CC BY
487
УДК: 616.12.009.72.089.2
ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ОСТРОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Д.М. САБИРОВ1, 2, А.К. КОЙИРОВ1, Х.И. САТТАРОВ1, М.Б. КРАСНЕНКОВА2, С.Р. КЕНЖАЕВ1,
У.Ш. ГАНИЕВ1, С.Ш. ХАИТОВ1
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, 2Ташкентский институт усовершенствования врачей
Приводятся данные о современных средствах с положительным инотропным эффектом при острой сердечной недостаточности. Известно, что при острой сердечной недостаточности в результате выраженного падения артериального давления отмечается генерализованное ухудшение микроциркуляции во всех органах. С целью восстановления перфузионного давления крови в ишемизированных тканях действующими рекомендациями по оказанию неотложной помощи предлагается использование инотропных препаратов, вазопрессоров. В статье приводятся современные классификации и характеристики инотропных средств. Было отмечено, что за последние годы значительно расширился спектр инотропных средств с положительным эффектом, благоприятное влияния которых на гемодинамику особенно отчетливо выражено при кратковременном лечении сердечной недостаточности.
Ключевые слова: острая сердечная недостаточность, вазопрессоры и положительные инотропные средства.
POSITIVE INOTROPIC AGENTS FOR TREATMENT OF ACUTE HEART FAILURE
D.M. SABIROV1'2, A.K. KOYIROV1, KH.I. SATTAROV1, M.B. KRASNENKOVA2, S.R. KENJAEV1, U.SH. GANIEV1,
S.SH. KHAITOV1
1 Republican Research Center of Emergency Medicine 2Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
This review to the use of modern positive inotropic agents for acute heart failure. It is known that in acute heart failure, because of a marked drop of a blood pressure, there is a generalized deterioration of perfusion and microcirculation in all organs. In order to restore blood perfusion pressure in ischemic tissues, recent recommendations for emergency care recommend using inotropic drugs, vasopressors. This review describes modern classifications and characteristic of inotropic agents. In recent years, the spectrum of use of positive inotropic agents has increased and the positives effects of use of inotropic drugs were clearly demonstrated in the short-term management of acute heart failure.
Key words: acute heart failure, vasopressors and positive inotropic agents.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - быстрое нарастание симптомов, характерных для нарушения насосной функции сердца. Нарушения сердечной деятельности могут носить характер систолической или диасто-лической дисфункции, нарушений сердечного ритма, изменений преднагрузки и постнагрузки [3]. Наиболее частой причиной развития ОСН является резкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Острая ишемия миокарда левого желудочка, массивный некротический очаг при инфаркте миокарда могут вести к выраженной депрессии сократительной функции миокарда и проявляться развернутой симптоматикой ОСН [3]. Известно, что при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ОСН развивается у 5- 30% больных. Причем, у подавляющего большинства пациентов с инфарктом миокарда (77%) симптомы ОСН появляются в первые трое суток от начала заболевания, приводя к летальному исходу у половины из них [6].
На сегодняшний день имеется достаточное количество работ, посвящённых терапии ОСН. В одной из них излагаются рекомендации относительно тактики лечения
ОСН, разработанные совместно ведущими специалистами Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов [3]. В связи с многообразием причин возникновения ОСН единой классификации данного состояния нет. Наибольшее распространение получила классификация ОСН при остром инфаркте миокарда Т. КПНр [19], основанная на количественном учете некоторых клинических проявлений сердечной недостаточности и результатов рентгенографии грудной клетки (табл. 1).
Во всех случаях, кроме I класса тяжести ОСН, требуется гемодинамический мониторинг [6] Согласно этой классификации госпитальная смертность в зависимости от классификации ОСН составляет от 8 до 80%.
В связи с этим вполне закономерным представляется, что использование более высоких доз сосудосуживающих веществ приводит к ухудшению исходов у больных, вероятно, как вследствие отрицательного влияния на гемодинамику, так и за счет прямого токсического действия [31].
Выбор тактики применения препаратов с положительным инотропным и сосудосуживающим действием
Таблица 1. Классификация острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда [19]
Класс Клинические критерии Удельный вес больных данного класса среди поступающих в отделения реанимации Госпитальная летальность, %
I Отсутствие влажных хрипов в легких и патологического III тона 30-40 8
II Застойные влажные хрипы на площади менее 50% легочных полей и/или патологический III тон 30-50 30
III Влажные хрипы на площади более 50% легочных полей в сочетании с патологическим III тоном 5-10 44
IV Признаки кардиогенного шока 10 60-80
должен основываться на клиническом опыте использования таких средств с учетом индивидуальных особенностей гемодинамики больного [14]. В таблице 2 представлены средства с сосудосуживающим и положительным инотропным действием, наиболее часто применяемых при лечении больных с ОСН [18, 23, 32, 35, 38].
