CC BY
55
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
УСТРАНЕНИЕ ОБШИРНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ: 15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ
Трофимов Е.И., Бармин Е.В., Степанкина Е.С., Пашинцева Н.Н.
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Лечение обширных инфицированных ран является серьезной проблемой восстановительной хирургии. В статье приводится опыт восстановительных операций, выполненных в отделении реконструктивной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (г. Москва) с января 1999 г. по декабрь 2013 г. Всего за 15 лет было оперировано 264 пациента с инфицированными ранами. Среди них 180 мужчин (средний возраст - 35,8 лет) и 84 женщины (средний возраст - 41,2). По этиологии ран пациентов разделили на 3 группы: с посттравматическими дефектами (п=188; 71,1%), с нейроангиотрофическими (п=31; 11,7%) и ятрогенными ранами (п=45; 17,2%). Локализация инфицированных ран: голова и шея -10,34% (п=27), верхняя конечность - 18,6% (п=49), грудная клетка - 9% (п=24), таз - 10,34% (п=27), нижняя конечность - 51,72% (п=137). По характеру выполненных вмешательств пациенты также были разделены на 3 группы. Реконструкция свободным васкуляризированным лоскутом выполнена 145 (55%) пациентам, пластика местными тканями - в 50 (18,9%) случаях, аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом - в 69 (26,1%) случаях. В подавляющем большинстве случаев (95,8%; п=253) достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 59-64.
Статья поступила в редакцию: 20.09.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Бармин Егор Викторович -врач отделения восстановительной и челюстно-лицевой хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
инфицированная рана, обширный дефект, дефект мягких тканей, реконструктивная хирургия, микрохирургия, свободный
васкуляризированный лоскут, пластика местными тканями, расщепленный кожный лоскут
Closure of extensive infected wounds: 15-year experience
Trofimov E.I., Barmin E.V., Stepankina E.S., Pashintzeva N.N.
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
The treatment of extensive infected wounds is a serious problem for reconstructive surgery. We discuss the experience of recostructions performed in the Department of reconstructive surgery of Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) from January 1999 to December 2013. 264 patients with infected wounds were operated within 15 years. They included 180 men (mean age 35.8), 84 women (mean age 41.2). 3 groups of patient was formed in relation to etiology: post-traumatic defects (n=188, 71.1%), neuro-angiotrophic wounds (n=31, 11.7%) and iatrogenic wounds (n=45, 17.2%). Localization of infected wounds: head and neck 10.34%(n=27), upper limb 18.6% (n=49), chest 9% (n=24), pelvis 10.34% (n=27), lower limb 51.72% (n=137). Free vascularized flaps reconstruction was performed in 145 cases (55%), plastic with local tissues - in 50 cases (18.9%), free split cutaneous flaps - in 69 cases (26.1%). In the majority of cases (95.8%, n=253) good and satisfactory results were achieved.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 59-64.
Received: 20.09.2017. Accepted: 10.10.2017.
CORRESPONDENCE
Barmin Egor V. - Doctor
of the Department of Restorative
and Maxillofacial Surgery,
Petrovsky National Research Center
of Surgery (Moscow)
E-mail: [email protected]
Keywords:
infected wound, extensive defect, soft tissue defect, reconstructive surgery, microsurgery, free vascularized flap, plastic with local tissues, split cutaneous flap
Увеличение количества дорожно-транспортных происшествий, техногенные катастрофы и локальные военные конфликты способствуют росту числа травматических повреждений и их гнойно-септических осложнений [1-3]. Развитие медицинских технологий приводит к увеличению количества инвазивных вмешательств и, как следствие, их осложнений, что потенциируется ростом резистентности патогенной микрофлоры к используемым антисептическим и антибактериальным препаратам в ответ на достижения фармакологии. Вследствие этих факторов закрытие обширных инфицированных дефектов мягких тканей продолжает оставаться серьезной проблемой современной реконструктивной хирургии, а многие сообщения в отечественной и зарубежной литературе с предложениями новых подходов к их лечению свидетельствуют о неудовлетворенности специалистами имеющимися терапевтическими и хирургическими методами [4-10].
В данной статье приведен результат ретроспективного анализа 15-летнего опыта лечения пациентов с обширными инфицированными дефектами покровных тканей в отделении восстановительной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» за 15 лет.
