CC BY
37
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© А. Ш. РЕВИШВИЛИ, Е. А. АРТЮХИНА, 2010 УДК 616.125-008.311:616.126.42-089.168
УСТРАНЕНИЕ ИНЦИЗИОННЫХ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ НЕФЛЮОРОСКОПИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ CARTO И РОБОТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОГО УПРАВЛЕНИЯ SENSEI (клинический случай)
А. Ш. Ревишвили*, Е. А. Артюхина
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.
РАМН, Москва
Тахикардии, возникающие у пациентов в отдаленные сроки после операций на сердце, относятся к макрориентри предсердным тахикардиям [4, 8—11].
Если факторами риска возникновения ранних послеоперационных аритмий являются метаболические и электролитные нарушения, повышенный адренергический тонус, длительность искусственного кровообращения и сложность операции [5, 12], то в случаях инцизионных аритмий, развивающихся в позднем послеоперационном периоде, ведущую роль играют сформированные зоны фиброза в области послеоперационных разрезов, мест канюляции и заплат.
Локализация этих тахикардий разнообразна как из-за индивидуальных анатомических особенностей, так и из-за объема хирургических вмешательств, наличия и выраженности фиброза в предсердиях. Неоднородность миокарда ведет к формированию зон медленного проведения, и чем больше таких зон, тем больше вероятность возникновения нескольких кругов риентри, что значительно ухудшает течение заболевания [4].
Больной З., 37 лет, поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмий с жалобами на ощущение учащенного ритмичного и неритмичного сердцебиения, одышку при физических нагрузках.
Анамнез заболевания. В 2005 г. больной перенес инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана (МК). Проведена операция протезирования митрального клапана протезом
. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия)
МИКС-27, пластики трикуспидального клапана по Бойду. В раннем послеоперационном периоде отмечены пароксизмы трепетания предсердий (ТП), купированные внутривенным введением терапевтической дозы кордарона. В дальнейшем отмечались редкие пароксизмы ТП, купирующиеся медикаментозно. В течение последних двух месяцев на ЭКГ регистрировалось постоянное ТП, не купирующееся введением антиаритмических препаратов — новокаинамида, кордарона. Пациент постоянно принимает фенилин, конкор, дигок-син. Госпитализирован для проведения электро-физиологического исследования и радиочастотной аблации.
По данным объективного обследования, общее состояние средней тяжести, что обусловлено основным заболеванием. Сознание ясное. По конституционным особенностям — нормостеник.
Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений — 14 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца — мелодия протеза митрального клапана. Шумов сердца нет. ЧСС — 100 уд/мин. Пульс слабого наполнения. Артериальное давление — 120/60 мм рт. ст.
На ЭКГ: ТП I типа с ЧЖС 110-120 уд/мин.
Данные ЭхоКГ: ЛП — 54 мм, КСР — 37 мм, КДР — 51 мм, КСО — 58 мл, КДО — 124 мл, УО — 66 мл, ФВ ЛЖ — 53%. Митральный клапан: протез — амплитуда движений запирательного элемента в полном объеме, пиковый градиент —
*Адрес для переписки: e-mail: [email protected]
Рис. 1. Электрограммы пациента после протезирования МК: трепетание предсердий I типа
І, ІІ, — отведения ЭКГ; ИА 1—5 — электрограмма с 10-полюсного электрода, установленного по латеральной стенке правого
предсердия; С8 — электрограмма с электрода, установленного в коронарном синусе
16 мм рт. ст., средний — 7 мм рт. ст., регургитации нет. Аортальный клапан трехстворчатый, ФК — 22 мм, систолическое раскрытие полное. Трикус-пидальный клапан: ФК — 31 мм, регургитация I ст. Правое предсердие и правый желудочек не расширены.
При чреспищеводном исследовании данных в пользу тромбоза левого предсердия не получено.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ
Больной доставлен в рентгенооперационную с трепетанием предсердий I типа с длительностью цикла (ДЦ) 300 мс и ЧСС 100 уд/мин.
Под местной анестезией по методике Сельдин-гера пунктированы левая подключичная, правая бедренная и левая бедренная вены. Через левую бедренную вену проведен управляемый 10-полюс-ный электрод в правое предсердие. Через подключичную вену проведен управляемый 10-полюсный диагностический электрод в коронарный синус, по электрограмме с которого регистрировался правый фронт ТП с ДЦ 300 мс (рис. 1).
Электрофизиологическое исследование проводилось на 64-канальном комплексе Prucka Cardio-lab 4,0 («General Electric», USA).
Через специальный управляемый интродьюсер Artisan («SENSEI», USA) проведен орошаемый аб-лационный электрод NaviStar (CARTO) в правое предсердие. Подключены система электроанато-мического картирования CARTO XP («Biosense Webster», USA) и система роботизированного дистанционного управления электродом SENSEI («Hansen», USA), что позволило всю процедуру производить из предоперационной при помощи ручки-манипулятора (рис. 2).
