CC BY
22
ОРТОП-ЕДИЧШ-flfl (ТОМЛТОПОГИЯ
опору, и при больших по протяженности изъянах. Система опор обеспечивает эффект взаимного шинирования, относительно плавное перераспределение жевательного давления между протезом и сохранившимися зубами, а также рефлекторную связь искусственного участка зубного ряда с центральной нервной системой
посредством рецепторного аппарата опорных зубов. Нервно-рефлекторные связи повышают естественность и комфортность ощущений пациента при функционировании протеза, а также предупреждают перегрузку пародонта благодаря физиологическим механизмам регуляции силы сокращения жевательных мышц.
Устранение одиночного дефекта зубного ряда с помощью имплантата
М. Райфман, врач-стоматолог
Ришон-ле-Цион
Израиль
Трудно собирать выбитые зубы сломанными руками.
Автор неизвестен
Говорят, что человека всегда интересовали воп росы, касающиеся происхождения и устройства ок ружающего его мира... аксиомы, от которых можно было бы оттолкнуться в своих дальнейших рассужде ниях. Как правило, на свои вопросы он не может отве тить сам, и тогда он берется за книжки или соглаша ется поверить в то, о чем говорят люди, которым он доверяет.
Кис Кристен и Светлана
Данная статья открывает серию публикаций, посвященных практике восстановления зубного ряда с помощью имплантатов. Я постараюсь обсудить с вами все тонкости этого вопроса, хотя размеры журнальных полос не позволяют сделать это досконально. Обойдя вниманием хирургические аспекты протезирования на имплантатах, мы разберем особенности именно ортопедического этапа (реставрации). Материал огромен, и поэтому знаменитая фраза: «Краткость - сестра таланта» -к раскрытию заявленной темы малоприложима.
Итак, что такое имплантат? Имплантат - это искусственный корень, изготовленный из инертного материала и вкрученный в кость.
Зачем делают имплантаты? Зубные имплантаты были созданы как альтернатива съемным протезам. Сегодня в мире насчитывается около 130 компаний, выпускающих имплантаты и борющихся за право продавать их врачам. Поверьте, они делают гигантские усилия, конкурируя между собой. Часто эти усилия венчает успех и кто-то придумывает то, что, казалось бы, само собой давно просится на рабочий стол стоматолога.
Сегодня мне хотелось бы поговорить о частном случае протезирования - замещении одного отсутствующего зуба.
Давайте разберем все варианты того, что может предложить пациенту конвенциональная стоматология в этом случае.
Первый вариант - Flipper, частичный съемный протез на один зуб с кламмером или без, хрупкая и дешевая конструкция.
Второй вариант- Maryland Bridge (конструкция, придуманная в университете штата Мериленд, США), мостовидный протез, который крепится (клеится) со стороны ротовой полости с минимальной обработкой массы зуба. Стоимость его сопоставима со стоимостью металлокерамического протеза той же величины, а иногда и выше.
Третий вариант - всем известные мостовидные протезы. Их изготовление требует больших денежных затрат и ведет к потере 35-45 % тканей зуба.
Гениальное решение было найдено сначала стоматологом Л. Линкофом, а затем ортопедом проф. Бране-марком- благодаря им было создано так называемое «четвертое измерение» - имплантаты.
С помощью имплантатов стоматологи добились удивительных результатов (92-96 % удачных установок по оценкам ряда авторов). Столь высокие показатели эффективности лечения трудно найти в другой области стоматологии и в медицине в целом. Итак, имплантат установлен в челюсти, и, как говорил Yurni Kazeya, «не верь и не полагайся на чудеса. Делай их!». Теперь повествование пойдет от лица ортопеда - и только!
Первый вопрос, который задает себе ортопед, услышав по телефону о направлении нему больного с одиночным имплантатом, таков: где он (имплантат) стоит? От ответа на него зависит вся стратегия поведения ортопеда. Постараемся рассмотреть все возможные варианты и их решения на практике.
