CC BY
18
й01: https://doi.org/10.17816/fm753
Ведущие причины смерти в пожилом и старческом возрасте по данным медицинских свидетельств о смерти в Московской области
Е.П. Какорина1, 2, И.В. Самородская3, Т.К. Чернявская1
1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Институт лидерства и управления здравоохранением, Москва, Российская Федерация
3 Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины, Москва, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Обоснование. В мире растёт доля людей пожилого возраста. Для организации медицинской и социальной помощи необходимо понимание ведущих причин смерти в пожилом возрасте.
Цель исследования — определение и обсуждение ведущих причин смерти от заболеваний в пожилом и старческом возрасте на основании данных медицинских свидетельств о смерти.
Материалы и методы. Из электронной базы данных Главного управления ЗАГС Московской области (система Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния) отобраны все случаи, в которых в качестве первоначальной причины смерти указаны заболевания (исключены все коды внешних причин, травм и отравлений) — всего 109 126 случаев, из них 90 269 (82,7%) лиц в возрасте 60 лет и старше. Сформировано 18 групп первоначальных причин смерти (95,2% смертей от заболеваний); 40 442 (44,8%) медицинских свидетельства о смерти выдано Бюро судебно-медицинской экспертизы; всего умерших в стационаре, дома и в другом месте — 50; 35,7 и 14,3% соответственно.
Результаты. Определены 5 ведущих групп причин смерти: С0У1й-19 (24,2%); группа патологий, связанных с когнитивными нарушениями и деменцией (21,15%; минимум в возрасте 60-69 лет — 6,02%, максимум в возрасте 100 лет и старше — 63,5%); хроническая ишемическая болезнь сердца (18,6%); злокачественные новообразования (10,7%; максимум в возрасте 60-69 лет — 16,7%, минимум в возрасте 100 лет и старше — 1,46%); острое нарушение мозгового кровообращения (6,2%). В старческом возрасте, по сравнению с пожилым, меньше вклад таких причин, как острые формы ишемической болезни сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, сахарный диабет, С0УЮ-19 и др. Только в 30% медицинских свидетельств о смерти заполнена часть II: на вероятность её заполнения влияют возраст, место смерти, место выдачи свидетельства (в Бюро судебно-медицинской экспертизы реже, чем в других медицинских организациях), а также первоначальная причина смерти. С возрастом растёт доля медицинских свидетельств о смерти, выданных Бюро судебно-медицинской экспертизы. При заполнении такого документа часто используют коды, которые не имеют аналогов клинических диагнозов.
Заключение. Вклад отдельных причин (и групп причин) смерти изменяется с возрастом. Для лучшего понимания ведущих причин смерти необходим мультидисциплинарный консенсус в определении критериев и обоснованности применения части кодов Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра.
Ключевые слова: медицинское свидетельство о смерти; первоначальная причина смерти; ишемическая болезнь сердца; злокачественные новообразования; острое нарушение мозгового кровообращения; С0УЮ-19.
Как цитировать
Какорина Е.П., Самородская И.В., Чернявская Т.К. Ведущие причины смерти в пожилом и старческом возрасте по данным медицинских свидетельств о смерти в Московской области // Судебная медицина. 2023. Т. 9, № 1. С. 29-40. Р01: https://doi.org/10.17816/fm753
Рукопись получена: 16.09.2022 Рукопись одобрена: 18.10.2022 Опубликована: 09.02.2023
эко* вектор Статья доступна по лицензии CC BY-NC-ND 4.0 International
© Эко-Вектор, 2023
ORIGINAL STUDY ARTICLES 30 -
DOI: https://doi.org/10.17816/fm753
Leading causes of death in older people and old age according to medical certificates of death in Moscow
Ekaterina P. Kakorina1, 2, Irina V. Samorodskaya3, Tatiana K. Cherniavskaia1
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation
2 The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University), Institute of Leadership and Health Care Management, Moscow, Russian Federation
3 National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
BACKGROUND: The proportion of older people is increasing worldwide. Leading causes of death must be understood for the organization of medical and social care.
AIM: This study aimed to identify and discuss the leading causes of death in older people and old age based on data from medical death certificates.
MATERIAL AND METHODS: From the electronic database of the Main Department of the Civil Registry Office of the Moscow Region (the system of the Unified State Register of Civil Status Records), all cases in which diseases were indicated as the initial cause of death (all codes of external causes, injuries, and poisoning were excluded) were selected. From a total of 109,126 deceased individuals, 90,269 (82.7%) were »60 years old. Eighteen groups of initial causes of death were made (95.2% of deaths from diseases); 40,442 (44.8%) medical death certificates were issued by the Bureau of Forensic Medicine.
RESULTS: Five leading causes of death were COVID-19 (24.2%), pathologies associated with cognitive impairment and dementia (21.15%; aged 60-69 years, 6.02%; aged »100 years, 63.5%), chronic ischemic heart disease (18.6%), malignant neoplasms (10.7%; aged 60-69 years, 16.7%; aged »100 years, 1.46%), and acute cerebrovascular accident (6.2%). The contribution of causes such as acute forms of coronary artery disease, stroke, hypertension, diabetes mellitus, COVID-19, and others is low in older people. Only 30% of the medical death certificates have their part II completed. The probability of filling out part II of the medical death certificate is influenced by age, place of death, place of issuance of the medical death certificates (in the Bureau of Forensic Medicine less than in other medical organizations), and teaching staff. With age, the proportion of MCAs issued by the Bureau of Forensic Medicine is increasing. Medical death certificates often use codes that are not analogous to clinical diagnoses.
