CC BY
36
В.А.БУЛГАКОВА, д.м.н., гл.н.с., НЦЗД РАМН, И.И.БАЛАБОЛКИН, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, М.С.СЕДОВА, НЦЗД РАМН, Т.Б.СЕНЦОВА, д.м.н., профессор, НИИ питания РАМН, О.Ф.ЛУКИНА, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, В.С.РЕУТОВА, к.м.н., с.н.с., НЦЗД РАМН, И.В.ЗУБКОВА, НЦЗД РАМН, ЕЛ.КОРОЛЬКОВА, к.м.н., с.н.с., НЦЗД РАМН, Москва
Вакцинопрофилактика гриппа у детей с аллергией
■ Острые респираторные вирусные инфекции и грипп являются самыми частыми вирусными инфекциями у детей — ежегодно они составляют более 90% случаев всех инфекционных заболеваний детского возраста.
Ключевые слова: грипп, аллергия, бронхиальная астма, профилактика, вакцины, иммунитет
По данным статистики, в общей структуре детской заболеваемости лидируют инфекции [1]. Ежегодно среди всех инфекционных заболеваний детского возраста более 90% случаев занимают острые респираторные вирусные инфекции и грипп [1—3]. По данным многолетних наблюдений, соотношение гриппа и других респираторных инфекций равно примерно 1:5 [4].
Специалисты всего мира признают эффективность профилактики гриппа с помощью вакцинации, что отражено в решениях многих форумов, проведенных ВОЗ по этому вопросу, а также в первой в России научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» [5]. Согласно рекомендациям ВОЗ пациенты с хроническими заболеваниями, в т.ч. страдающие бронхиальной астмой (БА), должны ежегодно прививаться против гриппа, а противопоказанием против вакцинации является только наличие в анамнезе аллергической реакции на белок куриного яйца [6]. Успешно осуществляемая ранее культура профилактики контролируемых болезней, в т.ч. с помощью профилактической вакцинации, начинает возрождаться в нашей стране только сейчас. Одной из причин отказа лиц из групп повышенного риска от вакцинации против гриппа является страх возникновения побочных эффектов, в т.ч. боязнь заболеть гриппом после вакцинации [7, 8]. Современные вакцины состоят только из очищенных белков, поэтому они не могут вызвать грипп, а респираторные заболевания после вакцинации являются простым совпадением [9, 10]. Еще одной причиной отказа является заболеваемость ОРИ, несмотря на ранее проведенную вакцинацию против гриппа. Однако вакцинация
против гриппа обеспечивает защиту только от истинного гриппа и связанных с ним патологических состояний, и ее главная задача состоит в предупреждении серьезных, угрожающих жизни пациента осложнений. При этом потенциальная опасность вакцинации меньше риска, возникающего после заражения гриппом естественным путем, что доказано многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов [6, 11, 12]. В последние годы проводится активная научно-исследовательская работа по созданию новых гриппозных вакцин с улучшенной иммуногеннос-тью, обеспечивающей более высокую клиническую эффективность, в т.ч. и по снижению заболеваемости другими ОРВИ [13, 14].
В настоящее время существуют разные типы инактивированных вакцин для профилактики гриппа: цельновирионные вакцины (первого поколения), которые обеспечивают хороший иммунный ответ, но их применение может сопровождаться высоким риском развития побочных реакций. Вакцины второго поколения (сплит-вакцины) очищены от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции, и произведены на основе поверхностных и внутренних антигенов гриппа типа А и В. К ним относятся Флюарикс, Ваксигрип, применяемые и в России. Вакцины третьего поколения производят только на основе выделенных поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В. Это отечественная полимер-субъединичная вакцина Гриппол и ее усовершенствованная форма выпуска в виде шприц-дозы вакцина Гриппол плюс, субъединичная вакцина зарубежного производства Инфлювак.
