CC BY
29
i^^T/ребёнка
Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education
СИМПОЗ|УМ № 178 «ВАКЦИНАЩЯ ГРУП РИЗИКУ»
Проводить: кафедра дитячих ¡нфекцмних хвороб та дитячо!' ¡мунологи НацюнальноТ медично!' академи пюлядипломно!' оcв¡ти ¡мен¡ П.Л. Шупика, Донецький нац¡ональний медичний ун¡верcитет ¡м. М. Горького.
Рекомендований: пед¡атрам, ¡мунологам, ¡нфекц¡он¡cтам, л¡карям загально!' практики — амейно! медицини.
ВОЛОХА А.П.
НМАПО iMeHi П.Л. Шупика, м. Ки'в
ВАКЦИНАЩЯ ГРУП РИЗИКУ
Актуальнють теми
Упродовж останнiх десятилiть iмунiзацiя дозволила суттево знизити захворюванiсть i смертшсть вiд вакцинокерованих iнфекцiй. Однак дгти груп ризи-ку не завжди адекватно вакцинуються, незважаючи на бгльшу частоту тяжких форм iнфекцiй, розвиток ускладнень. Це може бути зумовлено вщсутшстю рекомендацiй з проведення вакцинаци груп ризику або прихильностi до !х виконання.
Загальна мета — тдвищити настороженiсть щодо iмунiзацГi дггей груп ризику.
Конкретнi цiлi: вмгги диференцiювати специфiч-нi групи ризику у дггей, знати особливостi проведення вакцинаци дггей груп ризику.
Змют навчання
Теоретичн/ питания
1. Визначення груп ризику.
2. Вакцинацiя дiтей груп ризику:
а) вакцинацiя дiтей iз хронiчними захворюван-нями;
б) вакцинацiя iмуноскомпрометованих пащен-
тiв;
в) вакцинацiя дiтей шших груп ризику;
г) вакцинац1я недоношених дiтей.
Дти, яш належать до груп ризику, характеризу-ються двома чинниками щодо вакцинокерованих шфекцш: по-перше, бгльшим за середнiй у попу-ляцп ризиком захворюваностi на шфекци, виник-нення ускладнень i смертносп вщ цих захворювань; по-друге, доведеною ефективнiстю вакцинаци у зниженнi цього ризику.
Дии груп ризику вг^зняються за свогми фiзiо-логiчними особливостями або наявнютю супутньог патологГi, що зумовлюе вищий ризик захворюва-носп на iнфекцiйнi хвороби. Цi групи також мають вищий ризик виникнення ускладнених, тяжких та/або прогресуючих форм шфекцш, смертi вщ ш-фекцш. Групи ризику можуть видглятися за вжовими показниками (недоношенi дiти), медичними станами (пацiенти з хротчними захворюваннями, iмунос-компрометованi особи) та шшими чинниками (на-приклад, рецитенти кохлеарних iмплантатiв).
Вакцинацш д1тей ¡з хрошчними захворюваннями
Хротчт захворювання бронхолегеневог системи. Дiти з хронiчними захворюваннями бронхолегене-вог системи характеризуються шдвищеним ризиком захворюваностi на грип та пневмококову шфекщю. У цих дггей спостерiгаеться висока частота ускладнень, госпи^зацш та смертi при захворювант на грип. Пневмококова iнфекцiя та грип спричиняють загострення хронiчних рестраторних захворювань iз тяжким, часто загрозливим для життя перебiгом. Одна з основних причин смертi при грит — поза-лiкарняна пневмонiя, найчастшим збудником яког е пневмокок. Згщно з даними европейських крагн, вщ 47 до 75 % дггей, госпи^зованих iз тяжкими формами грипу у вщдглення штенсивног терапп, мали супутш хронiчнi респiраторнi або серцево-су-
© Волоха А.П., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
динш захворювання, органiчну патологiю нервово! системи. Пащенти з хронiчними бронхолегеневи-ми захворюваннями нерiдко отримують iмуносу-пресивну тератю, що знижуе iмунний захист. Тому таких дiтей, згiдно з рекомендацiями ВООЗ, зарахо-вують до групи ризику i рекомендують !м проводи-ти щорiчну iмунiзацiю проти грипу.
Дiти з бронхолегеневою дисплазiею, муковюци-дозом, тяжкими формами бронхiально! астми, якi отримують високi дози шгаляцшних кортикостеро-щв та системну тератю кортикостеро!дами, пщля-гають вакцинацп проти грипу щорiчно. Щеплення проти грипу рекомендовано дням вiком старше 6 мгсящв. Згiдно з нацюнальними рекомендацiями, вакцинацiя проти пневмокока рекомендуеться дь тям iз хронiчними захворюваннями легень, такими як уроджеш аномалп, набутi хвороби, в тому чи^ бронхоектатична хвороба, муковiсцидоз, бронхi-альна астма. Щеплення проти пневмокока прово-дять кон'югованою вакциною або некон'югованою полюахаридною вакциною залежно вiд вiку та вщ-повiдно до шструкцп про використання вакцин.
