CC BY
0УДК6К.12МКЛ
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ, ТРОМБОЗОМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ АРТЕРИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
И.В. Тарасова
Центральный клинический госпиталь Федеральной таможенной службы России, ул. Открытое шоссе, 32, Москва, Российская Федерация .107.143.
В статье олисан южничесхий случай обследования и лечемм пациента с перенесеншм баэболевым инфарктом миокарда, тромбозом левою желудочке и тромбоэмболией артерий нижней конечное™.
Аннотация
Актор, giHiUMiiijd парен«*»: Тярясоао И.В, ул. Сервантеса, д. .1,к. 2,г- Москва, Российская.Федерация, .108802,1га-taf76@yam
Для ципфпмиг Тщлсоая ИД. Ведение пациента с постмнфарапной аневризмой, тромбовам левого желудочка и тромбоэмболией артерий нижней конечности: клинический случай. Инновационное развитие врача. 2024. №2. С. dot:
Поступила в редакцию: 11 .02_2024; постутшла после доработки: 13 Лб.2024; принята К печати: 20.07-2024
MANAGEMENT OF A PATIENT WITH POSTMYOCARDIAL INFARCTION VENTRUCULAR ANEURYSM, LEFT VENTRICULAR THROMBOSIS, AND THROMBOEMBOLISM OF THE LOWER LIMB ARTERIES: A CASE REPORT
ttavnm,
Cents! Oinicsl Hospto1 of ttie fetoel Ostans Service erf Rlusb, 32 I
Keyword* Ischemic heart dtoeaee, myocardial Infarction, poetmyocaidlal Infarction ventricular aneurysm, left ventricular thmmbua, cardiac canpfcaUono
CotrHtMmftig author: LV. Taraaova, 1 Servantes Street; Apt. 2, Moscow Russian Federation, 108802, Irnar76@*aju,
For citation: Taraaova IV. Management of a patient wftti po «myocardial Infarction ventricular aneurysm, left varttrtcUar thrombosis, and thromboembolism of the lower limb arteiies: a case report Innovative doctor's development. 2D24$):
Received: 11_07ЛН4; received In rvvlaed from: 13-0&2Q24; ecseptwt 20Л7Л024
коронарография ЛЖ - левый жердочек Ofl - огибающая ветвь
Лидирующую позицию я структуре смертности а России, как и во всем мира, занимают сердечнососудистые заболевания, среди них наиболее важное значение имеет ишемическея болезнь серя!<ИБС). В России ежегодно от ИБС умирает ЗВ5.6 человек на 100 тысяч населения [11. Толы« 40-50Х пациента с ИБС знают о своем диагнозе и получают лечение, остальные 50-80* случаев заболевания остаются нераспознанными.
Почти у половины больны» с ИБС инфаркт миокарда (ИМ) является первым проявлением заболевания XI]. Среди них около 25* имеют атипичное течение ИМ, в том чиста, бвэболевое.
Отсутствие боли при ИМ увеличивает смертность, поскольку пациенты не обращается своевременно аа медицинской помощью. У пациентов с беэболавым ИМ смертность в 10 раз выше, чем у больных с типичными ктническими проявлениями И. Постинфарктная аневризма формируется у каждого 5-го пациента с обширным трансмуральным ИМ [31. При неличм аневризмы с тромбозом системная тромбоэмболия может жнеть катастрофические последствия 14]. Этим
обусловлена актуальность своевременной
диагностики.
Цель работы - описать клинический случай пациента молодого возраста с бессимптомной ИБС, хронической
сердечной недостаточностью (ХСН), флотирующим тромбом в полости левого желудочка (ЛЖ), тромбоэмболической окклюзией артерий левой нижней
Материалы и методы
Пациент Т. 51 года поступил 13.09.2023 года в Центральный клинический госпиталь Федеральной таможенной службы с жалобами на боли в левой
сигарет в сутки более 30 лет. В течение 5 лет отмечал эпизоды повышения артериального давления до 180/100 мм. рт. ст. Медикаментозную терапию не получал. С 2022 года беспокоила одышка при ходьбе, по этому поводу не обследовался. Ухудшение с 08.09.2023 года, когда внезапно появились боль и онемение в стопе и голени левой нижней конечности. За медицинской помощью не обращался. Болевой синдром и онемение конечности нарастали, в связи с чем 12.09.2023г. вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в Центральный клиническим госпиталь Федеральной таможенной службы России.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Индекс массы тела (ИМТ) 31 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные с частотой сердечных сокращений 120 ударов в минуту. АД 116/70 мм рт. ст. Печень не
безболезненный. Периферических отеков нет. Правая нижняя конечность: кожные покровы теплые,
пульсация артерий определяется. Левая нижняя конечность: на бедре и верхней трети голени кожные
холодные, бледные. Чувствительность в области пальцев стопы снижена, активные движения в голеностопном суставе и в суставах пальцев левой стопы отсутствуют. Пульсация общей бедренной артерии определяется, дистальнее отсутствует. Болезненность при пальпации икроножных мышц. Отека, трофических нарушений нет.
