CC BY
44
1.45.2015 ж.
ТЭЖ1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
УДК: 617-089:616.3-007.64
Б.С. ЖАКИЕВ, Ж.О. АБДИ, М.С. КЕЛИМБЕРДИЕВ, Р.А. ШАРИПОВ, А.А. БАЗАРБАЙ
УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА СО СТЕНОЗОМ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан Жакиев Б.С. - д.м.н., руководитель кафедры хирургических болезней №2, Показаниями к операции
раб. тел. 56-30-35, являются:
e-mail: [email protected]. • осложнения (перфорация,
пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей);
• большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс;
• длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.
Из клинической практики мы имеем случай успешного хирургического Актуальность. Дивертикулы является так называемый треугольник лечения одного больного с Ценкеров-
пищевода по частоте занимают ^ Ланье — Хаккермана, боковые стороны ^ ским дивертикулом, осложненным сте-третье место после дивертикулов которого образованы волокнами нозом верхней трети шейного отдела ободочной и двенадцатиперстной ^ щитоглоточной части нижнего ^ пищевода.
кишки. В зависимости от расположения констриктора глотки, а основание Пациент Цвырко Владимир Ивано-
дивертикулы подразделяют на ^ — перстнеглоточной частью той же ^ вич, 74 года, поступил 04.02.2014 года глоточно-пищеводные (ценкеровские, мышцы. Упомянутое анатомическое в плановом порядке в хирургическое составляющие 62% всех дивертикулов ^ образование есть своего рода место ^ отделение БСМП г.Актобе. При посту-пищевода), эпибронхиальные наименьшего сопротивления, где плении больной предъявлял жалобы
(бифуркационные, среднепищеводные, нижний отдел глотки сдавливается на затрудненное глотание, главным об-составляющие 17%), эпифренальные ^ между позвоночником и гортанью. ^ разом твердой пищи, боли в горле при (эпидиафрагмальные, составляющие ^ Этиология Ценкеровских ^ глотании, срыгивание и рвоту пищей,
21%). дивертикулов до настоящего времени съеденной накануне, боли и чувство
Различают истинные дивертикулы, ^ неизвестна. Предрасполагающими ^ жжения за грудиной, неприятный запах стенка которых содержит все слои моментами могут быть пороки изо рта и похудание. пищевода, и ложные, в стенке которых внутриутробного развития, дефекты и Считает себя больным в течение
отсутствует мышечный слой. воспалительные процессы слизистой 15-20 лет, когда стал замечать
Глоточно-пищеводные ^ оболочки данной зоны, дисфункция ^ более обильное выделение слюны,
Аннотация. В данной работе приведено описание случая успешного хирургического лечения Ценкеровского дивертикула со стенозом верхней трети шейного отдела пищевода в условиях общехирургического отделения.
После операции у больных отмечено улучшение общего состояния, явления дисфагии, регургитации съеденной накануне пищей, боли и чувство жжения за грудиной исчезли. При рентгенконтрастном исследовании отмечено беспрепятственное прохождение контрастного препарата через пищевод в желудок. Больной отмечает прибавление в весе.
Ключевые слова: Ценкеровский дивертикул пищевода, регургитация, дисфагия, дивертикулэктомия.