CONCLUSION: The contribution of individual causes (and groups of causes) of death changes with age. For a better understanding of the leading causes of death, a multidisciplinary consensus is needed in determining the criteria and validity of the use of the International Statistical Classification of Diseases and Health-Related Problems, Tenth revision, codes.
Keywords: medical death certificate; underlying cause of death; coronary heart disease; malignant neoplasms; acute cerebrovascular accident; COVID-19.
To cite this article
Kakorina EP, Samorodskaya IV, Cherniavskaia TK. Leading causes of death in older people and old age according to medical certificates of death in Moscow. Russian Journal of Forensic Medicine. 2023;9(1):29-40. DOI: https://doi.org/10.17816/fm753
Received: 16.09.2022
ecosvector
Accepted: 18.10.2022
Published: 09.02.2023
Article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 International License
© Eco-Vector, 2023
DOI: https://doi.org/10.17816/fm753
MS
Ekaterina P. Kakorina1, 2, Irina V. Samorodskaya3, Tatiana K. Cherniavskaia1
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation
2 The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University), Institute of Leadership and Health Care Management, Moscow, Russian Federation
3 National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russian Federation
(95,2%ê^l) ; 40442^ (44,8%) -^Äo COVID-19 (24,2%) ;
#100£&^±lAt^1.46%, ^Äfäl) ; (6,2%) o ^60-74^|
Afàft, ittl^i,
To cite this article
Kakorina EP, Samorodskaya IV, Cherniavskaia TK. Russian Journal of Forensic
Medicine. 2023;9(1):29-40. DOI: https://doi.org/10.17816/fm753
feflj: 16.09.2022 g^: 18.10.2022 09.02.2023 ? -
"»■«"'»« Article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 International License
© Eco-Vector, 2023
ОБОСНОВАНИЕ
Возраст является одним из наиболее важных факторов риска развития ряда хронических болезней с неблагоприятным для жизни прогнозом. В ряде исследований выявлена взаимосвязь между маркерами, характеризующими старение, и сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, болезнями Паркинсона, Альцгейме-ра, хронической обструктивной болезнью лёгких и другими заболеваниями [1, 2]. Увеличение продолжительности жизни приводит к нарастанию числа лиц, страдающих несколькими хроническими заболеваниями, что ассоциируется с высоким риском смерти и затратами на оказание медицинской помощи. Взаимовлияние длительно существующих заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характерную для определённых заболеваний, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает прогноз жизни [3]. Наличие комплексной патологии часто затрудняет выделение первоначальной причины смерти, хотя в настоящее время именно на ней основана статистика смертности в мире.
Согласно результатам ряда исследований [4-6], на статистику смертности от отдельных причин оказывают влияние такие факторы, как разная интерпретация правил и рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10), а также дефекты заполнения медицинских свидетельств о смерти (МСС). Несмотря на существующие проблемы, анализ МСС необходим для понимания ведущих причин смерти, планирования, организации и оценки качества оказания профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение показателей смертности в популяции.
Цель исследования — определение ведущих причин смерти от заболеваний в пожилом и старческом возрасте на основании данных первичных МСС.
В данном исследовании не ставилась целью оценка частоты неправильного применения кодов, т.е. не рекомендованных к применению инструкциями МКБ-10 или методических рекомендаций, издаваемых Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Минздрава России или Российским обществом патологоанатомов. С нашей точки зрения, это важная, но несколько другая тема исследования. В данной работе предпочтение отдано клинической части проблемы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Наблюдательное ретроспективное многоцентровое выборочное неконтролируемое исследование электронной базы данных Главного управления ЗАГС Московской области (система Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния, ЕГР ЗАГС).
Лабораторные и инструментальные исследования, медицинские вмешательства в данном исследовании не выполнялись и не анализировались.
Этапы исследования
По базе данных ЕГР ЗАГС, основанной на МСС за 2021 год, на первом этапе исследования отобраны все случаи, в которых в качестве первоначальной причины смерти указаны заболевания (исключены все коды внешних причин, травм и отравлений) — всего 109 126 случаев, из них 90 269 (82,7%) для лиц в возрасте 60 лет и старше. Всего среди умерших в возрасте 60 лет и старше для кодирования первоначальной причины смерти использовано 1238 четырёхзначных кодов МКБ-10.
Всего в стационаре умерло 45 117 (50%) человек, в домашних условиях — 32 187 (35,7%), в другом месте — 12 965 (14,4%).
ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ) выдано 40 442 (44,8%) МСС; 49 827 (55,2%) МСС — в медицинских организациях.