Результаты лабораторных тестов на момент поступления: клинический анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Анализ крови на Ы-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (МТргоВЫР) - 650 пг/мл. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, общий белок - 62,0 г/л, креати-нин - 67,0 мкмоль /л, скорость клубочковой фильтрации (по формуле СК0-ЕР1) - 92 мл/мин/1,73м2, билирубин общий -16,8 мкмоль/л, общий холестерин -10,6 ммоль/ л, липопротеиды низкой плотности 6,94 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,0 ммоль/ л, триглицериды - 2,6 ммоль/л, аланинаминотрансфераза - 29 Ед/л, аспартатаминотрансфераза - 41 Ед/л.
Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 107 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Интервалы РСЗ 0,19 с, (ЖБ 0,1 с, (ЖБТ 0,32 с. Рубцовые изменения по передней и задней
стенкам ЛЖ.
Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) нижних конечностей: острая пролонгированная окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПкА), тибиоперонеапьного ствола (ТПС), проксимальных сегментов передней, задней большеберцовых артерий, малоберцовой артерии левой нижней конечности. Со стороны правой нижней конечности: пролонгированная окклюзия глубокой бедренной артерии от устья; поверхностная, подколенная артерия, артерии голени проходимы.
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ): диффузный гипокинез миокарда ЛЖ, дискинез верхушечных сегментов. Флотирующее образование в области верхушки размером 37 х 30 мм (тромб). Умеренная дилатация полости ЛЖ. Незначительная дилатация левого предсердия и правых камер сердца. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ 29 %. (рисунок 1).
Рисунок 1. Трансторакальная эхокардиография. Тромб в области аневризмы левого желудочка Figure 1. Transthoracic echocardiography. Thrombus in the area of the left ventricle aneurysm.
Коронарная компьютерная томография (КТ-КАГ): дилатация полости ЛЖ. ФВ 30% за счёт диффузного гипокинеза. Визуализируется объёмное образование неправильной округлой формы в области верхушки размерами 37x28x27 мм на тонкой ножке. Диффузный кальциноз коронарного русла, окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА) (рисунок 2). При селективной коронарографии (КАГ) - окклюзия ПМЖВ в средней трети, окклюзия ПКА в проксимальной трети, стеноз огибающей ветви (ОВ) в средней трети 75% (рисунок 3).
Учитывая симптомы острой ишемии левой нижней конечности, 13.09.2023 года выполнена операция:
аорто-корснврного шунта ВОК ПКА.
Note; LV - left ventricle
В послеоперационном периоде о рессироеание ишемии левой нижней к нарастанием субфасциального отека мышц левой голени. 18.09.2023 года проведена операция: фасциотомия передних, задних и наружных мышц левой голени. Учитывая отсутствие дистального русла,
выполнить реконструктивные артериях нижней
20.09.2023 года у пациента возникли признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена), гемоглобин снизился до 59 г/л. По данным эзофзгогастродуоданоскопии - язва тела желудка с признаками состоявшегося кровотечения. Выполнен эндоскопический гемостаз, проведено лечение
области левой стопы, а
терапия.
