УСТРОЙСТВА ДЛЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Устройства для механической поддержки кровообращения и новые технологии в лечении инфаркта миокарда

С. Ратобильская, М. Карантаерс

Латвийский кардиологический центр, Клинический университетский госпиталь им. Пауля Страдиньша, Рига, Латвия

Инфаркт миокарда (ИМ), осложненный кардиогенным шоком, приводит к повышению показателей инвалидизации и летальности. В существующих рекомендациях Европейского общества кардиологии прелписывается использование краткосрочной механической поддержки кровообращения (МПК) при рефрактерном кардиогенном шок, а также в качестве рутинной процедуры при механических осложнениях ИМ. В тех случаях, когда при ухудшении функции сердца вследствие ИМ у пациентов сохраняется зависимость от инотропных препаратов, следует использовать долгосрочную МПК. В работе приводится обзор современных методов МПК, описываются механизмы их действия и рассматриваются наиболее распространенные проблемы, которые могут возникнуть при использовании того или иного прибора. В конце работы кратко описываются устройства для экстренной МПК.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, механическая поддержка кровообращения, ЭКМО, Impella, Tandemheart, УПЛЖ, BiVAD, УППЖ.

Mechanical circulatory support devices and new technologies for the treatment of myocardial infarction

S. Ratobilska, M. Karantajers

Latvian Centre of Cardiology at Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Latvia

Myocardial infarctions (MI) complicated by cardiogenic shock result in a high rate of morbidity and mortality. Current ESC guidelines recommend considering short-term mechanical circulatory support (MCS) in refractory cardiogenic shock and as well as routinely in the setting of mechanical complications of MI. For those patients, who remain inotrope dependant due to cardiac function deterioration caused by MI, long-term MCS is to be considered. This paper gives a broad review of the currently available options for MCS as well as provides some insights into their mechanisms of action and common issues that can be encountered when using each device. A brief description of emergent MCS devices is given near the end of the paper.

Keywords: myocardial infarction, cardiogenic shock, mechanical circulatory support, ECMO, impella, tandemheart, LVAD, BiVAD, RVAD.

Список сокращений

Ао - аорта

BiVAD (biventricular assist device) - бивен-трикулярная вспомогательная система КШ - кардиогенный шок ESC (European Society of Cardiology) -Европейское общество кардиологии ЛП - левое предсердие ЛЖ - левый желудочек УПЛЖ - устройство поддержки левого желудочка

ЛА - легочная артерия ДЗКЛ - давление заклинивания в легочных капиллярах

ПП - правое предсердие ПЖ - правый желудочек УППЖ - устройство поддержки правого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

Кардиогенный шок и современные руководства

Европейское общество кардиологии (ESC) определяет кардиогенный шок как комбинацию четырех критериев (a + b + c + d) (1).

a. Гипотония, которая сохраняется в течение более 30 мин, определяемая как САД ниже 90 мм рт.ст. или как необходимость введения вазопрессоров для поддержания САД > 90 мм рт.ст.

b. Гипоперфузия тканей, проявляющаяся как одно из следующих состояний:

1) изменение психического состояния;

2) холодная, липкая кожа и конечности;

3)олигурия с выделением мочи менее 30 мл в час;

4) артериальный лактат более 2,0 ммоль/л

c. Повышенное давление заполнения левого желудочка, подтвержденное одним из следующих признаков:

1) признаки застоя в легких, обнаруженные во время клинического обследования (вновь возникшее ортопноэ) или рентгенографии грудной клетки;

2) ДЗКЛ, определенное путем:

i) катетеризации легочной артерии;

ii) допплеровской эхокардиографии (время замедления митральной Е-волны 130 мс или менее).

3. конечное диастолическое давление в левом желудочке при катетеризации выше 20 мм рт.ст.

d. Кардиогенная причина шока:

1. Недостаточность нагнетательной функции левого желудочка с фракцией выброса ниже 40%, измеренной с помощью одного из следующих методов:

i) вентрикулографии левого желудочка;

ii) эхокардиографии.

2. Шок, вызванный механическими причинами:

i) острая тяжелая митральная регурги-тация и/или разрыв митрального аппарата;

ii) тяжелое хроническое заболевание клапанов сердца (аортальный или митральный стеноз, аортальная недостаточность и т.д.);

iii) разрыв межжелудочковой перегородки свободной стенки желудочка.

3. Шок, вторичный по отношению к выраженной правожелудочковой недостаточности или тяжелой дисфункции правого желудочка любой этиологии.

4. Шок, вызванный брадиаритмией или тахиаритмией.

Опубликованные в настоящее время руководства и аналитические статьи ESC предоставляют обоснованный комплекс рекомендаций по ведению пациентов, включая, помимо прочего, мониторинг пациента, лечение первопричины поражения, использование инотропных препаратов и вазопрес-соров, а также различные методы механической поддержки. Рутинное применение баллонной контрпульсации рекомендуется только в тех случаях, когда шок вызван механической причиной. В большинстве случаев следует рассмотреть краткосрочную чрескожную механическую поддержку кровообращения (МПК), если другие методы не приводят к достижению желаемых значений САД и перфузии конечных органов, а также в отдельных случаях по усмотрению лечащих врачей (1).

Долгосрочная МПК не имеет определенного класса рекомендаций и всегда должна обсуждаться местной кардиологической бригадой (1).

Механическая поддержка кровообращения

Термин "механическая поддержка кровообращения" относится к устройствам, которые предоставляют механическую помощь пациентам с тяжелой сердечной или легочной недостаточностью с целью адекватной

МО

X

E E

120

Систола без

поддержки \

Диастолическая аугментация

Систола с поддержкой

100

80

Конечно-диастолическое

давление в аорте Конечно-диастолическое без поддержки давление в аорте

с поддержкой

Рис. 1. По материалам [4]. а - идеальное положение баллона; б - влияние наращивания давления на аортальную кривую.

перфузии тканей и органов-мишеней. Другими словами, устройства МПК применяются (временно или постоянно), чтобы дополнить или заменить работу пораженного сердца или легких (2).

Устройства МПК можно классифицировать несколькими способами (2, 3):

1. По длительности лечения:

■ краткосрочное:

• внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК), Tandemheart, Impelía, ЭКМО;

■ долгосрочное (хирургическая имплантация):

• УПЛЖ, УППЖ, BiVAD.

2. По способу имплантации:

■ чрескожное (большинство краткосрочных устройств);

■ хирургическое (некоторые краткосрочные и все долгосрочные устройства).

3. По типу поддержки:

■ левожелудочковое:

• Impelía (ЛЖ-Ao), Tandemheart (ЛП-Ao), некоторые варианты долгосрочных УПЛЖ;

■ правожелудочковое:

• Impelía (ПЖ-ЛА), Tandemheart (ПП-ЛА), ПЖ centrimag;

■ бивентрикулярное:

• ЭКМО, бивентрикулярный centrimag, комбинация устройств (например, impella и tandemheart).

4. По механизму действия:

i) внутриаортальные контрпульсаторы (ВАБК);

ii) насосы с изменяющимся объемом (HeartmateXVE);

¡¡¡) центробежные насосы (Heartmate 3, НеаЬадаге, ЭКМО, Та^етИеаИ:);

¡V) насосы осевого типа (НеаИ:та:е 2, 1тре11а).

Классификация по механизму действия является грубым обобщением, поскольку механизм действия зачастую специфичен для каждого устройства, однако большинство устройств МПК можно отнести к одной из четырех вышеупомянутых групп. Более глубокое понимание механизмов работы устройства имеет определенный смысл, поскольку дает представление о вероятных и возможных проблемах, которые могут возникнуть во время использования каждого устройства.

Баллонные контрпульсаторы

ВАБК представляет собой, по сути, расширяемый баллон, который вводится в нисходящую аорту дистальнее устья левой подключичной артерии. Этот баллон периодически наполняется (во время диастолы) и опорожняется (в начале систолы) газообразным гелием, который подается в баллон из цилиндра, прикрепленного к консоли управления насосом. Опорожнение в начале систолы значительно снижает постнагрузку и, следовательно, улучшает работу желудочков. Наполнение в диастоле повышает диастолическое давление в аорте и, следовательно, коронарное перфузионное давление (4) (рис. 1).

Насосы с изменяющимся объемом

Насосы с изменяющимся объемом (положительное вытеснение) состоят из каме-

Камера

с изменяющимся Гибкая Выпускной Корпус объемом

клапан насоса

Впускной

диафрагма клапан Кровоток

Ш -к

\ Кулачковая

Двигатель шайба

Кабель Пластина Подшипник толкателя привода

Присоединенное пульсирующее УПЛЖ

Рис. 2. Насос с изменяющимся объемом (по материалам (5)).

ры или мешка, которые циклически наполняются и опорожняются. Подача электропитания к двигателю внутри устройства обеспечивается через внешний кабель. Двигатель перемещает пластину толкателя вверх и вниз, расширяя и сжимая камеру с изменяющимся объемом. Впускные и выпускные клапаны поддерживают направление кровотока. Эти насосы производят пульсирующий поток и имитируют насосную работу сердца. Они обычно создают шум во время циклов наполнения и опорожнения. Это приводит к прямой поддержке перфузии органов-мишеней за счет увеличения сердечного выброса и среднего артериального давления (3) (рис. 2).

Центробежные насосы

Центробежные насосы (в основном рабочие колеса с лопастями в полости) традиционно использовались в качестве краткосрочной поддержки как средство для обеспечения либо искусственного кровообращения во время операции, либо правожелудочко-вой, левожелудочковой или бивентрикуляр-ной механической поддержки кровообращения. Такие насосы создают либо с помощью рабочего колеса, либо встроенных конусов вихревой поток, в результате чего осуществляется непульсирующее кровообращение. Кровь всасывается через вершину конуса и выпускается через порт, ориентированный по касательной к корпусу. В отличие от насосов с положительным вытеснением, эти насосы не создают прямонаправленное высо-

кое давление в случае закупорки и менее склонны перекачивать воздух, поскольку наличие воздуха в насосе приводит к прекращению всасывания в вихре. Такие насосы широко доступны, просты в использовании и относительно недороги. Однако они требуют системной антикоагуляции, недолговечны и, как правило, приводят к высокому уровню гемолиза. Насосы осуществляют прямую поддержку перфузии органов-мишеней за счет увеличения сердечного выброса и среднего артериального давления (3) (рис. 3).

Насосы осевого типа

Осевые (роторные) насосы, которые можно описать просто как "пропеллер в трубе", содержат вращающийся ротор со спиральными лопастями, которые изгибаются вокруг центрального вала. Внешний кабель обеспечивает электроэнергией двигатель, который вращает ротор за счет электромагнитной индукции. Вращающийся ротор забирает кровь из впускной канюли в отводящую канюлю, и кровоток практически не пульсирует. Эти насосы обычно бесшумны и потребляют меньше энергии, чем пульсирующие устройства. Благодаря меньшему количеству движущихся частей и контактных подшипников они обладают явным преимуществом повышенной прочности. Насосы осуществляют прямую поддержку перфузии органов-мишеней за счет увеличения сердечного выброса и среднего артериального давления (3) (рис. 4).

Рис. 3. Центробежный насос (по материалам (5)).

Показания к МПК

Показания к применению МПК могут быть объединены в следующие общие группы (6):

• рефрактерный кардиогенный шок (КШ), осложняющий острый инфаркт миокарда (ОИМ);

• механические осложнения ОИМ;

• чрескожное коронарное вмешательство высокого риска;

• КШ, вызванный иными причинами;

• отдельные пациенты высокого риска, у которых проводится замена аортального клапана;

• рефрактерная или рецидивирующая фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия и абляция желудочковой тахикардии высокого риска.

Следует отметить, что каждое устройство имеет свои достоинства и недостатки, поэтому решение об использовании конкретного устройства всегда следует принимать в индивидуальном порядке, а также всегда учитывать местные руководства и опыт (6).

Противопоказания и осложнения МПК

Противопоказания к МПК в основном связаны с тратой ресурсов или бесполезным использованием этой технологии, поскольку все методы МПК требуют значительных ресурсов. Также при использовании МПК всегда следует учитывать возможное обострение тяжелой ранее существовавшей патологии, поскольку часто требуется дополнительная антитромботическая терапия. Таким образом, основные противопоказания к применению МПК следующие (6):

• длительная сердечно-легочная реанимация (СЛР) с нарушенной перфузией;

• преклонный возраст;

• злокачественная опухоль на поздней стадии;

• существующая дисфункция органов;

• внутричерепное кровоизлияние;

• противопоказания к антикоагулянтной терапии;

• тяжелое заболевание периферических сосудов.

Несмотря на существование некоторых специфических для конкретных устройств осложнений МПК, в основном осложнения МПК довольно схожи для всего спектра устройств и обычно делятся на 4 основных типа (6):

• системные: инфекция и сепсис; •сосудистые: обструкция периферических сосудов и ишемия тканей;

• неврологические: эмболический инсульт;

• гематологические: тромбоцитопения (включая гепарин-индуцированную тромбо-цитопению), гемолиз и кровотечение.

Конкретные устройства

Краткосрочная МПК

Внутриаортальный баллонный контрпульсатор

• Впервые использован в 1967 г

• Описание

Это полиэтиленовый баллон, установленный на катетере, который вводится в нисходящую аорту примерно на 1-2 см дистальнее левой подключичной артерии.

