Устранение верхнечелюстных дефектов с применением височной мышцы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6)

DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-336-341

Original article

© Коллектив авторов, 2017

УДК 616.137.83:616.13/.14-005.4-089

Назарян Д.Н.1, Караян А.С.1, Федосов А.В.1, Потапов М.Б.2, Авербух В.М.1, Нажмудинов И.И.1

УСТРАНЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ДЕФЕКТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ

1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России, Волоколамское ш., 30, корп. 2, Москва, 123182, Российская Федерация;

2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119048, Российская Федерация

Цель. Проанализировать эффективность применения методики пластического закрытия верхнечелюстных дефектов, возникших в результате врожденных патологий или онкологических резекций верхней челюсти, височной мышцей, а также разработать показания к использованию данной техники.

Материал и методы. Проведено лечение 15 пациентов с дефектами верхней челюсти и твердого нёба (9 мужчин и 6 женщин). Среди них было 10 случаев расщелины твердого нёба и 5 случаев субтотальных верхнечелюстных дефектов. При использовании методики выполняли перемещение только самой височной мышцы — всей либо ее части. Перемещение осуществляли как трансантрально, так и напрямую.

Результаты. У 13 из 15 прооперированных больных мы наблюдали полное прикрепление мышцы к границам дефекта ив дальнейшем полную эпителизацию. В послеоперационном периоде лоскут в полости рта не требует какой-либо специальной обработки за счет того, что мышца защищена с одной стороны собственной фасцией, а с другой — надкостницей. Через 4—6 нед происходит эпителизация мышцы и мягкие ткани, заполнившие дефект, практически не отличаются от окружающих. При гистологическом исследовании тканей выявлено, что поверхностью является многослойный плоский неороговевающий эпителий, что подтверждает наплывание слизистой на поверхность лоскута с границ дефекта и полную эпителизацию поверхности мышцы.

Заключение. Применение описанного метода позволяет закрыть дефекты верхней челюсти, получив в итоге слизистый покров. Для устранения верхнечелюстных дефектов и дефектов твердого нёба использование височной мышцы в ряде случаев, на наш взгляд, является оптимальным выбором.

Ключевые слова: височная мышца; поверхностная височная фасция; лоскут из височной мышцы; расщелина твердого нёба; сквозной дефект верхней челюсти; ороантральные сообщения.

Для цитирования: Назарян Д.Н., Караян А.С., Федосов А.В., Потапов М.Б., Авербух В.М., Нажмудинов И.И. Устранение верхнечелюстных дефектов с применением височной мышцы. Анналы хирургии. 2017; 22 (6): 336—41. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-336-341

Для корреспонденции: Назарян Давид Назаретович, канд. мед. наук, заведующий отделением челюстно-лицевой и пластической хирургии, E-mail: [email protected]

Nazaryan D.N.1, Karayan A.S.1, FedosovA.V.1, PotapovM.B.2, Averbukh V.M.1, NazhmudinovI.I.1 ELIMINATION OF MAXILLARY DEFECTS USING TEMPORAL MUSCLE

1 Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow, 123182, Russian Federation;

2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119048, Russian Federation

Objective. To analyze the effectiveness of methods for anaplerosis of maxillary defects resulting from congenital pathologies and oncological maxillectomy, as well as to develope indications for the applied technique.

Material and methods. 15 patients with defects of the upper jaw and hard palate were treated (9 men and 6 women). Among them there were 10 cases of cleft palate and 5 cases of subtotal maxillary defects. The method involved relocation of the temporal muscle only, the entire muscle, or part thereof. The transantral and direct relocation was used.

Results. We noticed complete insertion of muscle to the boundaries of the defect and further complete epithelialization in 13 of 15 operated patients. In the postoperative period, the flap in the oral cavity does not require any special treatment due to the fact that the muscle is protected by its fascia on one side and by periosteum on the other. After 4—6 weeks, a muscle epithelial-ization occurs, and soft tissues that fill the defect are almost no different from those around them. The histologic examination of tissues revealed that the surface is a non-keratinized stratified squamous epithelium, which confirms the influx of the mucosa on the flap surface from the defect boundaries and complete epithelialization of the muscle surface.

Conclusion. Application of the described method allows to close the maxillary defects and to obtain a mucous cover. In our view, the use of temporal muscle in some cases is the optimal method of choice to eliminate maxillary defects and defects of the hard palate.

Keywords: temporal muscle; superficial temporal fascia; temporal muscle flap; cleft palate; through maxillary defect; oroantral fistula.