В основу данной работы положены исследования профилактической эффективности, иммуно-генности и реактогенности субъединичными вакцинами Инфлювак (Solvay Pharma, Нидерланды, регистрационный номер — П №015694/01, 09.06.06) и Гриппол (НПО «Петровакс Фарм», Россия, Р №003865/01, 21.12.04) [13] при вакцинации детей с аллергической патологией.
Оценка профилактической эффективности, им-муногенности и реактогенности субъединичных
Таблица 1. Динамика частоты ОРЗ и обострений БА у наблюдаемых детей до и после вакцинации
Изучаемые группы п До вакцинации М±т (раз/год) После вакцинации — период наблюдения 12 месяцев М±т (раз/год)
Количество обострений БА Частота ОРЗ Количество обострений БА Частота ОРЗ
Привитые Грипполом 45 8,1±0,7 9,5 ±0,5 5,9±0,4* 4,5 ±0,7*
Группа сравнения 15 7,1±0,5 7,8 ±0,4 6,5 ±0,4 6,5 ±0,4
Привитые Инфлюваком 20 8,3±0,8 9,7±0,8 5,7±0,6* 4,4±0,6*
Группа сравнения 10 7,2±0,7 7,6±0,7 6,9±0,7 6,7±0,5
* р<0,05 по сравнению с контрольной группой
1 Таблица 2. Процент лиц с защитным титром антител
1 (больше 1:40) у наблюдаемых детей до и после вакцинации
Штаммы вируса гриппа Изучаемые группы п Из них с титрами 1:40 и выше
До вакцинации, % После вакцинации, %
А^Ш) Привитые Грипполом 45 42,2 ±5,4 81,5±4,7*
Привитые Инфлюваком 20 43,2±5,4 82,5±4,7*
Группа сравнения 25 40±5,7 42,1± 6,4
А(H3N2) Привитые Грипполом 45 77,7± 5,4 97,5± 5,4*
Привитые Инфлюваком 20 74,5± 5,4 97,3± 5,4*
Группа сравнения 25 73,3± 5,9 76,7± 5,4
В Привитые Грипполом 45 91,1±3,4 98,4±5,4*
Привитые Инфлюваком 20 90,5±3,4 99,4±5,4*
Группа сравнения 25 86,7±3,8 88,9±5,4
* р<0,05 по сравнению с группой сравнения
противогриппозных вакцин при вакцинации 65 детей с атопической БА средней тяжести течения в возрасте от 4 до 16 лет показала, что проведение специфической профилактики гриппа у детей с аллергическими болезнями субъединичными вакцинами Гриппол и Инфлювак, обладающими низкими реактогенными и выраженными иммуногенными свойствами, позволило снизить частоту заболеваемости острыми респираторными инфекциями в 2,2 раза и уменьшить количество обострений БА в 1,4 раза. Вакцины вводились перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-октябрь). Через 30 дней после прививки среди вакцинированных детей отмечалось статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител (1:40 и выше) ко всем трем штаммам вируса гриппа по сравнению с соответствующими показателями до иммунизации.
Результаты наблюдения после вакцинации, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о достоверном снижении количества обострений БА и частоты
острых респираторных инфекций у привитых детей.
По сравнению с соответствующими показателями до иммунизации через 30 дней после прививки среди вакцинированных детей отмечалось статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител (1:40 и выше) ко всем трем штаммам вируса гриппа (табл. 2).
Вакцинация против гриппа вакцинами Гриппол и Инфлювак не ухудшала показатели проходимости бронхов, а проведение флоумет-рии в динамике до и после вакцинации (на 2 день) не выявило существенных изменений показателей функции внешнего дыхания (табл. 3). Клинически обострений аллергического заболевания в связи с вакцинацией выявлено не было. Перед вакцинаци-
■ По рекомендации ВОЗ пациенты с хроническими заболеваниями, в т.ч. страдающие БА, должны ежегодно прививаться против гриппа, а противопоказанием против вакцинации является только наличие в анамнезе аллергической реакции на белок куриного яйца.