Картирование, а в последующем и аблация, производились под контролем кривой давления на мониторе системы SENSEI между кончиком картирующего аблационного электрода и стенкой предсердия (рис. 3).
При трепетании предсердий I типа выполнена реконструкция правого предсердия. По латеральной стенке правого предсердия определялась зона отсутствия предсердной активности (scar) менее 0,5 мВ, а также зоны рубцовых полей, представленные двойными потенциалами, — локальный блок проведения, а в нижней латеральной части предсердия отмечены зоны фрагментированной активности.
Для радиочастотной аблации (РЧА) использовался генератор радиочастотного тока Shtockert («Biosense Webster», USA). Выполнена линейная РЧА в области латерального и септального
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
Рис. 2. Роботизированная система SENSEI («Hansen Medical»):
а — общий вид; на левом мониторе — электрограммы с электрофизиологической установки, на центральном мониторе — рентгенограмма пациента, на правом мониторе — изображение трехмерной реконструкции правого предсердия с помощью системы CARTO; б — ручка-манипулятор системы SENSEI для дистанционного управления электродом; в — управляемый электрод Artisan, установленный в дистанционно управляемом блоке
перешейков правого предсердия. При воздействии в латеральной части перешейка произошло удлинение ДЦ с 300 до 320 мс. Однако дальнейшее воздействие в этой области к купированию тахикардии не привело (рис. 4).
Электрод смещен на латеральную стенку предсердия и выполнено еще несколько линейных воздействий от зоны рубцового поля до нижней полой вены с эффектом купирования тахикардии во время РЧА (рис. 5).
Однако при стимуляции коронарного синуса с частотой 600 мс легко индуцировалась медленная предсердная тахикардия с ДЦ 450 мс, ко-
торая легко купировалась частой стимуляцией. Через левую бедренную вену в правое предсердие проведен управляемый 20-полюсный диагностический электрод HALO, который установлен дистальным полюсом в устье коронарного синуса и далее по кольцу трикуспидального клапана и правому предсердию. На электрограмме отмечались зоны фрагментированной активности в нижнелатеральных отделах правого предсердия (рис. б, 7).
При картировании во время тахикардии зона раннего возбуждения выявлена в задненижней области предсердия, между зоной рубца
Рис. 3. Контроль кривой давления на мониторе системы SENSEI для дистанционного управления электродом («Hansen Medical»):
а — кривая контроля давления; б —изменение давления в зависимости от давления электрода на стенку правого предсердия (голубой цвет), сплошной линией указана граница оптимального давления на стенку предсердия
и линией РЧА. Здесь выполнено еще несколько РЧ-воздействий с эффектом удлинения ДЦ тахикардии во время РЧА до 480 мс и ее купированием (рис. 8).
Параметры аблации: мощность 45 Вт, температура 47°, сопротивление 118 Ом, время РЧА составило 35 мин.
Проверено время проведения импульса от устья коронарного синуса до нижнебоковых отделов правого предсердия и обратно, которое составило 180 и 200 мс соответственно. Частой стимуляцией аритмия не индуцировалась.
На этом процедура была завершена. Время флюороскопии пациента составило 45 мин, хирур-га-оператора — 15 мин.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее часто встречающейся аритмией у пациентов, перенесших операцию на сердце, является истмусзависимое трепетание предсердий. По данным W. Anne и других исследователей, большинство пациентов, отобранных для радиочастотной аблации предсердных инцизион-ных тахикардий (62%), имели правостороннее
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
а
б
Рис. 4. Изопотенциальная карта правого предсердия больного З. после протезирования МК: а — красные стрелки указывают на распространение возбуждения вокруг трикуспидального клапана; б — красными точками показаны места радиочастотной аппликации НПВ — нижняя полая вена; ТК — трикуспидальный клапан
а
б
Рис. 5. Изопотенциальная карта правого предсердия больного З. после протезирования МК: а — красные стрелки указывают на распространение возбуждения вокруг трикуспидального клапана; б — красными точками показаны места радиочастотной аппликации ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена
Рис. 6. Рентгенограмма пациента З. после протезирования МК: 10-полюсный электрод установлен в коронарном синусе, 20-полюсный электрод HALO установлен дистальным полюсом в устье коронарного синуса
Рис. 7. Электрограммы пациента З. после протезирования MK:
І, ІІ, in,Vj — отведения эы; HALO — электрограммы с 20-полюсного электрода, дистальный полюс в устье коронарного синуса, на 8-м полюсе отмечается фрагментированная активность, на 9-м полюсе — локальный блок проведения — двойные потенциалы, CS — электрограмма с электрода, установленного в коронарном синусе (объяснения в тексте)
Рис. 8. Электрограммы пациента З. после протезирования МК: купирование предсердной тахикардии во время РЧА
І, ІІ, — отведения ЭКГ; АВЬ — электрограмма с аблационного электрода, отмечается локальный блок проведения — двойные
потенциалы; С8 — электрограмма с электрода, установленного в коронарном синусе
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010
истмусзависимое трепетание предсердий, и только у 38% пациентов тахикардии были связаны с ат-риотомией [1].
