CC BY
95
Вакцинация в современном мире
С.В. Ильина1, Ю.И. Лысанов2
1 Иркутский государственный медицинский университет, Российская Федерация
2 Департамент здравоохранения и социальной помощи населению, Иркутск, Российская Федерация
Вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной недоношенных детей и детей с врожденными пороками сердца в Иркутске
Контактная информация:
Ильина Светлана Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
Адрес: : 664000, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1, тел.: (3952) 243825, e-mail: [email protected] Статья поступила: 17.03.2013 г., принята к печати: 14.05.2013 г.
Цель исследования: изучение результатов вакцинации против пневмококковой инфекции, проведенной для снижения заболеваемости и младенческой смертности в 2011-2012 гг. за счет средств муниципального бюджета г. Иркутска. Пациенты и методы. Осуществлена вакцинация 7- и 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной более 700 детей групп риска: недоношенных, с врожденными пороками сердца, с бронхолегочной дисплазией в возрасте от 2 мес до 2 лет. Проведено наблюдение за 193 привитыми детьми в течение 1,5 лет. В возрасте 2-6 мес были привиты вакциной ПКВ7/ПКВ13 30% недоношенных и 46% детей с врожденными пороками сердца, в возрасте 7-11 мес — 52 и 40%, соответственно. В 65% случаев вакцину ПКВ7/ПКВ13 вводили совместно с другими вакцинами национального календаря профилактических прививок. Результаты. Частота общих поствакцинальных реакций (повышение температуры тела от 37,6 до 38,0°С) составила 4%, местных реакций зарегистрировано не было. Других неблагоприятных явлений в поствакцинальном периоде не отмечено. За период наблюдения у вакцинированных детей не было зарегистрировано ни одного случая пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхообструктив-ного синдрома. Выводы: проведенная на территории Иркутска вакцинация против пневмококковой инфекции недоношенных детей с врожденными пороками сердца и бронхолегочной дисплазией доказала высокую эффективность и безопасность используемой вакцины ПКВ7/ПКВ13.
Ключевые слова: дети, пневмококковая вакцина, недоношенные, врожденный порок сердца. (Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (3): 12-16)
12
S.V. Ilyina1, Y.I. Lyisanov2
1 Irkutsk State Medical University, Russian Federation
2 Department of Public Health and Social Care, Irkutsk, Russian Federation
Vaccination of Premature Infants and Children with Congenital Heart Disease in Irkutsk Using Conjugated Pneumococcal Vaccines
Study aim: analyzing the results of pneumococcal Infection vaccination conducted to reduce infantile morbidity and mortality in 2011-2012 at the expenses of the Irkutsk municipal budget. Patients and methods. Vaccination using the 7- and 13-valent pneumococcal conjugated vaccine was conducted for more than 700 risk group children: premature infants, children with congenital heart diseases or bronchopulmonary dysplasia from 2 months to 2 years of age. 193 vaccinated children had been observed for 1.5 years. 30% of premature infants and 46% of children with congenital heart diseases were vaccinated using the PCV7/PCV13 vaccine at the age of 2-6 months, 52 and 40% — at the age of 7-11 months, accordingly. The PCV7/PCV13 vaccine was administered together with other vaccines of the national preventive vaccination calendar in 65% of cases. Results. Rate of general post-vaccinal reactions (body temperature increase from 37.6 to 38.0°C) — 4%; no local reactions were registered. No other unfavorable phenomena were noted in the post-vaccinal period. No cases of pneumonia, meningitis, acute otitis media and bronchoobstructive syndrome were registered within the observation period. Conclusions: pneumococcal infection vaccination of premature infants with congenital heart diseases and bronchopulmonary dysplasia conducted in Irkutsk proved high efficacy and safety of the used vaccine — PCV7/PCV13. Key words: children, pneumococcal vaccine, premature infants, congenital heart disease. (Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2013; 10 (3): 12-16)
ВВЕДЕНИЕ
Пневмококковые инфекции у детей первых лет жизни — серьезнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения. Общеизвестно, что Streptococcus pneumoniae (пневмококк) может вызывать как тяжелые инвазивные инфекции — менингиты, инвазивные пневмонии (в ряде случаев с эмпиемами), сепсис, включая оккультную бактериемию (то есть лихорадку без видимого очага инфекции), так и менее тяжелые, но несравненно более частые болезни — средние отиты, синуситы, пневмонии и бронхиты. Наиболее актуальна эта проблема в группе детей младше 5 лет, заболеваемость среди которых оценивают в 0,29 эпизода на ребенка в год в развивающихся и 0,05 эпизода на ребенка в год в развитых странах. При этом от 7 до 13% случаев пневмококковой инфекции являются тяжелыми и требуют госпитализации. Наиболеевысокийуровеньзаболеваемостиинвазивными пневмококковыми инфекциями отмечают в группах риска, к которым относятся дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, с недостаточностью питания, низкой массой тела при рождении (в том числе недоношенные), проживающие в условиях скученности [1]. Помимо вышеперечисленных, к факторам риска, увеличивающим частоту и тяжесть пневмококковых инфекций, Всемирная организация здравоохранения также относит загрязнение окружающей среды.