Хротчт серцево-судинт захворювання. У д^ей iз хронiчними ураженнями серцево-судинно! системи також вщзначаеться високий ризик захворюва-ностi, ускладнень i смертi вiд грипу та пневмоко-ково! шфекцп. Найвища загроза вiд цих iнфекцiй iснуе у дггей iз вродженими вадами серця, насампе-ред у пацiентiв iз цiанотичними вадами, ураженням клапанiв, кардюмюпапею та серцевою недостат-нiстю. Щорiчне щеплення проти грипу дозволяе суттево зменшити ризик ускладнень вiд ще! шфекцп у дiтей з серцево-судинними захворюваннями. Зпдно з рекомендацiями АС1Р (США), вакцинацiя проти пневмокока показана дггям усiх вiкових груп iз цiею патологiею. Перед проведенням оперативного втручання дiти повинш отримати щеплення проти гепатиту В. У деяких кра!нах бвропи дням iз хронiчними серцево-судинними захворюваннями рекомендована ротавiрусна вакцина, зважаючи на част госпиитзацп i пiдвищений ризик нозокомь альних гастроентеритiв. Зневоднення, що розвива-еться при ротавiруснiй шфекцп, може загрожувати життю дитини з серцево-судинною патолопею. Щеплення проти ротавiрусу проводять у дiтей вь ком до 6 мюящв.
Захворювання нервовог системи. Особи з хрошч-ними невролопчними та нейром'язовими захво-рюваннями характеризуються високим ризиком розвитку ускладнень при грит. Цi захворювання включають патологiю головного та спинного мозку, периферично! нервово! та м'язово! систем, а саме дитячий церебральний паралiч, вроджеш мальфор-маци головного та спинного мозку, iшемiчнi та ге-морагiчнi ураження головного мозку, ешлепсш, тяжку затримку психомоторного розвитку, м'язову дистрофш та ураження спинного мозку). Дгти з не-врологiчною патолопею часто мають порушення функцiй дихально! системи, схильнi до аспiрацГl та порушення видглення секретiв, що призводить до
розвитку пневмонш як найчастшого ускладнення при грипi. Серед 153 дггей, що померли вiд грипу у 2003—2004 рр. у США, 33 % пащенпв належали до групи високого ризику з хрошчною патолопею дихально! та серцево-судинно! системи, 34 % дггей мали захворювання нервово! системи. Зпдно з реко-мендац1ями АС1Р (2005) та СЕVAG (2014), дiтям iз вищевказаними невролопчними захворюваннями рекомендуеться щорiчна вакцинацiя проти грипу.
Хротчт захворювання нирок. Дии з хрошчними ураженнями нирок (гломерулонефрити зi значною протеIнурiею, ниркова недостатшсть, хронiчна iмуносупресивна терапiя, гемодiалiз, пащенти тс-ля трансплантацй нирки) мають тдвищену схиль-нiсть до шфекцш. Цi дiти отримують щеплення за календарем, за винятком живих вакцин, яю проти-показанi пацiентам на iмуносупресивнiй терапй. Вакцинацiя проти кору, краснухи, епiдемiчного паротиту мае бути проведена перед початком л^-вання iмуносупресивними препаратами. Такi дiти шдлягають обов'язковому щепленню проти грипу, гепатиту В та пневмокока. Враховуючи значний ризик захворюваносп та смертносп вщ грипу пацiен-тiв з хрошчними захворюваннями нирок, ва особи, яю мають побутовi контакти з пащентами, повиннi отримати щеплення проти грипу. У дггей iз хрошчними ураженнями нирок частше спостерйаеться тяжкий та/або ускладнений перебiг виряно! вi-спи. Для уникнення розвитку ускладнених i тяжких форм виряно! вюпи !м рекомендовано щеплення проти ще! iнфекцi!.
Хворi з хрошчною нирковою недостатшстю, якi перебувають на гемодiалiзi, мають надзвичайно високий ризик розвитку гепатиту В, тому !м необ-хiдний щорiчний контроль анти-HBs-антитiл. При зниженнi рiвня анти-HBs-антитiл < 10 МО/мл тс-ля iмунiзацi! дiтей проти гепатиту В за тридозовою схемою, рекомендовано введення додатково! дози вакцини.