года пациент был выписан из Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ. Бакулева и повторно госпитализирован в Центральный клинический госпиталь Федеральной таможенной
службы России. При поступлении кожные покровы
левой нижней к
Результаты
После проведенного л<
Болезненность при пальпации икроножных мышц, отек левых голени и стопы. На стопе по наружному краю с переходом на пяточную область - участок некро»а дермы. По медиальной, задней и наружной поверхностям левой голени послеоперационные раны после фасциотомии, дно представлено некроти-
1- В послеоперационном периоде терапия. Послеоперационная рана культ« п
При контрольной КТ-КАГ-ФВЛЖЗВ %. Станка ЛЖ в области верхушки (зона пластики заплатой) баз особенностей, признаков тромбоза нет .{рисунок 5). Окклюзия ПКА с уровня средней трат* нв протяжении. Ветви системы ПМЖВ и ОВ малого калибра, диффузно изменены, пристеночно кальцинированы. Дисфункция
кардиолога
Диагноз при выписке: Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный инфаркт миокарда неизвестной давности. Атеросклероз коронарных артерий, многососудистое поражение (ошюзия ПМЖВ в средней трети, окклоаия ПКА в проксимальной трат, стеноз ОВ в средней трети .7550. Аортокоронарное шунтирование ВОК ПКА от 16.09.2023 годя, дисфункция шунтв. Вентрикулопластика заплатой с удалением . Хроническая
«ЛЖ2е
Острая тромботическвя окклозия подколенной артерии, постэмболическая окклюзия артерий голени слева. Ревизия подколенной артерии, артерий голени, тромбзктомия из ПБА, ПкА, трокйэндартерэктомия из ТПС, пластика ПкА, ТПС вутовенозной заплатой от 13.09.2023 года. Фасциотомия передних, задних и наружных мышц левой г Ампутация левой нижней i верхней трети голени от 05.1 0.2023 года
Фоновое заболевание; Гипертоническая болезнь UI
и Неконтролируемая артериальная л Ожирение 1 Атеросклероз
нарушения локальной гемодинамики. Риск .4 (очень высокий). Целевое ад 120-129/70-79 мм рт.ст.
Я ИБС [1] и ХСН BU клопидогреп 75 Биеопропол 5 мг 1 раз в дань, валсартаж-сакубитрип 50
Обсуждение
В приведенном
инфаркт миокарда, такие осложнения, постинфарктная
lo об ту рирующих тромбов IQ
с высоким риском повторных тромбоэмбо-
лия, пациенту была п удалением тромба Согласно рааультатам исследований, гкжваанияыи к оперативному леченио при постинфарюной аневризме являются Щ: • стенокардия;
■ клинические гроявлания ХСН 1НИ функционального класса по классификации НУНА;
• наличие пароксиамов желудочковой тахикардии. 3 представленном случае имелись ХСН и тромбоз с учетом флотации тромба и ч показания к операции были
занес бессимптомный
результате которого возникли ж ХСН с милой ФВ ЛЖ, флотирующим тромбом
абсолютными.
Поадняя диагностика беаболеаой ишамической болезни сердца, постинфарктого кардиосклероза с аневризмой и тромбозом явилась причиной кардиоамболичаских осложнений у пациента mi возраста. Проведенные
манифестировало с острой
Профилактическое обследование бессимттомных пациентов необходимо для своевременного выявления факторов сердечно-сосудистого риска, ранней
»С. .Это позволит
предотвратить развитие тяжел>и сердечнососудистых осложнений, в том числе, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточное™ и тромбоэмболии.
Финансирование
Исследоваше не имело с
У пациента Т. были признаки, кроме мышечной контрактуры. Несмотря на проведенное лечение, восстановить кровоснабжение нижней юэнечности не удалось. Это обусловлено тотальным поражением артерий (по рааультатам
Конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии конфликта «Пересов.
Благодарность
Автор выражает благодарность Колеснику Дмюрио Ивановичу - рантгенэндоваскулярному хирургу Центрального клинического госпиталя ФТС России и НМИЦ ССХ им. АЛ Бакулева за предоставленный фотоматериал для иллостраций клинического случая.
Информация об авторе
Тарасова Ирмш Владимировна, врач-етрдиолог, Центральный клинический госпиталь федеральной таможенной службы Роса«, Москва, Российская Федерация.
ОЙС»: 0000-0003-1366-8835
Information about the author
11*1« V. Tarasove, MD, Central Clinical Hospital of the Federal Customs Service of Russia, Moscow, Russian Federation
OfiCID: OOOB-0003-1366-8836
Список литературы
логический журнал. 21 10.15620/29/1560-4071 -2020-4076. 2 УМ1«ак! ДЛ, ШЛкш! НУ, НоИп
Т.25. («г С 311-374. 001: 10.15629/1560-4071 -2020-4083 Б. РаШсс1в А, ЭЛитпа ОаН 8, « >1. 2020 ЕЭС
2019. Т.13. Ш2. С. 180-199.001:
