Успешное консервативное лечение повреждения трахеи во время ее интубации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии»^2008

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© С.М.Лазарев, Т.В.Трунина, 2008

УДК 616.231-089.819.3-06:616.231-001.4-089

С.М.Лазарев, Т.В.Трунина

УСПЕШНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ ВО ВРЕМЯ ЕЁ ИНТУБАЦИИ

Кафедра хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий (зав. — проф. С.М.Лазарев) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург

Ключевые слова: трахея, повреждения, лечение.

Травма трахеи при интубации является редким ятрогенным осложнением. Ее частота колеблется от сотых процента до 2-5% [1, 3].

Выделяют разрывы и перфорации трахеи [1]. В свою очередь, разрывы подразделяют на полные — с нарушением целости всех слоев стенки и неполные [4]. Чаще всего встречаются линейные разрывы мембранозной стенки трахеи, которые заживают без формирования стеноза.

Травма трахеи возникает вследствие повреждения проводником, скошенным дистальным концом интубационной трубки, при грубой интубации, избыточном раздувании манжеты. Риск повреждения трахеи возрастает у пациентов с короткой и толстой шеей, страдающих хроническими заболеваниями дыхательных путей, у пожилых людей, после длительной искусственной вентиляции легких на фоне повышения внутритрахеального давления во время кашля из-за низкой эластичности тканей, лечения кортикостероидами, избыточного раздувания манжеты.

При небольших (до 3 см) и неосложненных разрывах [3, 5] рекомендуется консервативное лечение в виде интубации трахеи с проведением трубки на фибробронхоскопе ниже места повреждения либо над бифуркацией с расположением манжеты на уровне или каудальнее повреждения.

Пациентка М., 51 года, находилась на лечении в отделении торакальной хирургии больницы им. Петра Великого с 15.11.2007 г. по 07.12.2007 г. До этого (14.11.2007 г.) она была оперирована в плановом порядке по поводу фибромиомы матки, осложненной кровотечением. Интубация и течение анестезии без особенностей. После экстубации появился сухой надсадный кашель, а через 5 ч обнаружена эмфизема лица в виде «отечности век». Состояние пациентки оставалось стабильным, однако в ночь с 14.11.2007 г. на 15.11.2007 г. отмечено нарастание эмфиземы лица, появле-

ние эмфиземы мягких тканей шеи, верхней половины груди и верхних конечностей. При обзорной рентгенографии органов груди — эмфизема мягких тканей груди и шеи, подозрение на верхушечный правосторонний пневмоторакс (достоверно подтвердить пневмоторакс из-за эмфиземы мягких тканей не представлялось возможным). Одышки, нарушения гемодинамики не было, Эр02 в пределах 97-98%. Пациентка осмотрена: 1) лор-врачом — грушевидные синусы не повреждены; 2) дежурным хирургом — рекомендовано динамическое наблюдение, И£-контроль. Днем 15.11.2007 г. ухудшение состояния в виде прогрессирования газового синдрома, появления «гнусавого» голоса, тахикардии. Эр02 в пределах 9397%. При контрольной рентгенографии выявлена эмфизема средостения, при фибробронхоскопии обнаружен линейный, продольный, неполный разрыв мембранозной стенки трахеи справа на протяжении 7 см на расстоянии 5 см от гортанно-трахеального перехода с нижней границей на уровне бифуркации трахеи. Убедительных эндоскопических данных за перфорацию не получено. Однако, учитывая травму трахеи и тенденцию к нарастанию эмфиземы, клинически исключить перфорацию всех слоев трахеи не представлялось возможным, в связи с чем, принято решение о дренировании переднего средостения по Гателье. Из-за расположения каудального уровня разрыва в проекции бифуркации от введения интуба-ционной трубки решено воздержаться. Оперативное вмешательство выполнено под местной анестезией. Во время операции отмечено поступление небольшого количества воздуха в клетчатку при сильном кашле, явных дефектов не выявлено. Данные обстоятельства подтвердили предположение о возможности перфорации. Принято решение о консервативном ведении пациентки. Назначены препараты, подавляющие непродуктивный сухой кашель, ингаляции бронхолитиков в связи с бронхообструктивным синдромом, антибактериальная терапия. Клинически 16.11.2007 г. — состояние пациентки стабильное, наметилась тенденция к уменьшению эмфиземы мягких тканей лица, шеи. При рентгенологическом исследовании убедительных данных за правосторонний пневмоторакс не получено, эмфизема средостения не наросла. Выполнена контрольная фибробронхоскопия — выявлено слипание краев линейного разрыва слизистой оболочки, дефектов в стенке трахеи не обнаружено. При аускульта-ции 19.11.2007 г. дыхание над правым легким ослаблено, заподозрен пневмоторакс, что подтверждено результатами

С.М.Лазарев, Т.В.Трунина

«Вестник хирургии»^2008

рентгенографии органов груди — коллабирование правого легкого на 1/з в верхних отделах. Выполнено дренирование правой плевральной полости, налажена активная аспирация. 20.11.2007 г. — аускультативно и рентгенологически правое легкое расправлено, пациентка переведена на пассивную аспирацию. Дренажи из средостения и из плевры удалены на 8-е и 4-е сутки соответственно. На 11-е сутки на рану шеи наложены первичные отсроченные швы по краям от канала, идущего в средостение. Проводилось местное лечение, направленное на уменьшение раневого канала с положительным эффектом (максимальная глубина до 2 см). Пациентка выписана на 21-й день от момента операции. При рентгенологическом исследовании в легких без очагово-инфильтратив-ных изменений, воздуха и жидкости в плевральных полостях не выявлено, эмфиземы средостения нет. При фиброброн-хоскопии — определялись грануляции мембранозной стенки трахеи без сужения ее просвета.

Цель клинического наблюдения — показать успешность консервативного лечения осложненных разрывов трахеи с перфорацией.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи.—СПб: Изд-во СПбГМУ, 2004.—48 с.

2. Горбунов В.А. Ятрогенные осложнения при интубации трахеи и трахеостомы // Воен.-мед. журн.—1999.—№ 3.—С. 32-34.

3. Перельман М.И., Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А. Проблемы туберкулеза и болезней легких.—2005.—№1.— С.36-40.

4. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеоброн-хиальная хирургия.—М.: Медицина, 1978.—296 с.

5. Трунин Е.М., Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений шеи.—СПб.: Элби, 2004.—160 с.

Поступила в редакцию 12.12.2007 г.