Хротчт ураження печшки. Диям iз хронiчними ураженнями печшки (як шфекцшного, так i не-iнфекцiйного генезу) рекомендована вакцинацiя проти гепатиту А та В. Пащенти з хрошчними захворюваннями печшки були визначеш як група ризику розвитку фулмшантного гепатиту при супер-шфекцп гепатитом А або В. У хворих на хрошчний гепатит В суттево зростае смертшсть при суперш-фекцй гепатитом А (вщ 5,6 до 29 раза), у пащенпв з шшими хронiчними захворюваннями печiнки — у 23 рази. Дгти з хрошчними ураженнями печшки також мають тяжчий i ускладнений перебй грипу та пневмококово! iнфекцi! з огляду на порушення функцп опсонiзацi! i фагоцитозу. Щеплення проти пневмокока та щорiчна iмунiзацiя проти грипу ре-комендоваш всiм хворим з хронiчними ураженнями печшки.
Хротчт метаболiчнi захворювання. Хворi на цу-кровий дiабет характеризуються високою схильнiс-тю до шфекцш, оскгльки в них знижений iмунний захист. Грип та пневмококова iнфекцiя перебiгають
у них тяжче, нiж у цшому в популяцИ. У пац1ент1в i3 цукровим дiабетом в 3 рази вища частота госшталь зацiй та смертносп вщ грипу, вони мають значний ризик розвитку пневмонiй при гриш. Дiтям i3 цукровим дiабетом рекомендуеться щеплення проти грипу, пневмокока, гепатиту В. Вакцинацiя проводиться дггям у стадИ клiнiко-метаболiчноï ремюИ.
Baкцинaцiя iMyH0CK0Mnp0MeT0BaHèx nauieHTiB
1муноскомпрометоваш пацiенти — гетерогенна популяцiя оаб iз рiзноманiтними порушеннями iмунiтету, що вимагають специфiчних рекоменда-цiй щодо вакцинацИ. Iмунодефiцитнi стани роз-под1ляються на первиннi (вродженi) та вторинш. Первиннi iмунодефiцити мають генетичну природу i характеризуються вщсутнютю або юльюсним де-фщитом компонентiв гуморальноï та/або клiтинноï ланки iмунноï системи. Вторинш iмунодефiцити — набутi стани з втратою або дефiцитом компонентiв iмунноï системи, зумовленi прогресуванням деяких хвороб або ïx лiкуванням. До вторинних iмуноде-фщита належить ВIЛ-iнфекцiя, онкогематолооч-ш захворювання, застосування iмуносупресивниx препарата та променевоï терапïï. Дгти з гшерплазь ею вилочковоï залози не мають порушень в ¡муннш систем^ не належать до групи ризику i пщлягають вакцинацiï згщно з Календарем профглактичних щеплень.
Первинш ГмунодефГцити вгдрГзняються за характером порушення функцш iмунноï системи та ступенем ГмуносупресИ, вщ яких залежить схиль-шсть до шфекцш, а також вщповщь на ГмунГзацГю. Щ особливост враховуються при визначенш по-казань та протипоказань щодо вакцинацИ ¡муно-скомпрометованого пащента. Рiшення про мож-ливють проведення щеплень е iндивiдуальним з урахуванням безпеки вакцинацiï, ïï ефективносп, а також переваг додатковоï ТмушзацИ при окремих iмунодефiцитниx станах. Визначення характеру порушень iмунноï системи е важливою передумовою проведення Тмунопрофшактики.
Рекомендацiï щодо вакцинацïï залежать вщ ступеня iмуносупресïï та схильност до шфекцш. Загалом живГ вакцини протипоказаш в ¡муно-скомпрометованих пацiентiв, оскшьки можлива неконтрольована реплiкацiя вакцинних штамiв збудниюв i розвиток захворювання. Однак пащенти з дефiцитом комплементу, асплешею, нейтропенi-ею можуть отримувати щеплення живими атену-йованими вакцинами. Iнактивованi, субодиничш та рекомбiнантнi вакцини безпечнi для пащента з iмунодефiцитами, хоча не завжди може бути до-сягнутий захисний рiвень iмунноï вщповщд. Отже, необхщно диференцiювати природу ¡мунного дефекту в iмуноскомпрометованиx пацiентiв, оцшити ризик розвитку керованих iнфекцiй та безпеку ¡му-нiзацïï. Вакцинацiя повинна бути проведена навиъ за умови отримання частковоï iмунноï вщповщ на щеплення.
За можливосп в iмуноскомпрометованиx пашен™ шсля проведення вакцинацïï слщ визначи-ти рiвень антитш на вакцинш антигени як маркер ¡мунного захисту. Запропонованi граничнi зна-чення захисного р1вня специфiчниx антитiл до наступних вакцинних антигенiв через 3—4 тижш шсля проведеноï iмунiзацïï: H.influenzae типу b — 1,0 мкг/мл, S.pneumoniae — 1,3 мкг/мл, N.meningitidis — 2,0 мкг/мл, правець — 0,15 МО/мл. Для оцшки iмунноï вщповщ на щеплення також може бути визначений рiвень антитш шсля вакци-нацïï проти гепатиту В та А, грипу, полiомiелiту.
