CC BY
59
УДК 316.3 (075.8)
ВЕБЕРОВСКАЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ПРОГРАММА В МЕДИЦИНСКОЙ СОЦИОЛОГИИ
© 2009 г. А.А. Бариева
Центр перспективных экономических исследований Center of Advanced Economic Studies
Академии наук Татарстана, of Academy of Science, Tatarstan,
ул. Островского, 23/1, г. Казань, 420111 Ostrovskiy St., 23/1, Kazan, 420111
Рассмотрены достоинства и недостатки веберовской научно-исследовательской программы классической социологии в ее применении к социологии медицины. Утверждается, что веберовская программа может служить теоретико-методологической основой исследований в области социологии медицины, но не одна, а вместе с такими классическими программами, как марксистская социология и социология Э. Дюркгейма.
Ключевые слова: социология медицины, социология здравоохранения, научно-исследовательская программа, М. Вебер.
Merits and drawbacks of Weberian research programme in its applications to medical sociology are discussed. It is argued that the programme under consideration can serve as conceptual basis of medical sociology investigations only in conjunction with other two classical paradigms - sociologies of Marx and Durkheim.
Keywords: sociology of medicine, sociology of health, research programme, M. Weber.
Протекающая в отечественном здравоохранении смена форм институционализации, становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) по-новому ставит проблемы функций общественных институтов, закономерностей их изменения, роли различных социальных групп (и прежде всего бюрократии) в этих процессах. Один из основополагающих вкладов в этой предметной области был сделан немецким экономистом, социологом и историком М. Вебером (1864 -1920). Современная значимость его работ состоит прежде всего в том, что он не ограничился только институциональной стороной, а представил эти социальные феномены как одну из сторон более обширного процесса -рационализации общественной жизни. Именно это обстоятельство позволило ему установить тесные взаимосвязи, корреляции между его когнитивными и социальными аспектами [1]. Впоследствии эта исследовательская программа была подхвачена и усовершенствована Г. Лукачем (и франкфуртской школой), с одной стороны, и Р. Мертоном и Т. Парсонсом - с другой [2]. Мы можем с полным правом рассматривать М. Вебера не только как основателя институционального направления в социологии, но и как предтечу такой бурно развивающейся области современной социологии, как социология знания (особенно в русле исследований М. Шелера и К. Маннгейма). Особенно важен вклад М. Вебера в социологию медицины. Последняя трактуется не только как определенный вид практики с неотъемлемо присущими ей формами регуляризации, но и как определенный, устойчиво сложившийся тип научного знания.
Основополагающая проблема веберовского анализа - становление «духа современности», фундаментальных ценностей современной ему западной культуры. История нового времени рассматривалась им через призму процесса рациональности, которая необратимо, шаг за шагом завоевывала все основные стороны общественной жизни - экономику, политику, религию, быт и т.д. В своем шедевре - работе «Про-
тестантская этика и дух капитализма» он раскрыл ведущее значение религиозных протестантских ценностей для становления «духа капитализма». Жесткая, беспощадная самодисциплина пуританского аскетизма неизбежно производила и воспроизводила людей, которые скрупулезно корректировали свои поступки по направлению ко все более экономически целера-циональным действиям [3].
Все социальные ситуации Вебер, верный традициям персонализма, стремился объяснить через действия отдельных людей. Говоря более привычным для отечественной социологии языком, в веберовской исследовательской программе индивиды - субъекты, а не объекты исторического процесса. Соответственно далее мы рассмотрим значение идей Вебера, его концепции рационализации для функционирования системы учреждений здравоохранения. Веберовская социология медицины исходит из тезиса об одновременном сосуществовании в социуме различных типов или сфер рациональности, связанных с различными системами ценностей. «В современном социуме сосуществуют различные рационализации экономической жизни, техники, научных исследований, военной подготовки, правовой и административной сфер. Каждая из них может быть рационализирована разными способами и с разными целями, и то, что рационально с одной точки зрения, может быть иррациональным с другой» [4, р. 26].
Это ведет к парадоксальной ситуации. Соперничающие, конкурирующие виды рациональности возникают как одновременно существующие части всеобщего процесса рационализации, но не сводятся одна к другой. Библейский тезис «возлюби врага своего» - это моральное, но не политическое предписание. Индивиды, часто не по своей воле оказывающиеся в проблемных ситуациях, вынуждены выбирать, но их выборы, как правило, оказываются нерациональными. Ценностные конфликты в обществе неизбежны. Никакая общественная наука
не в состоянии обеспечить разумный выбор между ценностями. Она может действительно помочь только тогда, когда указаны цели тех или иных социальных действий. Она может оказаться необходимой для выбора цели - оптимальной по отношению к имеющимся средствам, но и только.