Улучшить клинический исход при ОСН можно с помощью ранней диагностики и правильно выбранной тактики лечения, ведущей к более адекватной и длительной стабилизации состояния пациента. Основны-
ми методами терапии ОСН являются респираторная поддержка, внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфина), мочегонных, вазопрессоров и применение инотропных препаратов. К наиболее важным задачам лечения пациентов с ОСН относятся поддержание уровня артериального давления и минутного объема сердца, которые необходимы для обеспечения достаточной перфузии тканей и, следовательно, поддержания их жизнеспособности [1, 34]. К сожалению, применение как препаратов с положительным ино-
Лекарственное средство Фармакологическая группа Влияние на рецепторы/ ферменты Доза болюс инфузия Начало действия T 1/2 Путь выведения
Инотропные препараты
Добутамин Dobutaminum ß-адреноми-метик ßt ß2 нет 2-20 мкг/кг/мин 5 мин 2 мин почки
Допамин Dopamine дофаминмиметик DA1, DA2 Pt ß2 a нет 1-10 мкг/кг/мин 5 мин 3 мин почки
Милринон Milrinone ингибитор фосфодиэстеразы PDE III/IV 25-75 мкг/кг в течение 10-20 мин 0,375-0,75 мкг/ кг/мин 30 мин 1-2,5 ч почки
Левосимендан Levosimendan негликозидное кардиотоническое средство миофиламенты сократительные белки в сарко-плазматическом ретикулуме 6-12 мкг/кг при длительности введения не более 10 мин 0,1 мкг/кг/мин 0,05-0,2 мкг/кг/ мин 12 мин болюс 4 ч инфу-зия 80 часов почки кишечник
Вазопрессоры
Норадреналин Норэпинефрин a-адреномиметик ß, a, нет 0,1-0,3 мкг/кг/ мин до 1 мкг/кг/мин минуты 2 мин почки
Мезатон Фенилэфрин a-адреномиметик a, частично 50-100 мкг 40-180 мкг/мин секунды 2-3 ч почки
Адреналин Эпинефрин неселективный a- ß-адреномиметик прямого действия кардиальные ß, периферические a2 ß2 нет, за исключением остановки сердца 0,05-0,5 мкг/кг/ мин Минуты 2 мин почки
Примечание. * T (1/2) - период полувыведения.
Таблица 2. Характеристика основных вазоактивных и инотропных средств, применяемых при ОСН
тропным действием, так и сосудосуживающих средств, которые часто используют в клинической практике, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде и обусловливает развитие ряда других отрицательных эффектов на миокард в условиях снижения его функции.
Согласно современным представлениям, все воздействия симпатической нервной системы на сердце и сосуды осуществляются через рецепторы, расположенные на мембране клетки (табл. 3).
Главным образом, это 3 типа рецепторов: а-адре-нергические, Р-адренергические и рецепторы, с которыми взаимодействуют основные нейротрансмитте-ры норадреналин (норэпинефрин) и допамин, а также адренергический (симпатомиметический) гормон адреналин (эпинефрин), выбрасываемый в кровь мозговым слоем надпочечников [8].
Понимание физиологии рецепторного аппарата клеток является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога, поэтому, основываясь на данных ряд исследователей [18, 23, 32, 35, 37, 38], мы приведем их краткие характеристики.
Симпатомиметические рецепторы - расположены на клеточной мембране. Их стимуляция посредством аденилатциклазы клеточной мембраны активирует преобразование аденозинтрифосфата (АТФ) в циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Увеличение содержания внутриклеточного цАМФ стимулирует высвобождение кальция саркоплазматическим ретикулумом с последующим образованием Са-актин-миозинового комплекса, вызывающего сокращение мышцы. Фермент фосфоди-эстераза преобразует цАМФ обратно в АТФ. Когда этот фермент ингибируется, накапливается цАМФ, и увеличивается концентрация внутриклеточного кальция. Это является основным фармакологическим механизмом действия ингибиторов фосфодиэстеразы, таких как мил-ринон [18].
ах-адренорецепторы находятся в периферических сосудах. Их активация приводит к сужению послед-
них. Гематоэнцефалический барьер защищает мозг от экзогенной а^активации. Эти рецепторы немногочисленны в тканях сердца. Суммарный эффект активации а^рецепторов - повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), ведущее к увеличению среднего артериального давление (АДср), что может иногда вызывать рефлекторную брадикардию [23].
а2-адренорецепторы преимущественно расположены в пресинаптической мембране. Их активация вызывает торможение высвобождения норадреналина в синаптическую щель. Кроме того, небольшое количество а2-адренергических рецепторов обнаруживают в постсинаптических мембранах периферических сосудов, но их эффект невелик [32].
Р^-адренорецепторы - большинство их находится в сердце. При их активации наблюдается увеличение инотропного и хронотропного эффектов, а также повышение проводимости и автоматизма сердца. Обладают минимальным эффектом в отношении периферических сосудов [35].
Р2-адренорецепторы расположены в гладких мышцах бронхов, сосудов, пищевого канала и мочеполовой системы. Эффект активации этих рецепторов на периферические сосуды проявляется в виде вазодилатации. Активация их в сердечной ткани может привести к повышению его эффектов, однако количество в2-рецепторов в сердечной ткани намного меньше, чем в периферических сосудах, что сводит к минимуму увеличение сердечного выброса (СВ) [38].
Допаминергические рецепторы находятся в основном в висцеральных сосудах, вызывая их вазодилата-цию. Почечные дофаминергические рецепторы вызывают увеличение почечного кровотока [35].
Вазопрессиновые рецепторы не принадлежат к адренергической системе. Существуют три подтипа, наиболее значимый из которых - V1-рецепторы, расположенные на клетках гладких мышц сосудов, их активация приводит к артериальной вазоконстрикции. VI-рецепторы находятся также в тромбоцитах, гепатоцитах и миометрии, эффекты их активации варьируют в зави-
Таблица 3. Адренергические рецепторы и их чувствительность к различным симпатомиметическим аминам
Рецептор Доза Добутамин Допамин Адреналин Норадреналин* Изопротеренол Эфедрин Мезатон
а1 малые + + + +++ 0 ++ +
большие ++ +++ +++ ++++ 0 +++ +++
а2 малые 0 + + +++ 0 - -
большие 0 +++ ++ +++ 0 - -
Р1 малые +++ ++ +++ + ++ + 0
большие ++++ ++ ++ ++ ++++ + 0
Р2 малые + + ++ 0 +++ + 0
большие +++ 0 0 0 +++ ++ 0
DA1 малые 0 ++++ 0 0 0 0 0
большие 0 ++ 0 0 0 0 0
DA2 малые 0 ++ 0 0 0 0 0
большие 0 + 0 0 0 0 0
Примечание. * - очень высокая вариабельность гемодинамического эффекта; для достижения желаемого результата при терапии норадреналином необходимо аккуратное титрование дозы при тщательном гемодинамическом мониторинге.
симости от местоположения. Другие типы рецепторов также участвуют в контроле АД, но роль вышеупомянутых в увеличении СВ или АДср. наиболее выражена [18, 23, 32, 35, 38].
Для работы с данной группой препаратов врачу анестезиологу-реаниматологу требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента, в связи с чем кратко охарактеризуем препараты с вазопрессорным и инотропным действием.
Норадреналин (норэпинефрин) - эндогенный кате-холамин, основной нейромедиатор постганглионарных симпатических нейронов. По разным данным, норадреналин обладает мощным а1-, слабым Р1- и минимальным Р2-адренергическим эффектом [18]. В низких дозах норадреналин стимулирует Р-адренорецепторы. В обычных клинических дозах стимулирует а-рецепторы. Сильный и надежный вазопрессор вызывает артериальную и венозную вазоконстрикцию, увеличивает системное сосудистое сопротивление (ССС), венозный возврат, сердечную преднагрузку и АДср., оказывает умеренный инотропный эффект (увеличение сократимости, ЧСС, СВ и коронарного кровотока менее выражено в сравнении с адреналином). Используют при гипотензии, сохраняющейся несмотря на адекватную волемическую поддержку [5].
Является преобладающим эндогенным адренер-гическим агентом и может истощаться при сепсисе. С учетом способности норадреналина увеличивать ССС и АДср., физиологически корректируя дефицит перфузи-онного давления, его применяют в качестве препарата первой линии при дистрибутивных формах шока, в том числе при септическом шоке, особенно гипердинамическом его варианте (с нормальным СВ) [5].
Авторы другого исследования сообщают, что нора-дреналин может обусловить рефлекторную брадикар-дию, которая компенсируется легким хронотропным эффектом. Повышает потребность миокарда в кислороде, что компенсируется за счет улучшения перфузии, благодаря смешанной а- и в-активности. Как и другие вазо-констрикторы, может вызвать тканевую ишемию [18, 23, 38]. Обладает минимальным риском побочных эффектов по сравнению с другими вазопрессорами, низким риском аритмий. Многочисленными исследованиями доказано, что побочными эффектами норадреналина являются чрезмерная вазоконстрикция, висцеральная и почечная гипоперфузия, тканевая ишемия, аритмия, гипертензия, возбуждение, тревожность, одышка, головная боль, тошнота и рвота, тремор, задержка мочи [5, 38].
Адреналин (эпинефрин) - препарат представляет собой катехоламин с сильной активностью в а-адре-нергических и Р-адренергических рецепторах. Как было показано на работах ряда авторов, адреналин увеличивает АДср. за счет увеличения сердечного выброса и сосудистого тонуса и неблагоприятно влияет на поток крови на плевры и увеличивает уровень лактата [5-17, 20 - 28]. Действие адреналина зависит от дозы, обычное дозирование составляет 1 мкг/мин, с титрованием до желаемого эффекта, с максимальной скоростью инфу-
зии 20 мкг/мин. При низких дозах (<5 -10 мкг/мин) преобладают преимущественно Р-адренергические эффекты, приводящие к увеличению инотропии,хронотропии, бронходилатации и периферической вазодилатации. В более высоких дозах возрастают а-адренергические эффекты, что приводит к увеличению вазоконстрикции. Эпинефрин не действует также в кислой среде. Начало, продолжительность и период полураспада препарата адреналина очень короткие [24].
Результаты ряда исследований показывают, что адреналин является основным вазопрессором, используемым при анафилаксии. Для пациентов с анафилактическим шоком, не реагирующим на внутримышечное или подкожное лечение адреналином, рекомендации по дозированию предлагают вводить адреналин с частотой от 1 до 15 мкг/мин [5, 21], хотя некоторые практикующие не имеют максимальной дозы. Имеются данные о положительных эффектах адреналина при септическом шоке [12].
При острой дисфункции желудочков (например, низкий СВ после операции на сердце) адреналин поддерживает коронарное перфузионное давление и СВ. Адреналин является один из основных препаратов стандарта сердечно-легочной реанимации. Препарат используется с целью восстановления коронарного перфузионного давления и коррекции симптоматической брадикардии, невосприимчивой к атропину, или в период ожидания имплантации кардиостимулятора. Адреналин остается также препаратом выбора при анафилаксии [8, 33].
Многолетний мировой опыт по использованию адреналина показал, что этот препарат тоже имеет побочные эффекты, такие как тахиаритмия, легочная и системная гипертензия, ишемия миокарда, стенокардия, возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, одышка, затруднение дыхания, тремор, вазоконстрикция, гепатоспланхническая гипоперфузия, бледность, рвота, гиперметаболизм, гипергликемия, лактатацидоз [5, 13].
Мезатон (фенилэфрин) - вазоконстриктор, но не инотроп, а1-агонист, вызывает артериальную и венозную вазоконстрикцию с минимальным инотропным и хронотропным эффектами [5]. Мезатон - не катехо-ламин и отличается от адреналина своей химической структурой, не содержащей гидроксильной группы. Это вызывает значительную вазоконстрикцию, которая увеличивает ОПСС и артериальное давление [5, 12]. Из-за его быстрого начала и периода полувыведения болюс-ное введение мезатона является эффективным во время процедур, если гипотония развивается из-за прямого сосудорасширяющего действия вводимых лекарств. Если брадикардия сопровождается процедурным снижением артериального давления, то препарат с как а-, так и Р-эффектами следует использовать, чтобы помочь увеличить ЧСС [5, 15].
Имеются теоретические предпосылки и отдельные публикации результатов клинических исследований по использованию препарата мезатона, указывающих на то, что увеличение постнагрузки и брадикардия могут привести к снижению СВ (с осторожностью следует применять у пациентов с сердечной дисфункцией). Мезатон может увеличить потребность миокарда в кислороде
и провоцировать коронарную ишемию у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью. Сосудосуживающие эффекты мезатона могут привести к уменьшению почечной и висцеральной перфузии, из-за чего желательно его кратковременное использование [5, 12]. Некоторые авторы рекомендуют мезатон для коррекции гипотензии, вызванной тахиаритмией, а также при нарастающей тахиаритмии в ответ на другие вазопрес-соры. Препарат можно использовать для коррекции ги-потензии, улучшения венозного возврата и уменьшения ЧСС у пациентов с различной кардиальной патологией (например, аортальным стенозом и дилатационной гипертрофической кардиомиопатией) [5].
Препарат снижает чувствительность Р-адреноре-цепторов сердца к катехоламинам, а также повышает легочное сосудистое сопротивление. Применения ме-затона уменьшает портальный кровоток, что позволяет снизить кровопотерю во время трансплантации печени. Мезатон показан в качестве препарата второго уровня при гипердинамическом септическом шоке для поддержания перфузионного давления. Можно использовать при шоке, вызванном центральными неврологическими причинами (нейрогенном), и в других ситуациях, когда снижено ССС, но не снижен СВ. Имеются побочные эффекты, такие как брадикардия, гипертензия, чрезмерная вазоконстрикция [5].
Допамин (дофамин) - естественный предшественник норадреналина оказывает дозозависимое влияние на а- и Р-адренергические рецепторы за счет высвобождения норадреналина из гранулярных пресинапти-ческих депо, т.е. обладает непрямым адреномиметиче-ским действием. Допамин специфически воздействует на допаминергические рецепторы почек и сосудов кишечника. Причем в дозе 2-5 мкг/кг/мин он увеличивает ЧСС, СВ и УО сердца; при этом он оказывает небольшое влияние на периферическое сопротивление сосудов [7, 8]. Однако при повышении дозы выше 5 мкг/кг/мин начинает доминировать его а-миметический эффект, что проявляется в виде повышения артериального и венозного давления, вазоспазма, увеличения преднагрузки левого желудочка, снижения мезентериального и почечного кровотока. Коронарный кровоток при инфузии допамина может возрастать как в ответ на увеличение работы миокарда, так и вследствие прямого дилатаци-онного воздействия (стимуляция DA1-рецепторов) на венечные артерии. Высокие дозы допамина обладают а-миметическим эффектом, сопротивление коронарного русла повышается, и в этих условиях увеличиваются метаболические запросы миокарда. В связи с этим необходимо иметь в виду потенциальный риск расширения зоны некроза при использовании допамина в высоких дозах у больных с острым инфарктом миокарда [7, 22]. Допамин может подавлять секрецию гормонов, стимулирующих щитовидную железу, и снижать уровень тироксина. Снижение уровня тиреоидного гормона, приводя к подавлению метаболизма сердца, оказывает кардиопротективное действие при терапии допамином у больных с ОСН [7, 36].
Добутамин является синтетическим катехоламином с преимущественным инотропным и небольшим хроно-
тропным эффектом. Стимуляция Р-адренорецепторов добутамином реализуется через его непосредственное воздействие на рецепторы. Это специфическое свойство добутамина выгодно отличает его от допамина, который воздействует на Р-рецепторы не непосредственно, а через освобождение норадреналина на нервных окончаниях, которые при хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или длительной терапии катехолами-нами могут быть существенно угнетены. Первоначально предполагалось, что этот препарат является мощным селективным агонистом Р-адренорецепторов и обладает исключительно положительным инотропным свойством [7, 8, 29]. Однако позднее выяснилось, что добутамин -также слабый агонист Р2- и а-адренорецепторов. При непрерывной внутривенной инфузии добутамина с установленной скоростью его концентрация в плазме крови выходит на плато в пределах 8-10 мин, а концентрация метаболитов добутамина достигает максимума к 3-4-му часу. При прекращении инфузии концентрация добутамина в плазме резко падает, что в первую очередь связано с перераспределением препарата в тканях [5].
Положительное инотропное действие добутамина проявляется в улучшении функции желудочков сердца и увеличении его производительности, что сопровождается снижением давления в сосудах малого круга кровообращения, центрального венозного давления, давления в правом и левом предсердиях. Это уникальное свойство добутамина позволяет применять его как средство монотерапии у больных с выраженной ле-вожелудочковой сердечной недостаточностью, когда преднагрузка увеличивается, и давление в легочных капиллярах превышает 18 мм рт. ст. [7, 9].
При лечении добутамином (10 мкг/кг/мин) больных с тяжелой ХСН на фоне ИБС или неишемической карди-омиопатии Е. Mikulis и соавт. наблюдали существенное снижение давления заклинивания легочной артерии (с 28,9 до 20,2 мм рт. ст.), сопоставимое с реакцией на ни-тропруссид натрия (с 29,1 до 16,6) [7, 30]. R. Zeppellini и соавт. [40] назначали добутамин в дозе 10 мкг/кг/мин 15 больным с ИБС, у которых было выявлено более чем 75% стенозирования по крайней мере одной коронарной артерии.
При инфузии добутамина функция почек обычно улучшается, что находит свое отражение в увеличении диуреза, клиренса креатинина и экскреции натрия. Улучшение функции почек происходит вследствие увеличения СВ и вторичного улучшения перфузии почек, а не в результате прямого дилатирующего воздействия на почечные сосуды, как в случае применения допамина, кроме этого добутамин приводит к улучшению перфузии органов брюшной полости [7, 9, 40].