• Механизм действия

Баллон наполняется гелием во время диастолы и сдувается во время систолы. Во время диастолы надувание баллона увеличивает диастоличе-ское давление в аорте, что усиливает коронарный кровоток. Во время систолы опорожнение баллона снижает постнагрузку левого желудочка (ЛЖ) и увеличивает сердечный выброс (7).

• Результат

Итоговым результатом является повышение среднего артериального давления (САД), снижение конечного диастолического объема ЛЖ и конечного диастолического давления ЛЖ, а также снижение потребности миокарда в кислороде. Обеспечивается гемодинамическая поддержка ~0,5 л/мин (7).

• Противопоказания к применению этого устройства (6):

тяжелая аортальная регургитация; крупная аневризма брюшной аорты; диссекция аорты.

• Осложнения применения этого устройства (6)

неправильное положение устройства: риск затруднения кровотока в подключичной, почечной или брыжеечной артерии;

S разрыв или диссекция аорты;

S воздушная эмболия или тромбоэмболия;

S разрыв ВАБК.

TandemHeart

• Впервые использовано в 2004 г

• Описание

S TandemHeart - это экстракорпоральное устройство поддержки кровотока из левого предсердия в артерии. В отличие от ВАБК и Impelía, которым требуется только артериальный доступ, для TandemHeart необходим как венозный, так и артериальный доступ. В первую очередь для введения устройства выполняется транссеп-тальная пункция из правого предсердия в левое. После введения в левое предсердие проводника и достаточного расширения транссептального отверстия, через бедренную вену вводится канюля размером 21 Fr и проводится вверх по нижней полой вене, через правое предсердие в левое предсердие. Канюля имеет большое отверстие на конце и несколько боковых отверстий, через которые проходит всасывание насыщенной кислородом крови левого предсердия. Набранная кровь подается в экстракорпоральный центробежный насос, который перекачивает кровь в канюлю возврата артериальной крови размером 15-19 Fr в бедренной артерии. Управление насосом осуществляется через внешнюю консоль (7).

• Результат

S За счет забора крови из левого предсердия устройство снижает давление в левом предсердии, что уменьшает конечный диастолический объем ЛЖ и конечное диастолическое давление ЛЖ. Постнагрузка слегка увеличивается из-за притока крови в большую канюлю возврата в бедренной артерии. Итоговым результатом является увеличение сердечного выброса, САД и коронарной перфузии при сниженном напряжении стенки миокарда. TandemHeart работает "в тандеме" с настоящим сердцем; таким образом, аорта по-прежнему перфузиру-ется с помощью естественного насоса ЛЖ, а также насоса TandemHeart.

Однако из-за связанного с Tandem -Heart уменьшения преднагрузки и увеличения постнагрузки участие собственного сердца в сердечном выбросе обычно падает. Нередко на дисплее отображается ровная непульсирующая кривая артериальной крови, показывающая небольшой вклад пульсирующего кровотока от сердца. Гемодинамическая поддержка составляет ~3,5-5,0 л/мин и зависит в основном от размера канюли возврата в бедренной артерии (7) (рис. 5).

• Противопоказания (6):

S правожелудочковая сердечная недостаточность;

S умеренная или тяжелая аортальная регургитация.

• Осложнения (6):

S дислокация антеградной или ретроградной канюли (приточной или возвратной);

Sтампонада сердца, вызванная пункцией левого предсердия;

S механическое повреждение нижней полой вены;

S возможный межпредсердный шунт после удаления устройства.

Impelía

• Впервые использовано в 2005 г

• Механизм действия

S Impelía состоит из миниатюрной осевой насосной системы, которая непрерывно перекачивает кровь из ЛЖ в восходящую аорту, тем самым увеличивая сердечный выброс. Насос устанавливается на катетере, который вводится ретроградно через аортальный клапан, обычно через бедренную артерию (7).

• Результат

S Забирая кровь непосредственно из ЛЖ, Impelía снижает конечный диа-столический объем ЛЖ и конечно-диастолическое давление. Кровь выбрасывается в восходящую аорту, что повышает давление в корне аорты и увеличивает коронарную перфузию во время диастолы. Итоговым результатом является увеличение сердечного выброса, САД и коронарной перфузии при сниженном напряжении стенки миокарда. Гемодинамическая поддержка составляет ~2,5-5,0 л/мин в зависимости от устройства (7).

Рис. 5. TandemHeart (по материалам (8)).

Рис. 6. Impelía (по материалам (7)).

Противопоказания (6): пристеночный тромб ЛЖ; нарушения функции аортального клапана: стеноз аорты умеренной или тяжелой степени, регургитация аорты умеренной или тяжелой степени или наличие механического аортального клапана;

аномалии аорты: аневризма, сильный кальциноз или выраженная извитость;

Рис. 7. ЭКМО (по материалам (9)). а - ВВ ЭКМО, забор крови в бедренной вене и возврат в яремную вену; б - ВВ ЭКМО, забор крови в бедренной вене и возврат в бедренную вену; в - ВА ЭКМО, забор крови в бедренной вене и возврат в бедренную артерию; г - вВа ЭКМО, забор крови в бедренной и яремной венах и возврат в бедренную артерию.

инсульт или транзиторная ишемиче-ская атака (ТИА) в течение последних 3 месяцев.

• Осложнения (6):

повреждение аортального клапана; недостаточность аортального клапана; тампонада или разрыв, вызванный пункцией ЛЖ;

желудочковые аритмии (механическое раздражение).

ЭКМО (венозно-артериальная)

• Впервые использовано в 1972 г

• Механизм действия

Впускная канюля вводится через бедренную вену и размещается в правом предсердии. Выпускная канюля вводится через бедренную артерию и размещается в аорте. Лишенная кислорода кровь из правого предсердия с помощью экстракорпорального центробежного насоса перекачивается в мембранный оксигенатор для газообмена. Затем обогащенная кислородом кровь перекачивается обратно пациентам через канюлю в бедренной артерии (7).

• Результат

Венозно-артериальная ЭКМО не снижает преднагрузку в ЛЖ, но увеличивает постнагрузку с помощью обратного кровотока в аорту через канюлю в бедренной артерии. Комбинированный эффект увеличенных предна-грузки и постнагрузки ЛЖ приводит к перегрузке ЛЖ с повышением конечно-диастолического объема и конечно-диастолического давления в ЛЖ, что увеличивает напряжение стенки и потребление кислорода миокардом. Гемодинамическая поддержка ~4,0-7,0 л/мин со значительным повышением САД и общего сердечного выброса (7) (рис. 7).

• Противопоказания (6):

тяжелая аортальная регургитация, так как при этом увеличивается перегрузка ЛЖ.