Вакцинашя пащенпв з аспленieю. Особи з ана-томГчною (xiрургiчне видалення, вроджена вщ-сутнють) або функцiональною (вроджена сфе-роцитарна анемiя) аспленiею е схильними до шфекцш, викликаних капсульними бактерiями (S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae типу b). Щ бактерïï можуть спричиняти сепсис, пневмонiю, менiнгiт у д^гей з аспленiею. Ризик розвитку бакте-рiальниx iнфекцiй шсля спленектомïï загалом у 35 разiв бшьший, н1ж у цшому в популяцïï. Ризик сеп-тицемïï вищий шсля видалення селезшки у хворих на спадковий сфероцитоз, портальну гшертензш з гшерсплешзмом, хворобою Ходжкiна, нижчий — шсля спленектомИ з приводу травми, iдiопатичноï тромбоцитопенiчноï пурпури. Найбiльша частота сепсису та меншпту описана в оаб з аспленiею в першi 2 роки шсля хГрурпчного втручання, хоча в подальшому також iснуе небезпека розвитку тяжких бактерiальниx шфекцш
Вакцинацiя проти капсульних бактерiй дозволяе суттево знизити ризик шфекцш, викликаних цими збудниками. Особам з асплешею показана додат-кова iмунiзацiя проти пневмокока, меншгокока, H.influenzae типу b. За можливосп щеплення мае здшснюватися принаймш за 14 дшв до плановоï спленектомïï. Якщо вакцинацiя не проведена перед операщею, ï"ï проводить шсля хГрурпчного втручання у стабшьному станi пацiента. Вакцинацiя полiсаxаридними або кон'югованими вакцинами дозволяе створити захисний рiвень антитш проти вказаних бактерш СшцифГчш антитiла виконують роль опсошшв i покращують фагоцитоз, функцГя якого знижена в оаб ¡з вщсутньою селезiнкою.
Вакцинац1я дiтей з дефщитами системи комплементу. Пацiенти з дефщитом компонентiв класич-ного та альтернативного шляху комплементу (С1, С2, С3, С4, фактор В, фактор D) схильш до розвитку сепсису, викликаного капсульними бактерiя-ми S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae типу b. Дефщит компонента мембранного лГзису (С5-С9) та пропердину зумовлюе надзвичайну високу спри-йнятливють до iнфекцiй, викликаних нейсерiями. Для дпей ¡з вродженою недостатнiстю компонента комплементу характерш рецидивнi пневмококовi та менiнгококовi менiнгiти, менiнгококцемiя. Вра-ховуючи суттевий ризик шфекцш, спричинених капсульними бактерiями, пашентам ¡з дефiцитом компонента комплементу рекомендована додат-
кова iмунiзацiя проти цих збудникiв. Продукцiя антитiл до антигенiв полюахаридно'1 капсули пневмокока та меншгокока дозволяе компенсувати не-достатнiсть опсонiнiв, що необхвдш для фагоцитозу бактерiй.
Вакцинашя д1тей i3 первинними дефщитами ан-титiлоутворення. Група вроджених iмунодефiцитiв продукцИ антитш характеризуеться широким спектром порушень — вiд повно'1 агаммаглобулшемИ до часткового або транзиторного дефщиту окремих класiв або субкласiв iмуноглобулiнiв. У пацiентiв iз тяжкими формами гшогаммаглобулшемИ (агамма-глобулiнемiя, зчеплена з Х-хромосомою, загальний варiабельний iмунодефiцит, iмунодефiцит з пщви-щеним рiвнем IgM) суттево порушена або вiдсутня здатшсть синтезувати специфiчнi антитiла у вщпо-вiдь на вакцини та патогенш мiкроорганiзми. Вони схильнi до рецидивних бактерiальних iнфекцiй, насамперед викликаних капсульними бактершми. Постiйна замiсна терап1я препаратами 1муногло6у-лiнiв виконуе роль пасивно'1 iмунiзацiï у цих хворих i дозволяе захистити ЗСх вiд збудниюв керованих ш-фекцiй.
