Вариабельность гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типакак фактор риска сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтированияна «Работающем сердце»

Бородашкина Светлана Юрьевна; Протасов Константин Викторович; Подкаменный Владимир Анатольевич

P.1-5. Indian perspective // Neurology India. - 2009. - Vol. 57. - P.528-

16. Taly A.B., Prashanth L.K., Sinha S. Wilson's Disease: An 540.

REFERENCES

1. Bagaeva M.E. Wilson's Disease Children Suffer (the course): Thesis PhD (Medicine). - Moscow, 2004. - 24 p. (in Russian)

2. Vasiljev U.N. Ocuneva I.I., Lamm I.V. On The problem of Wilson-Konovalov's disease diagnosis // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2003. - Vol. 40. №5. - P.94-95. (in Russian)

3. Voloshin-GaponovI.K. Peculiarities of bioelectrical activities patients suffered Wilson-Konovalov's disease have // Ukranskij Vestnik Psikhonevrologii. - 2013. - Vol. 21. №3. - P. 13-17. (in Russian)

4. Kozlova N.M. Cizich T.P. Chamcalova I.D. Case of Wilson-Konovalov's Disease // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). -1995. - Vol. 2. №1. - P.36-37. (in Russian)

5. Kozlova N.M., Gvak K.V., Gadjibalaeva L.S. Wilson-Konovalov's Disease // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). -2011. - Vol. 104. №5. - P.125-129.

6. Konovalov N.V. Hepatocerebral Dystrophy. - Moscow: Medgiz, 1960. - 555 p. (in Russian)

7. Mozjarov M.I. Case of Hepatocerebral Dystrophy // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 1998. - Vol. 13. №2. - P.39-40. (in Russian)

8. Ponomarev V.V. Wilson and Konovalov's Disease is Great Chameleon's // Mezhdunarodnij Nevrologicheskij Zhurnal. -2010. - №3. - P.10-15.

9. Rybak N.V., Kuzik U.I., Pasnok A.V. Hepatolenticular Degeneration (Konovalov and Wilson's Disease): clinical and

pathomorphological analysis / Institute of Clinical Pathology in Lvov National Medical University named after Danila Galitsk // ML. - 2011. - № 3 (79). (in Ukrainian)

10. Stepanova T.S. Some peculiarities of electrical activities of brain deep structures // Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii. - 1968.

- Vol. 68. №11. - P.1593-1599. (in Russian)

11. Stepanova T.S., Grachov K.V. Bioelectrical activities of limbus system structures and neocortex at the patients having temporal epilepsy // Temporal epilepsy. - Tumen, 1970. - P.181-185. (in Russian)

12. Stepanova T.S. Structure of akinetiko-rigid syndromes in dependence of the level of central nerve system damage // Zhurnal Nevropatologii I Psikhiatrii. - 1971. - №4. - P.481. (in Russian)

13. Chutkina G.C., Potapov A.C., Tsir'uinikova O.M., et al. Wilson's Disease Children Suffer: Manifestation Varients and Difficulties at Early Stage Diagnostics // Voprosy Diagnostiki v Pediatrii. - 2011. - Vol. 3. №1. - P.41-47. (in Russian)

14. Bergman F., Costin A., Gutman J. Cerebral electrogenesis in relation to con sciousness // Electroenceph. Clin. Neurophysiol.

- 1963. - Vol. 15. - P.683-960.

15. Ferenci P. Phenotype - genotype correlations in patients with Wilson's disease // Ann N Y Acad Sci. - 2014. - №1315. -P.1-5.

16. TalyA.B., Prashanth L.K., Sinha S. Wilsons Disease: An Indian perspective // Neurology India. - 2009. - Vol. 57. - P.528-540.

Информация об авторах:

Овчинников Алексей Васильевич - врач-невролог, e-mail: [email protected]; Шпрах Владимир Викторович - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, ректор, заведующий кафедрой неврологии и

нейрохирургии, 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100.

Information About the Authors:

Ovchinnikоv Alexey V. - neurologist, e-mail: [email protected]; Shprakh Vladimir V. - MD, PhD, DSc, professor of neurology.

вариабельность гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования

на «работающем сердце»

Светлана Юрьевна Бородашкина1, Константин Викторович Протасов2, Владимир Анатольевич Подкаменный2 ('Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин, консультативно-диагностическая поликлиника, зав. - О.А. Козина; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В. В. Шпрах, кафедра терапии и кардиологии, зав. - д.м.н., проф. С.Г. Куклин, кафедра сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии,

зав. - д.м.н., проф. Ю.В. Желтовский)

Резюме. Цель работы: оценить влияние суточной вариабельности гликемии на развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных сахарным диабетом 2-го типа.