• Осложнения, связанные с обратным кровотоком в аорте и неисправностью устройства (6):

тромбоз контура ЭКМО; системная газовая эмболия; возможность разрыва контура и кровотечения;

Таблица. Обзор характеристик устройств краткосрочной МПК (по материалам [10])

ВАБК Impella 2.5 Impel la CP Impella 5.0 Tandem Heart ВАЭКМО

Механизм Аорта ЛЖ ^ аорта ЛЖ ^ аорта ЛЖ ^ аорта ЛЖ ^ аорта ПП ^ аорта

Поток, л/мин 0,3-0,5 1,0-2,5 3,7-4,0 Макс. 5,0 0,5-5,0 3,0-7,0

Размер канюли, Fr 7-8 13-14 13-14 21 15-17 артер., 21 венозная 14-16 артер., 18-21 венозная

Размер бедренной > 4,0 2,0-5,5 5,0-5,5 8,0 8,0 8,0

артерии, мм

Синхронный или стабильный Да Нет Нет Нет Нет Нет

сердечный ритм

Максимальное число Подлежит 7-10 дней 7-10 дней 2-3 нед. 2-3 нед. 3-4 нед.

дней использования обсуждению

импланта

Сила сердечного выброса т TT TT TT TT ттт

Постнагрузка i i i i T ттт

САД т TT TT TT TT тт

КДД ЛЖ i ii ii ii ii -

ДЗЛА i ii ii ii ii -

Преднагрузка ЛЖ - ii ii ii ii i

Коронарная перфузия т T T T - -

гипоксия верхней части тела, вызванная недостаточной обратной ок-сигенацией;

прогрессирующая дилатация ЛЖ; неисправность оксигенатора.

Долгосрочная МПК

Практическое применение МПК при кар-диогенном шоке можно разделить на 5 основных областей, а именно:

• мост к решению/ мост к мосту (краткосрочная МПК);

• мост к кандидатуре (для трансплантации);

• мост к трансплантации;

• мост к выздоровлению;

• конечная целевая терапия.

УПЛЖ

• Впервые использовано в 1963 г

• Механизм - хирургически имплантированный насос, соединяющий ЛП -> аорту или ЛЖ -> аорту (3)

• Результат: разгрузка левого желудочка и увеличение сердечного выброса, что приводит к усилению периферического кровообращения и улучшению перфузии органов-мишеней (3).

• Осложнения: кровотечение, тромбоэмболия, инфекции, аортальная недостаточность, недостаточность правого желудочка (3).

УППЖ

• Устройство, аналогичное УПЛЖ.

• Механизм: хирургически имплантированный насос, соединяющий ПП ^ со стволом легочной артерии (3).

• Результат: увеличение наполнения ЛЖ, что улучшает сердечный выброс и артериальное давление, разгружает ПП и ПЖ, повышая при этом легочное артериальное и капиллярное давление (3).

• Осложнения - кровотечение, тромбоэмболия, инфекции (3).

Бивентрикулярные

вспомогательные устройства

• Устройства BiVAD обычно представляют собой УПЛЖ и УППЖ, используемые вместе, или полностью искусственное сердце (3).

Например, устройство Syncardia TAH, состоящее из двух искусственных желудочков, изготовленных из биологически совместимого пластика. Внутри каждого желудочка находится гибкая, похожая на баллон мембрана, известная как диафрагма. Диафрагма делит желудочек на две камеры: камеру крови, в которой содержится кровь, попадающая в желудочек, и камеру воздуха. Две трубки, называемые канюлями, присоединены к воздушным камерам желудочков. Эти канюли выводятся из тела через брюшную стенку и присоединяются к двум трубкам, называемым пневмоприводом. Эти пневмоприводы соединены со внешним насосом, называемым компрес-

Рис. 8-1. Evaheart 2.

Рис. 8-2. Heartmate 3.

Рис. 8-3. Impelía 5.5.

Рис. 8-4. Aortix.

сором. Внешний компрессор создает импульсы воздуха и вакуума, которые проходят через пневмопривод и раздувают и сдувают диафрагмы, выталкивающие кровь в желудочки и обратно (3).

Новые устройства

Все рисунки в этом разделе (рис. 8.1-8.10) взяты из [11].

Evaheart 2 - конструкция гидродинамического рабочего колеса с открытыми лопастями и большими зазорами для кровотока.

Обеспечивает сохранение пульсации аорты, низкие рабочие обороты, низкое напряжение сдвига, минимальное повреждение форменных элементов крови и низкую вероятность тромбоза (рис. 8-1) (11).

Heartmate 3 - выгодные конструктивные особенности включают рабочее колесо с магнитной подвеской, предназначенное для непрерывной поддержки кровотока в течение 10 лет при низком потреблении энергии. Режим искусственного пульса может иметь множество положительных эффектов, включая улучшение обратного ремоделиро-вания миокарда, предотвращение тромбоза аортального клапана, сращения створок и вновь возникшей недостаточности аорты, снижение артериальной жесткости, улучшение функций органов-мишеней и уменьшение кровотечений (рис. 8-2) (11).

Impelía 5.5 имплантируется через подключичную артерию и обеспечивает кровоток до 6 л/мин в течение 30 дней.

Возможны ранние вставание и выписка.

Оптические датчики устройства отображают кривые давления в аорте и левом желудочке в реальном времени, чтобы подтвердить правильное размещение устройства, а также оптимизировать гемодинамику и отключение устройства (рис. 8-3) (11).

Aortix - это устанавливаемое с помощью катетера внутриаортальное устройство, обеспечивающее непрерывный кровоток и предназначенное для лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности с кардиоренальным синдромом. Устройство оснащено миниатюрным роторным насосом, который заключен в каркас из нитинола, прикрепленный к катетеру. Устройство вводится чрескожно в нисходя-

щую аорту и разгружает левый желудочек, уменьшая сопротивление проксимального отдела аорты, обеспечивая при этом увеличение кровотока в дистальном отделе аорты (рис. 8-4) (11).

Баллон iVAS имплантируется в аорту через разрез в левой подмышечной артерии. Баллон объемом 50 мл надувается во время диастолы, увеличивая коронарный кровоток, и сдувается во время систолы, уменьшая постнагрузку (рис. 8-5) (11).

TORVAD заметно отличается от пульсирующих УПЛЖ первого поколения мешковидного типа. Для одновременного наполнения и выталкивания TORVAD вращает один из двух магнитных поршней в тороидальной (кольцевой) камере, создавая однонаправленный пульсирующий поток. В то время как один поршень временно фиксируется как "виртуальный клапан", другой вращается вокруг тороида, создавая поток через канал шириной 1,7 см, сопоставимый с крупной артерией. При 5 л/мин и 70 мм рт.ст. TORVAD создает напряжение сдвига примерно 10 Па, что близко к физиологическим значениям (рис. 8-6) (11).