Селективний дефщит IgA та субкласiв IgG за-раховують до парцiальних дефiцитiв продукцИ антитiл. Прояви iнфекцiйного синдрому при цих iмунодефiцитах характеризуються рецидивними синопульмонарними шфекцшми (отит, синусит, бронхiт, пневмошя), викликаними капсульними бактер1ями. У дгтей з транзиторною гшогаммагло-булiнемiею знижена продукц1я антитш у ранньому дитячому вщ1, що зумовлюе схильнiсть до рест-раторних iнфекцiй. Зважаючи на бшьшу частоту респiраторних iнфекцiй та ЗСх ускладнень, дiтям iз селективним дефщитом IgA, дефiцитом субкласiв IgG та транзиторною гiпоагаммаглобулiнемiею рекомендуеться додаткова щорiчна iмунiзацiя проти грипу. Пащенти з селективним дефщитом IgA та дефщитом субклаав IgG повинш бути щеплеш проти пневмокока та H.influenzae типу b.
Вакцинашя дггей, яю отримали трансплантащю гемопоетичних стовбурових клiтин. Трансплантац1я гемопоетичних стовбурових клггин призводить до iмуносупресiï внаслщок абляцИ кГсткового мозку перед трансплантащею, проведення iмуносупре-сивно'1 терапИ для запобпання хворо6Г «трансплантат проти господаря» або ïï лiкування. Шсля абля-цИ к1сткового мозку вщбуваеться реiмплантатацiя власних стовбурових кл1тин людини або стовбурових кл1тин в1д донора. Реципiенти гемопоетичних стовбурових клггин мають тдвищений ризик шфекцшних захворювань, включаючи вакциноке-рованi шфекцИ. Пiслятрансплантацiйна Гмуносу-пре^я та зниження продукцИ антитiл зумовлюють схильн1сть до шфекцш та 1х ускладнень незалежно в1д попереднього вакцинального статусу. Титри ан-тит1л до керованих шфекцш знижуються впродовж 1—4 рок1в шсля трансплантаций за в1дсутност1 ревак-цинацИ. Вс1м реципiентам гемопоетичних стовбурових клиин рекомендують проведення щеплення
проти пневмокока, H.influenzae типу b, меншгокока, дифтерИ, правцю, кашлюку, грипу, полiомiелi-ту (iнактивована вакцина). 1мушзацго шактивова-ними вакцинами сл1д розпочинати через 6 мгсящв п1сля трансплантацИ. 1нактивована вакцина проти грипу може бути введена через 4—6 мгсящв шсля трансплантацИ i пот1м щор!чно пожигтево. Ще-плення проти пневмокока можна проводити через 6—12 м1сяц1в шсля трансплантацИ. Жив1 вакцини проти кору, краснухи, ешдем!чного паротиту, в1-тряно'1 в1спи сл1д призначати не рашше н1ж через 2 роки шсля трансплантацщ якщо пацiент став до-статньо iмунокомпетентним.
Вакцинац1я д1тей, як отримали трансплантацiю солщних орган1в. По можливост1 вс1 рекомендованi щеплення дгги повинн1 отримати перед проведен-ням трансплантацИ та не менше н1ж за 3 тижш до початку !муносупресивно'1 терапИ. Окр1м календар-но'1 iмунiзацiï реципiенти органiв та тканин потре-бують додаткового захисту в1д капсульних бактерiй (пневмокок, H.influenzae типу b) та гепатиту В. Патентам п1сля трансплантаций печiнки рекомендовано щеплення проти гепатиту А. Через 6 мгсящв шсля трансплантацИ розглядаеться питання про введення бустерних доз вакцин, а також додаткова !мушзац!я проти капсульних м!крооргашзм!в (S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae типу b) та грипу. Шсля трансплантацИ оргашв введення жи-вих вакцин (проти кору, краснухи, паротиту, виря-но'1 в1спи) протипоказано.
Вакцинац1я дiтей з онколопчною патологieю. Д1ти з онколопчними захворюваннями мають пщ-вищений ризик вакцинокерованих шфекцш та 1х ускладнень. 1муносупресивна терапiя та злоякгс-ш новоутворення пригн1чують 1мунну в1дпов1дь, що отримана при попереднiй вакцинацп. Дии, як1 отримують iмуносупресивну терапiю онколопч-них захворювань, можуть частково вщповгсти на щеплення, але сл1д зважати на безпеку вакцинацп та зниження !мунно'1 в1дпов1д1. Загалом д1ти з1 зло-як1сними новоутвореннями продовжують !мушза-ц1ю зг1дно з Нацiональним календарем профшак-тичних щеплень при стшкш ремгсИ захворювання, але не повинш отримувати жив1 вакцини. Через 3 мгсящ п1сля закiнчення хiмiотерапiï та через 6 м1-сяц1в шсля закшчення лiкування моноклональ-ними антитшами до В-л1мфоцит1в рекомендовано оц1нити р!вень специфiчних антитiл до вакцинних антигешв i за необхiдностi ввести бустерну дозу при втрат Гмунного захисту. Дггям з онколопчними захворюваннями рекомендують вакцинащю проти капсульних збудниюв (S.pneumoniae, H.influenzae типу b) та щор!чну !мушзащю проти грипу.