В исследование были включены все больные с обширными инфицированными ранами, которым с января 1999 г. по декабрь 2013 г. в отделении восстановительной хирургии выполняли реконструктивные вмешательства по устранению дефектов. Учитывали этиологию дефектов, локализацию и способ их закрытия. Проанализированы осложнения, возникшие после восстановительных операций. Оценена область применения различных методов закрытия инфекционных ран.
Материал и методы
Всего за 15 лет оперировано 264 пациента с инфицированными ранами: 180 мужчин (возраст от 12 до 67 лет, средний возраст - 35,8 лет) и 84 женщины (возраст от 19 до 70, средний возраст - 41,2 года).
По механизму возникновения ран пациенты разделены на 3 группы: с посттравматическими
дефектами (п=188; 71,1%), с нейроангиотрофиче-скими (п=31; 11,7%) и ятрогенными ранами (п=45; 17,2%).
В группу пациентов с посттравматическими дефектами мы отнесли пациентов после механической, термической и лучевой травмы.
Группу с трофическими дефектами составили пациенты с различными неврологическими и сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися образованием трофических язв.
В группу с ятрогенными дефектами вошли пациенты с дефектами после радикального хирургического лечения местнораспространенных опухолей.
По локализации инфицированных ран пациенты были распределены следующим образом: голова и шея - 10,34% (п=27), верхняя конечность - 18,6% (п=49), грудная клетка - 9% (п=24), таз - 10,34% (п=27), нижняя конечность - 51,72% (п=137).
Распределение пациентов с различной локализацией дефектов в зависимости от этиологии ран представлено в табл. 1.
В зависимости от выполненных вмешательств пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были отнесены пациенты, которым с целью закрытия дефекта выполняли микрохирургическую аутотрансплантацию тканей (п=145; 55%). Больным 2-й группы дефект закрывали пластикой местными тканями (п=50;18,9%). Пациенты, которым выполняли аутодермопластику (АДП) свободным расщепленным кожным лоскутом (п=69; 26,1%), отнесены в 3-ю группу.
При выборе метода закрытия ран руководствовались следующими критериями: глубина и рельеф дефекта, выраженность воспалительного процесса, наличие некротизированных тканей, присутствие в дне раны функционально важных анатомических структур, состояние краев дефекта.
При наличии обширного глубокого дефекта с рубцово измененной или атрофичной ригидной кожей его краев, обнаружением в дне раны крупных кровеносных сосудов, сухожилий или костей предпочтение отдавали микрохирургической аутотрансплантации. Лоскуты, включающие мышцу, использовали при закрытии глубоких дефектов и необходимости воссоздания объема тканей, а также при невозможности выполнения радикальной некрэктомии. Для замещения костных
Таблица 1. Этиология ран и локализация дефектов
Локализация Дефекты
посттравматические нейропатические ятрогенные
Голова и шея 21 0 6
Грудная клетка 17 0 7
Верхняя конечность 34 0 15
Таз 10 0 17
Нижняя конечность 106 31 0
фрагментов применяли лоскуты с включением гребня подвздошной или малоберцовой костей. При простом рельефе дефекта небольшой глубины выполняли аутотрансплантацию кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов. Большой сальник использовали для закрытия ангионейротрофиче-ских язв. Аутотрансплантацию мышечных лоскутов и большого сальника дополняли одномоментным выполнением аутодермопластики (АДП).
При небольших размерах дефекта, расположенного в области с неизмененными подвижными покровными тканями, предпочтение отдавали мест-нопластическим операциям.
Раны с плоским рельефом, слабовыраженным воспалительным процессом и выполненные грануляционной тканью закрывались с помощью АДП.
Микрохирургические лоскуты, использованные для закрытия дефектов представлены в табл. 2.
Пациентам выполняли следующие местно-пластические операции: ротированный кожно-жировой лоскут (п=6); ротированный кожно-фасциальный лоскут (п=15); ротированный кожно-фасциально-мышечный лоскут (п=20); ротированная мышца (п=9). Использовали лоскуты с осевым кровоснабжением (п=29) и лоскуты на широком основании с рандомным кровоснабжением (п=21).
При рассмотрении реконструктивных операций с расщепленной аутокожей обратил на себя внимание тот факт, что 43 (62,3%) пациентам АДП была выполнена в качестве основного этапа закрытия дефекта, а 26 - в качестве дополнительного, после неудачи другого метода реконструкции, что составило 37,6% всех АДП.
Результаты
Для интерпретации результатов выполненных микрохирургических операций использовали следующие критерии оценки.