(гипофарингеальные, ценкеровские) глоточно-пищеводной мускулатуры, чувство раздражения и сухости в
дивертикулы впервые описаны F. A. ^ дегенеративные изменения ^ горле, отхаркивание значительного
Zenker и носит его имя, однако о ней позвоночника и др. количества мокроты иногда с примесью
упоминал еще К. Людлов в 1764 г. [1,2] ^ До настоящего времени ^ съеденной пищи, боли в горле и чувство Мужчины страдают им в 3 раза ^ способы лечения дивертикулов ^ царапанья, першение в гортани и
чаще, чем женщины, что, по всей пищевода вызывают широкую постоянный кашель, усиливающийся
видимости, связано с несколько дискуссию на страницах печати после еды, нередко заканчивающийся
большими размерами гортани у ^ [3,4]. Это связано, в основном, ^ рвотой. Больной обращался лиц мужского пола. Обнаружение ^ отсутствием патогенетической терапии. ^ неоднократно к ларингологу, который
ценкеровских дивертикулов у пациентов Консервативное лечение дает, как патологических изменений со стороны моложе 15 лет относится к области ^ правило, кратковременное улучшение. ^ гортани не обнаружил. Был обследован
казуистики. Обычно дивертикулы Оперативные вмешательства рентгенологически, где выявлен
пищевода обнаруживаются у больных продолжают оставаться единственным глоточно-пищеводный дивертикул
старше 40 лет. Местом расположения методом лечения дивертикула и больной направлен в клинику для
глоточно-пищеводных дивертикулов пищевода. хирургического лечения. Неоднократно
СТРАНИЧКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
1.15.2015
были предложены хирургические лечения, однако больной отказывался от операции. Позже присоединилось ощущение препятствия при
прохождении пищи по пищеводу, которое заставляло больного медленно и осторожно глотать малыми порциями хорошо прожеванную пищу. В связи с прогрессированием клинических симптомов заболевания обратился к участковому терапевту и хирургу по месту жительства, произведено ФГДС. Заключение: Стойкое сужение в просвете в/3 пищевода с явными признаками инфильтрации слизистой оболочки, сдавление дивертикулом.
Также больной обследован рентгенологически, где выявлен фаринго-эзофагеальный дивертикул, и больной направлен в клинику для хирургического лечения.
Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледны. Пульс 80 уд.в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не расширены, тоны чистые, несколько приглушены. АД 130/80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, облажен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастер-нацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
В левой половине шеи, по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, видно опухолевидное образование овальной формы размером 5,0х3,0 см, мягкой консистенции с неясной флюктуацией При надавливании на указанное образование ощущается, что из него выдавливается содержимое, при этом слышны бурлящие шумы. Щитовидная железа не увеличена, подвижность гортани при акте глотания сохранена.
Повторно проводилось рентгено-контрастное исследование пищевода (5.02.2914г.). При этом, контрастная масса попадает в дивертикул заполняя его и на уровне Д1-Д5 визуализируется дивертикул в виде круглой или овальной тени размером 13,0х8,0 см с чётким контуром. Прохождение контрастного
й
Рисунок 1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода
препарата по ходу пищевода за время исследования и пребывания в горизонтальном положении, также при неоднократных наклонах туловища не отмечено (Рис 1).
При эзофагоскопии от 8.02.2014 года видна концентрически сужающаяся щель, открывающаяся при глубоком вдохе, имеющая вид воронки, куда проходит трубка фиброгастроскопа. Видимая в пустом дивертикуле слизистая оболочка представляется бледной, покрытой густой слизью, местами растянутой, местами складчатой, с отдельными участками воспаления и даже изъязвления. Тубус эзофагоскопа не проходит в пищевод. Выставлен диагноз: «Ценкеровский дивертикул со стенозом верхней трети шейного отдела пищевода».
После предоперационной подготовки 12.02.2014 г. больному произведена операция из шейного доступа.
Произведён разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по переднему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы длиной до 10 см. Мобилизована левая доля щитовидной железы, отводя ее медиально, а сосудисто-нервный пучок — латерально, тем самым последовательно обнажён пищевод с
Рисунок 2. Операция -дивертикулэктомия с пластикой задней стенки верхней трети шейного отдела пищевода
дивертикулом. Последний, размером 13,0х8,0 см, располагается кзади и слева от пищевода, спускается в заднее средостение. Острым и тупым способами дивертикул тщательно выделен из окружающих тканей до шейки и выведен из заднего средостения. Шейка дивертикула находится в проекции перехода глотки в пищевод.
Учитывая, что во время ФГДС тубус аппарата не проходит в пищевод, произведено вскрытие дивертикула и визуально осмотрен вход в пищевод, при попытке ввести назогатральный зонд, последний не проходит в просвет пищевода. После дивертикулэктомии произведено рассечение задней стенки пищевода до 3 см, тем самым устранено сужение входа пищевода и в желудок, проведён назогастральный зонд. Используя стенки дивертикула произведена пластика рассеченного участка пищевода атравматической иглой 4/0. Шейка дивертикула ушита кетгутовым швом на атравматической игле. После этого деффект в мышечной оболочке пищевода ушит отдельными нерасса-сывающимися швами (Рис.2). Область раны санирована раствором фурацил-лина и дренирована полихлорвиниловой трубкой для активной аспирации.