Учитывая, что группировка по классам МКБ-10 даёт только общее представление о причинах смерти, часто маскируя неопределённые причины, были выделены группы кодов первоначальной причины смерти с учётом частоты применения кодов МКБ-10 и клинической «близости» отдельных кодов. Таким образом, сформировано 18 групп, что составило 95,2% (85 950 случаев) всех смертей от заболеваний. Оценка причин смерти проводилась в десятилетних возрастных группах. Кроме того, проанализирована оценка выдачи МСС.
Статистический анализ
Для проведения анализа использовались пакеты SPSS 26.0 (IBM Company) и Exel (Microsoft для Microsoft Windows). Проведены группировка отдельных кодов МКБ-10, оценка частоты и ранжирование использования кодов в зависимости от возрастной группы. Сравнение групп по номинальным показателям (частота регистрации отдельных кодов в десятилетних возрастных группах) проведено с помощью критерия Хи-квадрат (х2) с поправкой на множественные сравнения (метод Бонферрони). С помощью метода логистической регрессии (метод Вальда) проведена оценка вероятности указания в части II МСС заболеваний/состояний, способствующих смерти (зависимая переменная), с учётом возраста (числовая независимая переменная), места смерти и места выдачи МСС, первоначальной причины смерти (последние три независимые переменные являлись категориальными ковариантами).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Первоначальная причина смерти
В табл. 1 представлена частота регистрации групп первоначальной причины смерти в МСС в целом и в зависимости от возраста.
Таблица 1. Частота и ранги групп причин, указанных в медицинских свидетельствах в качестве первоначальной причины смерти Table 1. Frequency and ranks of cause groups listed on death certificate as the underlying cause of death
Код Группа причин Группа 60-69 лет Группа 70-79 лет Группа 80-89 лет Группа 90-99 лет Группа 100 лет и старше 60 лет и старше, всего
МКБ-10 п Ранг % п Ранг % п Ранг % п Ранг % п Ранг % п Ранг %
о о
о-
3
U07.1-2 См. Прим. 1
125.0-9 170
С
160-63
121-2 Е10-14
К55-56, 60-64, ДО-46, 81.0 171-72
J40-47
N00-22
F10.2, 4, 5, 8 G31.2 G62.1 I42.6 К70.0-3 К86.0 К 85.2
I24.8-9 I46
R95-R99
С0Ш-19
«Церебральная патология», вероятно, связанная с когнитивными нарушениями
Хроническая ишемическая болезнь сердца + атеросклероз
Злокачественные новообразования
Острое нарушение мозгового кровообращения
Инфаркт миокарда Сахарный диабет
Заболевания, потенциально связанные с операцией на брюшной полости (см. Прим. 2)
Хронические болезни нижних дыхательных путей и др.
Нефриты и почечная недостаточность
Все заболевания, ассоциированные с алкоголем
Другие формы острой ишемической болезни сердца + остановка сердца
Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти
6297 1378
3842 3826
1435
676 623
297
285 217
672
1 27,51 6918 1 28,47 7324
22,39 1309
5 6,02 3164
16,78 4644 16,71 3117 6,27 1609
13 1,25 316
19,11 6345 12,83 2352
6,62 2106
12 1,30 337 8 1,39 393
15 0,95 250 10 1,03 400
19,40 1927 7,19 360 6,44 479
6 2,95 690 6 2,84 884 6 2,70 193 8 2,72 655 7 2,70 568 7 1,74 87
1,20 109
1,30 348 10 1,06 92
1,22 115
2,94 117 18 0,48 27 18 0,08 0
12,79
13,02 9501 1 29,05 4963 1 48,51
2 18,83
5 3,52
4 4,68
6 1,89 10 0,85
8 1,07
87
24 2
4
2 0
0
9 0,90 2 7 1,12 1
18 0,00 0
556 9 2,43 225 1 1 0,93 130 16 0,40 24 15 0,23 0 386 10 1,69 223 12 0,92 185 13 0,57 22 16 0,22 0
5,84 21 856 1 24,21 63,50 19 093 2 21,15
17,52 16 782 3 18,59
1,46
2,92 1,46
9657
5633
5 1,46
6 0,73
1043
10,70 6,24
2445 6 2,71 1933 7 2,14
1 136 8 1,26
1,16
983 10 1,09
935 11 1,04
816 12 0,90
816 13 0,90
cjo
Таблица 1. Окончание Table 1. Ending
Код Группа причин Группа 60-69 лет Группа 70-79 лет Группа 80-89 лет Группа 90-99 лет Группа 100 лет и старше 60 лет и старше, всего
МКБ-10 п Ранг % п Ранг % п Ранг % п Ранг % п Ранг % п Ранг %
Другие острые респираторные
J00-22 инфекции нижних дыхательных путей 242 14 1,06 173 14 0,71 199 12 0,61 56 12 0,55 0 670 14 0,74
K71-7 Неинфекционные болезни печени (кроме алкогольных) 359 11 1,57 169 15 0,70 101 17 0,31 17 17 0,17 0 - - 646 15 0,72
I26 ТЭЛА, тромбоз и эмболия
I 74 других артерий, флебит 171 16 0,75 187 13 0,77 216 11 0,66 60 11 0,59 1 9 0,73 635 16 0,70
I80-3, 87.0 и тромбофлебит Последствия острого
I69 нарушения мозгового кровообращения 102 18 0,45 156 16 0,64 150 14 0,46 33 14 0,32 1 10 0,73 442 17 0,49
110-15 Артериальная гипертензия 136 17 0,59 119 17 0,49 134 15 0,41 40 13 0,39 0 - - 429 18 0,48
Другие причины 1398 - 6,11 1235 - 5,08 1345 - 4,11 346 - 3,38 5 - 3,65 4319 - 4,78
Итого 22 891 - - 24 303 - 32 707 - - 10 231 - - 137 - - 90 269 - -
