.M. Systematic review of endoscopic airway findings in children with gastroesophageal reflux disease. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2011; 120(2): 116-122.doi: 10.1177/000348941112000208
9. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. 2014;63(6):871-880. doi:10.1136/gutjnl-2012-304269
10. Kim J.H., Jeong H.S., Kim K.M., Lee Y.J., Jung M.H., Park J.J., Kim J.P., Woo S.H.Extra-Esophageal
Pepsin from Stomach Refluxate Promoted Tonsil Hypertrophy. PLoS One. 2016;11(4). doi: 10.1371/ journal.pone.0152336
REFERENCES
1. Morozov S. V., Gibadullina L. V., Epanchintseva A. S., Isakov V. A., Svistushkin V. M. Optimization of the diagnosis of the relationship of diseases of ENT organs and GERD. Eksperimental'n ayaiklinicheskayagastroenterologiya. 2011;8:8-18. (In Russ).
2. Caruso A.A., Del Prete S., Ferrara L., Serra R., Telesca D.A., Ruggiero S., Russo T., Sivero L. Relationship between gastroesophageal reflux disease and Phnose and salivary: proposal of a simple method outpatient in patients adults. Open Med (Wars). 2016;11(1):381-386. doi: 10.1515/med-2016-0069
3. Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. idr. Gastroezofageal'nayareflyuksnayabolezn. Klinicheskier ekomendatsiiRossiiskoyGastroenterologicheskoyAssot siatsii. M.; 2014. (In Russ).
4. Gregory N.P., Stacey L.H. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease. GI Motility online; 2006. doi:10.1038/gimo46
5. Boiko N. V., Kolmakova T. S. Investigation of biogenic amines in patients with nasal bleeding against a background of autonomic dysfunction. Folia Otorhinolar. etPathol Res. 2015;21(2):27-29. (In Russ).
6. Pacheco A., Cobeta I. Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus. Cough. 2013;9:10.doi: 10.1186/1745-9974-9-10
7. Chernov V. N., Skorlyakov V. V., Maslov A. I. Diagnosis and treatment of patients with ulcerative gastroduodenal hemorrhages. Vestnik eksperimental'noi i klinicheskoi khirurgii. 2014;(1):82. (In Russ).
8. May J.G., Shah P., Lemonnier L., Bhatti G., Koscica J., Coticchia J.M. Systematic review of endoscopic airway findings in children with gastroesophageal reflux disease. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2011; 120(2): 116-122.doi: 10.1177/000348941112000208
9. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. 2014;63(6):871-880. doi:10.1136/gutjnl-2012-304269
10. Kim J. H., Jeong H. S., Kim K. M., Lee Y. J., Jung M. H., Park J. J., Kim J. P., Woo S. H. Extra-Esophageal Pepsin from Stomach Refluxate Promoted Tonsil Hypertrophy. PLoS One. 2016; 11(4). doi: 10.1371/journal.pone.0152336