Влиянию антропотехногенного загрязнения на здоровье населения в нашей стране посвящено достаточно много научных работ. Выявлен значительный вклад, который вносит экологический прессинг в уровень заболеваемости, в том числе инфекционной [2, 3], что связано также со снижением иммунного ответа у детей, на экологически неблагополучных территориях [4]. При этом известно, что наибольшие суммарные объемы выбросов загрязняющих веществ в воздушный бассейн от стационарных источников зафиксированы в Уральском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском экономических районах (59% общего объема выбросов по России). По мнению ряда авторов, роль экологического фактора в ухудшении состояния здоровья детей бесспорна. Промышленное загрязнение мест проживания повышает уровень хронической патологии на 60%, в том числе болезней органов дыхания — на 67% [5].
Следует также учесть, что в группах риска, указанных выше, регистрируют наиболее высокий уровень тяжелых форм заболевания и летальных исходов [6]. Лечение указанной категории больных крайне затратно.
Таким образом, поскольку в России массовая иммунизация против пневмококковой инфекции не проводится, защита детей, относящихся к группам риска, становится первоочередной задачей. В связи с этим в последние годы на различных территориях Российской Федерации осуществляются программы вакцинации против пневмококковой инфекции детей, имеющих фоновую патологию [7, 8]. Не вызывает сомнений актуальность профилактики пневмококковой инфекции у детей младшей возрастной группы, особенно входящих в группы риска по инвазивным формам этого заболевания. На территориях с высоким уровнем экологического неблагополучия, к которым относится г. Иркутск, значимость указанной проблемы еще более велика.
Цель исследования: изучение эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции за счет средств муниципального бюджета г. Иркутска с целью снижения заболеваемости и младенческой смертности в 2011-2012 гг.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Участники исследования
С целью изучения безопасности и эффективности вак-цинопрофилактики пневмококковой инфекции конъюги-рованной вакциной детей из групп риска нами было проведено наблюдение за 193 детьми следующих возрастных групп (указан возраст, на который пришлось начало вакцинации):
• 2-6 мес — 66 (34,2%);
• 7-11 мес — 63 (32,6%);
• 12-23 мес — 35 (18,1%);
• старше 24 мес — 29 (15,0%) детей.
К критериям включения в исследование относились следующие заболевания (состояния): недоношенность, врожденные пороки сердца (ВПС), бронхолегочная дис-плазия, реанимационные мероприятия в анамнезе.
Методы исследования
Оценку эффективности и безопасности вакцинации проводили с использованием анализа амбулаторных карт вакцинированных детей в течение периода наблюдения (18 мес). В послепрививочном периоде проводили активное посещение детей на следующий день после вакцинации, в дальнейшем контроль состояния детей осуществлялся посредством опроса родителей по телефону.
Первоначально вакцинацию детей в возрасте 2-6 мес осуществляли согласно инструкции к вакцине Превенар по схеме 3+1; в 7-11 мес — 2+1; в 12-23 мес — 1+1. Детям старше 24 мес вакцину вводили однократно. Однако, в 2012 г. в связи с дефицитом вакцины детей прививали с 2-месячного возраста по схеме 2+1 [9].
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку результатов проводили с использованием непараметрических критериев (малая выборка, отсутствие нормального распределения). Применяли критерий 2, расчет проводили с использованием программы «В^а^в^св».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Принятая в 2009 г. ведомственная целевая программа «Улучшение медико-демографической ситуации в г. Иркутске» на 2009-2012 гг. имела одной их основных целей совершенствование специфической профилактики важнейших инфекционных заболеваний [подпрограмма «Профилактика распространения туберкулеза, инфекции, выванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) и других важнейших инфекционных заболеваний в г. Иркутске»]. Соответственно указанной цели на финансирование вакцинопрофилактики в 2011 г. было выделено 4,2 млн рублей, в 2012 г. — 4,6 млн рублей. Учитывая ограниченное финансирование, было выбрано приоритетное направление — вакцинация конъ-югированной пневмококковой вакциной (ПКВ7, ПКВ13) недоношенных, детей с ВПС, бронхолегочной дисплази-ей, а также детей, которые после рождения нуждались в реанимационных мероприятиях.