For citation: Nazaryan D.N., Karayan A.S., Fedosov A.V., Potapov M.B., Averbukh V.M., Nazhmudinov I.I. Elimination of maxillary defects using temporal muscle. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6): 336—41 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-336-341

Оригинальная статья

For correspondence: Nazaryan David Nazaretovich, Cand. Med. Sc., Head of Maxillofacial and Plastic Surgery Department, E-mail:

[email protected]

Information about authors:

Nazaryan D.N., https://orcid.org/0000-0001-9423-2221 Karayan A.S., https://orcid.org/0000-0002-3608-4854

Fedosov A.V., https://orcid.org/0000-0002-4372-7723 Potapov M.B., https://orcid.org/0000-0002-2405-0104

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Recieved September 18, 2017 Accepted September 30, 2017

Введение

Лечение пациентов с дефектами верхней челюсти представляет особый интерес для онкологов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, микрохирургов, стоматологов-ортопедов, поскольку существуют известные алгоритмы для реконструкции костного скелета верхней челюсти с помощью реваскуляризированных свободных трансплантатов, однако при небольших размерах дефекта широко описаны методы закрытия мяг-котканного компонента кожно-жировыми лоскутами или ротации местных тканей.

В статье подробно изложена методика пластического закрытия верхнечелюстных дефектов, возникших в результате врожденных патологий или онкологических резекций верхней челюсти, височной мышцей, а также разработаны показания к применению данной техники. Следует отметить, что с помощью указанного трансплантата мы не только формировали носовую выстилку при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и твердого нёба, но и закрывали сквозной дефект нёба или альвеолярного отростка. Перемещение мышцы осуществляли как трансантрально, так и напрямую.

История метода

Первая информация об использовании височной мышцы в реконструктивной хирургии появилась в конце XIX в. В 1872 г. французский хирург А. Верней (A.A.S. Verneuil) использовал височную мышцу для устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Немецкий нейрохирург В. Вагнер (W. Wagner) в 1898 г. применял мышечно-костный лоскут, который содержал височную мышцу, надкостницу и кортикальную теменную пластинку, для реконструкции дефектов основания черепа после удаления внутричерепных опухолей. Э. Лексер (E. Lexer) в 1908 г. и В. Розенталь (W. Rosenthal) в 1916 г. использовали порцию височной мышцы для реин-нервации века у пациентов с параличом лицевого нерва. Х.Х. Кэмпбелл (H.H. Campbell) в 1948 г. выполнял закрытие дефектов после резекции верхней челюсти и восстановление дефектов верхнечелюстных пазух с помощью височной мышцы. Х.А. Нэкуин (H.A. Naquin) в 1956 г. и Дж.П. Уэбстер (J.P. Webster) в 1957 г. применяли

этот метод для восстановления дефектов после орбитальной резекции [1, 2].

P.N. Demas и G.C. Satereanos [3], а также K.G. van Der Wal и J.W Mulder [4] предлагали методики проведения височной мышцы в область дефекта нёба через верхнечелюстной синус (трансан-тральные методики).

Однако в известной нам литературе мы не нашли подробного описания метода устранения дефектов, в том числе и после проведенных микрохирургических вмешательств. В данной статье представлена наша систематизация метода с учетом различных клинических ситуаций.

Материал и методы

В период с января 2015 г. по январь 2017 г. в научно-клиническом отделе челюстно-лицевой и пластической хирургии НКЦО ФМБА России проведено лечение 15 пациентов с дефектами верхней челюсти и твердого нёба, среди которых было 9 (60%) мужчин и 6 (40%) женщин в возрасте от 17 до 50 лет. В данной группе было 10 (67%) случаев расщелины твердого нёба и 5 (33%) случаев субтотальных верхнечелюстных дефектов. При использовании методики осуществляли перемещение только височной мышцы, поэтому состояние поверхностных височных артерии и вены не играло значимой роли. У больных, которые имели субтотальные верхнечелюстные дефекты, проводили перемещение всей мышцы, для чего выполняли остеотомию скуловой дуги. Срединную порцию либо срединную и заднюю порции мышцы перемещали для закрытия дефектов твердого нёба без остеотомии. Интраопе-рационно ход глубоких височных артерий в мышце определяли индикатором ультразвуковой допплеровской скорости кровотока «Мини-доп-8» (БИОСС, Россия).

Техника операции

Операции выполнялись в условиях трансназальной интубации, которая проводилась со здоровой стороны.

1. Доступ. Дизайн разреза кожи в височной зоне принципиального значения не имеет.

2. Препарирование лоскута. После диссекции апоневроза (рис. 1, а) выполняют его горизонтальное рассечение до расслоения на поверхностный

Original article

»V „

1

2 ' * JBV

мЯ ^ШШЁШГШгзЯ щ

' " w , Щ/Ж/

Рис. 2. Остеотомированный венечный отросток

и внутренний листки с сохранением целостности клетчаточного пространства, что позволяет быстро попасть на внутреннюю поверхность скуловой дуги (рис. 1, б).

3. Создание тоннеля из полости рта до височной мышцы.

А Остеотомия венечного отростка. Часть мышцы после транспозиции располагают между венечным отростком нижней челюсти и бугром верхней челюсти, что механически препятствует движению нижней челюсти и ведет к уменьшению открывания рта [5]. Для предотвращения таких явлений при формировании тоннеля из полости рта мы всегда проводим остеотомию венечного отростка [6] (рис. 2).

Б. Расширение тоннеля. Частичное удаление комка Биша расширяет тоннель для проведения височной мышцы и уменьшает компрессию сосудов.

4. Разворот лоскута. При использовании лоскута из всей височной мышцы для возможности его разворота и проведения в полость рта необходимо выполнять остеотомию скуловой дуги [5]. Разворот височной мышцы над скуловой дугой нами не применяется, так как возрастает риск трав-матизации лобно-височной ветки лицевого нерва при создании тоннеля, есть риск перегиба и компрессии осевых сосудов, возможно уменьшение

Рис. 1. Этапы препарирования лоскута:

а — диссекция апоневроза; б — горизонтальное рассечение апоневроза

длины мышечного лоскута, наиболее толстая его часть, огибая снаружи скуловую дугу, может вызвать стойкую деформацию скуловой области. В случае транспозиции срединной порции либо срединной и задней порций мышцы остеотомия скуловой дуги не требуется и полученный лоскут проводят под дугой.

5. Трансантральное перемещение. Во избежание компрессии ножки и окклюзионной травмы считаем нецелесообразным удаление интактных моляров на верхней челюсти. Проведение лоскута выполняется трансантральным путем, для чего предварительно необходимо сформировать костное окно щелевидной формы в передней стенке верхней челюсти или провести данную манипуляцию в комплексе с остеотомией верхней челюсти на уровне I по классификации Лефора [7]. Далее лоскут проводят через сформированный тоннель (рис. 3, а) и подшивают к освеженным краям дефекта. Донорскую область послойно ушивают — чем больше анатомических слоев останется в донорской зоне, тем менее выраженна будет деформация височной области (рис. 3, б).

Разработанные нами показания к использованию различных элементов техники в зависимости от клинической ситуации для данного трансплантата на сосудистой ножке представлены в таблице.

Показаниями для применения данного лоскута считаем следующие нозологии:

— сквозные дефекты твердого нёба при врожденной расщелине губы и нёба;

— дефекты верхней челюсти после онкологических резекций;

— ороантральные соустья, свищи, сообщения, возникшие после неудачных и осложненных удалений зубов в проекции гайморовых пазух;

— сообщения, появившиеся вследствие неудачных имплантаций, синус-лифтинга и костной пластики в проекции жевательных зубов;

— посттравматические дефекты верхней челюсти;

Оригинальная статья

Рис. 3. Заключительные этапы операции:

а — перемещение височной мышцы в полость рта; б — послойно ушиты апоневроз и поверхностная височная фасция

Показания к использованию элементов техники

Элемент техники

Субтотальный дефект верхней челюсти Дефект твердого нёба

Всегда Только при тотальном отсутствии нёба

Никогда Всегда

Всегда Всегда

Всегда Никогда (мышца проводится под дугой)

Всегда Всегда

Никогда При наличии интактных жевательных зубов

Никогда Никогда

Никогда Никогда

Можно не применять при тотальной ротации мышцы Всегда

Тотальная ротация височной мышцы

Субтотальная ротация височной мышцы (срединная порция, срединная и задняя порции)

Остеотомия венечного отростка

Остеотомия скуловой дуги

Частичное удаление комка Биша

Трансантральное перемещение

Разворот мышцы над скуловой дугой

Удаление интактных зубов

Использование индикатора ультразвуковой допплеровской скорости кровотока

— невозможность пересадки лоскута с помощью микрохирургической техники в силу ослабленного соматического статуса пациента [6—8].

