CC BY
22
5. Hiramatsu K, Oiwa A, Shigematsu S, et al. A novel arterial stiffness index (ASI) as a marker of atherosclerosis. Am J Hypertens. 2004;17:131.
6. Chetty R, Batitang S, Nair R. Large artery vas-culopathy in HIV-positive patients: another vasculitic enigma. Hum Pathol 2000;31:374-9.
7. Lang S, Boccara F, Mary-Krause M, et al. Epidemiology of coronary heart disease in HIVinfected versus uninfected individuals in developed countries. Arch Cardiovasc Dis 2015;108:206-15.
8. Estrada V, Portilla J. Dyslipidemia related to antiretroviral therapy. AIDS Rev 2011;13:49-56.
9. D'Ascenzo F, Cerrato E, Calcagno A, et al. High prevalence at computed coronary tomography of non-calcified plaques in asymptomatic HIV patients treated with HAART: a meta-analysis. Atherosclerosis 2015;240:197-204.
10. Vachiat A, McCutcheon K, Tsabedze N, et al. HIV and Ischemic Heart Disease J Am Coll Cardiol 2017;69(l):73-82
11. Hulten E, Mitchell J, Scally J, et al. HIV posi-tivity, protease inhibitor exposure and subclinical atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart 2009;95:1826-35.
12. Triant VA, Lee H, Hadigan C, et al. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506-12.
13. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk of coronary heart-disease? The Framingham Heart Study. Circulation 1999;100:354-60.
14. Robbs JV, Paruk N. Management of HIV vascu-lopathy: a South African experience. Eur J Vase En-dovasc Surg 2010;39(1):25-31.
15. Tseng ZH, Secemsky EA, Dowdy D, et al. Sudden cardiac death in patients with human immunodeficiency virus infection. J Am Coll Cardiol 2012;59:1891-6.
♦
УДК 616.34-008.1:614.253.2-055
Ш Височина, ВЕДЕНИЯ ПАЩСНТШ 13 ЗАКРЕПОМ
H. C. Башшрова ЦД АМБУЛАТОРНОМУ ET АIII
ДЗ «Днтропетровськамедична академгя МОЗ Укра'ти»
кафедра ciMeîmoï медицины ФПО
вул. Дзержинського, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Family Medicine FPO
Dzerzhinsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: vysochynail@gmail. com
К.иочош слова: закреп, функцюнальт порушення оргатв травления Key words: constipation, functional disorders of the digestive system
Реферат. Ведение пациентов с запором на амбулаторном этапе. Высочнна И.Л., Башкирова Н.С. Синдром запора представляет собой важную медико-социальную проблему, что прежде всего связано со снижением качества жизни человека. Законодательно в Украине ведение пациентов с запором (самостоятельная диагностика, самостоятельное лечение и обеспечение профилактических мероприятий при запорах у пациентов разного возраста) предоставлено врачу общей практики - семейной медицины. В статье предложен алгоритм ведения пациента с запором на амбулаторном этапе.
17/Том XXII/2 4.1
19
Abstract. Management of patients with constipation at the ambulatory stage. Visochina I.L., Bashkirova N.S.
Constipation syndrome is an important medical and social problem, which is associated with a decrease in the quality of human life. By Legislation of Ukraine, the management of patients with constipation (independent diagnosis, independent treatment and provision of preventive measures in constipation in patients of different ages) is the duty of the general practitioner-family medicine doctor. The article suggests algorithm of management of patients with constipation at the ambulatory stage.
Синдром закрепу е проявом багатьох оргашчних та неоргашчних захворювань та представляе собою важливу меди ко-со ц 1 ал ь ну проблему через здатшеть впливати на я клеть життя пащенпв. Справжня поширешеть закрешв у популяцп невщома через низьку частоту звернень пащеьтв до л ¡каря, що й зумовлюе недостатню частоту виявлення цього стану.