Следует отметить, что согласно статистическим данным, в родильных домах г. Иркутска доля детей с недоношенностью ежегодно составляет около 7% (в 2010 г. — 6,7%), из них 85% детей имеют сопутствующую респираторную патологию (дистресс-синдром и/или пневмонию). 5% недоношенных имеют показания для искусственной вентиляции легких. Приблизительно 50-70 детей ежегодно рождаются с ВПС.
о и
со и о
CN
О
о
sc <
s
Q.
<
в
О ш т
S Q.
S
Ч ш
13
Фоновая патология, абс. Возраст начала вакцинации
2-6 мес 7-11 мес 12-23 мес Итого, абс. (%)
Общее число 66 63 35 164
Недоношенность 31 33 11 75 (45,7)
ВПС 20 17 6 43 (26,2)
Реанимационные мероприятия (в том числе искусственная вентиляция легких) в анамнезе 9 11 11 31 (18,9)
Перинатальный контакт с ВИЧ и ВИЧ-инфекция 6 9 10 25 (15,2)
Таблица 2. Фоновая патология у детей в возрасте 24 мес и старше, привитых пневмококковой конъюгированной вакциной в г. Иркутске
Фоновая патология Абс. %
ВИЧ-инфекция 5 17,2
Врожденные пороки сердца 10 34,5
Гидроцефалия 1 3,4
Врожденные пороки развития бронхолегочной системы 3 10,3
Детский церебральный паралич 1 3,4
Частые и осложненные респираторные инфекции в анамнезе (с антибактериальной терапией 8-12 раз в течение года) 10 34,5
Пневмония в анамнезе 3 10,3
Поскольку указанная группа детей весьма многочисленна, объем бюджетных средств, направленных на осуществление приоритетного профилактического мероприятия, то есть вакцинации против пневмококковой инфекции, составил 30% общего объема финансирования закупок вакцин.
Очевидно, что указанные денежные средства не позволяли провести вакцинопрофилактику пневмококковой инфекции детям групп риска в необходимом объеме, поэтому было принято решение о программе софинан-сирования, то есть запланировано проведение второго и третьего введения конъюгированной вакцины за счет средств страховых компаний или личных средств граждан. Таким образом обеспечивалась полноценная и эффективная иммунопрофилактика пневмококковой инфекции среди детей групп риска, при этом расчетный охват вакцинацией на первых этапах выполнения программы должен был составить не более 75% детей обозначенных выше групп.
Всего в 2011 г. за счет городского бюджета и медицинских страховых компаний было приобретено 507 доз
вакцины Превенар (7- и 13-валентной). В 2012 г. за счет муниципального бюджета приобретено 600 доз вакцины Превенар 13.
Заболевания, в связи с наличием которых дети были отнесены к группе риска, представлены в табл. 1 и 2.
Несмотря на мнение некоторых педиатров о том, что детей с низкой и максимально низкой массой тела при рождении крайне сложно прививать в первом полугодии жизни, в нашем исследовании 41% недоношенных детей были привиты против пневмококковой инфекции в возрасте до 6 мес (рис. 1).
Вакцинацию детей с ВПС важно начать как можно раньше, так как проведение операции и длительное пребывание в стационаре в послеоперационном периоде увеличивает риск развития пневмококковой инфекции в несколько раз. Наблюдаемые нами дети с ВПС в первом полугодии жизни были вакцинированы ПКВ7/ПКВ13 в 46% случаев, во втором полугодии — в 40% случаев (рис. 2).
Среди привитых детей 36 (18,7%) получили одно, 130 (67,4%) — два, 27 (14%) — три введения вакцины Превенар. Среди детей, у которых вакцинация была нача-
Щ
а
г о
щ
г щ
а ш о
о вз ОС
1С
я са
Рис. 3. Зависимость частоты совмещения пневмококковой конъюгированной вакциной и других вакцин от возраста начала вакцинации (%)
-6 мес; 64,6
■ %; 7-11 мес; 50,8
%; 12-23 мес; 28,6
% и с
24 мес тарше; 17,2
та в возрасте моложе 24 мес, в 59,1% случаев (114 человек) ПКВ совмещали с другими вакцинами, в старшем возрасте совмещение вакцин было зарегистрировано только в 5 случаях — 17,2% (рис. 3).