Именно это положение твердого ядра веберовской программы имеет важное значение для реформирования общественной жизни. Никакая общественная или гуманитарная наука не может предписывать людям их базовые ценности (это пытаются проделать от ее имени различные административные структуры). Но она может и должна выявлять и исследовать эти ценности, цели общественного развития и тщательно искать средства их достижения с минимальными рисками, потерями для общества [3].
М. Вебер описал четыре основных типа человеческих действий, первые два из них могут быть охарактеризованы как нерациональные: они не являются результатами сознательного выбора. Это - 1) традиционное действие на основе привычки, обычая; 2) аффективное действие, связанное с эмоциями; 3) далее - ценностно -рациональное действие, которое совершается на основе определенных ценностей; 4) целерациональное действие, соответствующее как цели, так и наиболее подходящим для ее достижения средствам.
Современное индустриальное общество характеризуется вытеснением ценностнорациональных действий действиями целерациональными. Последние могут быть идентифицированы как «изнутри», так и «извне» - с точки зрения внешних наблюдателей. Одним из следствий этого процесса для западной культуры Нового времени было возникновение рациональной науки - физики, химии и астрономии [5]. Насколько это справедливо по отношению к медицине?
Становление западной медицины началось с работ о законах кровообращения Гарвея (1628). Эти исследования базировались не только на тщательных проведенных наблюдениях, но и на достаточно сложных для того времени математических расчетах. Гарвеем была частично реализована декартовская программа в соответствии с которой человек был представлен в качестве единства двух «половинок» - души и тела, его тело рассматривалось как сложная механистическая система, функционирующая наряду с другими материальными объектами. Болезнь начала трактоваться как появление таких неполадок в (механической) системе организма, которые можно эффективно устранить за счет оперативного вмешательства. В общем случае любую болезнь можно было излечить за счет применения процедур по устранению вызывающих ее механических агентов [6, р. 199]. Этот процесс описывается в рамках веберовской парадигмы как «расколдовывание мира». Оно состоит в элиминации из него всех мистических, магических и прочих неконтролируемых человеком процессов. Медицина выступает одним из факторов рационализации мира, - за счет помещения индивида в такую среду, в которой нет никаких «тайн», недоступных при необходимости для социального контроля.
Процесс рационализации медицинского знания, связанный с доминированием целерационального действия, не тождествен процессу узкой механизации медицины. Наоборот, он обосновывает необходимость учета психологических и социальных измерений медицинского знания, когда они необходимы для выхода за рамки узко понимаемой «механистической» рациональности.
Именно веберовской концепцией рациональности обосновываются критические по отношению к механистической парадигме подходы. Некоторые из них вполне справедливо обвиняют традиционную медицину в том, что она гипертрофирует индивидуальные причины болезней и игнорирует социальные факторы возникновения заболеваний [7].
Далее, механистическая медицина особенно неэффективна при рассмотрении причин хронических заболеваний. Даже те изменения в уровне здоровья населения, которые связаны с борьбой против инфекций, слабо непосредственно связаны с активностью докторов [8].
И, наконец, повседневная медицинская практика часто оказывается неэффективной из-за плохого контакта врача с пациентом, который плохо понимает методы лечения, не выполняет предписания врача, не обращается к нему своевременно, делая попытки лечения запоздалыми. Врачи часто оказываются не просто плохими психологами, а принципиально некоммуникабельными людьми, не способными проникнуть во внутренний мир их пациентов для того, чтобы оценить болезнь «изнутри». Поэтому одной из форм медицинской практики должны стать постоянные консультации с пациентами, превращающие их в активных участников постановки диагнозов. Соответственно, необходимой частью медицинского обследования должны стать не только объективные клинические данные, но и часто субъективная информация о личных проблемах и трудностях пациента.
Веберовский подход к социологии медицины не отрицает марксистский подход. Он признает его правомерность для расширения понятия рациональности медицинского знания и включения в него социальных причин заболеваний. Он отдает должное знанию макросо-циальных деталей индустриального, техногенного общества, служащих необходимым средством для борьбы с заболеваниями. Он включает его в себя в качестве одного из аспектов исследования и дополняет требованием микросоциального, социально-психологического анализа системы «врач - пациент». Психосоматический подход является не отходом от рациональности медицинского знания, а его существенным расширением. Увеличение объема понятия рациональности медицинского знания ведет к усовершенствованию конкретных методик измерения здоровья и болезней за счет включения социальных, социально-психологических и психологических факторов, которые усовершенствуют традиционный биомедицинский подход. Примеры - «индекс ежедневной жизненной активности» [9], «профиль интенсивности заболевания» [10], так называемый «ноттин-гамский профиль здоровья» [11].