В исследование включены 338 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), подвергшихся коронарному шунтированию (КШ) на «работающем сердце». Средний возраст составил 58,0 (53,0-63,0) лет. Мужчин было 277 (82%). В основную группу включены больные с сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО), зарегистрированные в течение семи суток после операции: инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), фибрилляция предсердий (ФП). Контрольную группу формировали из больных без ССО. В исследуемых группах сравнивали показатели тяжести ИБС, данные коронароангиографии и допплер-эхокардиографии, риск операции по Еиго8СОЯЕ II, параметры гликемии и режимы сахароснижающей терапии перед операцией, объем и тяжесть КШ. С помощью ЯОС-анализа определяли чувствительность и специфичность гликированного гемоглобина (НЬА1с), среднего уровня глюкозы и ее вариабельности в течение суток при поступлении и накануне операции в отношении повышенного/высокого риска ССО и строили ЯОС-кривые. Рассчитывали площадь под кривыми (АиС) и их стандартные ошибки. Рассчитывали отношения шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ) развития ССО у больных с вариабельностью гликемии выше найденных пороговых уровней. ССО зарегистрированы у 54 больных, среди них ИМ - у 20, ОНМК - у двоих и ФП - у 32. В группе ССО были выше уровни НЬА1с, сывороточной глюкозы и ее вариабельности в течение суток при поступлении и накануне операции. У больных с ССО были выше, чем в контрольной группе, функциональный класс стенокардии, риск летальности по Еиго8соге II, ниже фракция выброса левого желудочка, чаще выявлялись поражение ствола

левой коронарной артерии, полные окклюзии коронарных артерий. По результатам проведенного ROC анализа параметров углеводного обмена наиболее высокие значения AUC имели вариабельность гликемии при поступлении и накануне операции. Выявлен пороговый уровень суточной вариабельности гликемии при поступлении - 0,61 ммоль/л (AUC=0,939±0,02) и накануне операции - 1,74 ммоль/л (AUC=0,892±0,03). Для вариабельности гликемии при поступлении ОШ (ДИ) - 29,3 (12,5-68,4), накануне операции ОШ (ДИ) - 22,0 (10,9-44,6).

ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, сахарный диабет, сердечнососудистые осложнения, суточная вариабельность гликемии, факторы риска.

THE GLUCOSE VARIABILITY AS RISK FACTOR OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS AFTER BEATING-HEART CORONARY ARTERY BYpASS GRAFTING IN TYpE TWO DIABETES pATIENTS

S.Y. Borodashkina1, K.V. Protasov2, V.A. Podkamennyi2 (Irkutsk Regional Clinical Hospital; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)

Summary. Aim. To assess the affect of diurnal serum glucose variability on the development of cardiovascular complications after beating-heart coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus. Material and methods. The study included 338 patients with ischemic coronary disease (ICD) with diabetes mellitus (DM), undergoing off-pump coronary artery bypass grafting (CABG). The mean age was 58,0 (53,0-63,0) years. There were 277 (82%) males. The main group included patients with cardiovascular complications (CVC), registered within seven days after surgery: myocardial infarction (MI), stroke/trancient ischemic attack (TIA), atrial fibrillation (AF). The control group was formed from patients without CVC. In the study groups we compared the ischemic coronary disease severity, coronary angiography, duplex echocardiography data, blood pressure level, EuroSCORE II risk, preoperative glycemic parameters and hypoglycemic therapy as well as CABG scope and severity. Using ROC analysis we determined the sensitivity and specificity of glycosylated hemoglobin, serum glucose and its variability during the first day of admission to hospital and the day before surgery about high risk of CVC and build ROC-curves. The area under the curves (AUC) and their standard errors were calculated. Odds ratios (OR) and confidence interval (CI) for the development of CVC in patients with diurnal serum glucose variability were found above threshold levels. The results and conclusions. Cardiovascular events were registered in 54 patients, MI - in 20, stroke/TIA - in 2 and AF - in 32 of them. As compared with the control group they had higher Canadian Cardiovascular Society angina class and EuroSCOREII risk, lower left ventricular ejection fraction, they were diagnosed more frequent detection of left main coronary artery stenosis, coronary total occlusion. According to the results of ROC analysis of the parameters of carbohydrate metabolism the highest AUC values had diurnal serum glucose variability during the first day of admission to hospital and the day before surgery. Threshold level for diurnal serum glucose variability during the first day of admission is revealed - 0,61 mmol/l (AUC=0,939±0,02) and the day before surgery - 1,74 mmol/l (AUC=0,892±0,03). For diurnal serum glucose variability during the first day of admission OR (CI) - 29,3 (12,5-68,4), the day before surgery OR (CI) - 22,0 (10,9-44,6).