-1 медицинский
совет№)-и2ою
Таблица 3. Динамика показателей функции внешнего дыхания у детей с БА, привитых вакцинами Гриппол и Инфлювак (исходные данные/через 2 дня после вакцинации)
ОФВ1(%) ПСВ (%) МОС25 (%) М0С50 (%) МОС75 (%)
до после до после до после до после до после
Привитые
Грипполом, 90,9 91,9* 88,4 85,1* 83,8 83,4* 75,2 72,3* 66,8 65,1*
п=45
Привитые
Инфлюваком, 90,2 91,8* 86,2 83,4* 83,6 83,1* 75,3 72,1* 67,0* 65,2*
п=20
* р>0,05 по сравнению с исходными данными
Таблица 4. Динамика концентрации иммуноглобулинов А, М, С и общего иммуноглобулина Е у детей с БА до и после вакцинации
1д А М±т, г/л 1д М М±т, г/л 1д С М±т, г/л 1д Е М±т, МЕ/мл
до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц
дети с БА, привитые Грипполом, п=29 1,47±0,31 1,46±0,3 2,52±0,32 1,97±0,3* 11,99±1,14 11,72±1,17 673,3±42,5 399,58±40,1*
дети с БА, привитые Инфлюваком, п=17 1,26±0,26 1,29±0,3 2,39±0,3 1,11±0,2** 12,66±1,3 12,59±1,4 339,78±42,4 206,6±33,8*
Здоровые дети 1,42±0,30 1,07±0,30 10,99±1,60 До 150
* р<0,05 по сравнению с исходными данными
Рисунок 1. Отдаленные результаты клинической эффективности вакцинопрофилактики гриппа у детей с БА и частыми острыми респираторными инфекциями
ОЛ'Г'С н иЛ'Г'ЕСЛ р
ей детей с аллергическими и другими хроническими болезнями некоторые специалисты предлагают использовать специальную медикаментозную подготовку [7]. Иммунизируя детей с аллергической патологией против гриппа, мы придерживались тактики минимальной медикаментозной нагрузки на организм ребенка и проводили вакцинацию в основном на фоне патогенетической терапии без назначения дополнительных лекарственных средств.
Сравнение результатов исследований сывороток крови, взятых до и через 1 месяц после вакцинации, выявило достоверное снижение содержания ^ и общего ^ в сыворотке крови (табл. 4), тенденцию к повышению эндогенного №N7, Ш2, несколько отличную в позитивном плане у привитых Грипполом, что, вероятно, можно объяснить присутствием в составе вакцины иммуномодулятора полиоксидония (табл. 5). Также отмечалось повышение в 1,3 раза sCD25 (р<0,05), в 1,6 раза Ш8 (р<0,001), снижение в 1,5 раза НА (р<0,001), в 1,3 раза TNFa (р<0,05). У привитых детей была выявлена тенденция к уменьшению по сравнению с исходным уровня sCD4+ (р<0,001), а также тенденция к повышению sCD25 и уменьшению sCD30, sCD95 (р<0,05), при этом все перечисленные показатели оставались значительно отклоненными от референсных уровней (табл. 5,6). Достоверной динамики содержания эотаксина, растворимых лигандов маркеров апоптоза выявлено
медицинский
ИЦг ;овет№9-и 2010
не было. Все это может свидетельствовать о выраженном воспалительном процессе у детей с атопической БА. С другой стороны, наблюдаемую динамику исследуемых показателей можно интерпретировать как свидетельство отсутствия негативного воздействия вакцинации против гриппа на различные звенья иммунного ответа у
детей с аллергией, в т.ч. на процессы активации и апоптоза.