Стратегия ортопеда при протезировании с помощью одиночного имплантата опирается на несколько важнейших факторов и подкрепляется тактикой правильного применения достижений имплантологии в целом.
Одиночные имплантаты, как правило, устанавливаются между двух совершенно здоровых зубов, и ортопед начинает свою работу с проверки качества и полной ин-тактности этих зубов. Как говорил У Черчилль, «в историю трудно войти, но легко вляпаться». Так вот, чтобы не «вляпаться», - проверяйте! Не вам рассказывать, как это бывает: «Степан сказал, что все в порядке, ты ведь знаешь его, серьезный мужик!» А потом выясняется, что хирург Степан вообще пациента не осматривал, понадеявшись на мнение направившего его ортопеда. И поскольку время было позднее и через два часа начинался футбольный матч, Степан установил имплантат, не занимая свое время обследованием пациента.
Проблемы стоматологии. 2008. № 1
Он ведь хирург, и для него главное, чтобы имплантат прижился. А дальше?! Естественно, пусть потом ортопед ломает голову над протезированием.
Начало «головной боли» ортопеда - в вопросе о том, где установлен имплантат, на какой челюсти и в каком ее участке. Начнем с центрального участка верхней челюсти, на мой взгляд, - самого сложного при протезировании с использованием имплантатов. Первое - необходим тщательный осмотр рядом стоящих зубов и мягких тканей, обрамляющих healing cap.
Следует оценить высоту, ширину и толщину этих тканей, а также обратить внимание на наличие и качество межзубных сосочков. Высота - это расстояние от края тканей до кости и от края имплантата до наружной границы тканей. Еще сравнительно недавно стоматологи полагали, что чем тоньше ткани возле имплантата, тем лучше. Сегодня же считается, что 3-4 мм (карман) между краем имплантата и наружной границей тканей являются биологическим пространством, необходимым для нормальной функции имплантата. Расстояние от края тканей до кости - это высота края будущей шейки по отношению к рядом стоящим зубам. Нередко в связи с удалением зуба шейка становится выше остальных зубов, а межзубные сосочки исчезают. В такой ситуации больного надо направить к хирургу, владеющему методами лоскутных операций. Ему ничего не стоит привести все в порядок. Почему это так важно? Да потому, что эти «мелочи» потом портят «товарный вид» вашей работы. Придирчивые больные, особенно пациентки в возрасте за 30, не простят вам этой халатности.
Итак, получив пациента от хирурга в «исправленном» виде, приступаем непосредственно к протезированию.
Первая задача - это подборка абатмента (культи). Готовые культи бывают самыми разнообразными, и подбирать их нужно тщательно, по каталогу той фирмы, которая изготовила имплантат. Это важно, так как размеры прилагаемых аксессуаров полностью совпадают. И еще: на верхней челюсти имплантаты чаще всего лабильны, что связано с проблемной геометрией данной области. Что делать в этом случае? Надо приобрести так называемую угловую культю - angular abutment. Культи эти выпускаются с углом в 15 и 25 градусов (больший угол превращает культю в ортодонтический аппарат). Ну а если имплантат поставлен с еще большим углом? И хирург не виноват? Тогда вы заказываете пластмассовую заготовку, ее домоделируют в технической лаборатории в правильном угловом отношении к рядом стоящим зубам. Затем производятся отливка и примерка конструкции в полости рта. Если имплантат установлен в соответствии с продольной осью рядом стоящих зубов, то подбор культи не доставит вам особых хлопот. Использование металлокерамических коронок требует подбора культи из серии металлических. Безметалловым коронкам необходима культя из белой керамики или алю-миноксида, а еще лучше - из циркония, обработанного по технологии Procera.
