CC BY
22= ^^
Из практики
УДК 616.716.1-001.45-089.844 doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-119-123
УСТРАНЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ДЕФЕКТА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО МЯГКОТКАНО-КОСТНОГО ЛОПАТОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Булгакова М. В.1, Калакуцкий Н. В.2, Чеботарев С. Я.2, Петропавловская О. Ю.2, Булгаков М. Г.2
1 ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова» ФМБА России, 194291, Санкт-Петербург, Россия
(Главный врач - засл. врач РФ, проф. Я. А. Накатис)
2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, 197022, Санкт-Петербург, Россия (Ректор - проф., академик РАН С. Ф. Багненко)
ELIMINATION OF A GUNSHOT DEFECT OF THE UPPER JAW USING REVASCULARISED SOFT TISSUE-BONE SCAPULAR TRANSPLANT (CLINICAL CASE)
Bulgakova M. V.1, Kalakutskii N. V.2, Chebotarev S. Ya.2, Petropavlovskaya O. Yu.2, Bulgakov M. G.2
1 Clinical Hospital N122 named after L. G. Sokolov, Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Pavlov First Saint Petersburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В современных условиях (боевые действия в «горячих точках» и зонах локальных вооруженных конфликтов) возрастает количество раненых с обширными огнестрельными травмами челюстно-ли-цевой области. При проведении реабилитации указанной категории пациентов необходимо применять мультидисциплинарный подход к лечению с вовлечением в лечебный процесс команды специалистов, включающей, кроме челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда, оториноларинголога, сурдолога, офтальмолога, невролога, при необходимости нейрохирурга, специалиста по лучевой диагностике, нутрициолога. В данной статье представлен клинический случай успешного лечения пациента с тяжелой минно-взрывной травмой, полученной в результате военного конфликта.
Ключевые слова: латеральный лопаточный лоскут, реконструкция верхней челюсти.
Библиография: 3 источника.
Under the present-day conditions (military operations in "flash points" and the local armed conflict areas) the number of wounded with extensive firearm injuries of maxillofacial area is constantly increasing. In the process of rehabilitation of this category of patients it is necessary to apply a multidisciplinary approach to treatment where a team of experts involved in the process of treatment will include, alongside with a maxillofacial surgeon, a. dental surgeon, a prosthodontist, an otorhinolaryngologist, an audiologist, an ophthalmologist, a neurologist and, where necessary, a neurosurgeon, an X-ray specialist and a nutritsiologist. This article presents a clinical case of successful treatment of a patient with a severe mine-blast injure sustained in a military conflict.
Key words: lateral scapular graft, maxillary reconstruction.
Bibliography: 3 sources.
В современных условиях (боевые действия в «горячих точках» и зонах локальных вооруженных конфликтов) возрастает количество раненых
с обширными огнестрельными травмами челюст-но-лицевой области. Общеизвестно, что подобные ранения приводят к развитию грубых ана-
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017 I
томо-функциональных нарушений всех структур средней и нижней зон лица, эстетическим недостаткам и значительно ухудшают качество жизни раненых. Проведение комплексной функционально-эстетической реабилитации указанной категории пациентов представляет значительные трудности. При этом необходимо применять муль-тидисциплинарный подход к лечению с вовлечением в лечебный процесс команды специалистов, включающей кроме челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда, оториноларинголога, сурдолога, офтальмолога, невролога, при необходимости нейрохирурга, специалиста по лучевой диагностике, нутрициолога.
В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Пациент К., 29 лет, пострадал в результате минно-взрывного ранения в январе 2015 г. Первоначально лечение проходил по месту проживания в Украине, а затем в России, в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. В течение 6 месяцев пациенту было выполнено несколько оперативных вмешательств в средней и нижней зонах лица.
В октябре 2015 г. больной поступил в клиническую больницу № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России с диагнозом: посттравматический (огнестрельный) дефект верхней челюсти слева. Анофтальм слева. Посттравматическая рубцо-вая деформация мягких тканей средней зоны лица слева (огнестрельное ранение в январе 2015 г.). Двусторонняя нейросенсорная тугоухость III степени. У больного имелась недостаточность питания тяжелой степени по смешанному типу (соматическому и висцеральному пулу белков).
При поступлении пациент предъявлял жалобы на значительное нарушение функции приема пищи, глотания, речеобразования, носового дыхания, нарушение зрения за счет анофтальма слева, ограничение открывания рта выраженной степени, обусловленное имеющейся рубцовой деформацией околочелюстных мягких тканей левой половины лица. Имеющиеся эстетические изменения приводили к стойкой психологической травме.
При осмотре и обследовании больного было выявлено отсутствие верхней челюсти слева от уровня 22-го зуба до 28-го зуба, приводящее к дефекту твердого и мягкого неба, медиальной стенки носа слева; грубая рубцовая деформация мягких тканей подглазничной, щечной областей, угла рта слева (рис. 1).
Учитывая тяжесть посттравматических изменений, молодой возраст больного, был проведен консилиум ведущих специалистов различных специальностей: челюстно-лицевыххирургов, стоматологов-хирургов, оториноларингологов, офтальмологов для обоснования тактики лече-
ния и функционально-эстетической реабилитации больного.
В ходе обсуждения было принято решение о необходимости проведения поэтапного лечения. На первом этапе планировалось возмещение комбинированного мягкотканокостного дефекта верхней челюсти слева с помощью реваскуляризи-рованного кожно-фасциального и костного лопаточного трансплантата на единой сосудистой ножке. Вторым этапом планировалось выполнение костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Третьим этапом - устранение рубцовой деформации мягких тканей подглазничной, щечной областей слева.
Решение о применении реваскуляризированно-го мягкотканокостного лопаточного трансплантата в данном случае было нами одобрено, так как здесь это был наиболее подходящий костный лоскут для реконструкции обширных дефектов в полости рта. Хирурги могут использовать сочетание нескольких кожных, мышечных и костных сегментов при наличии только одной сосудистой ножки. В зависимости от протяженности костного дефекта можно использовать кость латерального или верхнего края лопатки. Это разнообразие тканей делает элементы пересаживаемого лоскута основой для различных реконструкций. Из латерального края лопатки можно забрать костный лоскут длиной до 14 см для реконструкции. И, как показали исследования, большая часть костных фрагментов может обеспечить устойчивость дентальных имплантатов. У нашего пациента вопрос о проведении рационального зу-бопротезирования с применением дентальных имплантатов имеет большое значение для социальной реабилитации, в том числе в связи с его молодым возрастом (29 лет). В качестве сосудистой ножки у больного была возможность использования единственных сохранившихся после ранения в реципиентной области сосудов - язычной артерии и ретромандибулярной вены. Лицевая артерия и вена слева были облитерированы (рис. 2).
Сосудистой ножкой мягкотканокостного лопаточного трансплантата являются артерия и вена, огибающие лопатку.
Обычно в данный лоскут можно включить большой объем пересаживаемых тканей, что делает его слишком толстым для использования при реконструкции дефектов в полости рта. Его преимущество заключается в возможности выбора кожных островков, позволяющих восстанавливать сквозные дефекты или устранять грубые рубцовые деформации мягких тканей лица. В данном клиническом случае объемность выбранного лопаточного лоскута сделало его идеальным для устранения имеющегося дефекта верхней челюсти.
Таким образом, можно говорить о том, что целью проведения многоэтапного единого ком-
Из практики
Рис. 1. Внешний вид пациента перед операцией.
Рис. 2. Этап выделения реципиентных сосудов.
Рис. 3. Внешний вид пересаженного трансплантата.
плекса реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств было восстановление утраченного органа - левой верхней челюсти, которая является «опорной точкой» для структур левой орбиты и «каркасом» для левой половины носа.
Успешная свободная пересадка ткани начинается с забора трансплантата и соблюдения всех правил на протяжении операции. Эффективный и надежный забор обусловливается детальным знанием анатомии и плоскостей выделения лоскута.
Операция продолжалась 10 часов 20 минут. Работа выполнялась 2 бригадами хирургов. Мягкотканокостный лопаточный трансплантат был забран в положении пациента лежа на правом боку. В нашем случае к недостаткам мы отнесли положение пациента для забора лоскута (на правом боку), трудность оперирования двумя
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017 -
бригадами: подготовка реципиентного ложа и работа хирургов в донорской зоне производилось в одном положении пациента. Толщина костной составляющей трансплантата отнесена нами к удовлетворительной. В послеоперационном периоде осложнений со стороны пересаженного трансплантата и донорского места отмечено не было. Пациент перенес двустороннюю нижнедолевую пневмонию, связанную с длительной продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. Проведено адекватное лечение, процесс в легких купирован полностью. При динамическом ежедневном (в течение 7 дней) контроле зоны операции с применением допплерографии сосудов шеи и зоны анастомозов отмечено хорошее кровоснабжение пересаженного трансплантата. Последний полностью прижился.
За время пребывания в нашем стационаре пациенту также выполнено протезирование левого глазного яблока, бинауральное слухопротезирование с хорошим функциональным эффектом, проведена коррекция массы тела.