Хороший результат - полное приживление аутотрансплантанта, не потребовавшее повторного вмешательства (рис. 1). Если в послеоперационном периоде произошло частичное расхождение линии швов и/или возник краевой некроз аутотрансплантанта, потребовавший дальнейших консервативных мероприятий по заживлению раны и продливший время пребывания пациента в стационаре, но тем не менее случай завершен с хорошим функциональным и эстетическим эффектом, результат также признавался хорошим.
Удовлетворительный результат - в послеоперационном периоде возникли осложнения, потребовавшие повторного хирургического вмешательства, благодаря которому был достигнут конечный приемлемый функциональный и косметический результат. Сюда отнесены случаи ревизии анастомозов при их тромбозах с благоприятным исходом, а также некрозы кожных порций лоскутов при сохранении жизнеспособности основной массы трансплантанта - в этих ситуациях в отсроченном периоде выполнялась АДП.
Результаты признавались неудовлетворительными при полной гибели аутотрансплантанта ввиду тромбоза микроанастомозов или прогрессирования инфекционного процесса; представлены в табл. 3.
Аналогично оценивали результаты местнопла-стических операций.
Рис. 1. Обширный дефект мягких тканей с пяточным сухожилием в дне раны закрыт при помощи микрохирургической аутотрансплантации торакодорсального лоскута. Вид конечности через 4 мес после операции; результат признан хорошим
Таблица 2. Виды и количество лоскутов, использованных для закрытия инфицированных ран
Кожно-мышечный тдл ЛПМЖ
(n=42) 32 10
Мышечный (n=32) ШМС ПЗМ ТДЛ + ПЗМ
17 9 6
Кожно-фасциальный Лопаточный Лучевой Лоскут тыла стопы Литтлеровский
(n=38) 10 21 5 2
Кожно-жировой (n=11) Паховый
11
Кожно-фасциально- Паховый + гребешок подвздошной кости Малоберцовый + кожа
костный (n=14) 8 6
Большой сальник (n=8) 8
Примечание. ТДЛ - торакодорзальный лоскут; ТДЛ + ПЗМ - торакодорзальный лоскут с передней зубчатой мышцей на единой питающей ножке; ЛПМЖ - лоскут прямой мышцы живота; ПЗМ - передняя зубчатая мышца; ШМС - лоскут широчайшей мышцы спины.
Таблица 3. Результаты аутотрансплантации различных видов лоскутов
Лоскут Результат
хороший удовлетворительный неудовлетворительный
Кожно-мышечный (п=42) 39 3 0
Мышечный (п=32) 31 1 0
Кожно-фасциальный (п=38) 32 5 1
Кожно-жировой (п=11) 7 2 2
Кожно-фасциально-костный (п=14) 12 2 0
Большой сальник (п=8) 7 0 1
Всего (п=145) 128 (88,3%) 13 (8,9%) 4(2,8%)
Таблица 4. Результаты местнопластических операций
Лоскут Результат
хороший удовлетворительный неудовлетворительный
Кожно-жировой (п=6) 1 3 2
Кожно-фасциальный (п=15) 4 11 0
Кожно-фасциально-мышечный (п=20) 11 9 0
Мышечный (п=9) 8 1 0
Всего (п=50) 24 (48%) 24 (48%) 2 (4%)
Рис. 2: А - дефект покровных тканей передней брюшной стенки, образовавшийся после иссечения изъязвленного рубца; Б - дефект устранен ротированным кожно-фасциальным лоскутом на широком основании. Окончание операции,дренировано подлоскутное пространство
Хорошим результатом считали полное приживление ротированного лоскута (рис. 2).
Случаи, когда в послеоперационном периоде произошло частичное расхождение линии швов и/или возник краевой некроз ротированного лоскута и консервативных мероприятий было достаточно для заживления раны с хорошим функциональным и эстетическим результатом, отнесены к удовлетворительным.
Неудовлетворительными результаты признавались в случае полной гибели ротированного лоскута и необходимости повторной реконструктивной операции; представлены в табл. 4.
При оценке результатов первичной и вторичной АДП результат считали хорошим при приживлении аутокожи на 70% площади раны и более (рис. 3).
При приживлении 50-70% результат считался удовлетворительным, так как не требовал повторного хирургического вмешательства и рана эпите-лизировалась самостоятельно.