Левосимендан имеет два основных механизма действия. Первый, считающийся основным механизмом, -это сенситизация Са++-контрактильных протеинов, определяющих положительное инотропное действие. Второй - это активация мышечных АТФ-зависимых К+-каналов в гладкой мускулатуре, что приводит к умеренной вазодилатации. Время полувыведения левоси-мендана составляет около часа, однако его активные
метаболиты появляются через 24 ч от начала введения, и их концентрация сохраняется приблизительно 80-100 ч после начала введения препарата, что объясняет длительную гемодинамическую эффективность суточной инфузии левосимендана [10].
Применение левосимендана не ассоциировано с увеличением частоты злокачественных аритмий в сравнении с добутамином, и его преимущество перед добутамином по влиянию на общую смертность было доказано в многоцентровых рандомизированных исследованиях LIDO, RUSSLAN и CASINO [39].
Уменьшение количества побочных эффектов, свойственных инотропным агентам, достигается отсутствием кальциевой перегрузки при применении левосимендана. Левосимендан вызывает улучшение сократительной способности миокарда без повышения концентрации кальция внутри клетки, отличается отсутствием влияния на частоту образования актин-миозиновых связей и потребление миокардом АТФ [2]. Дополнительный механизм положительного действия левосимендана - это способность открывать АТФ-зависимые калиевые каналы в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что приводит к периферической вазодилатации. Эффективность применения левосимендана при сердечной недостаточности как при обострении ХСН, так и при ОСН, возникшей в результате развития острого инфаркта миокарда, доказана в многоцентровых исследованиях PREVIVE II, SURVIVE [7, 11, 26, 27].
Милринон и амрион - ингибиторы фосфодиэстера-зы (ФДЭ), оказывающие одновременно инотропное и сосудорасширяющее действие и при кратковременном использовании показывающие высокую клиническую и гемодинамическую эффективность. В 1990 г. в США было запланировано проведение многоцентрового двойного слепого плацебоконтролируемого исследования PROMISE, задачей которого была оценка воздействия наиболее эффективного инотропного препарата милринона на заболеваемость и смертность больных с застойной сердечной недостаточностью. В исследование были включены 1088 больных. Результаты оказались неожиданными: несмотря на мощное инотропное действие, милринон вызывал рост общей смертности на 28%, сердечно-сосудистой - на 34%, а летальность в наиболее тяжелой группе больных с застойной ХСН IV функционального класса по классификации NYHA возросла на 53% [4]. Это было первое исследование, заставившее усомниться в необходимости длительного применения стимуляторов СВ при лечении застойной СН. Ретроспективный метаанализ 21 рандомизированного плацебо-контролируемого исследования по использованию положительных инотропных препаратов негликозидного ряда продемонстрировал достоверное увеличение смертности в 1,58 раза (р<0,01), а при использовании ß-стимуляторов - в 2,07 раза (р<0,001).
Таким образом, полученные данные заставляют с осторожностью длительно применять как ßa-адреномиметики, так и ингибиторы ФДЭ в лечении больных с застойной ХСН. Однако эти группы препаратов можно применять короткими курсами в тяжелых случаях, при рефрактерной ХСН, у больных с брадикар-дией [16, 25].
Имеются теоретические предпосылки и отдельные публикации результатов клинических исследований, указывающие на то, что комбинированное применение препаратов с различным механизмом положительного инотропного действия (ß-адреномиметик + ингибитор ФДЭ и т. п.) позволяет потенцировать инотропный эффект и одновременно уменьшить негативное влияние катехоламинов на сердечно-сосудистую систему. В частности, препараты - сенситизаторы кальция, относящиеся к новому классу инотропных средств (III группа по классификации A. Varro, J. Papp, 1995), обладают специфическим механизмом инотропного действия, не связанным с активацией аденилатциклазы. Их применение не сопровождается значимым увеличением потребления кислорода миокардом, что представляется определенным компромиссом в лечении пациентов с ИБС и нарушенной сократительной способностью миокарда. Однако их применение в условиях ОСН изучено недостаточно [14].
Таким образом, среди медикаментозных средств имеется довольно обширный выбор инотропных и ва-зоактивных препаратов, которые могут использоваться при различных формах критических нарушений кровообращения. Однако практическое применение многих из них при интенсивной терапии и реанимации ограничено по различным причинам: малая эффективность, неблагоприятные побочные эффекты, недостаточный клинический опыт, ограниченная доступность препарата и пр.
Выбор препарата должен быть индивидуализирован на основании оценки гемодинамики и функционального состояния миокарда конкретного пациента в конкретной клинической ситуации. Пациенты, получающие вазопрессорные и инотропные средства, должны находиться под тщательным контролем и мониторингом. Необходима частая повторная оценка показателей гемодинамики для титрования минимальной эффективной дозы и исключения возможных негативных последствий.