Медицинский журнал Западного Казахстана
53
1.45.2015 ж.
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1
Рисунок 3. Контрольное рентгеноконтрастное исследование через 3 меса после операции
Ложе дивертикула в заднем средостении дренировано резиново-перчаточ-ным дренажом. Рана ушита послойно.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. После операции у больных отмечено улучшение общего состояния, явления дисфагии, регургитации съеденной накануне пищей, боли и чувство жжения за грудиной исчезли. Дренажи удалены на 3-и сутки, швы сняты на 8-10 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан 16.02.2914г. из клиники в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской проводилось контрольное рентгеноконтрастное исследование (15.02.2014 г.), на котором после приёма жидкого бария отмечается беспрепятственное прохождение
контрастного препарата через пищевод.
Повторно осмотрен через 3 месяца после операции - практически здоров, отмечает прибавление в весе. На контрольном рентгеноконтрастном исследовании патологии со стороны пищевода нет, контрастный препарат
беспрепятственно проходит через пищевод в желудок (Рис.3).
Таким образом, оперативные методы лечения Ценкеровского дивертикула со стенозом верхней трети шейного отдела пищевода дают полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты.
Список литературы:
1. Богополъский, П.М. Хирургия пищевода: руководство для врачей /П.М. Богополъский, Ф.С. Курбанов. -М.: Медицина, 2001.
2.Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода /В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. - М.: Триада-Х, 2000. - 184 с.
3. Рысс, Е.С. Болезни органов пищеварения / Е.С. Рысс, Б.И. Шулутко.
- СПб.: Ренкор, 1998.
4. Черноусов, А.Ф. Радикальное хирургическое лечение пищевода Баррета / А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, А.Ю. Семенов // Хирургия. - 2001. - №1
- С.41-45.
ТYЙIН
SUMMARY
Б.С. ЖАКИЕВ, Ж.О. ЭБД1, М.С. КЕЛИМБЕРДИЕВ, Р.А. ШАРИПОВ, А.А. БАЗАРБАЙ
еНЕШТЩ МОЙЫН Б9Л1Г1НЩ ЖОГАРГЫ ЖАГЫНЬЩ ТАРЫЛУЫМЕН АС^ЫНГАН ЦЕНКЕР ДИВЕРТИКУЛЫН СЭТТ1 ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ
Марат Оспанов атында^ Батыс К,азак,стан мемлекетпк медицина университету Актебе, Казакстан
Макалада ен,ештщ мойын белтнщ жоfарfы жа^ньщ тарылуымен аскынfан Ценкеров дивертикулы бар наукаска сэттi хирургиялык ем жасалfандыfы баяндалfан.
Операциядан кейiнгi кезенде наукастын жаедайы жаксарып, дисфагия, iшкен тамактарды кайта кусу, тес артындаfы ауырсыну жэне кYю белгiлерi толыfынан жойылды. Рентгенконтрастты тексеру кезiнде контрастты заттын енеш аркылы кедергiсiз асказанfа етiп турfандыfы аныкталды. Наукас операциядан кейiн салмак коскандыfын байк^ан.
Нег'зг'! свздер: внешт'н Ценкер дивертикулы, регургитация, дисфагия, дивертикулэктомия.
B.S. ZHAKIYEV, Zh.O. ABDI, M.S. KELIMBERDIYEV R.A. SHARIPOV, A.A. BAZARBAY
SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF ZENKER'S
DIVERTICULUM WITH STENOSIS OF THE UPPER THIRD OF THE CERVICAL ESOPHAGUS
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
The given work is about a case report of successfully surgical treatment of Zenker's diverticulum with stenosis of the upper third of the cervical esophagus in a general surgical department. After operation patients had improvement in general condition, the phenomenon of dysphagia, regurgitation of food eaten the day before, pain and burning sensation in the chest disappeared. At radiographic contrast study it was noted the smooth passage of contrast agent through the esophagus into the stomach. The patient noted gaining weight.
Key words: Zenker's diverticulum, esophageal regurgitation, dysphagia, diverticulectomy.