Использование электрода HALO с возможностью регистрации более 20 эндокардиальных электрограмм для устранения инцизионных тахикардий позволило выявить круги риентри и повысить эффективность устранения тахикардии до 94%. Но при этом в 29% случаев тахикардии рецидивировали, что чаще всего было связано с возникновением новых кругов риентри.
Детальное понимание механизмов инцизион-ных тахикардий и, следовательно, успешное лечение достигаются применением точных методов нефлюороскопического картирования в режиме реального времени с получением графического трехмерного отображения распространения возбуждения по миокарду. Современные навигационные системы CARTO («Biosense Webster», США), EnSite System («St. Jude Medical», США), RPM System («Boston Scientific», США) позволяют создавать с высокой точностью (погрешность не более 1 мм) трехмерную геометрическую реконструкцию полостей сердца и выполнять электро-анатомическое картирование.
Электроанатомическое картирование — безопасный и информативный метод для визуализации предсердной активации у пациентов со сложными инцизионными предсердными тахикардиями. Анализ карт возбуждения может позволить идентифицировать область медленного проведения, что способствует выполнению успешной ка-тетерной аблации. Визуализация хирургических рубцов и анатомических барьеров в пределах трехмерной электроанатомической карты облегчает создание линейных повреждений [6].
Электроанатомическое картирование с применением системы CARTO доказало высокую степень эффективности аблации предсердных инци-зионных тахикардий [3]. Это позволяет использовать электроанатомическое картирование как систематический подход к лечению инцизионных тахикардий [2].
В настоящее время в связи с появлением новых технологий для катетерной аблации аритмий мы впервые использовали катетер Artisan c роботизи-
рованной системой контроля («Hansen Medical», USA). Благодаря гибкости катетера, вращающегося во всех плоскостях, можно создавать точную трехмерную реконструкцию любой сердечной камеры, а также проводить точные аблационные воздействия, значительно уменьшая время флюороскопии оперирующего хирурга и персонала, с возможностью устранения нескольких типов инцизионных тахикардий [7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Anne, ^.Ablation of post-surgical intra-atrial reentrant tachycardia / W. Anne, H. van Rensburg, J. Adams et al. // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 1609-1616.
2. Dorostkar, P. Electroanatomical mapping and ablation of the substrate supporting intra-atrial reentrant tachycardia after palliaton for complex congenital heart disease / P. Dorostkar, J. Cheng, M. Scheinman // PACE. - 1998. - Vol. 21. -P. 1810-1819.
3. Hebe, J. Mapping and ablation of incisional atrial reentry tachycardias in patients after surgery for congenital heart disease using a 3D-electroanatomical mapping system / J. Hebe, M. Antz, F. Ouyang et al. // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 616.
4. Ouyang, F. Characterization of the reentrant circuit in macroreentrant left atrial tachycardia / F. Ouyang, S. Ernst, T. Vogtmann et al. // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1934.
5. Puley, G. Arrhythmia and survival in patients >18 years of age after the mustard procedure for complete transposition of the great arteries / G. Puley, S. Siu, M. Connelly et al. // Amer. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 83. - P. 1080-1084.
6. Rhodes, L. Benefits and potential risks of atrial antitachycardia pacing after repair of congenital heart disease / L. Rhodes, E. Walsh, J. Triedman et al. // PACE. - 1995. - Vol. 18. -P. 1005-1016.
7. Saliba, W. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system / W. Saliba, V. Y. Reddy, O. Wazni etal. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. -P. 2407-2411.
8. Sarkar, D. Comparison of longterm outcomes of atrial repair of simple transposition with implications for a late arterial switch strategy / D. Sarkar, C. Bull, R. Yates et al. // Circulation. -1999. - Vol. 100. - P. 1176-1181.
9. Shah, D. High-density mapping of activation through an incomplete isthmus ablation line / D. Shah, M. Haissaguerre, P. Jais et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 211-215.
10. Triedman, J. K. Efficacy of radiofrequency ablation for control of intraatrial reentrant tachycardia in patients with congenital heart disease / J. K. Triedman, D. M. Bergau, J. P. Saul et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 30. - P. 1032-1038.
11. Triedman, J. K. Radiofrequency ablation of intra-atrial reentrant tachycardia after surgical palliation of congenital heart disease / J. K. Triedman, J. P. Saul, S. N. Weindling et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 707-714.
12. Van Hare, G. F. Mapping and radiofrequency ablation of intra-atrial reentrant tachycardia after the Senning or Mustard procedure for transposition of the great arteries / G. F. van Hare, M. D. Lesh, B. A. Ross et al. // Amer. J. Cardiol. - 1996. -Vol. 77. - P. 985-991.