CD О
сл
LO
Примечание 1. G30.0,1 Болезнь Альцгеймера (в МСС использовались только эти коды); G31.0 Ограниченная атрофия головного мозга; G31.1 Сенильная дегенерация головного мозга, не классифицированная в других рубриках; G31.8 Другие уточнённые дегенеративные болезни нервной системы; G31.9 Дегенеративная болезнь нервной системы неуточнённая; G93.0 Церебральная киста; G93.1 Аноксиче-ское поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках; G93.4 Энцефалопатия неуточнённая; G93.8 Другие уточнённые поражения головного мозга; G93.9 Поражение головного мозга неуточнённое; G93.X Другие поражения головного мозга; F01.0 Сосудистая деменция; F01.1 Мультиинфарктная деменция; F01.2 Подкорковая сосудистая деменция; F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция; F01.8 Другая сосудистая деменция; F01.9 Сосудистая деменция неуточнённая; F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа; F02.3 Деменция при болезни Паркинсона; F03.X Деменция неуточнённая; F03.0; F07.0 Расстройство личности органической этиологии; I67 Хроническая ишемия мозга; I67.2 Церебральный атеросклероз; I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия; I67.4 Гипертензивная энцефалопатия; I67.5 Болезнь Мойамойа; I67.8 Другие уточнённые поражения сосудов мозга; I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточнённая; R54 Старость. Примечание 2. Сосудистые болезни кишечника, паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи, трещина и свищ в области заднего прохода и прямой кишки, абсцесс кишечный или заднего прохода и прямой кишки, кишечный свищ, прободение кишечника, геморрой, острый холецистит, острый панкреатит (за исключением алкогольного) и аневризма аорты.
Note 1. G30.0.1 Alzheimer's disease; G31.0 Limited cerebral atrophy; G31.1 Senile degeneration of brain, not elsewhere classified; G31.8 Other specified degenerative diseases of the nervous system; G31.9 Degenerative disease of the nervous system unspecified; G93.0 Cerebral cyst; G93.1 Anoxic lesion of brain, not elsewhere classified; G93.4 Encephalopathy, unspecified; G93.8 Other specified lesions of brain; G93.9 Lesion of brain, unspecified; G93.X Other lesions brain; F01.0 Vascular dementia; F01.1 Multi-infarct dementia; F01.2 Subcortical vascular dementia; F01.3 Mixed cortical and subcortical vascular dementia; F01.8 Other vascular dementia; F01.9 Vascular dementia, unspecified; F00.2 Dementia in Alzheimer's disease, atypical or mixed; F02.3 Dementia in Parkinson's disease; F03.X Dementia, unspecified; F03.0 Dementia, unspecified; F07.0 Disorder organic etiology; I67 Chronic cerebral ischemia; I67.2 Cerebral atherosclerosis; I67.3 Progressive vascular leukoencephalopathy; 167.Д Hypertensive encephalopathy; 167.5 Moyamoya disease; 167.8 Other specified cerebrovascular disease; 167.9 Cerebrovascular disease, unspecified; R54 old age.
Note 2. Vascular diseases of the intestine, paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia, fissure and fistula of the anus and rectum, intestinal or anus and rectum abscess, intestinal fistula, intestinal perforation, hemorrhoids, acute cholecystitis, acute pancreatitis for the claim of alcohol and aorta (aneurysms).
СОУЮ-19 в 2021 году занял первое ранговое место по вкладу (24,2%) в число смертей от заболеваний среди умерших в возрасте 60 лет и старше, но первое ранговое место от данной причины сохранялось в возрастных группах 60-69 (27,5%) и 70-79 (28,5%) лет. В более старших возрастных группах доля СОУЮ-19 среди всех смертей была меньше, а в возрастной группе 100 лет и старше составила 5,84%. Подавляющее большинство смертей от СОУЮ-19 зарегистрировано в стационаре (20 249; 92,6%), и только в 1607 случаях (7,4%) МСС с указанием СОШ-19 выданы БСМЭ.
Второе ранговое место среди умерших в возрасте 60 лет и старше заняла группа патологий, связанных с когнитивными нарушениями и деменцией (21,15%). Доля смертей от данной группы причин резко возрастает (с минимума 6,02% в возрасте 60-69 лет) в каждой последующей возрастной группе (р <0,0001) и достигает максимума в возрасте 100 лет и старше: 73,7% (14 076 случаев) МСС с указанием причин данной группы выданы БСМЭ и 12,4% (2375) — в стационаре. Непосредственно слово «деменция» (10 кодов) было указано в 593 МСС (3,1% от 19 093 умерших в данной группе; максимум в возрасте 70-79 лет — 3,8%, минимум в возрасте 100 лет и старше — 2,3%). В 64% (12 212) случаев в МСС была указана «энцефалопатия неуточнённая» ^93.4), в 9,1% (1743) — «киста мозга» ^93.0), в 6,6% (1269) — «старость», на остальные 16 кодов пришлось 17,1%.