Key words: ischemic heart disease, coronary bypass surgery, diabetes mellitus, cardiovascular complications, diurnal serum glucose variability, risk factors.

По распространенности сахарный диабет 2-го типа (СД 2) расценивается как неинфекционная эпидемия. Известно, что при СД 2 частота развития сердечнососудистой патологии в 3-4 раза выше, чем у лиц без СД [9]. Значительное количество больных с СД 2 и ИБС подвергаются операции коронарного шунтирования (КШ), которая является оптимальным методом рева-скуляризации у данной категории больных [10,11]. Доля больных СД 2 растет с каждым годом и составляет от 15 до 40% от общего числа прооперированных [1,10]. Коронарное шунтирование на «работающем сердце» обеспечивает низкую летальность и небольшое количество осложнений [1]. Исследования, позволяющие оценить эффективность КШ на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим СД 2 во взаимосвязи с динамикой углеводного обмена, немногочисленны. Известно, что высокая вариабельность гликемии является самостоятельным предиктором поздних осложнений СД и в 2,4 раза повышает риск смерти от сердечнососудистых причин [6]. Все это и обусловило цель данной работы: оценить влияние суточной вариабельности гликемии на развитие послеоперационных ССО КШ на «работающем сердце» у больных СД 2.

Материалы и методы

В исследование включались больные ИБС с сопутствующим СД 2, которым выполнена операция КШ без искусственного кровообращения (ИК) на «работающем сердце». Критерии включения: мужчина или женщина в возрасте от 45 до 70 лет, наличие СД 2 с уровнем гли-кированного гемоглобина (HbA1c) <13%, стабильной стенокардии напряжения III или IY функционального класса (ФК), изолированного поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50% или ствола ЛКА в сочетании с другими поражениями коронарных артерий

(КА) >50% или проксимального поражения передней нисходящей артерии (ПНА) или трехсосудистого поражения КА без проксимального стеноза ПНА и ствола ЛКА и высоким риском по шкале SYNTAX score [11], наличие синусового ритма в предоперационном периоде. Критерии исключения: наличие нестабильной стенокардии, клапанных пороков сердца, СД 1-го типа, кетоацидоза, уровень HbAlc>13%, операция КШ по экстренным показаниям, реваскуляризация миокарда в предшествующие 12 месяцев. Больные были осведомлены о цели, характере, методах и возможных последствиях исследования. Получено информированное согласие на его проведение. Протокол исследования одобрен комитетом по этике ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России. Набор материала осуществлялся в 2010-2015 гг.

Анализировали сердечно-сосудистые осложнения (ССО) в течение 7 суток после операции. При этом учитывали случаи острого послеоперационного инфаркта миокарда (ИМ) по критериям ЕОК (2012) [15], ишеми-ческого инсульта/транзиторной ишемической атаки [2], фибрилляции предсердий (ФП) по ЭКГ. Всего за период наблюдения зарегистрировано 54 ССО. Контрольная группа в количестве 284 человек включала пациентов без ССО. Таким образом, в исследование включено 338 больных в среднем возрасте 58,0 (53,0-63,0) лет, из которых мужчин было 277 (82%).

Из 338 больных - 125 (37,0%) принимали метфор-мин, 145 (42,9%) - препараты сульфонилмочевины, 68 (20,1%) - находились на инсулинотерапии. В предоперационном периоде 84 больных продолжали принимать пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) до начала операции, 186 - на второй день госпитализации переведены на терапию инсулином (ИН) короткого действия в начальной дозе 18 ЕД в сутки с последующей коррекцией по уровню гликемии [4] и 68 - продолжали получать ИН. Всем больным за 7 дней до операции от-

менены дезагреганты. Бета-блокаторы получали - 338 больных, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 193, антагонисты рецепторов ангиотензина II - 145, статины - 308.

Всем больным проводили электрокардиографию (ЭКГ) покоя при поступлении и мониторирование ЭКГ во время операции и в блоке интенсивной терапии. Учитывали уровень артериального давления (АД) при поступлении. Осуществляли допплер-эхокардиографию с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону («Artida», Toshiba, Япония). Учитывали перенесенный ранее ИМ по данным анамнеза и эхокардио-графии, характер поражения КА по данным коронаро-ангиографии, количество шунтов, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, прогнозируемую летальность по EuroSCORE II

[13].