Вакцинащя дiтей, як1 отримують iмуносупресив-ну терашю. 1муносупресивна терапiя хрон1чних запальних захворювань р!зних органiв включае системну тератю кортикостерощами, цитоста-тичними препаратами (метотрексат, циклофосфа-м1д та im), препаратами моноклональних антитiл (iнфлiксимаб, адал!мумаб, ритуксимаб) та шши-
ми ¡мунобюлопчними препаратами (анти-ФНП-альфа препарати).
Пащенти, яю отримують антагонiсти фактора некрозу пухлини альфа, схильн до пневмококо-воï iнфекцïï, папiломавiрусноï шфекцИ, грипу. Не менше н1ж за 4 тижш до початку ¡муносупресив-roï терапïï дгти повинн отримати щеплення проти пневмокока, меншгокока, гепатиту А та грипу. Вакцинацiя шактивованими вакцинами може бути проведена на rai терапИ препаратами моно-клональних антитiл (за винятком ритуксимабу) у стабiльному станi пащента. ЖивГ вакцини проти-показанi тд час лiкування ¡мунобюлопчними препаратами.
Доза кортикостерощв та тривалiсть лiкування, здатш викликати iмуносупресiю, у даний час до кшця не визначенi. Бгльшють експертiв вважають iмуносупресивною дозу, що еквГвалентна 2 мг/кг маси тгла або 20 мг на добу предшзолону (у пащ-ентiв ¡з масою тiла понад 10 кг), якщо вони отримують лГкування протягом 2 тижшв i довше. Таким хворим не рекомендуеться призначати живГ вГрусн вакцини, оскгльки е сумшви щодо ïx безпеки. Кор-тикостерощи, що призначаються у дозах, бгльших за фГзюлопчш, також можуть пригнiчувати ¡мунну вщповщь на вакцини. Вакцинац1я живими вГрус-ними вакцинами може бути рекомендована через 1 мюяць шсля припинення ¡муносупресивного курсу лiкування кортикостерощами.
Кортикостерощна терап1я не виявляе ¡муносу-пресивного ефекту i не е протипоказанням до при-значення вакцинацïï, в тому числГ живими вГрусни-ми вакцинами, в таких випадках: 1) короткий курс лiкування — менше 2 тижшв; 2) низью дози кортикостерощв (менше 20 мг предшзолону або еквГва-лентш дози шших стерощв на добу); 3) тривалий курс лГкування кортикостерощами в альтернативн дш; 4) замiсна терап1я кортикостерощами (фГзю-лопчш дози); 5) мюцеве застосування кортикостерощв (при ураженш шири, очей), внутршньосу-глобове введення стерощв; аерозольне введення кортикостерощв.
Вакцинащя дiтей i3 ВIЛ-iнфекцieю. Вщповщь на вакцинацiю у ВIЛ-iнфiкованиx пащенпв до початку високоактивноï антиретровiрусноï тера-mï (ВААРТ) зазвичай недостатня, особливо у пащенпв з низькою кгльюстю CD4 Т-лГмфоципв. При проведенш ВААРТ вiдбуваеться вiдновлення iмунноï системи, однак вакцин-керован iнфекцïï залишаються актуальною причиною захворюва-носп та смертности дiтей з ВIЛ-iнфекцiею. Незва-жаючи на наявнiсть ВIЛ-асоцiйованого ураження iмунноï системи, вакцинацiя проти шфекцшних захворювань е ефективною профiлактичною стра-тегiею. Щеплення дiтей на rai ВААРТ дозволяе досягти доброго ¡мунного захисту в бшьшостГ па-щенпв, хоча не завжди довготривалого, порГвня-но з дгтьми, не шфжованими В1Л. Найчастiший збудник тяжких бактерiальниx iнфекцiй у В1Л-iнфiкованиx дггей — пневмокок, частота шва-
зивних шфекцш зростае у 40 разiв. Найбгльший рiвень смертностi вщ пневмококових шфекцш спостериаеться у ВIЛ-iнфiкованиx дГтей вжом менше 5 роюв. Щеплення проти пневмокока ре-комендують уам дгтям ¡з ВIЛ-iнфекцiею за вщ-сутностГ тяжкоï iмуносупресïï. Перевагу надають застосуванню пневмококовоï кон'югованоï вакцини. ВШ-шфжоваш дгти також вiдзначаються високим ризиком виникнення ускладнень при за-хворюванн на юр, вгтряну вюпу, оперГзуючий лишай. Вакцинацiю живими вакцинами проти кору, краснухи, епiдемiчного паротиту та вiтряноï вюпи проводять В1Л-шфжованим дГтям за вщсутносп тяжкоï ¡муносупресИ (CD4+Т-лiмфоцити > 15 %). ЩорГчна iмунiзацiя проти грипу також актуальна для В1Л-шфжованих дiтей, доведена ефектившсть ïx вакцинацïï проти грипу в зниженш захворю-ваностi на грип та частоту розвитку ускладнень. Вакцинащя проти гепатиту В безпечна у В1Л-шфжованих пащенпв, однак ¡мунна вщповщ може бути недостатньою. Шсля закшчення тридо-зового курсу щеплення проти гепатиту В рекомен-дують визначити рiвень анти-НВ8-антипл. Якщо рiвень анти-HBs-антитiл < 10 МО/мл, таким дгтям рекомендують проведення повторноï вакцинацïï ¡з застосуванням тридозового курсу.