При приживлении менее 50% кожного лоскута требовалась дополнительная АДП, поэтому результат признавался неудовлетворительным (см. табл. 5).
Обсуждение
У 253 пациентов были получены хорошие и удовлетворительные результаты реконструкции, что составило 95,8% всех случаев.
Отмечена высокая эффективность использования лоскутов, включающих мышцу при выборе свободных аутотрансплантатов в лечении инфицированных дефектов большой площади, глубины и наличия затеков.
У 4 пациентов, перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию, были зарегистрированы неудовлетворительные результаты. В 2 случаях причиной стала гибель лоскутов на фоне прогрес-
Рис. 3: А - обширная гранулирующая рана голени закрыта расщепленным лоскутом аутокожи, вид конечности в конце операции; Б - вид оперированной конечности через 3 мес после операции, хороший результат
Таблица 5. Результаты аутодермопластики
Лоскут Результат
хороший удовлетворительный неудовлетворительный
Первичная АДП (n=43) 18 21 4
Вторичная АДП (n=26) 15 10 1
Всего (n=69) 33 (47,8%) 31 (44,9%) 5 (7,3%)
сирующего гнойно-некротического процесса. Следует отметить, что в 1 случае это был кожно-фасци-альный лоскут, в другом - кожно-жировой. Некроз пересаженного большого сальника в 1 случае произошел из-за повторного тромбоза питающих сосудов. 2 последовательно выполненные ревизионные операции с формированием новых анастомозов в ближайшие сроки после выявления тромбоза у данного пациента не смогли исправить ситуацию.
У 2 (4%) пациентов, перенесших местнопласти-ческие операции, в послеоперационном периоде был зарегистрирован некроз ротированных кожно-жировых лоскутов на фоне прогрессирующего нагноения раны.
Наибольшая доля неудовлетворительных результатов - 5 (7,3%) - была отмечена среди больных, которым выполняли АДП. Их причиной в 4 случаях послужил лизис аутокожи под воздействием полирезистентной флоры (Pseudomonas aueroginosa). В одном случае отмечено отслоение лоскута гематомой, что потребовало повторной АДП в отсроченном периоде (рис. 2).
Краевые некрозы лоскутов, расхождение линии швов после аутотрансплантаций и местнопластиче-ских операций в 13 и 24% случаев соответственно произошли из-за несоответствия выбранного размера лоскута воспринимающему ложу и недооценки состояния краев воспринимающего ложа, что увеличило время пребывания пациентов в стационаре, потребовало принятия дополнительных мер для заживления ран и достижения приемлемого результата.
При лечении гнойной раны следует учитывать преимущества каждого метода пластики. Несомненно, при невозможности выполнения ради-
кальной некрэктомии при лечении хронических инфекционных процессов или поздних лучевых язв наиболее эффективно использовать кожно-мышечные или мышечные лоскуты, а также большой сальник. Последний обладает самой высокой пластичностью и биологической активностью из всех аутотрансплантатов, имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет отдалиться для формирования микроанастомозов от инфицированного очага.
Кожно-мышечные и мышечные лоскуты, обеспечивающие большой приток лейкоцитов и кислорода, также отличаются высокой биологической активностью, но менее высокой пластичностью. При пластическом закрытии инфицированного дефекта кожно-мышечным лоскутом нужно учитывать его невысокую пластичность.
Необходимо избегать натяжения тканей по периметру пересаженного лоскута, так как в собственных тканях в подавляющем большинстве нарушена трофика (они могут быть индурированы, атрофичны либо рубцово изменены), что может привести к расхождению послеоперационного рубца по линии швов после их раннего снятия.
При неглубоких дефектах и радикально выполненной обработке гнойного очага вполне приемлемы кожно-фасциальные трансплантаты. Однако, как показывает наш опыт, наряду с кожно-жиро-выми аутотрансплантантами они наименее устойчивы к инфицированной среде, и их применение следует ограничить.
Методы местной пластики в ряде случаев позволили успешно решить проблему закрытия инфицированного дефекта с минимальной травматизацией донорской области, что является неоспоримым
преимуществом перед микрохирургическими ауто-трансплантантами. Однако их применение зачастую ограничено состоянием краев дефекта, его размерами и локализацией.
Минимально травматичный и простой в выполнении метод АДП заслуженно пользуется популяр-
ностью при закрытии гранулирующих обширных ран. Ограничение использования этого метода связано как с характером дефекта (глубокие дефекты мягких тканей, открытые участки кости), так и с его локализацией (опорные и функционально активные поверхности).