При поступлении определяли уровень HbAlc. Измеряли концентрацию глюкозы в плазме крови глюкозооксидазным методом в 8:00, 11:00, 13:00, 15:00, 18:00, 21:00 в первый день госпитализации и в течение суток

мл, р=0,85) и количеству шунтов на одного больного (по 2 шунта в каждой группе, р=0,15). Группа с ССО, по сравнению с группой без осложнений, характеризовалась закономерно более тяжелой стенокардией (стенокардия IV ФК у 10 и 21 больных, р=0,009), большим количеством больных с перенесенным ИМ (25 и 82 больных, р=0,04), более низкой ФВ левого желудочка (42,0 (40,0-52,0) и 48,0 (42,0-62,5) %, р=0,003), более высоким риском летальности по EuroSCORE II (2,4 (1,33-2,6) и 1,33 (1,33-2,54) %, р=0,01), а также более тяжелым поражением КА (поражение ствола ЛКА у 25 и 46 больных, р=0,002; окклюзии у 44 и 179 больных, р=0,03).

В группе ССО были выше исходный уровень НЬА1с, средние уровни глюкозы и ее суточной вариабельности

Таблица 1

Показатели углеводного обмена в изучаемых группах, Ме (ИИ)

Параметр углеводного обмена Группа ССО (n=54) Контроль (n=284) р

Исходный HbAlc, % 8,2 (7,7-8,8) 7,0 (6,7-7,7) <0,001

Средний уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л 8,2 (7,7-8,7) 7,2 (6,9-7,9) <0,001

Вариабельность гликемии при поступлении, ммоль/л 0,7 (0,7-0,75) 0,5 (0,4-0,6) <0,001

Средний уровень глюкозы накануне операции, ммоль/л 8,2 (7,9-8,6) 7,5 (7,2-7,9) <0,001

Вариабельность гликемии накануне операции, ммоль/л 2,5 (1,5-2,6) 1,2 (0,5-1,5) <0,001

Примечания: ГЛ перед операцией. Таким образом, интеРвалу каждого больного осуществлялось 12 измерений глюкозы. Рассчитывали индивидуальный средний уровень глюкозы и ее вариабельность (путем вычисления среднеквадратического отклонения) за вышеуказанные суточные периоды. Определяли долю значений уровня глюкозы, ниже рекомендуемого для периоперационного периода целевого диапазона [3]. С этой целью вычисляли процент измерений глюкозы <6,1 ммоль/л от всех измерений глюкозы за сутки наблюдения. Сравнивали состояние углеводного обмена в исследуемых группах. С помощью ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) определяли чувствительность и специфичность параметров углеводного обмена в отношении повышенного/ высокого риска ССО и строили ROC-кривые. Рассчитывали площадь под кривыми (AUC - area under curve) и их стандартные ошибки. Определяли пороговые величины, обеспечивающие максимум чувствительности и специфичности в прогнозировании ССО. Рассчитывали отношения шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ) развития ССО у больных с вариабельностью гликемии выше найденных пороговых уровней.

произво-Statistica 6.1 for Windows (StatSoft, США), IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM, США). Для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения по Колмогорову-Смирнову, Шапиро-Вилку. Поскольку был выявлен непараметрический характер распределения, средние значения представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (ИИ) (25-й и 75-й процентили). Значимость различий средних оценивали по критерию Манна-Уитни (U), относительных показателей - по х2. ROC-анализ проведен с помощью Web-based Calculator for ROC Curves (www.jrocfit.org).

результаты и обсуждение

Группы с ССО и без осложнений не различались по возрасту (59,0 (57-63) и 59,0 (54-63) лет, соответственно, р=0,20), полу (мужчин 46 и 231, р=0,65), среднему уровню АД (150[130-150]/ 90[80-90] и 140[120-150]/ 90[80-90] мм рт.ст., р=0,21 и р=0,74) и по среднему количеству пораженных артерий (3,0 и 2,0, р=0,29). Больные обеих групп были сопоставимы по длительности операции (60 (55-70) и 65[63-75] мин., р=0,70), объему интраоперационной кровопотери (302[230-400] и 335[240-410]

уровень глюкозы плазмы крови, Ме - медиана, ИИ - интерквартильный

на всех изученных этапах периоперационного периода (табл. 1).

Для выявления наиболее информативных предикторов развития ССО среди показателей углеводного обмена был проведен ROC-анализ, заключавшийся в определении чувствительности и специфичности НвА1с, среднего уровня глюкозы и ее вариабельности в течение суток при поступлении и накануне операции для прогноза риска развития ССО и построены ROC-кривые. Рассчитаны площади под кривыми (АиС) и их стандартные ошибки (табл. 2).

