CC BY
17
УДК 616.351-006.6-033-053.9-085.276.3(Авастин)-089+616.36-006
успешное применение авастина и химиотерапии в комбинации с хирургическим лечением метастазов колоректального рака в печень
У ПОЖИЛОГО больного (описание случая)
Н.В. Доброва, Н.Н. семенов, Н.В. черноглазова
successful use of avastin and chemotherapy
iN CoMBiNATioN wiTH suRGiCAL TREATMENT
oF LivER METAsTAsEs iN A pATIENT wiTH CoLoRECTAL CANCER
N.V. Dobrova, N.N. Semenov, N.V. Chernoglazova
Отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей Российского онкологического научного центра РАМН им Н.Н.Блохина, Москва
резюме. Представлен клинический случай применения авастина и химиотерапии в качестве предоперационного лечения у пожилого больного метастатическим колоректальным раком. Представленный случай демонстрирует возможность эффективного и безопасного лечения пожилых пациентов. Проиллюстрировано, что проведение химиотерапии с авастином не повлияло на возможность проведения хирургического лечения и не увеличивало риск послеоперационных осложнений. Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы в печень, авастин, предоперационная терапия.
Abstract. It is presented clinical case of use of Avastin and chemotherapy as a preoperative treatment in an elderly patient with metastatic colorectal cancer. Presented case demonstrates a possibility of effective and safe treatment of elderly patients. It is illustrated that conducting the chemotherapy with Avasthat conducting the chemotherapy with Avastin doesn't affect the possibility of conducting surgical treatment and doesn't increase risk of postoperative complications. Key words: colorectal cancer, liver metastases, Avastin, preoperative therapy.
В 20—35% случаев при развитии метастазов колоректального рака поражается только печень [1]. При этом резектабельность метастазов в печени составляет только 15—20%.
Такие пациенты после успешного оперативного лечения имеют высокие шансы на увеличение безрецидивной и общей выживаемости. По данным исследования BEAT, 2-летняя выживаемость пациентов с удаленными метастазами в печени составила 86% в общей группе (n=145) и 89% в группе пациентов с ^-резекцией. В то же время только 44% всех пациентов без хирургического лечения метастазов в печень прожили 2 года [2]. 5-летняя выживаемость больных метастатическим колоректальным раком без хирургического лечения составляет менее 10% [3].
R. Adam с соавт. показали, что использование химиотерапии приводит к резектабельности ранее нерезектабельных метастатических очагов в печени
у 13% пациентов. 5-летняя общая выживаемость 138 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, составила 30% и была сравнима с таковой у пациентов с изначально резектабельными метастазами в печени. Эти результаты были достигнуты при добавлении в 5-фторурацилу оксалиплатина и лейково-рина [4].
Применение интенсивного режима химиотерапии (РОЬРОХ!^) позволяет добиться резектабельности у 26% пациентов. Общая выживаемость (ОВ) пациентов после хирургического лечения составила 36,8 мес, ОВ пациентов без операции — 22 мес [5].
Данные о резектабельности метастазов в зависимости от режима химиотерапии представлены в табл. 1.
Появление таргетных препаратов (авастина, цетук-симаба, панитумумаба) позволило повысить частоту объективного ответа и увеличить шанс пациентов на хирургическое лечение (табл. 2).
Таблица1. Данные о резектабельности метастазов
Объективный Резектабель-Режим . . ,„„ ,„„ эффект (%) ность (%) Автор
РОиР^ 54 3 КоИпе, 2005
РОиРОХ 45 12 &ассИеШ, ДБСО 04
РОиРОХ 54 22 Тоигтдап<^ 2004
РОиР^ 56 9
Р0иР0Х4 58 15 йе вгатот, ДБСО
Р0иР0Х7 59 16 04
Таблица 2. Таргетные препараты
Объек- Резек-
Режим терапии п тивный эффект (%) табель- ность (%) Автор
РОиР^ + цетуксимаб 42 45 21 Воид1ег
5-ФУ/ЛВ (ДЮ) + ирино- 21 67 19 Ро1ргес№
текан + цетуксимаб
РОиР^ + авастин 23 74 17 Коре1и
^и+авастин 402 45 <2 Нигш^и
411 35
РОиРОХ4 + цетуксимаб 43 72 23 Дп<^е
РОиРОХ, СДРОХ или 1927 1ЧД 5,7 Кге^Итаг
РОиР^ + авастин Уап Ш$ет
РОиР^ + панитумумаб 85 56 15 КоИпе СН
(ШS дт)
В различных исследованиях с применением ава-стина общая эффективность составляла от 38 до 48%, медиана времени до прогрессирования была (ВДП) от 9,4 до 11 мес.
Кроме того, показано, что при сроке между последним введением авастина и оперативным вмешательством в среднем проходит 8 нед, частота осложнений, связанных с нарушением заживления ран, кровотечений и др., не отличается от частоты осложнений в группе больных, не получавших авастин [6].
В качестве примера успешного применения химиотерапии и авастина как предоперационного лечения приводим клинический случай.
Больной Х., 69 лет, диагноз: рак сигмовидной кишки, метастазы в печень, Т4Ы0М1.
08.07.2004 г. выполнена резекция сигмовидной кишки, интраоперационно выявлены метастазы в печень.
Гистология: умеренно дифференцированная аденокар-цинома толстой кишки.
По данным КТ (рис. 1), в печени очаги: в Б8—2,5x2,0 см, Б8—7,8x7,0 см, Б2-3—2,4x2,3 см , Б7—1,7x1,0 см. В легких без очаговых и инфильтративных теней.