При наблюдении больного через 3 месяца после выписки из стационара пересаженный аутотран-сплантат полностью прижился, кровоснабжение его удовлетворительное, при обследовании определяется правильное расположение пересаженной
кости в области верхней челюсти слева, достаточное количество мягких тканей в зоне дефекта, улучшение функции глотания, речеобразования, слуха. Нарушения функции верхней конечности после забора трансплантата не отмечено.
Заключение. Современный уровень развития реконструктивно-восстановительной, пластической и сосудистой хирургии предоставляет широкие возможности. С одной стороны, с технической точки зрения в настоящее время возможно возмещение любых комбинированных дефектов челюстно-лицевой области с использованием реваскуляризированных трансплантатов. Но, с другой стороны, очевидно, что в том случае, когда речь идет о восстановлении утраченного органа, у данного больного - левой верхней челюсти, возможно обсуждение вопроса о выполнении трансплантации.
Вероятно, определение показаний и противопоказаний для проведения лечения по первому либо второму варианту плана и будет в дальнейшем предметом для обсуждения специалистов различных профилей.
Полученный нами положительный результат лечения больного позволяет утверждать, что выбранный нами путь имеет право на существование (рис. 4). Однако могут быть другие мнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диков Ю. Ю. Реконструкция нижней челюсти с использованием микрохирургических методов у больных с опухолями челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 33 с.
2. Калакуцкий Н. В. Костная пластика нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2004. 24 с.
3. Кропотов М. А. Хирургические вмешательства на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 3 (39). С. 67
Булгакова Мария Владимировна - врач центра челюстно-лицевой хирургии КБ № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России. Россия, 194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4; тел. 8 (921) 938-00-73, e-mail: mariya. [email protected]
Калакуцкий Николай Викторович - докт. мед. наук, профессор каф. челюстно-лицевой и пластической хирургии Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8 (921) 756-03-41, e-mail: [email protected]
Чеботарев Сергей Яковлевич - канд. мед. наук, доцент каф. челюстно-лицевой и пластической хирургии Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8(921)910-86-14.
Петропавловская Ольга Юрьевна - доцент каф. челюстно-лицевой и пластической хирургии Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8 (921) 921-19-66, e-mail : [email protected]
Булгаков Михаил Геннадьевич - канд. мед. наук, ассистент каф. стоматологии детского возраста Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8 (921) 952-60-11, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Dikov Yu. Yu. Rekonstruktsiya nizhnei chelyusti s ispol'zovaniem mikrokhirurgicheskikh metodov u bol'nykh s opukholyami chelyustno-litsevoi oblasti: avtoref. diss. ... kand. med. nauk [Submaxilla reconstruction using microsurgical methods in the patients with maxillofacial tumors: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. Moskva. 2014. 33 (in Russian).
2. Kalakutskii N. V. Kostnaya plastika nizhnei chelyusti vaskulyarizirovannymi autotransplantatami: avtoref. diss. ... dokt. med. nauk [Submaxilla bone plastic surgery using vascularized autografts: the extended abstracts of MD dissertation]. SPb., 2004. 24 (in Russian).
3. Kropotov M. A. Khirurgicheskie vmeshatel'stva na nizhnei chelyusti pri rake slizistoi obolochki polosti rta [Surgical interventions on the submaxilla in oral cavity mucous membrane cancer]. Sibirskii onkologicheskii zhurnal. 2010. № 3(39): 67 (in Russian).
Из практики
Mariya Vladimirovna Bulgakova - doctor of Maxillofacial Surgery Center of Federal State-Financed Health Institution L.G. Sokolov Memorial Hospital No. 122 of the Federal Medico-Biological Agency of Russia. Russia, 194291, Saint Petersburg, 4, Kultury ave., tel.: 8(921) 938-00-73, e-mail: [email protected]
Nikolai Viktorovich Kalakutskii - MD, Professor of the Chair of Maxillofacial and Plastic Surgery of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of. Russian Federation. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8(921)756-03-41, e-mail: [email protected]
Sergei Yakovlevich Chebotarev - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Maxillofacial and Plastic Surgery of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of. Russian Federation. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8(921)910-86-14
Ol'ga Yur'evna Petropavlovskaya - Associate Professor of the Chair of Maxillofacial and Plastic Surgery of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of. Russian Federation. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8(921)921-19-66, e-mail: [email protected]
Mikhail Gennad'evich Bulgakov - MD Candidate, teaching assistant of the Chair of Children's Dendistry. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8(921)952-60-11, e-mail: [email protected]