Противоположная ситуация отмечается по вкладу злокачественных новообразований: среди всех смертей лиц в возрасте 60 лет и старше злокачественные новообразования занимают четвёртое ранговое место, но их доля (и ранговое место) уменьшается с возрастом. Максимум (16,7%) отмечается в возрасте 60-69 лет, а минимум (1,46%) — в возрастной группе 100 лет и старше. В БСМЭ
выдано 53,9% (5203) МСС с указанием злокачественного %
70,0
новообразования в качестве первоначальной причины смерти (подавляющее большинство смертей (5167 случаев) зарегистрировано дома или в другом месте. В стационаре зафиксировано 35,5% (3428) всех умерших от злокачественных новообразований, максимальная доля — в возрасте 60-69 лет (1433; 37,5%); в возрасте 100 лет и старше случаев не зарегистрировано (двое умерших вне стационара), в возрасте 90-99 лет — 24,7% (89 умерших).
С возрастом уменьшается вклад в суммарное число смертей от таких причин, как другие формы острой ише-мической болезни сердца; инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения (включая инфаркты мозга, нетравматические кровоизлияния); артериальная гипертония; заболевания, ассоциированные с алкоголем; неинфекционные болезни печени; сахарный диабет; заболевания печени (неалкогольные гепатиты, циррозы); группа причин, потенциально связанных с операциями на брюшной полости (кроме злокачественных новообразований).
В то же время вклад хронических форм ишемической болезни сердца (хроническая ишемическая болезнь сердца) остаётся примерно одинаковым в разных возрастных подгруппах. Хроническая ишемическая болезнь сердца занимает третье ранговое место среди причин смерти у лиц в возрасте 60 лет и старше и в возрасте 80-89 лет. В других возрастных группах причина смерти «хроническая ишемическая болезнь сердца» занимает второе ранговое место.
Среди лиц в возрасте 60 лет и старше в стационаре умерло 32 187 (35,7%) человек, в домашних условиях — 45 117 (50%), в другом месте — 12 965 (14,4%). В более старших возрастных группах увеличивается доля умерших дома и в другом месте при снижении числа смертей в стационаре (рис. 1). Доля умерших в стационаре
60-69 лет
70-79 лет □ Дома
80-89 лет 90-99 лет
I Стационар ■ Другое место
Рис. 1. Доля умерших в стационаре, дома или в другом месте в разных возрастных группах, Fig. 1. Percentage of deaths in a hospital, at home or elsewhere in different age groups, %.
100 лет и старше
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 —
59,2
60-69 лет
60,6
53,6
39,0
70-79 лет
80-89 лет
□ БСМЭ
Другая организация
33,6
90-99 лет 100 лет и старше
Рис. 2. Доля медицинских свидетельств о смерти в разных возрастных группах, выданных Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) или другими медицинскими организациями, %.
Fig. 2. Shares of death certificate issued by the Bureau of Forensic Medical Examination or other medical organizations in different age groups, %.
статистически значимо (р <0,0001) снижается в возрасте старше 80 лет по сравнению с лицами моложе 80 лет. В возрастных группах 60-69 и 70-79 лет значимых различий в месте смерти нет.
Аналогичным образом изменяется доля МСС, выданных БСМЭ: чем меньше доля умерших в стационаре, тем выше доля МСС, выданных в БСМЭ (рис. 2).
Только в 30,9% МСС были указаны «прочие важные состояния/заболевания» (часть II МСС). Доля таких причин значительно убывала в возрасте старше 90 лет: в возрастной группе 60-69 лет — 31,3%, 70-79 лет — 33,1%, 80-89 лет — 30,6%, 90-99 лет —25,5%, 100 лет и старше — 19,7%.
Часть II МСС не была заполнена в 100% случаев при указании в качестве первоначальной причины смерти кодов группы «неточно обозначенные и неизвестные причины смерти»: наиболее часто указывались «прочие важные состояния/заболевания» в случае указания в качестве первоначальной причины смерти С0УЮ-19 (51,1%), реже всего — злокачественные новообразования (12,5%).
Среди умерших в стационаре «прочие важные состояния/заболевания» отмечались статистически значимо чаще (44,1% МСС; р <0,0001), чем среди умерших дома (16,8%) или в другом месте (17,2%). В табл. 2 представлены результаты анализа методом логистической регрессии, указывающие на то, что на вероятность наличия заболеваний в части II МСС (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)) влияют
возраст, место смерти (дома и в другом месте реже, чем в стационаре) и место выдачи МСС (в БСМЭ чаще, чем в других медицинских организациях), а также группы первоначальной причины смерти.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведённый анализ позволил выявить особенности заполнения МСС в зависимости от возрастной группы, места смерти и места выдачи МСС.