Neptune - новое устройство, использующее физические свойства колебаний мембраны для создания пульсирующего кровотока (рис. 8-7) (11).

BiVACOR состоит из единственного вращающегося диска, который поддерживается силами магнитной левитации и располагается между отдельными камерами правого и левого желудочков. На обеих сторонах диска расположены лопасти, которые одновременно и независимо друг от друга создают поток от каждого желудочка. Уникальная особенность устройства позволяет изменять относительное осевое положение диска в зависимости от условий нагрузки для каждого желудочка. Эта конструкция обеспечивает адаптацию пассивного потока в соответствии с кривой Фрэнка-Старлинга и динамическое управление балансом правого и левого выходящего потока (рис. 8-8) (11).

Рис. 8-5. Баллон iVAS.

Рис. 8-6. TORVAD.

Ундулирующая мембрана

Рис. 8-7. Neptune.

Рис. 8-8. BiVACOR.

РваЖваг! состоит из двух независимо функционирующих поршневых насосов. Каждый насос имеет предсердие и желудочек, разделенные атриовентрикулярным клапаном. Движение атриовентрикулярной плоскости к предсердиям снижает желудочковое давление, посредством чего открываются клапаны и заполняются желудочки. Движение атриовентрикулярной плоскости к желудочкам закрывает атриовентрикуляр-ные клапаны и вызывает желудочковый выброс (рис. 8-9) (11).

Устройство Сагта! состоит из двух камер, в которых мембрана из бычьего перикарда отделяет камеру крови от камеры гидравлической жидкости. Электрогидравлическое давление на мембраны выбрасывает кровь через однонаправленные биопротезы клапанов. Предполагается, что поверхности биопротеза, контактирующие с кровью, улучшают гемосовместимость и позволяют избежать системной антикоагуляции. Встроенные датчики взаимодействуют с алгоритмом управления, который реагирует на изменения пред- и постнагрузки, что позволяет удовлетворить физиологические потребности (рис. 8-10) (11).

Рис. 8-9. RealHeart.

Каждый желудочек разделен на две части: одна для крови и вторая для гидравлической жидкости

Гидравлическая жидкость

Два микронасоса направляют саморегулирующийся пульсирующий поток к трем типам сенсоров и встроенному электронному устройству

Рис. 9-10. Сагта1

Abbreviations

Ao - aorta

BiVAD - biventricular assist device

CS - Cardiogenic shock

ESC - European Society of Cardiology

LA - left atrium

LV - left ventricle

LVAD - left ventricular assist device PA - pulmonary artery PCWP - pulmonary capillary wedge pressure

RA - right atrium

RV - right ventricle

RVAD - right ventricular assist device

SBP - systolic blood pressure

Cardiogenic shock and current guidelines

The ESC defines cardiogenic shock as a combination of four criteria (a + b + c +d) (1).

a. Hypotension which persists for more than 30 minutes, defined as SBP below 90 mmHg or as the need to administer vasopressors to maintain SBP > 90 mmHg.

b. Tissue hypoperfusion which is seen through one of the following:

1. Altered mental status

2. Cold, clammy skin and extremities

3. Oliguria with urine output below 30 ml per hour

4. Arterial lactate above 2.0 mmol per liter

c. Elevated left ventricular filling pressures confirmed by either

1. Signs of pulmonary congestion seen during clinical examination (new orthopnea) or chest radiography

2. PCWP derived form

i. Pulmonary artery catheterization

ii. Doppler echocardiography (mitral E wave deceleration time at or below 130 ms

3. Left ventricular end diastolic pressure at catheterization above 20 mmHg

d. Cardiogenic cause of shock:

1. Left ventricular pump failure with an ejection fraction below 40% measured by one of the following:

i. Left ventriculography

ii. Echocardiography

2. Shock secondary to mechanical causes:

i. Acute sever mitral regurgitation and/or mitral apparatus rupture

ii. Severe underlying valvular heart disease (aortic or mitral stenosis, aortic insufficiency etc.)

iii.Rupture of ventricular septum of ventricular free wall

3. Shock secondary to predominant right ventricular failure or severe right ventricular disfunction of any cause

4. Shock due to bradyarrhythmia or tachyarrhythmia

Currently published guidelines and opinion papers by the ESC provide a robust set of recommendations for patient management, including but not limited to patient monitoring, culprit lesion treatment, inotrope and vasopressor use and various mechanical support modalities. Routine balloon counterpulsation is recommended only in cases where a mechanical cause for shock is present, however, short-term percutaneous mechanical circulatory support (MCS) in general is to be considered whenever the other methods used do not result in achieving the desired target SBP and end organ perfusion as well as in selected cases at the discretion of the treating physicians (1).

Long term MCS does not have a specific recommendation class and should always be the result of deliberations of the local heart team (1).

Mechanical circulatory support

The term "mechanical circulatory support" refers to devices that provide mechanical assistance for patients with advanced heart or pulmonary failure in order to obtain adequate tissue and end-organ perfusion; in other words MCS devices step in - either temporarily or permanently - to either supplement or replace the action of the failing heart or lungs (2).

The classification of MCS devices can be approached in multiple ways (2, 3):

1. By treatment duration:

■ Short Term

• Intra-aortic baloon pump (IABP), Tandemheart, Impella, ECMO

■ Long Term (surgical implantation)

• LVAD, RVAD, BiVAD

2. By way of implantation:

■ Percutaneous (most short-term devices)

■ Surgical (some short-term and all long-term devices)

3. By assistance type:

■ Left ventricular

• Impella (LV-Ao), Tandemheart (LA-Ao), multiple long-term LVAD options

■ Right ventricular

• Impella (RV-PA), Tandemheart (RA-PA), RV centrimag

■ Biventricular

• ECMO, Biventricular centrimag, combination of devices (e.g. impella and tandemheart)

MO

X

E E

120

100

80

Unassisted systole

Diastolic augmentation

Assisted systole

Unassisted aortic end-diastolic pressure

Assisted aortic end-diastolic pressure

Diastole

Fig. 1. a - Ideal location of the balloon. b - Effect of augmentation on the aortic arterial trace. Adapted from [4].

4. By mechanisms of action

i) counterpulsation pumps (IABP)

ii) volume-displacement pumps (HeartmateXVE)

iii) centrifugal pumps (Heartmate 3, Heart-ware, ECMO, Tandemheart)

iv) axial-flow pumps (Heartmate 2, Impella)

The classification through mechanism of action is a gross generalisation, since mechanism of action oftentimes is device specific, however, most MCS devices can be put into one of the four aforementioned groups. There is some merit in a more profound understanding of device operation mechanisms, as this provides an insight into probable and possible issues that may arise during use of each apparatus.