Для того чтобы получить ответ на вопрос о том, насколько эффективна и целесообразна клиническая ежегодная вакцинация против гриппа детей с БА, мы проанализировали анкетные данные 60 пациентов с атопической БА в возрасте от 7 до 15 лет
Таблица 5. Динамика концентрации некоторых цитокинов у детей с БА до и после вакцинации
1Ь12 М±т, Е/мл Шу М±т, пг/мл 1Ь4 М±т, пг/мл 1Ь5 М±т, пг/мл TNFa М±т, пг/мл IL8 М±т, пг/мл Эотаксин М±т, пг/мл
до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц
дети с БА, привитые Грипполом, п=29 16,9± 4,1 18,6± 4,3* 0,1± 0,05 5,3± 0,5** 31,09± 3,0 16,16± 0,9** 27,5± 0,3 28,35± 0,2 47,1± 3,5 26,4± 2 3** 50,87± 0,5 122,23± 13** 41,92± 9,1 40,12± 8,4
дети с БА, привитые Инфлюваком, п=17 17,1± 4,3 18,8± 4,8* 0,64± 0,03 4,78± 0,5** 32,1± 3,1 21,76± 2,1** 25,51± 0,3 26,05± 0,3 39,4± 0,4 27,8± 0,3* 47,81± 0,5 76,12± 0,8** 43,2± 9,6 40,5± 8,8
Здоровые дети 25,6± 0,3 9,6± 0,9 20,8± 0,21 2,77± 0,2 3,03± 1,13 3,61± 0,42 18,4± 1,1
* р<0,05, ** р<0,001 по сравнению с исходными данными
Таблица 6. Динамика концентрации сывороточных маркеров активации и апоптоза у детей с БА до и после вакцинации
sCD4+ М±т, пг/мл sCD25 М±т, Е/мл sCD30 М±т, Е/мл sCD95 М±т, пг/мл sCD178 (sCD95 Ь) М±т, пг/мл TRAIL М±т, пг/мл Cаspаse М±т, пг/мл
до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц до через 1 месяц
дети с БА, привитые Грипполом, п=29 32,76+ 0,3 50,76+ 0,5* 727,2+ 60,1 1065,0+ 98,1* 60,7+ 5,4 51,9+ 6,6* 533,14+ 26,3 521,11+ 23,1* 0,14+ 0,03 0,15+ 0,05 441,82+ 29,23 440,12+ 29,4 45,19+ 5,8 46,11+ 5,4
дети с БА, привитые Инфлюваком, п=17 22,5+ 0,9 26,5+ 0,3* 822,29+ 81,1 1097,0+ 102,1* 62,5+ 5,6 57,9+ 6,1* 563,19+ 26,7 551,6+ 24,5* 0,14+ 0,01 0,14+ 0,09 442,32+ 29,5 440,92+ 28,6 44,29+ 5,3 45,11+ 5,1
Здоровые дети 0,38+ 0,01 823,0+ 107,03 34,4+ 0,3 и/ 400,5+ 4,9 0,21+ 0,01 706,4+ 7,4 53,7+ 0,5
1 р<0,05 по сравнению с исходными данными
Таблица 7. Клиническая эффективность вакцинопрофилактики гриппа детей с БА и частыми ОРИ
Показатели за последующий после вакцинации год наблюдения Группы пациентов с АБА
Непривитые, п=11 Впервые вакцинируемые, п=30 Повторно вакцинируемые, п=19
Частота ОРЗ 8,6+0,9 5,6+0,6* 4,8+0,5*#
Число дней ОРЗ в году на одного больного 27,3+4,3 13,1+1,7* 8,6+1,8*#
Средняя продолжительность ОРЗ в днях 8,81+0,9 7,1+0,5* 6,1+0,8*#
Среднее число обострений БА в связи с ОРЗ 7,8+0,9 5,1+0,6* 4,4+0,4*
Среднее число обострений БА без связи с ОРЗ 12,5+1,3 9,5+0,8* 8,1+0,9*
* p<0,05 — сравнение между группами привитых и непривитых, #p<0,05 — сравнение между группами привитых
о частоте, длительности острых респираторных заболеваний и обострений астмы за последний год у непривитых против гриппа пациентов, однократно привившихся и вакцинированных повторно, в т.ч. 2 и 3 раза за последние 4 года (табл. 7). По данным медицинской документации, из впервые привитых детей 13 были вакцинированы Инфлюва-ком, 17 — Грипполом. Из 19 прививавшихся против гриппа детей повторно в следующем году 1 прививался Агриппалом, на следующий год Инфлюваком, 10 — Инфлюваком, 8 — Грипполом.