Как правило, наличие ороантрального сообщения приводит к развитию одонтогенного синусита, заполнению верхнечелюстного синуса полипозно измененной слизистой оболочкой, грануляциями, патологическим отделяемым на фоне нарушения дренажной функции естественного соустья пазухи. Для решения данной проблемы и профилактики послеоперационных осложнений мы совместно с оториноларингологами проводим симультанные эндоназальные эндоскопические операции, направленные на восстановление проходимости естественного отверстия верхнечелюстной пазухи, удаление необратимо измененной слизистой оболочки и патологического содержимого. Пластическое закрытие ороантрального свища лоскутом височной мышцы в сочетании с минимально инвазивным функциональным эндоскопическим вмешательством на структурах остиомеатального комплекса в объеме антростомии обеспечивает отграничение пазухи от полости рта и ликвидацию воспалительного процесса. Размер формируемой антростомы

может варьироваться в зависимости от выраженности патологического процесса и требуемого обзора верхнечелюстной пазухи. Через расширенное естественное соустье при необходимости можно осуществлять контроль за состоянием лоскута со стороны верхнечелюстной пазухи, а также проводить ее промывание в послеоперационном периоде.

Результаты

У 13 из 15 прооперированных пациентов отмечены полное прикрепление мышцы к границам дефекта и в дальнейшем полная эпителизация.

В 1 случае мы наблюдали частичное отсутствие прикрепления мышцы, что в дальнейшем привело к сохранению сообщения (рис. 4). Позже пластикой местными тканями удалось закрыть остаточный дефект.

Полный отрицательный результат был получен в 1 случае у пациента с диагнозом «состояние после комбинированного лечения (74 Гр), субтотальный дефект верхней челюсти слева и тотальный дефект твердого нёба», несмотря на жизнеспособность ротированного лоскута на 12-е сутки, в связи с несо-

Original article

б

Рис. 4. Пациентка М. Диагноз: двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и твердого нёба. Дефект твердого нёба:

а — вид дефекта твердого нёба; б — состояние височной мышцы в полости рта на 14-е сутки; в — состояние через 12 мес

стоятельностью шовной фиксации лоскута к слизистой полости рта со здоровой стороны. В силу облученности тканей произошел полный отрыв височной мышцы от воспринимающего ложа (места пришивания) и в течение нескольких дней мышца полностью сократилась в сторону частичного прикрепления в подвисочной ямке. Данное явление связано с тем, что мышца остается иннер-вируемой и способна к сокращениям [5]. Потому важно не только полноценно мобилизовать ее, а еще и деликатно ушить к краям дефекта.

Краткосрочные послеоперационные наблюдения

В послеоперационном периоде лоскут в полости рта не требует какой-либо специальной обработки за счет того, что мышца защищена с одной стороны собственной фасцией, а с другой — надкостницей. Жизнеспособность лоскута определяли

не только по внешнему виду, тургору и цвету, но и прослушиванием кровотока с помощью индикатора ультразвуковой допплеровской скорости кровотока. При частичном расхождении краев раны лоскут имеет тенденцию к самостоятельному прикреплению к границам дефекта. Если не произошло полного прикрепления мышцы, то в последующем, учитывая привнесенный объем мягких тканей, возможно дозакрытие остаточного дефекта.

Долгосрочные наблюдения

Через 4—6 нед происходит эпителизация мышцы и мягкие ткани, заполнившие дефект, практически не отличаются от окружающих (рис. 5, 6) [2]. При гистологическом исследовании тканей выявлено, что поверхностью является многослойный плоский неороговевающий эпителий (рис. 7), что

а

Рис. 5. Пациент З. Диагноз: состояние после микрохирургической реконструкции верхней челюсти слева малоберцовым костно-мышечным аутотрансплантатом на сосудистой ножке. Дефект твердого нёба. Выполнена транспозиция височной мышцы в область дефекта:

а — вид дефекта твердого нёба; б — состояние полости рта на 14-е послеоперационные сутки; в — состояние тканей через 3 мес

Рис. 6. Пациентка П. Диагноз: состояние после микрохирургической реконструкции верхней челюсти слева малоберцовым костно-мышечным аутотрансплантатом на сосудистой ножке. Остаточный дефект твердого нёба:

а — вид дефекта твердого нёба; б — височная мышца перемещена в область дефекта и подшита к краям дефекта; в — состояние на 14-е сутки после операции

a

Оригинальная статья

Рис. 7. Результаты гистологического исследования, окраска гематоксилин-эозином:

а — многослойный плоский неороговевающий эпителий, х50; б — многослойный плоский неороговевающий эпителий с реактивными акантолитическими погружениями, х200; в — глубокие отделы слизистой оболочки заняты клеточно-волокнистой тканью, представлены пучками пролиферирующих фибробластов с геалинизацией волокнистого компонента, х400

подтверждает наплывание слизистой на поверхность лоскута с границ дефекта и полную эпители-зацию поверхности мышцы.