После выбора культи, ее примерки и установки в полости рта на соответствующее место надо определить, как и чем лучше в данном конкретном случае снять оттиск.
parodonta:
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ КРОВОТОЧИВЫМ
ДЕСНАМ
• Подходит для длительного применения
•Устраняет кровоточивость десен в среднем в течение 14 дней*
• Оказывает
противовоспалительное действие**
минеральная соль
эхинацея
F
фтор
Экстракт 5 трав + минеральная соль
ратания
мирра
шалфей
* Стоматология Сегодня, 9.2003. Оценка противовоспалительной и
очищающей эффективности зубных паст. Грудянов А.И. ** Пародонтология, 3.2003. Клинико-микробиологическое исследование лечебно-профилактической зубной пасты Пародонтакс Ф. Орехова Л.Ю.
(3-
Одобрено ЦНИИ
Стоматологии
GlaxoSmithKline
Для снятия оттиска используются два метода: прямой и непрямой. Рассмотрим, в чем они заключаются.
Прямой метод (нет ничего проще!). После установки проверенной культи в имплантат оттиски снимаются так же, как и для обычных коронок. Далее следуют примерка колпачка, выбор цвета будущей керамики и сдача в зуботехническую лабораторию.
Предостережение! Ни при каких обстоятельствах нельзя пилить металлическую культю, закрепленную в имплантате! Данная манипуляция ведет к нагреву культи, температура передается на сам имплантат, и это может привести к его потере. Все изъяны внешнего вида, ангуляции, заусенцы и прочие недостатки культи исправляются только вне полости рта!
Непрямой метод (сложнее, длиннее, но вполне реален). Прежде всего снимается альгинатный оттиск для изготовления индивидуальной ложки с отверстием напротив имплантата. Ложка должна быть твердая. В следующее посещение в уже обнаженный имплантат вкручивается элемент под названием Transfer impression. Трансферы выпускаются чаще всего в нескольких вариантах (короткие, средние и длинные), но могут иметь и только один размер. Следующий этап - снятие оттиска. Снимайте его так, как вы привыкли снимать оттиски для обычных коронок, с той лишь разницей, что процедуру эту надо выполнять сэндвич-методом (одновременно используя и основную, и корригирующую массу). После затвердения массы оттиск снаружи покрывается быстротвердеющей пластмассой для закрепления трансфера. Вкрученный трансфер выступает из отверстия в ложке, и после затвердения массы его стопорной винт выкручивают и извлекают оттиск из полости рта. Далее нужно прикрутить к трансферу с внутренней стороны оттиска элемент, который называется Implant analog (это точная копия имплантата, как правило, выполненная из другого, более дешевого, металла). И - оттиск готов! Теперь его можно передать в лабораторию для изготовления и подгонки культи вместе с основой (металлом) для керамики. После этого следуют примерка, выбор цвета и в следующее посещение - фиксация коронки.
Итак, подытожим последовательность ваших действий.
Прямой метод
1. Установка культи.
2. Снятие двухслойного оттиска.
3. Снятие оттиска с противоположной челюсти.
4. Определение центральной окклюзии (в то же посещение).
5. Примерка готовой конструкции и выбор цвета керамики.
6. Фиксация коронки, беседа с пациентом.
Непрямой метод
1. Снятие альгинатного оттиска для изготовления индивидуальной ложки с отверстием.
2. Установка трансфера.
3. Снятие оттиска с трансфером сэндвич- методом.
4. Снятие оттиска с противоположной челюсти.
5. Определение центральной окклюзии (в то же посещение).
СПЕЦИАЛИСТ ПО УХОДУ ЗА ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
f i -- —
BhFamuta \
ГА95
inllilKI ^
Крем для фиксации зубных протезов Корега
Очищающие таблетки Корега
Комплекс средств Корега обеспечит полноценный уход за зубными протезами
КШ Одобрено
Стоматологической I Ассоциацией России
ф
GlaxoSmithKline
ортопедическая стоматология
6. Примерка готовой конструкции и выбор цвета керамики.
7. Фиксация коронки, беседа с пациентом.
Алгоритмы замещения с помощью имплантата одного отсутствующего зуба мы с вами отработали, а теперь остановимся на некоторых «тонкостях» этой процедуры.