Таблица 2

Площади под кривой (АиС) для показателей углеводного обмена для прогноза развития ССО

Параметр AUC Стандартная ошибка

Исходный HbAlc, % 0,778 ±0,04

Средний уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л 0,811 ±0,04

Вариабельность гликемии при поступлении, ммоль/л 0,939 ±0,02

Средний уровень глюкозы накануне операции, ммоль/л 0,76 ±0,04

Вариабельность гликемии накануне операции, ммоль/л 0,892 ±0,03

Статистическая обработка результатов дилась с помощью пакета программ

Как видно из таблицы 2, наиболее высокие значения АиС имели вариабельность гликемии при поступлении и накануне операции. Для этих параметров углеводного обмена рассчитали отрезные значения, обеспечивающие максимум чувствительности и специфичности в прогнозировании ССО. Вычислены ОШ (ДИ) повышения риска развития ССО у больных с параметрами вариабельности гликемии выше выявленных пороговых уровней (рис. 1).

Как видно на рисунке 1, при отличном качестве модели для вариабельности гликемии при поступлении (АиС 0,939±0,02) и очень хорошем - для вариабельности гликемии накануне операции (АиС 0,892±0,03), пороговый уровень, при котором вероятность развития ССО была максимальной, для суточной вариабельности гликемии при поступлении составил 0,61 ммоль/л и накануне операции - 1,74 ммоль/л.

Мы сравнили показатели углеводного обмена и режимы гипогликемической терапии в группах пациентов с вариабельностью гликемии выше и ниже установленных отрезных значений (табл. 3). В группе больных с вариабельностью гликемии выше установленных отрезных значений отмечались более высокие уровни исходного НЬА1с и гликемии в течение суток при поступлении и накануне операции. Также в этой группе доля больных, находящихся на ИН при поступлении, и боль-

Рис. 1. ROC - кривые, площади под кривой, отрезные значения вариабельности гликемии и соответствующие им отношения шансов (95% доверительный интервал) развития сердечно-сосудистых осложнений, чувствительность и специфичность.

AUC - площадь под кривой; ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.

ных, переведенных с ПССП на ИН накануне операции, была выше.

Взаимосвязи состояния гликемического контроля и периоперационных сердечно-сосудистых исходов активно обсуждаются в последние годы. В настоящем исследовании было проанализировано состояние углеводного обмена в предоперационном периоде с целью оценки влияния суточной вариабельности гликемии на развитие ранних ССО КШ на «работающем сердце» у больных с ИБС и СД 2. По нашим данным, у больных с периоперационными ССО параметры углеводного обмена свидетельствовали в целом о более тяжелом тече-

риска сердечно-сосудистых событий, вероятно, вследствие компенсаторной симпато-адреналовой активации [12,14]. Исследования по изучению вариабельности гликемии у больных СД 2, которым выполнено КШ, немногочисленны. Согласно недавно полученным данным у больных, перенесших КШ с ИК, высокая вариабельность гликемии ассоциирована с риском послеоперационных осложнений, что согласуется с полученными нами данными в отношении операций КШ без ИК [16]. Однако мы не встретили в литературе данных о пороговых (отрезных) значениях вариабельности гликемии, выше которых риск ССО значимо увеличивается. Для выявления этих значений нами был использован ЯОС-анализ, позволяющий определить пороговые значения вариабельности гликемии при поступлении и накануне операции, выше которых увеличивается риск развития ССО после КШ на «работающем сердце» у больных СД 2. Результаты показали, что при высоком качестве полученных моделей при уровне вариабельности гликемии при поступлении более 0,61 ммоль/л риск развития ССО возрастает в 29,3 раз, а при уровне вариабельности гликемии накануне операции более 1,74 ммоль/л риск увеличивается в 22,0 раз.

Сравнительный анализ показал, что у больных с повышенной вариабельностью гликемии были выше исходный гликированный гемоглобин, средние уровни глюкозы, чаще применялся ИН до поступления в стационар и чаще

Показатели углеводного обмена и режимы гипогликемической терапии в зависимости

от вариабельности гликемии

Таблица 3

Параметр углеводного обмена Вариабельность гликемии при поступлении <0,61 ммоль/л (п=238) Вариабельность гликемии при поступлении >0,61 ммоль/л (п=100) Р

Исходный НЬА1с, %, Ме(ИИ) 7,0 (6,7-7,6) 7,8 (6,8-8,8) <0,001

Средний уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л, Ме(ИИ) 7,2 (6,9-7,9) 7,7 (7,1-8,5) <0,001

