CC BY
150
92
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям.
В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень - женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень - беременные с хроническим ПН, 3 степень - беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей - еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода.
Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.
Терапия ПН зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности.. В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия - ампициллин, оксациллин, ме-тициллин. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Для усиления антибактериального действия антибиотики в течение 2-х недель назначают в комбинации с 5-НОК, невиграмоном, фурагином,
уросульфаном. На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и са-луретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН. Кроме того, он не вызывает аллергических реакций и рекомендован к применению у детей, начиная с грудного возраста. Установлено также, что канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу, что препятствует формированию камней в почках. Канефрон действует на тубулярный аппарат почки, в результате чего выделение белка с мочой значительно снижается. При увеличении диуреза до 2-2,5 литров не происходило нарушения соотношения микроэлементов крови.
Канефрон можно рекомендовать:
- для предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;
- для лечения ПН у беременных, начиная с ранних сроков беременности;
- для профилактики обострений ПН во время беременности в критические периоды;
- для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек, в том числе такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как ОПГ-гестоз на фоне ПН;
- для профилактики обострений и лечения мочекаменной болезни.
Литература
1. В.Н. Серов с соавт. Практическое акушерство. М., Медицина. 1989 г.
2. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Г.М. Савельевой. М., Медицина. 1996 г
3. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений
Вагинальный кандидоз и беременность
Муменбаева С.А.
Женская консультация ГКБ №5
Особо важное значение вагинальные инфекции приобретают в акушерской практике, так как являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде. К осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микроценоза влагалища, относят угрозу прерывания, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции, возникновение раневой инфекции родовых путей, эндометрита в послеродовом периоде.
Нарушение микроценоза влагалища наиболее часто связано с кандидозной инфекцией. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза [3]. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов. По сводным данным, Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 20-50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта у 20-60%, во влагалище у 10-17% небеременных женщин. Вагинальный
кандидоз у беременных встречается в среднем в 30-40% случаев, а перед родами до 44,4%. 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза.
Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов в 2-3 раза чаще встречается при беременности, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза.
Основная роль в возникновении вагинального кандидоза принадлежит грибам родаCandida albicans, выделяемым в 95% случаев. Для вагинального кандидоза во время беременности характерны бессимптомное течение и частые рецидивы. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
93
инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9% до 15,6%.
При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida инфекции влагалища:
1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве.
2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida(более 104 КОЕ/ мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/ мл) при отсутствии диагностически значимых титров других условнопатогенных микроорганизмов.
3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/ мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
Клиническая картина вагинального кандидоза обычно характеризуется следующими симптомами:
- обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей;
- зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов;
- усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;
- неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.
В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:
1. Кандидоносительство
2. Острый урогенитальный кандидоз
3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.
Лечение вагинального кандидоза
Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: отсутствие токсичности для плода и для матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота возникновения резистентности у возбудителей и т.д. Интра-вагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за очень низкой системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму возможность нежелательных эффектов. Кроме того, быстрее наступает уменьшение клинической симптоматики и выздоровление.
Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы:
- антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотери-цин В);
- имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гино-певарил);
- триазолы (флуконазол, итраконазол);
- комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пи-мафукорт);
- препараты разных групп (дафнеджин, йодат поливинилпир-ролидон, гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин).
При лечении вагинального кандидоза эффективность кло-тримазола составляет 70-82%, миконазола 80%, кетоконазола 68%, полижинакса 85,5%, гинопеварила 86,7%, дафнеджина 93,5%, флуконазола 93,3%. Однако использование некоторых противогрибковых препаратов ( например, флуконазола) ввиду их возможного тератогенного воздействия в период гестации противопоказано.
В последние годы для лечения вагинального кандидоза при беременности стали широко применять пимафуцин (на-тамицин), который является противогрибковым полиеновым антибиотиком из группы макролидов, имеющим широкий спектр действия. Он оказывает фунгицидное действие. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов.
Клинические испытания препарата проводились при лечении большого количества больных, страдающих цервико-вагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими и грибами. Была доказана эффективность пимафуцина, во всех исследованиях отмечался высокий процент полного выздоровления с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов.
Пимафуцин назначали после 12 недель гестации, при острой форме ВК по 1 вагинальной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 6 дней, при рецидиве хронической инфекции в той же дозировке, длительностью 9 дней. Одновременно предупреждали о необходимости лечения супруга (например, 2% крем пимафуцин местно). Данные опроса пациенток показали, что уже на 23 день лечения отмечалось улучшение состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (94%) беременных отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8-10 в поле зрения.
Литература
1. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. ff М.: 1997. 40 с.
2. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. ff Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165, № 4, Р1 2. P. 11631168.
3. Perry С., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. ff Drugs.1995. Vol. 49. № 6. P. 9941006.
4. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс... канд. мед. наук. М. 1996.141 с.
5. Мирзабалаева А. К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины. ff Вестник дерматологии и венерологии.1994. № 2. С. 2022.