Balloon pumps

The IABP is basically an expandable balloon that is inserted into the descending aorta, just distal to the origin of the left subclavian artery. The balloon is periodically filled (during diastole) and emptied (at the onset of systole) of helium gas, which is supplied to the balloon from a cylinder attached to the control console of the pump. Deflation at the onset of systole greatly reduces the afterload and hence ventricular performance improves. Inflation in diastole raises diastolic aortic pressure and hence coronary perfusion pressure increases (4).

Volume-displacement pumps

Volume-displacement (positive-displacement) pumps consist of a chamber or sac that fills and empties cyclically. An external driveline provides electrical power to a motor within the device. The motor drives a pusher plate up and

down repeatedly, expanding and compressing the volume-displacement chamber. Inflow and outflow valves maintain the direction of blood flow. These pumps produce a pulsatile flow and mimic the pumping action of the heart. They tend to generate noise during their filling and emptying cycles. This results in direct end-organ perfusion support through and increase in output and mean blood pressure (3).

Centrifugal pumps

Centrifugal pumps (basically bladed discs in a cavity) have traditionally been used as short-term support as a means to provide either intraoperative cardiopulmonary bypass or either right, left or biventricular mechanical circulatory support. These pumps generate a vortex either through impellers or through nested cones to drive non-pulsatile blood flow through a circuit basically. Blood is drawn in through the apex of the cone by the vortex and expelled through a port that is oriented tangential to the housing. Unlike positive displacement pumps, these pumps will not generate high forward drive pressure in the face of occlusion and are less prone to pump air, because air in the pump leads to a loss of suction at the vortex. They are widely available, easy to use and relatively low cost. However, they require systemic anticoagulation, are not durable long-term and tend to create high levels of haemolysis. This results in direct end-organ perfusion support through and increase in output and mean blood pressure (3).

Axial flow pumps

Axial flow (rotary) pumps, which simply could be described as a "propeller in a pipe" contain

Fig. 3. Centrifugal pumps (adapted from (5)).

Fig. 4. Axial flow pumps (adapted from (5)).

a rotating impeller with helical blades that curve around a central shaft. An external driveline provides electrical power to a motor that drives the rotation of the impeller by electromagnetic induction. The spinning impeller draws blood from the inflow cannula to the outflow cannula, and blood flow is essentially non-pulsatile. These pumps are typically quiet and use less power than the pulsatile devices. Due to a decreased number of moving parts and contact bearings, they offer the distinct advantage of enhanced durability. This results in direct endorgan perfusion support through and increase in output and mean blood pressure (3).

Indications of MCS

The indications for the use of all MCS could be summarized into the following general groups (6):

• Refractory CS complicating acute myocardial infarction (AMI).

• Mechanical complications of AMI

• High risk percutaneous coronary intervention.

• CS due to other causes

• Selected patients undergoing high risk aortic valve replacement.

• Refractory or recurrent ventricular fibrillation/ventricular tachycardia and in high risk ventricular tachycardia ablations

It must be noted that each device has its own merits and downsides, hence, use of a specific device should always be decided upon in a case by case basis and local guidelines and experience must always be taken into account (6).

Counterindications and complications of MCS

The counterindications for MCS use are mostly to do with resource waste or pointless use of this technology as all MCS modalities are resource intensive. Possible exacerbation of severe pre-existing pathology is also always a consideration when using MCS as frequently, additional antithrombotic therapy is required. Thus, the main counterindications to MCS use are as follows (6):

• Prolonged CPR with inadequate perfusion

• Advanced age

• Advanced malignancy

• Existing organ dysfunction

• Intracranial haemorrhage

• Contraindication to anticoagulation

• Severe peripheral vascular disease (PVD)

Although some device specific complications of MCS are worth noting, mostly MCS

complications are quite similar across the whole spectrum of devices and four main types are usually stated (6):

• Systemic: Infection and sepsis

• Vascular: Peripheral vascular obstruction and tissue ischemia

• Neurologic: Embolic stroke

• Hematologic: Thrombocytopenia (including heparin-induced thrombocytopenia), haemolysis, and bleeding.

Specific devices

Short term MCS

Intra-aortic balloon pump

• First used - 1967

• Description

S It is a polyethylene balloon mounted on a catheter that is inserted into the descending aorta ~1-2 cm distal to the left subclavian artery.

• Mechanism of action

S The balloon is inflated by helium during diastole and deflated during systole. In diastole, inflation of the balloon increases aortic diastolic pressure, which enhances coronary blood flow. In systole, deflation of the balloon reduces left ventricle (LV) afterload and increases cardiac output (7).

• Result

S The net effect is an increase in mean arterial pressure (MAP), reduction of LV end-diastolic volume and LV end-dia-stolic pressure, and decreased myocardial oxygen demand. The hemodynamic support provided is ~0.5 L/min (7).

• Device specific contraindications[6]

S Severe aortic regurgitation

S Large abdominal aortic aneurysm

S Aortic dissection

• Device specific complications (6)

S Malposition: Risk of obstructing subclavian, renal, or mesenteric arterial blood flow

S Aortic rupture or dissection

S Air or plaque embolism

S IABP rupture

TandemHeart

• First used - 2004

• Description

S TandemHeart is an extracorporeal left atrial to arterial assist device. Unlike the IABP and Impella that require only arterial access, the TandemHeart requires

both venous and arterial access. It is inserted by first creating a transseptal puncture from the right atrium into the left atrium. After a guidewire is passed into the left atrium and the transseptal opening is sufficiently dilated, a 21 Fr cannula is inserted via the femoral vein, up the inferior vena cava, through the right atrium, and into the left atrium. The cannula has a large end-hole and multiple side holes that allow for aspiration of oxygenated left atrial blood. The aspirated blood is pulled into an extracorporeal centrifugal pump that pumps the blood into a 15-19 Fr arterial outflow cannula in the femoral artery. An external console controls the pump (7).

• Result:

S By taking blood from the left atrium it reduces left atrial pressure, which reduces LV end-diastolic volume and LV end-diastolic pressure Afterload is mildly increased due to the blood flow into the large outflow cannula in the femoral artery. The net effect is an increase in cardiac output, MAP, and coronary perfusion, with a decrease in wall stress. The TandemHeart works in "tandem" with the native heart; therefore, the aorta is still perfused via the native LV pump as well as the TandemHeart pump. However, due to the decrease in preload and increase in afterload asso-

ciated with the TandemHeart, the contribution to cardiac output from the native heart usually falls. It is not uncommon to have a flat, non-pulsatile arterial waveform on the display console showing little contribution of pulsatile blood flow from heart. Hemodynamic support is ~3.5-5.0 L/min, mostly depending on the size of the femoral artery outflow cannula (7).