Зпдно з ¡снуючими на сьогодш лиера-турними даними, поширешеть закрешв мае значш коливання залежно вщ р1вня розвитку кра!ни, вису та стал пащента. Ид час перебшу ваптносп кожна друга жлнка стикаеться ¡з закрепами, а серед дорослого населения пра-цездатного в1ку це 10-25% оаб у популяцп'. у л1тньому в1щ (старше 65 роклв) таку проблему затримки випорожнення мають бшыпе 60% оаб. з них 25% чоловшв { 35% жшок [5]. У США розповсюджешсть закрешв у дитячш популяци становить 3-5% \ найбшып часто ця проблема рееструеться в немовлят (до 50%). Закрепи е одшею з причин звернення до дитячих гастро-ентеролопв, що становить вщ 10% до 25% звернень до спещалюта [10].
Допомога пащентам ¡з закрепом повинна забезпечуватися роботою команди амейних л1-кар1в та медичних сестер, психолопв та за необхщшетю з шдтримкою пед1атр1в, терапевт1в, \ipypriB. гастроентеролопв та шших спе-щалют1в. Покращення стану хворо! людини залежить не лише вщ пращ лЬсар1в, але й самого пащента, його оточення й батьклв. якщо це дитина. Це партнерство потребуе лп<аря-коор-динатора м1ж пащентом та ¡ншими спеща-лютами, якл зад1яш у процеа виршення проблеми закрепу.
На сьогодення в Укра!ш вщповщно до профсайних компетенщй л ¡кар ¡в р1зно! спеща-л1зацп вщповщальшеть за ведения проблеми закрепу покладаеться на амейного л ¡каря { ведения пащенпв ¡з закрепом повинно здш-снюватися в розр1з1 самостшно! д1агностики, самостшного лшування та забезпечення про-фшактичних заход ¡в при закреп 1 в пащенпв р1зного в1ку на амбулаторному стагп [3].
3 точки зору дефшщш та термшолопчно! складово! постановки д1агнозу, закрепи - це
порушення функци кишечника, що виражаеться в уповшьненш ритму дсфскацй' (вщповщно до впч'у). и утрудненш, наявносп вщчуття непов-ного випорожнення \ пильного або горбкуватого характеру калових мае [4, 8]. Нормальний ритм дсфскацй' значно в1др1зняеться залежно вщ вп<у пащента. Частота акту дсфскацй' в новонародже-них сшвпадае з частотою вигодовувань, у грудних д1тей - вщ 1 до 4-5 раз1в на добу, у дней старшого впч'у - 1-2 рази на добу, у доросло! людини коливаеться вщ 3 раз ¡в на день до 3 раз ¡в натиждень.
Загальновизнано! класифпч'ацп закрешв у вичизняшй та св1товш практищ, на жаль, не юнуе. У ход1 д1агностичного пошуку та при ди-ференцшшй д1агностищ слщ розр1зняти закрепи оргашчного \ функщонального характеру, при-чому функцюнальний характер цих порушень мае мюце в 95% випадклв [5], що актуатзуе лпч'увально-д1агностичний пошук саме при функцюнальних порушеннях.
Анатз та узагальнення вичизняного та евь тового доевщу з питания ведения пащенпв рпного в1ку ¿з закрепом на амбулаторному еташ амейним л ¡карем можна представити схематично (рис.).
Таким чином, у практищ амейного л ¡каря виявлення синдрому закрепу потребуе, на-самперед, проведения ретельно! диференцшо-вано! д1агностики, яка на сьогодш може бути проведена з урахуванням Римських критсрй'в IV перегляду (2016).
Рубрикацп функцюнальних порушень оргашв травления, що супроводжуються закрепами, зпдно з Римськими критер1ями IV [1], пред-ставлеш такими дефшщями (табл. 1).
Зпдно з Римськими критер1ями IV перегляду, функцюнальш порушення оргашв травления, що супроводжуються закрепами (табл. 1), мають ч1тю та достов1рш д1агностичш критсрй'. В амбулаторшй лпч'арськлй практищ для но-вонароджених та грудних д1тей ¡з закрепом вико-ристовують таю д1агностичш критсрй' дишезй немовлят (С6) та функщонального закрепу (07) (табл. 2).