На сегодняшний день в нашей стране почти все ино-тропные и вазоактивные препараты используются очень широко. Одним из приоритетных препаратов, широко применяющихся для интенсивной терапии ОСН, является левосимендана. Несмотря на 10-летнюю практику использования препарата левосимендан зарубежными коллегами, к сожалению, этот препарат до сих пор не зарегистрирован в Узбекистане. Решение этой проблемы позволило бы значительно повысить эффективность комплексной интенсивной терапии у больных с ОСН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г., Миннуллина И.П. Скорая медицинская помощь. Нац. руководство. М ГЭОТАР-Медиа 2015: 888.
2. Беленков Ю.Н., Мареев А.А., Скворцов А.А. Левосимендан - новое средство для лечения деком-пенсированных больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2004; 5 (3): 120-125.
3. Ватутин Н.Т., Шевелек А.Н., Колесников В.С. и др. Острая сердечная недостаточность. Евро-
пейский консенсус: перевод рекомендаций. Арх внутр медицины 2015; 4 (24): 3-9.
4. Гуревич М.А. Негликозидные инотропные средства и новые нейрогуморальные антагонисты в лечении сердечной недостаточности. Рос карди-ол журн 2003; 3: 87-92.
5. Йовенко И.А., Балака И.В. Вазопрессорные и ино-тропные агенты в интенсивной терапии цирку-ляторного шока (обзор литературы). Интенсив тер 2017; 1 (64): 5-13.
6. Литовский И.А., Гордиенко А.В. Стандарты лечения кардиогенного шока: спорные и нерешенные вопросы. Вестн Рос воен-мед акад 2016; 3 (55): 204-211.
7. Маянская С.Д. Положительные инотропные средства для лечения острой сердечной недостаточности. Вестн соврем клин медицины 2013; 6 (4): 79-85.
8. Николаенко Э.М. Влияние добутамина на транспорт (Т02) и потребление кислорода (V02) при кардиогенном шоке. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Донецк 1993: 110.
9. Николаенко Э.М. Сочетанное применение добу-тамина и фосфокреатина при терапии критических нарушений кровообращения. Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. М 1994: 155.
10. Cleland J.G., Ghosh J., Freemantle Т. еt al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Еигор J Heart Fail 2004; 6 (4): 501-8.
11. Cleland J.G., Freemantle N., Coletta A.P., Clark A.L. Clinical trials update from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, RE-VIVE-II, SURVIVE, and PROACTIVE. Е^ор J Heart Fail 2006; 8: 105-10.
12. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637.
13. Di Giantomasso D., Bellomo R., May C.N. The haemo-dynamic and metabolic effects of epinephrine in experimental hyperdynamic septic shock. Intens Care Med 2005; 31: 454-62.
14. Feldman A.M. Classification of positive inotropic agents. J Amer Coll Cardiol 1993; 22 (4): 1223-7.
15. Gregory J.S., Bonfiglio M.F., Dasta J.F. et al. Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991; 19: 1395-400.
16. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eurор Heart J 2005; 26: 384-416.
17. Hollenberg S.M. Vasopressor support in septic shock. Chest 2007; 132: 1678-87.
18. Kanter J., De Blieux P. Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin North Amer 2014; 32 (2014): 823-34.
19. Killip T., Kimball J.T. Treatment of Myocardial Infarction in a Coronary Care Unit. A Two-Year Experience with 250 Patients. Amer J Cardiol 1967; 20 (4): 45764.
20. Levy B., Bollaert P.E., Charpentier C. et al. Comparison of norepinephrine and dobutamine to epineph-rine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study. Intens Care Med 1997; 23: 282-7.
21. Lieberman P., Nicklas R.A., Oppenheimer J. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477-80.
22. MacCanel K.L., Glraud G.D., Hamilton P.L. et al. Hae-modinamic response to dopamine and dobutamine infusion sas a function of duration of infusion. Pharmacology 1983; 12: 26-9.
23. Mansoor N.B., Kong M.L., Pearse R.P. Use of inotro-pes and vasopressor agents in critically ill patients. Brir J Pharmacol 2012; 165 (7): 2015-33.
24. Marsh J.D., Margolis T.I., Kim D. Mechanism of diminished contractile response to catecholamines during acidosis. Amer J Physiol 1988; 254: H20-7.
25. McMurray J., Pfeffer M. Heart failure. Lancet 2005; 365: 1877-89.
26. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al. Levosi-mendanvsdobutamine for patients with acute de-compensated heart failure. The SURVIVE randomized trial. J A M A 2007; 297: 1883-91.
27. Mebazaa A., Barraud D., Welschbillig S. Randomized Clinical Trials with Levosimendan. Amer J Cardiol 2005; 96 (6): 74-9A.