В результате была выявлена четкая тенденция улучшения клинических показателей в зависимости от систематичности ежегодной вакцинации против гриппа детей с БА (г=0,47, р<0,01). Среднее число обострений астмы уменьшилось у всех вакцинированных детей (р<0,05), а частота ОРЗ, их длительность и число случаев на одного больного с БА имели существен-
■ Вакцинация против гриппа обеспечивает защиту только от истинного гриппа и связанных с ним патологических состояний, и ее главная задача состоит в предупреждении серьезных, угрожаемых жизни пациента осложнений. При этом потенциальная опасность вакцинации меньше риска, возникающего после заражения гриппом естественным путем, что доказано многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов.
ную тенденцию к уменьшению у повторно привитых детей (р<0,01) (рис. 1).
Таким образом, вакцинация против гриппа современными субъединичными вакцинами способствует снижению частоты интеркуррентных острых респираторных инфекций и уменьшению количества обострений БА у детей, при этом следует отметить низкую реактогенность и высокую иммуногенность вакцин Гриппол и Инфлю-вак. При проведении ежегодной вакцинации против гриппа пациентов с атопической БА не только не происходит негативного влияния на процессы активации и апоптоза им-мунокомпетентных клеток, но и отмечается достоверное улучшение клинических показателей, что согласовывается с данными публикаций ведущих отечественных и зарубежных исследователей [3, 6, 12, 16].
ЛИТЕРАТУРА
1. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. / Под ред. проф. В.Н.Тимченко. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб: СпецЛит, 2006. — 576 с.
2. Информационный бюллетень Роспотребнадзора. // www.rospotrebnadzor.ru
3. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика и лечение гриппа у детей. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — №1. — С. 17—21.
4. Практическая пульмонология детского возраста. / Под редакцией В.КТаточенко. — М., 2000. — 268 с.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно-практическая программа. — М., 2002. — С. 38—62.
6. WHO. Influenza vaccines. WHO position paper. // Weekly Epid. Rec. — 2005. — №80. — P. 279—287.
7. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. / Под редакцией Костинова М.П. — М.: Медицина для всех, 2002. — 320 с.
8. Лусс Л.В., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. и др. Роль иммуномодулирующей терапии в общеклинической практике. // Иммунология. — 2000. — №5. — С. 34—38.
9. Краскина Н.А., Зегер Э., Лопатина Т.К. Современные аспекты изучения иммунологической безвредности и эффективности вакцин. — М., 1989. — С. 44—69.
10. Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Клименко С.М. Гипотеза о связи так называемых неинфекционных заболеваний с инфекционными возбудителями. // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. — 2004. — №4 (34). — С. 3—4.
11. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. / Под редакцией Семенова Б.Ф., Баранова А.А. — М., 2001. — 339 с.
12. Таточенко В.К. Вакцинация детей против гриппа. // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — т. 1, №4. — С. 44—48.
13. Иммунология инфекционного процесса (руководство для врачей). / Под ред. В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинова. — М.: РАМН, 1994. — 305 с.
14. Костинов М.П., Гурвич Э.Б. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. — М.: Медицина для всех, 2002. — 152 с.
15. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗиСР. — www.drugreg.ru
16. Семенов Б.Ф. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа. // Вакцинация (информационный бюллетень). — 2001. — №5. — С. 2.