Обсуждение

Мы считаем, что среди преимуществ данного метода можно выделить следующие:

— гарантия закрытия обширного дефекта (соматическое состояние организма не имеет принципиального значения);

— анатомическая близость реципиентной и донорской областей;

— минимальный ущерб для донорской зоны;

— возможность для пациентов, носивших об-турационный протез, сменить его на более легкую и менее объемную ортопедическую конструкцию [7];

— в отличие от микрохирургических кожных аутотрансплантаций, в полости рта формируется слизистая оболочка, а не кожная площадка с ростом волос [2];

— относительно недлительное оперативное вмешательство, быстрая реабилитация пациентов (экономическая себестоимость лечения ниже, чем при применении метода с микрохирургической техникой);

— возможность физиологически разграничить полость рта от полости носа.

К недостаткам метода следует отнести:

— деформацию височной области в случае несоблюдения техники послойной препаровки лоскута;

— алопецию в случае чрезмерной коагуляции подкожно-жировой клетчатки;

— необходимость деликатного ушивания к краям дефекта;

— длительное сохранение отека щечной области.

Заключение

Применение описанного метода позволяет закрыть дефекты верхней челюсти без применения ми-

крохирургической техники [5, 8, 9] и получить в итоге слизистый покров, а не кожу в полости рта. Продолжительность оперативного вмешательства составляет 1,5-3 ч в зависимости от особенностей конкретного случая. Устранение верхнечелюстных дефектов и дефектов твердого нёба с помощью височной мышцы в ряде случаев, на наш взгляд, является оптимальным методом выбора. Иногда данная операция выступает в качестве подготовительного этапа к дальнейшей костной пластике верхней челюсти.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература [References]

1 Clauser L., Curioni C., Spanio S. The use of the temporalis muscle flap in facial and craniofacial reconstructive surgery. A review of 182 cases. J. Craniomaxfac. Surg. 1995; 23 (4): 203—14. DOI: 10.1016/S1010-5182(05)80209-4

2. Krzymanski G., D^browski J., Przybysz J., Domanski W., Biernacka B., Pi§tka T. Temporal muscle flap in reconstruction of maxillo-facial tissues. Contemp. Oncol. (Pozn.) 2012; 16 (3): 244—9. DOI: 10.5114/wo.2012.29293

3. Demas P.N., Sotereanos G.C. Transmaxillary temporalis transfer for reconstruction of a large palatal defect: report of a case. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989; 47 (2): 197-202. DOI: 10.1016/S0278-2391(89)80119-3

4. Van der Wal K.G., Mulder J.W. The temporal muscle flap for closure of large palatal defects in CLP patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992; 21 (1): 3-5.

5. Неробеев А.И., Плотникова Н.А. (ред.) Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М.: Медицина; 1997: 51-4. [Nerobeev A.I., Plotnikova N.A. (Eds.) Reconstructive surgery of the soft tissues of maxillofacial region. Moscow: Meditsina; 1997: 51-4 (in Russ.).]

6. Eldaly A., Magdy E.A., Nour Y.A., Gaafar A.H. Temporalis myofascial flap for primary cranial base reconstruction after tumor resection. Skull Base. 2008; 18 (4): 253-63. DOI: 10.1055/s-2007-1016958

7. De Cevallos J.G., Carretero J.L., de Vera J.L., Garcia M.B. Le Fort I approach for midline tumors of the palate. Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. 2015; 8 (4): 348-51. DOI: 10.1055/s-0034-1399798

8. Baj A., Spotti S., Marelli S., Beltramini G., Gianni A. Use of porous polyethylene for correcting defects of temporal region following transposition of temporalis myofascial flap. ACTA Otorhinolaryngol. Ital. 2009; 29 (5): 265-9.

9. Jaiswal D., Yadav S.P., Shankhdhar V.K., Selva S.R. Chimeric superficial temporal artery based skin and temporal fascia flap plus temporalis muscle flap - an alternative to free flap for suprastructure maxillectomy with external skin defect. Indian J. Plast. Surg. 2011; 44 (3): 501-4. DOI: 10.4103/0970-0358.90

Поступила 18.09.2017 Принята к печати 30.09.2017