ГЛ <6,1 ммоль/л, п (%) 4 (0,3) из 1428 (0,2) из 600 0,64

ПССП при поступлении, п (%) 204 (85,7) 66 (66,0) <0,001

ИН при поступлении, п (%) 34 (14,3) 34 (34,0) <0,001

Вариабельность гликемии перед операцией <1,74 ммоль/л п=269 Вариабельность гликемии перед операцией >1,74 ммоль/л п=69 Р

Средний уровень глюкозы накануне операции, ммоль/л, Ме(ИИ) 7,5 (7,1-7,9) 8,0 (7,6-8,3) <0,001

ГЛ <6,1 ммоль/л, п (%) 136 (8,4) из 1614 81 (19,6) из 414 <0,001

ПССП-ПССП, п (%) 84 (31,2) 0 <0,001

ПССП-ИН, п (%) 117 (43,5) 69 (100) <0,001

ИН-ИН, п (%) 68 (25,3) 0 <0,001

Примечания: ГЛ - уровень глюкозы плазмы крови, Ме - медиана, ИИ - интерквартильный интервал, ПССП-ПССП - больные, с неизмененной терапией ПССП, ПССП-ИН - пациенты, со сменой терапии ПССП на ИН, ИН-ИН - пациенты, с неизмененной терапией ИН.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

нии СД 2, что подтвердило ранее опубликованные сведения [7]. Стандартный подход к оценке эффективности лечения СД 2 предполагает контроль среднего уровня гликемии, но не учитывает ее колебаний. Между тем, накапливаются данные о значении вариабельности гликемии как самостоятельного предиктора осложнений СД [5]. Также известно, что вариабельность гликемии в 2,4 раза повышает риск смерти от сердечно-сосудистых причин и прямо коррелирует с частотой гипогликемий [6,8]. Гипогликемия, в свою очередь, является фактором

осуществлялась смена терапии с ПССП на ИН в предоперационном периоде. Таким образом, одной из причин повышения вариабельности гликемии, а значит - риска ССО, может явиться не только плохой контроль гликемии перед операцией, но и перевод относительно компенсирован-ных больных с ПССП на ИН-терапию в предоперационном периоде.

Полученные

результаты указывают на необходимость обязательного учета суточной вариабельности гликемии при оценке прогноза КШ на «работающем сердце», а также возможность продолжения приема ПССП в предоперационном периоде при стабильном течении диабета.

Таким образом, у больных сахарным диабетом 2-го типа с послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями коронарного шунтирования на «работающем сердце» суточная вариабельность при посту-

плении и накануне операции выше, чем у больных без осложнений.

Вариабельность гликемии при поступлении явилась наиболее чувствительным и специфичным предиктором ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных сахарным диабетом 2 типа.

Пороговые уровни вариабельности гликемии, выше которых значимо увеличивается риск ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, для вариабельности гликемии в первые сутки госпитализации составил 0,61 ммоль/л, для вариабельности гликемии в течение суток перед операцией - 1,74 ммоль/л.

Вариабельность гликемии выше установленных пороговых значений ассоциирована со степенью компенсации углеводного обмена и переводом больных в

предоперационном периоде с пероральных сахаросни-жающих препаратов на инсулин короткого действия.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 19.05.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арзикулов Т.С., Жбанов И.В. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце // Анналы хирургии. - 2006. - №2. - С.14-18.

2. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. и др. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: Методические рекомендации. - М., 2000. - 16 с.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 7 выпуск // Сахарный диабет. - 2015. - Т. 18. №1S. - С.1-112.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации. - М., 2002. - 67 с.

5. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений // Сахарный диабет. - 2014. - №2. - С.76-82.

6. Комиссарова Е.С. Выбор оптимального уровня гликемии у больных хирургического профиля с сахарным диабетом 2 типа, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - СПб., 2014. - 26 с.

7. Мершин К.В., Галяутдинов Д.М., Ширяев А.А. и др. Коронарное шунтирование у больных сахарным диабетом: предоперационный статус, особенности операций, риск осложнений в раннем послеоперационном периоде // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С.19-22.

8. Моногарова Ю.Ю. Ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с ишемиче-ской болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа: Автореф.

дисс... канд. мед. наук. - Архангельск, 2008. - 20 с.

9. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7. №5. - С.2-6.

10. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with EASD // Eur Heart J. -2013. - Vol. 34. - Р.3035-3087.

11. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. - 2014. - Vol. 35. №37. - P.2541-2619.