Скарги, даш анамнезу, результати повного ф1зикального огляду
синдром закрепу
Наявшсть ознак небезпеки [6, 7] Ввдсутшсть ознак небезпеки
^ раннш початок закрепу (у вид <1 м1с жпття), ^ видалення мекондо бшьше шж через 48 годин теля народження у доношеного новонародженого, ^ омейний анамнез щодо хвороби Пршпрунга, ^ стр1чкоподабиий стктець, кров у випорожненнях при ввдсутносп анальних трицин, ^ затримка ф1зичиого розвитку, ^ лихоманка, нудота, блювота жовчю, ^ аномал1я щитовидно!' залози, ^ виражене здуття живота, ^ пер1анальна фктула, аномальне положения анусу, ^ анальннй рефлекс або кремастерннй рефлекс ввдеутш, ^ знпження м'язово!' сп.ш нпжшх юнщвок / тонусу / рефлекс1в, ^ непряш ознакн эршаЫАйа: пучок волосся над остпстнм ввдростком хребця, западина в обласп криж1в, ^ ввдхилення м1жсвднпчно1 борозни, ^ сильний страх гад час огляду ануса, ^ рубщ в далянщ анального отвору, ^ гепатомегал1я, силеномегал1я. ^ навчання пащента та переконаиня пащента про необхвдшеть нормал1заци способу жнття, ^ дотрнмання дастп (чаете др1бне харчування з обмеженням вмкту жпр1в, обмеження кавн, кур1ння, алкоголю, прнйому препаратов, що можуть впклнкатп закреп), ^ включения до рацюну продукпв, що стимулюють перистальтику кишечника (сливовий сш, буряк, продукти, багап на волокна), ^ достатня ф1знчна актпвшеть, ^ внкорпстання глщериновнх супознторпв, при неефективносп додатково призиачасться гадтримуюча терагая осмотичними проносними не менше 2 мкящв [9]. Ввдмша проноеннх повинна бути поступовою не рандде шж через мгёяць теля иормал1заци стану [2], ^ ефект ввд терапд необхвдно оцшювати не рашше шж через два тижш ввд початку лнгування. Шсля отрпмання ефекту ввд терапи и елвд продовжнтп 1-2 мкящ, ^ при ввдсутносп або недостатиьому ефекп терапи сл1д знову оцшити наявшсть «симттапв трпвогн».
Наявшсть одного 1з снмптом1в небезпеки потребус додаткового обстеження в умовах стацюнару.
Наявшсть рефрактерного закрепу (закреп, що не ввдповвдас на адекватну консервативную терапдо протягом не менше 3 ипсящв) потребус виключення в першу чергу хвороби Пршпрунга, анатоипчних аномалш, патологи спинного мозку й алергн до бшюв коров'ячого молока, що вимагае консультаци х1рурга.