Уровень РЭА — в пределах нормы.
С 23.08.2004 г. проведено 14 курсов химиотерапии РОиРОХ-4 + бевацизумаб 5 мг/кг — 290 мг внутривенно (в/в) каждые 2 нед.
При контрольном обследовании каждые 2 мес отмечалась нарастающая положительная динамика.
Токсичности в этот период не отмечено.
К 14-му курсу отмечена периферическая сенсорная нейропатия III степени, которая потребовала увеличения интервала между введениями. Полинейропатия регрессировала до II степени.
С 24.03.2005 г. по 20.04.2005 г. проведены 15,16, 17 введений РОиРОХ-4 + авастина в прежних дозах.
По данным КТ от 04.05.2005 г. очаг в печени в Б8 — 2,6x3,8 см.
05.05.2005 г. и 19.05.2005 г. проведены 18 и 19 введений химиотерапии и авастина.
В связи с развитием у пациента стойкой периферической сенсомоторной полинейропатии II степени, доза оксали-платина была снижена до 65 мг/м2. Дозы других препаратов были прежними.
В перерыве отмечалось усиление степени полинейропатии со снижением чувствительности и невозможности выполнять тонкие движения, присоединилось онемение пальцев стоп. В связи с нарастающей полинейропатией оксалиплатин был отменен. Кумулятивная доза оксалиплатина составила 1700 мг/м2.
С 16.06.2005 г. по 12.08.05 г. проведено 5 введений химиотерапии и бевацизумаба (без оксалиплатина). Всего 24 введения в течение 12 мес.
23.08.2005 г. при контрольном обследовании (по данным КТ) сохранялся единственный очаг в печени в Б8 — 2,6x3,7 см (рис. 2).
Общая оценка терапии — частичный эффект (уменьшение размеров метастазов на 73,6%).
С учетом сохраняющегося частичного эффекта, уменьшения опухоли в пределах 73% было решено провести хирургическое лечение.
В октябре 2005 г. по данным УЗКТ в левой доле печени определялся очаг 1,1x1,1 см, в правой доле — (Б7-8) очаг размером 3,3x3,3 см, в поддиафрагмальных отделах правой доли печени — очаг 1,1x1,1 см. РЭА — 8,56 нг/мл.
рис. 1. КТ больного Х. до начала химиотерапии (август 2004 г.)
рис. 2. КТ больного Х. через 12 мес после начала лечения
(сентябрь 2005 г.)
рис. 3. Аденокарцинома толстой кишки (первичная опухоль); окраска гематоксилин-эозином; ув. х20
рис. 4. Метастаз аденокарциномы в печени; окраска гематоксилин-эозином; ув. х20 (III степень лечебного па-томорфоза)
рис. 5. IV степень лечебного патоморфоза; окраска гематоксилин-эозином; ув. х5
Сохранность функционального резерва печени составляла 40%.
03.11.2005 г. — лапаротомия + интраоперационная ультразвуковая томография печени. В правой доле в 8-м сегменте определялись 2 очага с диаметрами 1,0 и 4,0 см, на границе 2—3-го сегментов определялся метастаз в 1,5 см. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, околоопухолевая резекция 2—3-го сегментов печени. В послеоперационном периоде не отмечалось каких-либо осложнений, связанных с предшествующим использованием химиотерапии или бевацизумаба.
При гистологическом исследовании операционного материала в печени выявлен единственный метастаз аденокарциномы с обширными полями некроза, фиброза — лечебный патоморфоз III степени. Во II—III сегментах без опухолевого роста (патоморфоз IV степени) (рис. 4).
При контрольном КТ-исследовании 12.12.2005 г. состояние больного после правосторонней гемигепатэктомии и резекции 2—3-го сегментов печени было без признаков прогрессирования заболевания.
При дальнейшем наблюдении в течение 4,5 лет после операции пациент живет без признаков болезни (по данным КТ).
Последнее обследование 26.02.2010 г. — пациент жив без признаков прогрессирования болезни.
Представленный случай демонстрирует возможность эффективного и безопасного лечения пожилых пациентов. Примечательно, что проведение химиотерапии с авастином не влияло на возможность проведения хирургического лечения и не увеличивало риск послеоперационных осложнений.
Литература
1. Benson, A.B. 3rd. Therapy for advanced colorectal cancer / A.B. Benson // Semin. Oncol. — 1998. — Vol. 25, suppl. 5, № 11. — Р.2—11.
2. Van Cutsem, е. Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer: the BEAT study / Е. Van Cutsem [et al.] // Ann. Oncol. — 2009. — Vol. 20. — Р.1842— 1847.
3. Borner, M.M. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer-too good to be true? / M.M. Borner // Ann. Oncol. — 1999. — Vol. 10, № 6. — Р.623—626.
4. Adam,R. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases / R. Adam, E. Avisar, A. Ariche [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8. — P.347—353.
5. Masi, G.Treatment with 5-fluorouracil/folinic acid, oxaliplatin and irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer / G. Masi, S. Cupini, L. Marcucci [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 13. —P.58—65.
6. Kesmodel, S.B. Complication rates following hepatic surgery in patients receiving neoadjuvant bevacizumab (BV) for colorectal cancer (CRC) liver metastases / S.B. Kesmodel, L.M. Ellis, E. Lin [et al.] // Gastrointestinal Cancer Symposium. — 2007.