• Contraindications (6)

S Right-sided HF

S Moderate to severe aortic regurgitation

• Complications (6)

S Antegrade or retrograde cannula migration (both inflow and outflow)

S Left atrium puncture causing tamponade

S Mechanical injury to the inferior vena cava

S Potential of interatrial shunt after device removal

Impella

• First used - 2005

• Mechanism

S Impella consists of a miniature axial-flow pump system that continuously pulls blood from the LV into the ascending aorta, thus augmenting cardiac output. The pump is mounted on a catheter that is inserted retrograde across the aortic valve, usually via the femoral artery (7).

Fig. 7. ECMO (adapted from (9)). a - VV ECMO, femoral drain and jugular return; b - VV ECMO, femoral drain and femoral return; c - VA ECMO, femoral drain and femoral artery return; d - VVA ECMO, femoral vein drain and jugular vein & femoral artery return.

• Result

S By directly removing blood from the LV, the Impella reduces LV end-diastolic volume and end-diastolic pressure. The blood is expelled into the ascending aorta, which increases aortic root pressure and increases coronary perfusion during diastole. The net effect is an increase in cardiac output, MAP, and coronary perfusion, with a decrease in wall stress. Hemodynamic support is ~2.5-5.0 L/min, dependant on device (7).

• Contraindications (6):

S LV mural thrombus

S Aortic valve disorders: moderate to severe aortic stenosis, moderate to severe aortic regurgitation, or the presence of a mechanical aortic valve

S Abnormalities of the aorta: aneurysm, heavy calcification, or extreme tortuosity

S Recent stroke or transient ischemic attack (TIA) in the past 3 months.

• Complications (6)

S Aortic valve injury

S Aortic valve insufficiency

S LV puncture causing tamponade/rup-ture

S Ventricular arrhythmias (mechanical irritation)

ECMO (veno-arterial)

• First used - 1972

• Mechanism

S An inflow cannula is placed via the femoral vein into the right atrium. An outflow cannula is placed via the femoral artery into the aorta. Deoxygenated blood is removed from the right atrium by an extracorporeal centrifugal pump into a membrane oxygenator for gas exchange, and the oxygenated blood is then pumped back into the patient via the femoral artery cannula (7).

• Result

S VA ECMO does not decrease LV preload, but increases afterload due to the retrograde flow via the femoral artery cannula into the aorta. The combined effect of both increased preload and afterload of the LV results in an overloaded LV with elevated LV end-diastolic volume and LV end-diastolic pressure, causing increased wall stress and myocardial oxygen consumption. Hemodynamic support is ~4.0-7.0 L/

Table. Summary of short-term MCS device characteristics (adapted from [10])

IAPB Impella 2.5 Impel la CP Impella 5.0 Tandem Heart VA-ECMO

Mechanism Aorta LV ^ aorta LV ^ aorta LV ^ aorta LV ^ aorta RA ^ aorta

Flow, L/min 0.3-0.5 1.0-2.5 3.7-4.0 Max. 5.0 0.5-5.0 3.0-7.0

Cannula size, Fr 7-8 13-14 13-14 21 15-17 artetial, 14-16 artetial,

21 venous 18-21 venous

Femoral artery size, mm > 4.0 2.0-5.5 5.0-5.5 8.0 8.0 8.0

Cardiac synchrony Yes No No No No No

or stable rhythm

Maximum implant days TBD 7-10 days 7-10 days 2-3 weeks 2-3 weeks 3-4 weeks

Cardiac power Î ÎÎ ÎÎ ÎÎ ÎÎ ÎÎÎ

Afretload i i i i Î ÎÎÎ

MAP Î ÎÎ ÎÎ ÎÎ ÎÎ ÎÎ

LV EDP i ii ii ii ii -

PAOP i ii ii ii ii -

LV preload - ii ii ii ii i

Coronary perfusion Î Î Î Î - -

min, with significant increases in MAP and total cardiac output (7).

• Contraindications (6)

S Severe aortic regurgitation as this increases LV overload.

• Complications are to do with the retrograde flow in the aorta and device failure (6)

S Thrombosis of the ECMO circuit S Systemic gas embolism S Potential for circuit rupture and

hemorrhage S Upper body hypoxia due to incomplete

retrograde oxygenation S Progressive LV dilation S Failure of oxygenator

Long term MCS

The practical use of MCS in the setting of cardiogenic shock can be classified into 5 main areas, namely as a:

• Bridge to decision / bridge to bridge (short-term MCS)

• Bridge to candidacy (for transplant)

• Bridge to transplantation

• Bridge to recovery

• Destination therapy

LVAD

• First used - 1963

• Mechanism - a surgically implanted pump connecting LA ^ Aorta or LV ^ Aorta (3).

• Result - unloading of the left ventricle and augmenting cardiac output resulting in enhanced peripheral circulation, improved end-organ perfusion (3).

• Complications - Bleeding, thrombemboly, infections, aortic insufficiency, right heart failure (3).

RVAD

• Same devices as LVAD

• Mechanism - a surgically implanted pump connecting RA ^ with the pulmonary trunk (3).

• Result - increased LV filling, thus improving cardiac output and arterial pressure, unloading the RA and RV, while raising pulmonary arterial and capillary pressures (3).

• Complications - Bleeding, thromboemboly, infections (3).

Biventricular assist devices

• The BiVAD devices commonly are a LVAD and RVAD used together or a total artificial heart (3).

S For example, The Syncardia TAH that consists of two artificial ventricles made from biocompatible plastic. Inside each ventricle is a flexible, balloon-like membrane known as a diaphragm. The diaphragm divides the ventricle into two chambers: a blood chamber, which holds the blood when it enters the ventricle, and an air chamber. Two tubes called cannulae connect to the air chambers of the ventricles. The cannulae then exit the body through the abdominal wall and attach to two tubes called drivelines. These drivelines are connected to an external pump known as a driver. The external driver produces pulses of air and vacuum that travel through the drivelines to inflate and deflate the diaphragms, which push blood in and out of the ventricles (3).

Fig. 8-1. Evaheart 2.

Fig. 8-2. Heartmate 3.

New devices

All figures (Fig. 8.1-8.10) in this section adapted from (11).

Evaheart 2 - an open-vane hydrodynamic impeller design with large blood flow gaps. Results in preserved aortic pulsatility, low operational rpm, low shear stress, minimal blood trauma, and low likelihood of thrombosis (11).

Heartmate 3 - Favorable design features include a magnetically suspended impeller that is intended to provide continuous support for a decade with low power consumption. An artificial pulse mode may have numerous beneficial effects that include improved myocardial reverse remodeling, prevention of aortic valve thrombosis, leaflet fusion, de novo aortic insufficiency, reduced arterial stiffening, better endorgan function, and reduced bleeding (11).