Наиболее часто приходилось совмещать вакцинацию против пневмококковых инфекций с введением вакцины Пентаксим и различных вакцин против вирусного гепатита В, реже — с полиомиелитными вакцинами (перораль-ной и инактивированной) и вакциной против гемофиль-ной инфекции.
Наблюдение, проведенное за привитыми детьми, показало высокий уровень эффективности вакцинопро-филактики ПКВ7/ПКВ13. За период наблюдения у вакцинированных детей не было зарегистрировано ни одного случая пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхообструктивного синдрома. Возникавшие острые респираторные инфекции не требовали назначения антибактериальной терапии, в том числе и у детей, ранее получавших антибиотики более 8 раз в течение года.
В отношении безопасности вакцинации было выявлено возникновение незначительных общих реакций у 4% привитых детей, у которых было отмечено повышение температуры тела от 37,6 до 38,0°С. В число этих детей входили 2 ребенка в возрасте 1 года: один из них стра-
дал детским церебральным параличом, у второго был ВПС (дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность кровообращения 2-й степени). Также температурная реакция была отмечена у одного ребенка в возрасте 4 мес с недоношенностью (срок гестации 32 нед), у которого ПКВ сочетали с вакциной Пентаксим.
Среди педиатров в России бытует мнение о сложности совмещения вакцины Превенар с другими вакцинами у детей первого полугодия жизни. Проведенный нами анализ показал отсутствие значимых различий в числе неблагоприятных явлений после вакцинации ПКВ7 и ПВК13 при введении ее изолированно или в комбинации с другими вакцинами детям группы риска (р > 0,05). Также не выявлено статистически значимых различий в числе нежелательных реакций между недоношенными детьми, привитыми в первом и втором полугодии жизни. Исходя из указанных фактов, можно рекомендовать проведение вакцинации ПКВ детям из группы риска (в том числе недоношенным) с 2-месячного возраста, используя при необходимости одновременное введение с другими вакцинами по календарю прививок.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Специфическая профилактика пневмококковой инфекции у детей первого года жизни вакциной ПКВ7/ ПКВ13 дает возможность предупредить тяжелые заболевания бронхолегочной и центральной нервной системы.
Вакцинация как 7-, так и 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной детей из групп риска безопасна, в том числе и при совмещении с другими вакцинами национального календаря.
Для достижения эпидемиологически значимого снижения частота болезней, вызванных S. pneumoniaе, необходима массовая вакцинация детей первого года жизни (предпочтительно с 2-месячного возраста).
Массовая вакцинопрофилактика служит наиболее доступным, экономичным и эффективным способом борьбы с пневмококковой инфекцией, существует безусловная необходимость введения вакцинации против S. pneumoniaе в национальный календарь прививок в России, как это уже сделано в 52 странах мира.
16
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Rudan I., Boschi-Pinto C., Biloglav Z., Mulholland K., Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ. 2008; 86 (5): 408-416.
2. Савилов Е.Д., Ильина С.В., Брико Н.И. Проявления инфекционной заболеваемости в условиях экологического неблагополучия. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; 5: 34-38.
3. Савилов Е.Д., Ильина С.В. Инфекционная патология в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: клинико-эпидемиологические исследования. Новосибирск: Наука. 2010. 248 с.
4. Ильина С.В., Киклевич В.Т., Савилов Е.Д. Имунный ответ при острых респираторных инфекциях у детей, протекающих на фоне техногенного загрязнения окружающей среды. Сиб. мед. журнал. 2001; 26 (51): 63-67.
5. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы. Рус. мед. журнал. 2000; 8 (18): 3-8.
6. Мизерницкий Ю.Л. с соавт. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005; 3: 4-8.
7. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Шубина Е.В., Баторшина С.Е., Ганузин В.М., Ганузина Г.С. Эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с применением пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины. Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (1): 6-12.
8. [айворонская А.Г., Намазова-Баранова Л.С., Галицкая М.Г., Гречуха Т.А., Ткаченко Н.Е., Ивардава М.И. Анализ эффективности и безопасности вакцинации против пневмококковой инфекции детей с различными отклонениями в состоянии здоровья. Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (2): 10-14.
9. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000; 49 (RR-9): 31-35.