12. Jacobi J., Bircher N., Krinsley J., et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients // Crit Care Med. - 2012. - Vol. 40. №12.

- Р.3251-3276.

13. Nashef S.A., Roques F., Sharpies L.D., et al. EuroSCORE II // Eur J Car-diothorac Surg. - 2012. - Vol. 41. №4. - Р.734-744.

14. Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow B.O., et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 32. №1. - Р.187-192.

15. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. Third universal definition of myocardial infarction // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. №20. - P.2551-2567.

16. Subramaniam B., Lerner A., Novack V., et al. Increased Glycemic Variability in Patients with Elevated Preoperative HbA1c Predicts Adverse Outcomes Following Coronary Artery Bypass Grafting Surgery // Anesth Analg. - 2014. - Vol. 118. №2.

- Р.277-287.

REFERENCES

1. Arzikulov T.S., Zhbanov I.V. Myocardial revascularization on the beating-heart // Annaly khirurgii. - 2006. - Vol. 2. - P. 1418. (in Russian)

2. Vereshchagin N.V., Suslina Z.A., Piradov M.A., et al. Principles of diagnosis and treatment of patients with stroke: Methodical recommendations. - Moscow, 2000. - 16 p. (in Russian)

3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstyan G.R., et al. Standards of specialized diabetes care, 7th edition // Sakharniy Diabet. -2015. - Vol. 18. №1S. - P. 1-112. (in Russian)

4. Dedov I.I., Shestakova M.V., Maksimova M.A. Federal target program "Diabetes": Methodical recommendations. - Moscow, 2002. - 67 p. (in Russian)

5. Klimontov V.V., Myakina N.E. Glycaemic variability in diabetes: a tool for assessing the quality of glycaemic control and the risk of complications // Sakharniy Diabet. - 2014. - Vol. 2. -P.76-82. (in Russian)

6. Komissarova E.S. Selection of the optimal level of glycemia in surgical patients with type 2 diabetes who are in the ICU and intensive therapy: Thesis PhD (Medicine). - St. Petersburg, 2014. - 26 p. (in Russian)

7. Mershin K.V., Galyautdinov D.M., Shiryaev A.A., et al. Coronary artery bypass surgery in patients with diabetes mellitus: preoperative status, particularly operations, the risk of complications in the early postoperative period // Grudnaya I Serdechno-sosudistaya khirurgia. - 2006. - Vol. 3. - P.19-22. (in

Russian)

8. Monogarova J.J. Outcome and remote results of coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes: Thesis PhD (Medicine). - Arkhangelsk, 2008. -P. 1-20. (in Russian)

9. Tereshenko S.N., Jaiani N.A., Golubev A.V. Coronary artery disease and diabetes // Consilium medicum. - 2005. - Vol. 7. №5.

- P.2-6. (in Russian)

10. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with EASD // Eur Heart J. -2013. - Vol. 34. - P.3035-3087.

11. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. - 2014. - Vol. 35. №37. - P.2541-2619.

12. Jacobi J., Bircher N., Krinsley J., et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients // Crit Care Med. - 2012. - Vol. 40. №12.

- P.3251-3276.

13. Nashef S.A., Roques F., Sharpies L.D., et al. EuroSCORE II // Eur J Car-diothorac Surg. - 2012. - Vol. 41. №4. - P.734-744.

14. Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow B.O., et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 32. №1. - P.187-192.

15. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. Third universal definition of myocardial infarction // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. №20. - P.2551-2567.

16. Subramaniam B., Lerner A., Novack V., et al. Increased

Glycemic Variability in Patients with Elevated Preoperative HbA1c Predicts Adverse Outcomes Following Coronary Artery Bypass Grafting Surgery // Anesth Analg. - 2014. - Vol. 118. №2. - P.277-287.

Информация об авторах:

Бородашкина Светлана Юрьевна - врач-кардиолог, заведующая областным кардиологическим диспансером, 664049, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100, тел. (3952) 452099, e-mail: [email protected]; Протасов Константин Викторович - д.м.н., профессор кафедры терапии и кардиологии; Подкаменный Владимир Анатольевич - д.м.н., профессор кафедры

сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии.

Information About the Authors:

Borodashkina Svetlana Y. - cardiologist, Head of the Cardiology Clinic, 664049, Russia, Irkutsk, microdistrict Yubileinyi, 100, phone (3952) 452099, e-mail: [email protected]; Protasov Konstantin V. - MD, PhD, DSc, professor, department of therapy and cardiology; Podkamennyi Vladimir A. - MD, PhD, DSc, professor, department of cardiovascular surgery and clinical angiology.