Резко возрастающая в каждой последующей возрастной группе доля причин, связанных с когнитивными нарушениями и деменцией, требует обсуждения данной проблемы на междисциплинарной комиссии. В первую очередь, необходима формализация критериев указания таких первоначальных причин смерти, как «киста мозга» и «энцефалопатия неуточнённая», на долю которых приходится почти 75% смертей данной группы, в то время как доля смертей, при которых в МСС указано «демен-ция», составляет всего 3%, а доля «болезни Альцгейме-ра» — 0,4%. Несмотря на клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера и других видов деменции, не существует общемировых критериев установления в качестве первоначальной причины смерти тех или иных форм деменции или когнитивных нарушений [7, 8]. Так, по данным исследования, выполненного в Германии, деменция — самое распространённое заболевание на момент смерти немецких женщин в возрасте 70 лет и старше, в то время как среди мужчин занимает пятое место. В то же время в статистике причин смерти основной причиной у лиц с деменцией обычно указываются осложнения или последствия заболевания [8]. Можно предположить, что определённая доля
Russian Journal of Forense Medicine - 37
Таблица 2. Вероятность указания заболеваний в части II медицинского свидетельства о смерти с учётом возрастной группы, места смерти и места выдачи документа, а также группы первоначальной причины смерти
Table 2. Probability of listing diseases in Part II of the death certificate, taking into account the age group, place of death and place of issue of the death certificate, as well as the group underlying cause of death
Показатели р ОШ 95% ДИ
Нижняя Верхняя
Возраст, лет
• 60-69 (референс) 0,012 - - -
• 70-70 0,034 1,046 1,004 1,091
• 80-89 0,633 1,010 0,970 1,052
• 90-99 0,128 0,956 0,901 1,013
• 100 и старше 0,221 0,762 0,492 1,178
Место смерти
• стационар (референс) <0,0001 - - -
• дома <0,0001 0,514 0,478 0,553
• другое место <0,0001 0,479 0,451 0,508
Место выдачи МСС — БСМЭ <0,0001 0,558 0,528 0,589
Первоначальная причина смерти (группы):
Злокачественные новообразования (референс) <0,0001 - - -
• Другие причины <0,0001 2,763 2,524 3,024
• Церебральная патология, вероятно, связанная с когнитивными нарушениями <0,0001 3,147 2,923 3,390
• СОУШ-19 <0,0001 4,080 3,806 4,374
• Хронические ишемические болезни сердца, все <0,0001 2,389 2,222 2,570
• Гипертоническая болезнь <0,0001 3,693 2,977 4,580
• Инфаркт миокарда <0,0001 2,209 1,974 2,471
• Другие формы острой ишемической болезни сердца + остановка сердца <0,0001 2,532 2,106 3,045
• Все заболевания, ассоциированные с алкоголем <0,0001 5,323 4,525 6,262
• Острое нарушение мозгового кровообращения <0,0001 2,418 2,222 2,631
• Последствия острого нарушения мозгового кровообращения <0,0001 3,284 2,678 4,028
• Сахарный диабет <0,0001 4,225 3,776 4,728
• Неинфекционные болезни печени (кроме алкогольного фиброза/цирроза) <0,0001 1,604 1,310 1,963
• ТЭЛА, тромбоз и эмболия других артерий, флебит и тромбофлебит <0,0001 2,464 2,020 3,004
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких <0,0001 4,528 3,927 5,222
• Грипп, пневмония <0,0001 2,382 1,967 2,885
• Нефриты и почечная недостаточность <0,0001 4,173 3,599 4,840
• Заболевания, потенциально связанные с операцией на брюшной полости <0,0001 2,173 1,874 2,519
Примечание. МСС — медицинское свидетельство о смерти; БСМЭ — Бюро судебно-медицинской экспертизы. Note: МСС — medical certificate of death; БСМЭ — Bureau of Forensic Medical Examination.
умерших страдала той или иной формой деменции, которая не была диагностирована ни при жизни, ни после смерти. Кроме того, вероятно, именно отсутствие критериев установления первоначальной причины смерти при возрастных когнитивных нарушениях и, возможно, коморбидной патологии объясняет то, что «киста мозга» и «старость» в качестве первоначальной причины смерти встречаются только при выдаче МСС медицинскими организациями, а «энцефалопатия неуточнённая» — в подавляющем большинстве случаев БСМЭ.
Необходимо обсуждение проблемы заполнения МСС с патологоанатомами, клиницистами, организаторами здравоохранения с целью понимания причин смерти лиц пожилого и старческого возраста. Так, например, не совсем понятно, почему с возрастом уменьшается вклад таких причин, как злокачественные новообразования, другие формы острой ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, заболевания, ассоциированные с алкоголем, неинфекционные болезни печени, сахарный диабет, группа причин, потенциально связанных с операциями на брюшной полости. Возможно, это связано с более значительным числом умерших от «церебральной патологии, вероятно, связанной с когнитивными нарушениями и деменцией», однако нельзя исключить гиподиагностику данных заболеваний, что усугубляется с возрастом. В то же время доля хронической ишемической болезни сердца сохраняется почти без изменений, что может быть связано как с гипо-, так и гипердиагностикой данного заболевания и отсутствием определённых критериев указания хронической ише-мической болезни сердца в качестве первоначальной причины смерти.