Алгоритм ведения пацкптш р!зного вшу ¡з закрепом на амбулаторному еташ
Вщповщно до Римських критсрпв IV пе- (СПК та функцюнального закрепу) запро-регляду, у д1тей та тдлитав для д1агностики поноваш такч д1агностичш критсрп (табл. 3). функцюнальних гастроштестинальних розлад1в
Т аблиця 1
Рубрикацн функцюнальних порушень оргашв травления ¡з закрепом (Римсыа критерн IV)
С.Розладп кишечника (у дорослих) С. Дитяч1 функцюнальш гастроштестиналыи розлади: новонароджеш / грудш дати Н. Дитяч1 функцюнальш гастроштестиналыд розлади: дати/щщпткп
С1 Синдром подразненого кишечника (СПК) Сб. Дисшез1я немовлят Н2. Фуиюдональш абдомшальш бол1
• СПК 1з закрепом Н2Ь. Синдром подразненого
• СПК змиианпй кишечника
• СПК недиференцшований
С2. Фунюдональний закреп С7.Фунюдональний закреп НЗ. Функцюнальш розлади
дефекацд
НЗа. Фунюдональний закреп
С4. Фунюдональний метеоризм
С5. Неспециф1чн1 функцюнальш розлади
Сб. Закреп, що шдукусться ошовдамн
17/Том XXII/2 ч.1
21
Таблиця 2
Д1агностпчш критерн захворювань та сташв, пов'язаних ¡з закрепом функцюнального походження у немовлят та грудних дггей вщповщно до Римських критерпв IV
Д1агностичга критерй дишезн немовлят (G6) - датп молодше 9 Miciiuiit життя
Д1агностичга критерй фунюдонального закрепу (G7) включають не менше 2 снмптом1в, яю спостер1гаються протягом 1 тсяця у датей bîkom до 4 Mioiuiit
1. Не менше 10 хвнлнн напруження та плачу перед 1. Дв1 та менше дефекацш на тиждень;
виходом м'якого калу. 2. Егазоди надапрного накопичення калу в кишечнику;
2. Не мае шших медичиих проблем. 3. Егазоди болкних чи утрудиених дефекацш;
4. Егазоди випорожнення калу великого дааметру;
5. Наявгасть крупних мае калу в прямш кишщ у дитиии, що навчена туалетним навпчкам.
додатков1 критерй:
6. Не менше 1 егазоду на тиждень нетримання калу в дитини, яка навчена туалетним навичкам;
7. Егазоди калового випорожнення великого дааметра, який може викликати закупорку туалетного стоку.
Таким чином, незважаючи на вщеутшеть уHic|)iкованого протоколу ведения пащенпв Î3 закрепом на первиннш ланщ медично!' допомоги, на допомогу проведения д1агностичного пошуку причин функцюнальних порушень шлунково-
кишкового трату необхщно користуватися реко-мендащями Римських критерпв IV перегляду, ¡снуючими рекомендащями та алгоритмом ведения цих пащенпв з вилученням симптом1в небезпеки.
Таблиця 3
Д1агностичн1 критерн захворювань та сташв, пов'язаних ¡з закрепом функц1онального походження, у дггей та пщл1тк1в вщповщно до Римських критерпв IV
Д1агностичга критерй СПК (Н2Ь)
Д1агностичга критерй фунюдонального закрепу (НЗа)
Повпнш включати все з перерахованого ннжче:
1. Бол1 в живоп не менше 4 дгав на мкяць в иоеднанш з одгасю з таких ознак:
a) затримка дефекащ1°;
b) змша частота випорожнень;
c) змша форми випорожнень (Форма 1-2 за Бристольскою шкалою форм калу для закрепу).
2. У датей 1з закрепами бол1 не проходять гасля дефекацй (датям, у яких бол1 проходять гасля випорожнення, слад ставити даагиоз фунюдонального закрепу, але не синдрому подразненого кишечника).
3. Шсля докладного обстеження снмптомн не можуть бути пояснега шшими медичними причинами.
Критерн в повгай м1р1 спостер1гаються не менше н1ж протягом двох м1сящв до постановки даагнозу.
Мокшим включати дш та oi. ii.iiio ознак з1 списку; яю ciioc i opii aio ri.cn не менше 1 разу на тиждень, щонайменше протягом 1 чк'нцн при иедостатносп критерйв для даагностуваиня СПК:
1. 2 чи менше дефекацш у дитини вжом старше 4 роюв. 2.1 та б1лыде егазодав нетримання калу на тиждень.
3. Егазоди навмисного утримання калу в кишечнику.
4. Егазоди утруднено! або болкноК дефекацй.
5. Присутгасть великих мае калу в прямш кишщ.
6. Егазоди калового випорожнення великого дааметра, який може викликати закупорку туалетного стоку.