Литература
1. Гарелик Е.И., Чичкин В.Г., Сухинин Т.Ю. Пластика обширного дефекта покровных тканей плечевого пояса васкуля-ризированным «утильным» лоскутом // Анналы хир. 1999. № 2. С. 77-79.
2. Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. и др. Пластические и реконструктивно-восстановительные вмешательства в гнойной хирургии // Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2001. С. 55-64.
3. Миланов Н.О., Богомолова Н.С., Пашинцева Н.Н., Большаков Л.В. Пластика инфицированных дефектов мягких тканей микрохирургическими трансплантатами // Тезисы международной конференции «Раны и раневая инфекция». М., 1993. С. 78-79.
4. Beam J.W. Management of superficial to parcial-thickness wounds // J. Athletic Train. 2007. Vol. 42, N 3. P. 422-424.
5. Chen Q., Liu L.B., Zeng X.M. et al. Application of skin and soft tissue distraction technique for defect of skin and soft tissue // Zhongguo Gu Shang. 2008. Vol. 21, N 5. P. 379-380.
6. Dickson W.A., Dickson M.G., Roberts A.H. The complications of fasciocutaneous flaps // Ann. Plast. Surg. 1992. Vol. 19, N 3. P. 234-237.
7. Lundberg J. Extension or combination of an autologous latissimus dorsi flap in breast reconstruction // Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. 2009. Vol. 43, N 1. P. 16-21.
8. Min Jo Kang, Chul Hoon Chung, Yong Joon Chang, Kyul Hee Kim. Reconstruction of the lower extremity using free flaps // Arch. Plast. Surg. 2013. Vol. 40, N 5. P. 575-583.
9. Run-Guang Li, Gao-Hong Ren, Xiong-Jin Tan, Bin Yu et al. Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub-circumferential soft-tissue wounds of the lower leg // Med. Sci. Monit. 2013. Vol. 19. P. 510-517.
10. Yazar M., Kurt Yazar S., Celet Ozden B., Guven E. et al. Cosmetic closure of pilonidal sinus defects with bilateral transpositional adipofascial flaps // Plast. Surg. Hand Surg. 2013. Vol. 47, N 4. P. 292-296.
References
1. GareLik E.I., Chichkin V.G., Sukhinin T.Yu. The plasticity of the extensive defect in the cover tissues of the shoulder girdle with a vascularized "scrap" flap. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 1999; 2: 77-9. (in Russian)
2. Goryunov C.B., Romashov D.V., Butivchenko I.A., et al. Plastic and reconstructive-restorative interventions in purulent surgery Aktual'nye voprosy klinicheskoy meditsiny [Topical Issues of Clinical Medicine]: Moscow, 2001: 55-64. (in Russian)
3. Milanov N.O., Bogomolova N.S., Pashintseva N.N., Bol'shakov L.V. Plasticity of infected soft tissue defects with microsurgical transplants. Theses of the international conference "Wounds and wound infection". Moscow, 1993: 78-9. (in Russian)
4. Beam J.W. Management of superficial to parcial-thickness wounds. J Athletic Train. 2007; 42 (3): 422-4.
5. Chen Q., Liu L.B., Zeng X.M., et al. Application of skin and soft tissue distraction technique for defect of skin and soft tissue. Zhongguo Gu Shang. 2008; 21 (5): 379-80.
6. Dickson W.A., Dickson M.G., Roberts A.H. The complications of fasciocutaneous flaps. Ann Plast Surg. 1992; 19 (3): 234-237.
7. Lundberg J. Extension or combination of an autologous latissimus dorsi flap in breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 2009; 43 (1): 16-21.
8. Min Jo Kang, Chul Hoon Chung, Yong Joon Chang, Kyul Hee Kim. Reconstruction of the lower extremity using free flaps. Arch Plast Surg. 2013; 40 (5): 575-83.
9. Run-Guang Li, Gao-Hong Ren, Xiong-Jin Tan, Bin Yu, et al. Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub-circumferential soft-tissue wounds of the lower leg. Med Sci Monit. 2013; 19: 510-7.
10. Yazar M., Kurt Yazar S., Celet Ozden B., Guven E., et al. Cosmetic closure of pilonidal sinus defects with bilateral transpositional adipofascial flaps. Plast Surg Hand Surg. 2013; 47 (4): 292-6.