Требует дополнительных исследований и тот факт, что в структуре смертей очень небольшая доля умерших от хронической обструктивной болезни лёгких, несмотря на то, что распространённость данной патологии в популяции россиян достаточно высокая и с возрастом только увеличивается [9, 10]. Известно, что хроническая ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь лёгких, острое нарушение мозгового кровообращения и деменция часто встречаются у одних и тех же больных [11], тем не менее нет чётких критериев, в каких случаях одно из заболеваний является первоначальной причиной смерти, особенно в тех случаях, когда ни одно из них не является жизнеугрожающим. Вероятно, требуется разработка дополнительных методических рекомендаций, согласованных между профессиональными сообществами патологоанатомов, пульмонологов и терапевтов, описывающих правила определения первоначальной причины смерти.
Ограничения исследования
База ЕГР ЗАГС ограничена первичными предварительными МСС, ещё не проверенными на корректность записей, поэтому данные базы ЕГР ЗАГС могут отличаться от данных территориального органа Росстата. Однако в целом изменение структуры причин смертности, вероятно, не принципиальное и в основном касается неуточнённых причин смерти и кодов, относящихся к «запрещённым» или «не рекомендованным» для первоначальной причины смерти. Представленная нам для анализа база данных не содержала такой важной информации, как проведение вскрытий и данные о специальности врача, заполнившего МСС. Безусловно, такие данные важны и необходимы для последующих исследований, поскольку часть МСС, оформленных клиницистами в случаях без вскрытия, могут содержать как коды неуточнённых причин смерти, так и ошибочные коды.
Кроме того, ограничениями исследования, с нашей точки зрения, являются проблемы, которые затрудняют определение ведущих причин смерти, а именно:
• отсутствие чётких критериев ряда диагнозов, имеющихся в МКБ, и пояснений к терминам МКБ, которые не используются в клинической практике (примеры: церебральный атеросклероз; токсическая энцефалопатия; энцефалопатия неопределённая; атеросклеротическая болезнь сердца);
• вероятно, недостаточно качественное заполнение МСС (на что косвенно указывает тот факт, что только в 1/3 случаев имеются указания на заболевания в части II МСС);
• отсутствие понятийного аппарата и возможности учёта смертей от комплексной мультиморбидной патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на основании данного исследования можно предположить, что имеет место гиподиагности-ка одних причин смерти и гипердиагностика — других. Кроме того, результаты исследования убедительно показывают, что частота указания той или иной причины (группы причин) смерти взаимосвязана с возрастной группой, местом смерти и местом заполнения МСС. Следует отметить, что в п. 6 приказа Минздрава России от 15.04.2021 № 352н1 указано, что МСС должно оформляться лечащим врачом на основании предшествующего наблюдения за пациентом. Вероятно, необходимо согласование порядка взаимодействия БСМЭ и лечащего врача при заполнении МСС, что теоретически должно привести к уменьшению неуточнённых причин смерти и «мусорных» диагнозов.
1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 апреля 2021 г. № 352н «Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400735995/.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям 1СМ^ (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.П. Какорина— сбор данных, научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; И.В. Самородская статистический анализ данных, написание текста рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; Т.К. Чернявская — научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.
ADDITIONAL INFORMATION
Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.
Competing interests. The authors declare that he has no competing interests.
Authors' contribution. Ail authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
E.P. Kakorina — data collection, scientific editing of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript; I.V. Samorodskaya statistical data analysis, writing the text of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript; T.K. Chernyavskaya — scientific editing of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Georgiopouios G.A., Lambrinoudaki I., Athanasouii F., et ai. Free androgen index as a predictor of biood pressure progression and accelerated vascular aging in menopause // Atherosclerosis. 2016. N 247. Р. 177-183. doi: 10.1016/j.atheroscierosis.2016.02.021
2. Lakatta E.G. So! What's aging? Is cardiovascular aging a disease? // J Moi Ceii Cardioi. 2015. N 83. Р. 1-13. doi: 10.1016/j.yjmcc.2015.04.005
3. Драпкина О.М., Самородская И.В., Ларина В.Н. Вызовы и перспективы профилактической медицины на уровне первичного звена // Профилактическая медицина. 2018. Т. 21, № 5. С. 15-21. doi: 10.17116/profmed201821051 15
4. Weinberger D.M., Chen J., Cohen T., et ai. Estimation of excess deaths associated with the COVID-19 Pandemic in the United States, march to May 2020 // JAMA Intern Med. 2020. Voi. 180, N 10. Р. 1336-1344. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.3391