Шсля докладного обстеження снмптомн не можуть бути пояснега шшими медичними причинами.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бельмер C.B. Запоры функционального происхождения у детей (взгляд через призму Римского консенсуса IV) / C.B. Бельмер, А.И. Хавкин, Д.В. Печ-куров // Лечащий врач. - 2017. - № 2. - С. 54-57.
2. Камалова A.A. Функциональные запоры у детей раннего возраста: диагностика и терапия на
практике / A.A. Камалова, А.Р. Шакирова // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - № 4. -С. 108-113.
3. Про порядок проведения реформування системи охорони здоров'я у Вшницыой, Дншропетровськш,
Донецыай областях та \iicri Киевг Наказ МОЗ Укра1ни № 646 вад 05.10.2011.
4. Ушфпсоваш клппчш протоколы медично! до-помоги Д1гям i3 захворюваннями орган ¡в травления: Наказ МОЗ Украши ввд 29.01.2013 р. № 59.
5. Плотникова Е.Ю. Современные представления о запоре / Е.Ю. Плотникова // Лечащий врач. - 2015. -№ 08. - С. 7-17.
6. ChildhoodFunctionalGastrointcstinalDisordcrs: Neonate/Toddler / S. Benninga, M.A. Nurko, C. Faure, P.E. Hyman [et al ] // Gastroenterol. - 2016. - Vol. 150, N6.-P. 1443-1455.
7. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / J.S. Hyams, C. DiLorenzo, M. Saps, R.J. Shulman [et al.] // Adolescent. Gastroenterology. - 2016. -Vol. 150, N6.-P. 1469-1480.
8. Chronic Constipation: An Evidence-Based Review / Lawrence Leung, Taylor Riutta, Jyoti Kotecha, Walter Rosser // J. Am. Board. Fam. Med. - 2011. -N24. - P. 436-451. doi: 10.3122/jabfm.2011.04.100272.
9. Evaluation and treatment offunctional consti-pationinin fantsand children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN / M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger [et al.] // J. Pediatric Gastroenterol. Nutrition. - 2014. - Vol. 58. -P. 258-274.
10. Evaluation and treatment of functional constipa-tioninin fantsand children: evidence-based recommendation sfrom ESPGHAN and NASPGHAN / M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutrition. - 2014. - Vol. 58, N 2. - P. 258-274.
REFERENCES
1. Bel'mer SV, Khavkin AI, Pechkurov DV. [Constipation of functional origin in children (view through the prism of the Roman consensus IV)]. Lechashchiy vrach. 2017;2:54-57. Russian.
2. Kamalova AA, Shakirova AR. [Functional constipation in young children: diagnosis and therapy in practice]. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2016;4:108-13. Russian.
3. [MOH Ukraine N 646 of 05.10.2011 On Approval regulations of the Ministry of Health of Ukraine to implement the Law of Ukraine "On the order of health care reform in Vinnytsia, Dnipropetrovsk, Donetsk regions and in Kyiv]. Ukrainian.
4. [MOH Ukraine of 01.29.2013 p. N 59 unified clinical protocols of medical care for children with diseases of the digestive system], Ukrainian.
5. Plotnikova E. [Modern concepts of constipation], Lechashhij vrach. 2015;08:7-17. Russian.
6. Benninga S, Nurko MA, Faure C, Hyman PE, James Roberts ISt, Schechter NL. Childhood Functional
Gastrointestinal Disorders: Neonate Toddler Gastroenterology. 2016; 150(6): 1443-55.
7. Hyams JS, DiLorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child Adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6): 1469-80.
8. Lawrence Leung, Taylor Riutta, Jyoti Kotecha, and Walter Rosser Chronic Constipation: An Evidence-Based Review J Am Board Fam Med July-August. 2011;24:436-51. doi: 10.3122/jabfm.2011.04.100272.
9. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment offunctional constipationinin fantsand children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journalof Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014;58:258-74.
10. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipationinin fantsand children: evidence-based recommendation sfrom ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-74.
♦
17/Том XXII/2 н.1
23