При этом необходимо разделять веберовское расширение понятия рациональности медицинского знания и
так называемую «альтернативную медицину». Сторонники последней настаивают на том, что традиционная медицина подрывает естественные способности людей бороться с болезнями, они передоверяют лечение докторам [12]. Этот подход принципиально противоречит веберовскому: именно он отождествлял иррациональность, «магическое» с примитивным и традиционным.
Современные медицинские подходы расширяют рациональность за счет включения социальных в узком смысле этого слова и психологических методов социального контроля. С другой стороны, методы альтернативной медицины, основанные на магии, уводят современную медицину в сторону. Понятно почему подавляющее большинство «альтернативщиков» упорно отказывается проходить тесты, предлагаемые экспертами из органов здравоохранения.
До сих пор мы рассматривали ту сторону веберов-ского подхода к социологии медицины, которая связана с рассмотрением медицины как типа знания. Рассмотрим теперь другую сторону веберовской методологии, которая связана с исследованием медицины как социального института.
Веберовская концепция организации здравоохранения основана на понятии бюрократии. Веберовская концепция бюрократии - яркий пример институциональной рационализации. При этом все основные характеристики, которыми он наделял бюрократию - централизация и неразрывно связанная с ней иерархия, отделение места работы от места проживания, наличие «офисов», особые квалификации, постоянная зарплата, письменные отчеты - могут быть обнаружены во все значимые исторические эпохи - от Египта и средневековой исламской империи до кюстиновской николаевской России и Советского Союза эпохи тоталитаризма. Но, согласно Веберу, своих наиболее совершенных форм бюрократия достигает только в западном капитализме. «Бюрократический аппарат так же соотносится с другими формами человеческой организации, как машина - с немеханическими средствами изготовления продукции. Точность, скорость, определенность, знание возможностей, непрерывность, целостность... - все это доведено до оптимума» [13, p. 973]. Во всех своих произведениях Вебер характеризует бюрократию как наиболее рациональный тип организации общества.
В рамках веберовской исследовательской программы, соединение бюрократии с капитализмом отражает их глубинное сходство: предсказуемость, калькулируе-мость, анонимность, безличный характер. Эффективная элиминация того, что трудно поддается расчету - вот что делает бюрократию особенно притягательным для
Поступила в редакцию
капитализма. Становление бюрократии неразрывно связано с вытеснением всех форм социального действия действиями целенаправленными.
Это в наибольшей степени обеспечивает разбиение любого вида человеческой деятельности на такие участки, которые могут контролироваться на основе критериев максимальной рациональности. Бюрократия стремится превратить любое социальное действие в действие целерациональное. И этот тезис также имеет значение для понимания современной ситуации в России. Если цель реформ - становление рыночной экономики, то все утверждения об ослаблении роли бюрократии - яркий пример социальной «маниловщины». Становление рыночных механизмов не ослабит, а только усилит роль государственной бюрократии. Это необходимо хотя бы для эффективного общественного контроля за функционированием рыночных механизмов.
Литература
1. Кравченко Е.И. Макс Вебер. М., 2002. 224 с.
2. Козер Л.А. Мастера социологической мысли. Идеи в историческом и социальном контексте. М., 2006. 528 с.
3. ВеберМ. Избранные произведения. М., 1990. 808 с.
4. WeberМ. Gesammelte Aufsatze zue Religiosociology. Tübingen, 1922. Vol. 1. 648 s.
5. Мертон Р. Социальная теория и социальная структура. М., 2006. 873 с.
6. Scambler G. [ed.] Sociological Theory and Medical Sociology. L.; N.Y., 1987. 261 p.
7. Doyal L., Pennell I. The Political Economy of Health. L., 1979. 356 р.
8. McKeown. The Role of Medicine. Oxford, 1976. 479 р.
9. Katz A., Akpom C. A Measure of primary sociological functions // International J. of Health Service. 1976. Vol. 6. P. 493-508.
10. Bergner M., Gibson B. The sickness impact profile // L. Eisenberg and A. Kleinman [eds.]. The Relevance of Social Science to Medicine. Dordrecht, 1981. P. 126-157.
11. Hunt S.M., Mac Ewan J. The development of a subjective health indicator // Sociology of Health and Illness. 1980. Vol. 2. P. 231-246.
12. Illich I. Medical Nemesis. L., 1975. 423 p.
13. Weber M. Economy and Society / G. Roth and C. Wit-tick [eds and trans.] 2 vols. Berkeley, 1978. 1084 p.
24 февраля 2009 г.