5. Timonin S., Shkoinikov V.M., Andreev E., et ai. Evidence of iarge systematic differences between countries in assigning ischaemic heart disease deaths to myocardiai infarction: The contrasting exampies of Russia and Norway // Int J Epidemioi. 2021. Voi. 50, N 6. Р. 2082-2090. doi: 10.1093/ije/dyab188
6. Драпкина О.М., Самородская И.В., Явелов И.С., и др. Региональные различия показателей смертности от кардиологиче-
ских причин в России: роль особенностей статистического учета // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021. Т. 20, № 7. С. 2928. doi: 10.15829/1728-8800-2021-2928
7. Monfared A.A., Byrnes M.J., White L.A., et ai. Aizheimer's disease: Epidemioiogy and ciinicai progression // Neuroi Ther. 2022. Voi. 11, N 2. Р. 553-569. doi: 10.1007/s40120-022-00338-8
8. Dobihammer G., Fritze T., Reinke C., et ai. Can dementia become the most prevaient disease at the time of death in Germany? Projections up to the year 2060 for the five most important diseases at the time of death // Popuiation Ageing. 2022. Voi. 15. Р. 523-540. doi: 10.1007/s12062-022-09365-7
9. Айсанов З.Р., Чучалин А.Г., Калманова Е.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистая ко-морбидность // Кардиология. 2019. Т. 59, № 8S. С. 24-36. doi: 10.18087/cardio.2572
10. Lopez-Campos J.L., Tan W., Soriano J.B. Giobai burden of COPD // Respiroiogy. 2016. Voi. 21, N 1. Р. 14-23. doi: 10.1111/resp.12660
11. Aiter P., Kahnert K., Trudzinski F.C., et ai. Disease progression and age as factors underiying muitimorbidity in patients with COPD: Resuits from COSYCONET // Int J Chron Obstruct Puimon Dis. 2022. N 17. Р. 1703-1713. doi: 10.2147/COPD.S364812
REFERENCES
1. Georgiopouios GA, Lambrinoudaki I, Athanasouii F, et ai. Free androgen index as a predictor of biood pressure progression and accelerated vascular aging in menopause. Atherosclerosis. 2016;(247):177-183. doi: 10.1016/j.atheroscierosis.2016.02.021
2. Lakatta EG. So! What's aging? Is cardiovascular aging a disease? J Mol Cell Cardiol. 2015;(83):1-13. doi: 10.1016/j.yjmcc.2015.04.005
3. Drapkina OM, Samorodskaya IV, Larina VN. Challenges and prospects of preventive medicine at the primary ievei. Preventive Med. 2018;21(5):15—21. (In Russ). doi: 10.17116/profmed201821051 15
4. Weinberger DM, Chen J, Cohen T, et ai. Estimation of excess deaths associated with the COVID-19 Pandemic in the United States, march to May 2020. JAMA Intern Med. 2020;180(10):1336-1344. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.3391
5. Timonin S, Shkoinikov VM, Andreev E, et ai. Evidence of iarge systematic differences between countries in assigning ischaemic heart disease deaths to myocardiai infarction: The contrasting exampies of Russia and Norway. Int J Epidemiol. 2021;50(6):2082-2090. doi: 10.1093/ije/dyab188
6. Drapkina OM, Samorodskaya IV, Yaveiov IS, et al. Regional differences in mortality rates from cardiac causes in Russia: The role of statistical accounting features. Car-diovascul Therapy Prevention. 2021;20(7):2928. (In Russ). doi: 10.15829/1728-8800-2021-2928
7. Monfared AA, Byrnes MJ, White LA, et al. Alzheimer's disease: Epidemiology and clinical progression. Neurol Ther. 2022;1 1(2):553-569. doi: 10.1007/s40120-022-00338-8
8. Doblhammer G, Fritze T, Reinke C, et al. Can dementia become the most prevalent disease at the time of death in Germany? Projections up to the year 2060 for the five most important dis-
ОБ АВТОРАХ
* Самородская Ирина Владимировна, д.м.н., профессор;
адрес: Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9320-1503;
eLibrary SPIN: 6470-57099; e-mail: [email protected]
Какорина Екатерина Петровна, д.м.н., профессор;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6033-5564;
e-mail: [email protected]
Чернявская Татьяна Константиновна, к.м.н.;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0227-8076;
e-mail: [email protected]
* Автор, ответственный за переписку / Üorresponding author
eases at the time of death. Population Ageing. 2022;15:523-540. doi: 10.1007/s12062-022-09365-7
9. Aisanov ZR, Chuchalin AG, Kalmanova EN. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular comorbidity. Cardiology. 2019;59(8S):24-36. (In Russ). doi: 10.18087/cardio.2572
10. Lopez-Campos JL, Tan W, Soriano JB. Global burden of COPD. Respirology. 2016;21(1):14-23. doi: 10.1111/resp.12660
11. Alter P, Kahnert K, Trudzinski FC, et al. Disease progression and age as factors underlying multimorbidity in patients with COPD: Results from COSYCONET. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022;(17):1703-1713. doi: 10.2147/COPD.S364812
AUTHORS' INFO
* Irina V. Samorodskaya, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; address: 10 bldg. 3 Petroverigsky Lane, 101990 Moscow, Russia; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9320-1503; eLibrary SPIN: 6470-5709; e-mail: [email protected] Ekaterina P. Kakorina, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6033-5564; e-mail: [email protected]
Tatiana K. Cherniavskaia, MD, Cand. Sci. (Med); ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0227-8076; e-mail: [email protected]