28. Meier-Hellmann A., Reinhart K., Bredle D.L. et al. Epinephrine impairs splanchnic perfusion in septic shock. Crit Care Med 1997; 25: 399-404.
29. Meyer S.L., Curry G.C., Donsky M.S. et al. Influence of dobutamine on hemodynamics and coronaryblood flow in patients with and without coronary arthery disease. Amer J Cardiol 1976; 38: 103-8.
30. Mikulis E., Cohn J.N., Franciosa J.A. Comparative hemodynamic effects of inotropic and vasodilator drugs in sever heart failure. Circulation 1977; 56 (4): 528.
31. Moller M.H., Claudius C., Junttila E. et al. Scandinavian SSAI clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for patients with acute circulatory failure. Acta Anaesth Scand 2016; 60 (2016): 1347-66.
32. Morozowich S.T., Ramakrishna H. Pharmacologic agents for acute hemodynamic instability: Recent advances in the management of perioperative shock - A systematic review. Ann Cardiol Anaesth 2015; 18: 543-54.
33. Neumar R.W., Otto C.W., Link M.S. et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S729-S67.
34. Nieminen M.S., Bohm M., Cowie M.R. et al. On behalf of the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology «Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure». Europ Heart J 2005; 26: 384416.
35. Schlichtig R., Kramer D.J., Pinsky M.R. Flow redistribution during progressive hemorrhage is a determinant of critical O2 delivery. J Appl Physiol 1991; 70: 16978.
36. Stevenson L.W. Clinical Use of Inotropic Therapy for Heart Failure: Looking Backward or Forward? Part II: Chronic Inotropic Therapy // Circulation 2003; 108 (4): 492-7.
37. Van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G. et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. New Engl J Med 2006; 354: 449-61.
38. Von Rahden R.P. The benefits and risks of vasoactive agents. South Afr J. Anaesth Analg 2014; 20 (1): 402.
39. Zairis M.N., Apostolatos C., Anastasiadis P. et al. The Effect of a Calcium Sensitizer or an Inotrope or None in Chronic Low Output Decompensated Heart Failure: Results From the Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low Output Heart Failure Study (CASINO). Program and abstracts from the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions 2004; March 7-10, 2004. New Orleans (Louisiana), 2004: 835-6.
40. Zeppellini R., Bolognesi R., Javernaro A. et al. Effect of dobutamineon left ventricular relaxation and filling phaseinpatients with ischemic heart failure disease and preserved systolic function. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7 (3): 325-31.
ВАЗОПРЕССОР ВА МУСБАТ ИНОТРОП ВОСИТАЛАРНИНГ УТКИР ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИДА КУЛЛАНИЛИШИ
Д.М. САБИРОВ12, А.К. КОЙИРОВ1, Х.И. САТТАРОВ1, М.Б. КРАСНЕНКОВА2, С.Р. КЕНЖАЕВ1, У.Ш. ГАНИЕВ1, С.Ш. ХАИТОВ1
1 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, 2Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Ушбу мацола замонавий самарали мусбат инотроп воситаларнинг уткир юрак етишмовчилигида-ги тутган урнига багишланган. Уткир юрак етишмовчилигида артериал цон босимининг кескин туши-ши оцибатида барча органларда микроциркуляциянинг уткир бузилиши кузатилади. Ишемияга учраган туцималарда цоннинг перфузион босимини тиклаш мацсадида жорий этилган тез тиббий ёрдам тавсияла-ри инотроп ва вазопрессорларни цуллашни тавсия этади. Мацолада замонавий инотроп самарали воситаларнинг тавсифи ва таснифи келтирилган. Таъкидланишича, охирги йилларда инотроп мусбат самарали воситаларнинг кулами кенгайиб, уткир юрак етишмовчилигида уларнинг гемодинамикага ижобий таъси-ри, хусусан, цисца муддатли даволашдаги тутган урни х,ацида маълумотлар келтирилган.
Калит сузлар:уткир юрак етишмовчилиги, вазопрессорлар ва мусбат инотроп таъсирли воситалар.
Сведения об авторах:
Д.М. Сабиров - д.м.н. профессор. зав. кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ. А.К. Койиров - к.м.н. докторант кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП. [email protected]
Х.И. Саттаров - зав. кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП. М.Б. Красненкова- к.м.н. доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ. С.Р. Кенжаев - к.м.н. врач кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП. [email protected]
У.Ш. Ганиев - врач кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП. С.Ш. Хаитов - врач кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП. [email protected].
Ответственный за статью А.К.КОЙИРОВ
к.м.н. докторант кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП. [email protected]