галектин-3 и предсердный натрийуретический пептид: диагностические и прогностические возможности у больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью и

остеоартрозом коленных суставов

Андрей Сергеевич Анкудинов, Алексей Николаевич Калягин, Ольга Владимировна Колбасеева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. А.Н. Калягин, НИИ биомедицинских технологий, директор - акад. РАН, д.м.н., проф. В.И. Злобин)

Резюме. С целью изучения диагностической и прогностической роли галектина-3 (gal-3) и предсердного на-трийуретического пептида (NT-proBNP) у больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и остеоартрозом (ОА) коленных суставов, обследовано 63 больных с ХСН и ОА (группа 1), а так же 49 больных - с ХСН без ОА (группа 2). Диагноз подтвержден с помощью эхокардиографии и рентгенологически. Исследован уровень gal-3, NT-proBNP и С-реактивного белка (СРБ) и проанализирована их взаимосвязь между собой. При сравнительном анализе уровня gal-3 получена статистически значимая разница: средние значения 8,63±2,1 в группе 1 и 6,0±0,93 нг/мл в группе 2 соответственно (р=0,012). При исследовании уровней NT-proBNP значимой разницы выявлено не было: 60,0±8,65 и 39,5±5,61 пг/мл (р=0,15). При изучении взаимосвязи уровня СРБ и gal-3 в группе ХСН и ОА получена значимая обратная связь (r=-0,30, p=0,03). Корреляции между уровнями gal-3 и NT-proBNP в исследуемых группах выявлено не было (p=0,16 для группы 1, р=0,23 для группы 2). Таким образом, повышенный уровень gal-3 указывает на худший прогноз и повышенный риск сердечно-сосудистых катастроф для больных в исследуемой группе, по сравнению с контролем.

ключевые слова: галектин-3, натрийуретические пептиды, хроническая сердечная недостаточность, остеоар-троз, прогноз.

THE GALECTIN-3 AND ATRIAL NATRIURETIC pEpTIDE. DIAGNOSTIC AND pROGNOSTIC OppORTUNITIES

in patients with chronic heart failure and osteoarthritis of the knee

A.S. Ankudinov, A.N.Kalyagin, O.V.Kolbaseeva (Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. To study the diagnostic and prognostic role of galectin-3 (gal-3), and atrial natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with chronic heart failure (CHF) and osteoarthritis (OA) of the knee, there were examined 63 patients with CHF and OA (group 1), as well as 49 patients with CHF without OA (group 2). The diagnosis has been confirmed by echocardiography and radiographically. The level of gal-3, NT-proBNP and C-reactive protein (CRP) were analyzed and their relationship was also analyzed. A comparative analysis of the level of gal-3 showed a statistically significant difference: the average values of 8,63±2,1 in group 1 and 6,0±0,93 ng/mL in group 2, respectively (p=0,012). In the study of levels of NT-proBNP significant differences have been identified: 60,0±8,65 and 39,5±5,61 pg/ml (p=0,15). In the study of the relationship of CRP and gal-3 in heart failure group and OA significant feedback: r= -0,30, p = 0,03 was obtained. Correlations between levels gal-3 and NT-proBNP in the studied groups were detected (p=0,16 for group 1 and p=0,23 for group 2). Thus, elevated levels of 3-gal indicate worse prognosis and higher risk of cardiovascular events for patients in the study group as compared with the control.

Key words: galectin-3, natriuretic peptides, chronic heart failure, osteoarthritis, prognosis.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, носящим социально-экономический характер, приводящим к длительной утрате трудоспособности, ухудшению качества жизни и негативно влияющим на экономику здравоохранения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) играет ведущую роль [13]. По данным ЭПОХА-О-ХСН, которое представляло одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ, стало известно, что распространенность ХСН 1-^ ФК в Российской Федерации достигает 7% случаев, что составляет 7,9 млн человек, а клинически выраженная

ХСН 11-^ ФК была обнаружена у 4,5% населения (5,1 млн человек) [5].

Одним из активно развивающихся трендов в изучении мер лечения и улучшения качества жизни больных с ХСН является изучение патологических процессов, связанных с коморбидными патологиями.

Сложившаяся ситуация все больше приковывает внимание специалистов к поиску независимых предикторов ранней диагностики, прогрессии, оценки терапии и прогноза для больных с ХСН. В настоящий момент в стандарт обследования входит лишь один

THE GLUCOSE VARIABILITY AS RISK FACTOR OF CARDIOVASCULAR COMpLICATIONS AFTER BEATING-HEART CORONARY ARTERY BYpASS GRAFTING IN TYpE TWO DIABETES pATIENTS