Impella 5.5 is implanted through the subclavian artery and provides up to 6 L/min of flow for up to 30 days. Early ambulation and discharge to home are possible. Optical sensors in the device display real-time aortic and left ventricular pressure waveforms to confirm appropriate device placement and optimize hemodynamics and device weaning (11).

Aortix is a catheter-deployed, intra-aortic, continuous-flow device for the management of acute decompensated heart failure with cardio-renal syndrome. It features a miniature rotary pump that is caged within a catheter-based ni-tinol strut system. The device is percutaneously deployed in the descending aorta and unloads the left ventricle by decreasing proximal aortic resistance while providing distal aortic flow augmentation (11).

Fig. 8-4. Aortix. Fig. 8-5. The iVAS balloon.

Fig. 8-6. TORVAD.

The iVAS balloon is implanted in the aorta via left axillary artery cutdown. The 50-mL balloon inflates during diastole to augment coronary blood flow and deflates during systole to reduce afterload (11).

TORVAD is distinctly different from firstgeneration, sac-type, pulsatile LVADs. To simultaneously fill and eject, TORVAD spins one of two magnetic pistons within a torus (doughnut-shaped) chamber to generate unidirectional pulsatile flow. While one piston is temporarily fixed as a "virtual valve," the other spins around the torus to generate flow through a 1.7-cm-wide path comparable to a large artery. At 5 L/min and 70 mm Hg, TORVAD generates shear stress of approximately 10 Pa, which is near physiologic values (11).

Neptune - a novel device that employs wave membrane physics to generate pulsatile blood flow (11).

BiVACOR consists of a single, magnetically levitated spinning disc positioned between separate right and left ventricular chambers. On either side of the disc are impeller blades that simultaneously generate independent flow from each ventricle. A unique feature of the device allows the disc's relative axial position to change according to the loading conditions of each ventricle. This design allows for passive-flow adaptation with a Frank-Starling-like response and dynamic control of right-left output balance (11).

RealHeart consists of two independently operated piston pumps. Each pump has an atrium and a ventricle separated by an atrioventricular valve. Movement of the atrioventricular plane toward the atria decreases ventricular pressure, which opens each valve and fills each ventricle. Movement of the atrioventricular plane toward the ventricles closes each atrioventricular valve and triggers ventricular ejection (11).

Fig. 8-8. BiVACOR.

Fig. 8-9. RealHeart.

Carmat device consists of two chambers in which a bovine pericardium membrane separates a blood compartment from a hydraulic fluid compartment. Electrohydraulic pressurization of the membranes ejects blood through unidirectional biopros-thetic valves. Bioprosthetic blood-contacting surfaces are anticipated to improve hemocompatibility and preclude systemic anticoagulation. Embedded sensors interact with a control algorithm that responds to changes in preload and afterload to accommodate physiologic demands (11). Fig. 8-10. Carmat.

Список литературы [References]

1. Zeymer U., Bueno H., Granger C.B. Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A document of the Acute Cardiovascular Care Association of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care. 2020, 9 (2), 183-197.

https://doi.org/10.1177/2048872619894254.

2. Telukuntla K.S., Estep J.D. Acute Mechanical Circulatory Support for Cardiogenic Shock. Methodist Debakey Cardiovasc. J. 2020, 16 (1), 27-35. https://doi.org/10.14797/mdcj-16-1-27.

3. Kozik D.J., Plunkett M.D. Mechanical circulatory support. Organogenesis. 2011, 7 (1), 50-63. https://doi.org/10.4161/org.7.1.14030.

4. Collison S.P., Dagar K.S. The role of the Intra-aortic balloon pump in supporting children with acute cardiac failure. Postgrad. Med. J. 2007, 83 (979), 308-311. https://doi.org/10.1136/pgmj.2006.053611.

5. Baughman K.L., Jarcho J.A. Bridge to life - cardiac mechanical support. N. Engl. J. Med. 2007, 357, 846-849. https://doi.org/10.1056/NEJMp078131.

Сведения об авторах [Authors info]

Светлана Ратобильская - кардиолог, руководитель отделения интенсивной терапии. Отделение кардиологии №32, Клинический университетский госпиталь им. Пауля Страдиньша, Рига, Латвия. E-mail: [email protected]

Матисс Карантаерс - кардиолог, отделение кардиологии №32, Клинический университетский госпиталь им. Пауля Страдиньша, Рига, Латвия. E-mail: [email protected]

* Адрес для переписки: Светлана Ратобильская - Pilsonu iela, 13, Riga, LU-1002, Latvia. E-mail: [email protected]

Svetlana Ratobilska - cardiologist, Head of Intensive Care Unit. Department of cardiology Nr.32 Paul Stradins Clinical University Hospital, Riga, Latvia. E-mail: [email protected]

Matiss Karantajers - cardiologist, Department of cardiology Nr.32, ,Paul Stradins Clinical University Hospital, Riga, Latvia. E-mail: [email protected]

* Address for correspondence: Svetlana Ratobilska - Pilsonu iela, 13, Riga, LU-1002, Latvia. E-mail: [email protected]

Статья получена 13 июля 2020 г Принята в печать 1 октября 2020 г

Manuscript received on July 13, 2020. Accepted for publication on October 1, 2020.

Each ventricle is split into two parts: one

for the blood and one for the actuator fluid Four bioprosthetic valves

Hydraulic fluid

Two micropumps supply a self-regulating pulsatile flow to three types of sensor and an embedded electronic device

6. Kapur N., Jumean M. Mechanical Support. The cardiology advisor. 2018.

7. Lo N., Magnus Ohman E. Mechanical Circulatory Support in ST-Elevation Myocardial Infarction. In: Watson T., Ong P., Tcheng J. (eds). Primary Angioplasty. Singapore: Springer, 2018, 253-273. https://doi.org/10.1007/978-981-13-1114-7_19

8. Alabbady A.M., Abdul-Al A.S., Skelding K.A. Left Ventricular Assisting Devices In Percutaneous Coronary Intervention. US Cardiol. Rev. 2017, 11 (2), 86-94. https://doi.org/10.15420/usc.2017:14:2

9. Kim C.W., Kim D.H., Son B.S. et al. The Feasibility of Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Variant Airway Problems. Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. 2015, 21 (6), 517-522. https://doi.org/10.5761/atcs.oa.15-00073.

10. Hajjar L.A., Teboul J. Mechanical Circulatory Support Devices for Cardiogenic Shock: State of the Art. Crit. Care. 2019, 23 (76). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2368-y

11. Bartoli C.R., Dowling R.D. The Next Wave of Mechanical Circulatory Support Devices. Cardiac interventions today. 2019, 13 (1), 53-59.