Щеплення дп*ей шших груп ризику
Вакцинащя дггей i3 захворюваннями, що супро-воджуються п1двищеною кровоточишстю. Пацiенти, яю отримують багаторазовi переливання донор-сь^ кровГ або ïï препаратiв, мають пщвищений ризик iнфiкування збудниками, що передаються через кров. Згщно з рекомендацiями ВООЗ, особи, яю отримують част iнфузïï препаратiв кровГ, пщлягають вакцинацИ проти гепатиту В. Дням ¡з захворюваннями, що супроводжуються пiдвищеною кровоточивютю, рекомендовано (за можливосп) переважно пiдшкiрне введення вакцин. При вакци-нацïï пацiентiв ¡з вродженими коагулопатiями ба-жано проводити щеплення невдовзГ шсля введення замiсноï дози фактора згортання кровь
У дней, яю отримують тривало препарати аце-тилсалiциловоï кислоти, юнуе загроза виникнення синдрому Рея при захворюванш на грип або вгтря-ну вюпу. Таким пащентам рекомендована щорГчна Гмушзац1я проти грипу, а також щеплення проти вь тряноï вюпи.
Вакцинац1я д1тей з кохлеарними ¡мплантатами. Пащенти з кохлеарними ¡мплантатами мають пщ-вищений ризик захворюваност на бактерГальш меншпти, частота пневмококового меншпту в 30 разГв бгльша, н1ж у цглому в популяцïï. Дгти, яким плануеться введення кохлеарних ¡мплантапв, по-винш отримати щеплення проти пневмокока та H.influenzae типу b. Пневмококова кон'югована або полюахаридна вакцина повинна бути введена не шзшше н1ж за 2 тижш до хГрурпчного втручання.
Вакцинац1я дiтей, народжених HBsAg-позитивними жшками. Високий ризик вертикальноï
трансмгсИ гепатиту В описаний у дггей, народжених жшками — нолями HBsAg та HBеAg, що асоцш-еться з розвитком хрошчного гепатиту В у 90 % ш-фжованих дггей. За умови проведення ушверсаль-но'1 гмушзацИ новонароджених проти гепатиту В, дгги, як1 народжеш HBsAg-позитивними жшками, повинн1 отримати окр1м щеплення проти гепатиту В специфгчний ¡муноглобулш проти гепатиту В у перш! 12 годин шсля народження. Проводять досль дження пуповинно'1 кровг на HBsAg. Через 1 м1сяць шсля закшчення три- або чотиридозового курсу вакцинацИ проти гепатиту В дитина мае бути обсте-жена на HBsAg та анти-HBs-антитiла, повторно — у вщ1 9—18 м1сяц1в.
Вакцинашя дггей i3 тяжкими алерпчними реакщ-ями на компоненти вакцини. Компоненти вакцини можуть школи викликати алерпчш реакцИ. Над-звичайно р1дко трапляються анафглактичш реакцИ. У деяких вакцинованих можуть виникати мгсце-в1 реакцИ як прояв гшерчутливосп уповгльнено-го типу. Алерпчш реакцИ можуть бути викликаш вакцинними антигенами, залишками тваринного бглка, антимжробними агентами, консервантами. Дгги, як1 мали в анамнезг тяжк1 алерпчш реакцИ на щеплення, повинш отримати консультацго алерго-лога.
Найбгльш поширеним алергеном е яечний бь лок, який м1стять вакцини проти грипу та жовто'1 лихоманки, оскгльки для 1х отримання викорис-товують курячг ембрюни. Зазвичай, якщо дитина вживае в 1жу яйця, вакцинацгя для не'1 безпечна. Якщо у дитини спостерггались анафглактичш або анафглакто'вдш реакцИ на яечний бглок, вона не повинна отримувати щ вакцини.