При использовании непрямого метода протезирования после передачи оттисков в лабораторию возникает маленький нюанс: непонятно, кто будет решать вопрос о том, что именно и где покупать (какую культю, какие пластмассовые заготовки и т. д.). Как это делают в России, я не знаю, а у нас врач и зубной техник совместно обсуждают эти детали, после чего следует заказ в компанию по производству имплантатов и представление счета врачу.
Еще один непростой вопрос - фиксация. Это своего рода «подводный камень» протезирования на имплан-татах. Дело в том, что фиксация происходит на фоне металл - металл, что резко снижает ее качество. В связи с
указанным обстоятельством при протезировании на одиночных имплантатах невозможно дать пациенту «поносить» коронку. Фиксировать ее надо сразу и навсегда. Здесь-то вы и рискуете попасть «в немилость» к вашему подопечному, которому ехидная соседка не применет сообщить, что вот невестке ее Зинке сделали не зуб, а просто картинку, а у тебя что?! И вам придется довольно туго! У вас появится своеобразное выражение лица, ведь снять с культи такую коронку не разрезая - значит подвергнуть риску всю конструкцию, включая имплантат.
Наконец, следует указать, что протезирование на одиночных имплантатах в других участках нижней и верхней челюсти происходит по тем же схемам прямого и непрямого методов.
И последнее. Моя бабушка говорила: «Чтобы борщ получился, ему нужно полностью отдаться!» Жизнь показала, что бабушка была права. Особенно это касается протезирования на имплантатах. Восстановление зубного ряда с помощью имплантатов действительно требует полной отдачи!
Анализ клинических ошибок и осложнений
при реставрации зубов с применением штифтовых конструкций
Д. С. Павликов, врач стоматолог-ортопед Новоалтайской городской больницы Новоалтайск, Алтайский край
Е. Н. Онопа, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета Барнаул
Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов эндоканальными штифтами - одна из фундаментальных проблем стоматологии [1, 2, 7, 8, 10, 13].
Основными задачами постэндодонтического лечения с использованием штифтовых конструкций являются: замещение утраченных структур зуба; обеспечение адекватной ретенции и поддержки культевой части и, следовательно, устойчивости реставрации за счет перераспределения окклюзионных сил во время функциональных и парафункциональных нагрузок для предотвращения переломов корней [14].
Штифтовые конструкции используют для восстановления коронковой части зубов всех функционально-ориентированных групп: резцов, клыков, премоляров и моляров. Следует также отметить, что применение штифтов можно расценивать как меру профилактики нарушения целостности зубных рядов [2, 4, 6, 11, 15, 16].
Несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и тех-
нологических процессов, частота случаев преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высокой [5].
Основными причинами удаления несъемных конструкций зубных протезов служат: врачебные погрешности в подготовке полости рта больного к протезированию; необоснованный выбор конструкции протезов и материалов для них; несоблюдение этапности лечения и правил манипуляционной техники при одонтопрепа-рировании; тактические промахи; использование несовершенных технологий, а также применение в последнее десятилетие сложных технологий, требующих достаточно высокой квалификации врача-стоматолога. При этом указанные причины зачастую способствуют появлению жалоб со стороны пациентов и исковых заявлений, разрешаемых в клинике экспертными и лицен-зионно-аккредитационными комиссиями, а нередко и судом [3, 5].
Результаты исследований, проведенных А. Ю. Малым (2002 г.), свидетельствуют, что в настоящее время в стоматологических клиниках отсутствуют унифицированные подходы к выбору методов и средств протезирования, и это нередко влечет за собой проблемы, связанные с качеством ортопедического лечения. Анализ случаев стоматологического протезирования, приводящего к развитию осложнений, показал отсутствие унифицированных подходов к стоматологическому ортопедическому лечению и выбору видов протезирования при лечении наиболее распространенных патологий зу-бочелюстной системы. Очевидно, отсутствием унифицированных подходов к протезированию в практи-
22
Проблемы стоматологии. 2008. № 1