Вгруси кору та епщемгчного паротиту вакцини вирощуються в культург тканини фгбробласпв ку-рячих ембрюшв. Проте д1ти з сильною алерпею на яйця можуть отримати вакцину проти кору та ет-демгчного паротиту без проведення шюрних проб або десенсибшзацИ до яечного бглка. Вакцинш вгруси краснухи i виряно'1 в1спи вирощують у люд-ських диплощних клггинах, 1х можна вводити особам 1з тяжкою алерпею на яйця або яечш бглки. р1дк1сн1 тяжк1 алерпчш реакцИ шсля вакцинацИ проти кору або паротиту можуть бути викликаш желатином, оскгльки вш е стабшзатором цих вакцин. Деяю вакцини м1стять неомщин, тому 1х не повинн1 отримувати особи, в яких спостерпались анафшактичш реакцИ на неомщин. Надзвичайно рщко трапляються алерпчш реакцИ на консервант тимеросал у вигляд1 локальних реакцш або реакцш гшерчутливосп уповгльненого типу. Однак тимеросал не викликае анафглактичних реакцш.
Baкцинaцiя недоношених âiTeé
Недоношен д1ти, як1 народилися до 37 тижн1в ваптносп, мають пщвищений ризик захворюва-ност1 та ускладнень, зумовлених вакцинокеровани-ми шфекцгями. У бгльшост випадюв кл1н1чно ста-бгльш недоношеш немовлята, народжеш з низькою
масою тгла (< 2500 г), i навггь д1ти з дуже низькою масою тгла при народженш (< 1500 г) повинн1 бути вакциноваш вщповщно до Календаря профглак-тичних щеплень. Таю д1ти мають вчасно отримати вакцинацш проти дифтерИ, правця, кашлюку, по-люмгелггу, гепатиту В, H.influenzae типу b. У глибо-ко недоношених дггей (< 28—32 тижня гестацИ при народженш) ¡мунна в1дпов1дь може бути частково знижена. Вакцинацгя БЦЖ рекомендуеться дггям з масою тгла > 2000 г або тим, як1 народилися на 34— 35-му тижн1 ваптносп.
Недоношеш д1ти, народжеш в1д HBsAg-позитивних матергв та матергв з невщомим статусом HbsAg, повинн1 отримати специфгчний гмуногло-6ул1н разом ¡з вакциною проти гепатиту В протягом 12 годин шсля народження. Якщо вакцину проти гепатиту В отримують глибоко недоношеш дгги (< 28-го тижня гестацИ або < 1500 г маси тгла при народженш), додаткову дозу вакцини вводять у вщ1 6 мгсяшв.
ус1м недоношеним дггям або з бронхолегене-вою дисплазгею рекомендують додаткову гмушзацго проти пневмокока кон'югованою вакциною, а також щоргчну гмушзащю проти грипу з 6-мгсячного в1ку.
Список ëiTepaTypè
1. Дитяча гмунологы: тдручник / За ред. Л.1. Чернишовог, А.П. Волохи. — К.: Медицина, 2013. — 720 с.
2. Волоха А.П., Чернишова Л.1. Роль 1мутзацй' в захистг eid шфекцш оабз первинними iмунодeфiцитами// Современная педиатрия. — 2010. — № 1. — С. 21-25.
3. Abzug M.J. Vaccination in the immunocompromised child // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2009. — Vol. 28, № 3. — P. 233-236.
4. General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. — Jan 28, 2011. — Vol. 30, № 2.
5. Immunization of high-risk populations: Central European Vaccination Awareness Group (CEVAG) recommendations// Expert Rev. Vaccines. — 2014. — 1-15.
6. Vaccination for special risk groups // Australian Immunization handbook. — 8th edition. — 2011. — P. 43-60.
7. Canadian Immunization Guide, 2012.
8. ECDC GUDIDANCE Priority risk groups for influenza vaccination 2008. — Stockholm, August 2008. — 33р. — ecdc.europa.eu.
9. Usonis V., Anca I., Andre F. et al. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for influenza vaccination in children // BMC Infectious Diseases. — 2010. — 10, 168. — P. 1-8.
10. Nuorti J.P., Whitney C.G. Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children — Useof 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccineand 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Recomm. Rep. — 2010. — 59 (RR-11). — 1-18.
11. Orange J.S., Ballow M., Stiehm E.R. et al. Use and interpretation of diagnostic vaccination in primary immunodeficiency: A working group report of the Basic and Clinical Immunology Interest Section of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology // J. Allergy Clin. Immunol. — 2012. — 130. — S1-24.
12. Lorry G. Rubin L.G., Levin M.J. et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host//Clin. Infect. Dis. — 2014. — 58(3). — e44-e100.
13. Neu A.M. Immunizations in children with chronic kidney disease. — Pediatr. Nephrol. — 2012. — 27. — 1257-1263.
Отримано 12.05.14 ■
