CC BY
21
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-50-55
Clinical observation
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.132-007.64-089
Аракелян В.С., Чшиева И.В., Папиташвили В.Г., Гидаспов Н.А., Бортникова Н.В., Куличков П.П.
УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ АНЕВРИЗМЫ НИСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ АОРТЫ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТА С МУЛЬТИФАКТОРНЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Специфичность клинических проявлений у пациентов с аневризмами грудной аорты определяется непосредственно локализацией аневризмы, а также размерами аневризматического мешка. Длительное течение заболевания обусловливает увеличение аневризмы в диаметре, что, в свою очередь, способствует развитию сиптомокомплекса, связанного с нарушениями гемодинамики и сдавлением окружающих органов. Для аневризм нисходящей грудной аорты чаще всего характерными являются дыхательные расстройства, вызванные компрессионным воздействием на левое легкое, неврологические проявления и относительная сердечная недостаточность из-за сдавления камер сердца. Ключевые слова: аневризмы грудной аорты; синдром сдавления органов средостения; сочетанная патология.
Для цитирования: Аракелян В.С., Чшиева И.В., Папиташвили В.Г., Гидаспов Н.А., Бортникова Н.В., Куличков П.П. Успешное хирургическое лечение гигантской аневризмы нисходящего отдела грудной аорты атеросклеротического генеза у пациента с мультифакторным риском развития осложнений. Анналы хирургии. 2017; 22 (1): 50—55. DOI: 10.18821/1560-9502-201722-1-50-55
Для корреспонденции: Чшиева Инна Валериановна, канд. мед. наук, науч. сотр. отделения хирургии артериальной патологии, E-mail: [email protected]
Arakelyan V.S., Сhshieva I.V., Papitashvili V.G., Gidaspov N.A., Bortnikova N.V., Kulichkov P.P.
SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF GIANT ATHEROSCLEROTIC ANEURYSM OF THE DESCENDING THORACIC AORTА IN A PATIENT WITH MULTIFACTORIAL RISK OF COMPLICATIONS
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
The specificity of clinical manifestations in patients with aneurysms of the thoracic aorta is determined by the localization of aneurysm and the size of aneurysmal sac. Long-term course of the disease leads to an increase in the aneurysm diameter, which in turn contributes to the development of symptoms associated with impaired hemodynamics and compression of the surrounding organs. Aneurysms of the descending thoracic aorta are characterized by respiratory disorders associated with compression effects in the left lung, neurological manifestations and relative heart failure associated with the compression of the heart chambers.
Keywords: aneurysm of the thoracic aorta; mediastinal compression syndrome; concomitant pathology.
For citation: Arakelyan V.S., Chshieva I.V., Papitashvili V.G., Gidaspov N.A., Bortnikova N.V., Kulichkov P.P. Successful surgical treatment of giant atherosclerotic aneurysm of the descending thoracic aorta in a patient with multifactorial risk of complications. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (1): 50-55 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2017-22-1-50-55
For correspondence: Chshieva Inna Valerianovna, MD, PhD, Research Associate, E-mail: [email protected] Information about authors:
Arakelyan V.S., http://orcid.org/0000-0002-0284-6793 Chshieva I.V., http://orcid.org/
Papitashvili V.G., http://orcid.org/ Gidaspov N.A., http://orcid.org/0000-0002-1624-0733
Bortnikova N.V., http://orcid.org/0000-0003-1254-2889 Kulichkov P.P., http://orcid.org/0000-0002-6232-581X
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved 06 September 2016
Введение
Основными показаниями к хирургическому лечению аневризм грудной аорты являются размер, скорость увеличения аневризмы в диаметре
Accepted 07 September 2016
со времени начала наблюдения (прогрессирова-ние) и наличие симптомов заболевания [1, 2]. Условия проведения хирургического вмешательства определяются анатомическими особенностями самой аневризмы: наибольшую сложность
представляют мешковидные аневризмы любого размера, аневризмы с болевым синдромом, признаками сдавления соседних органов и нарушением гемодинамики, аневризмы послеоперационного и инфекционного генеза [3].
Одним из основных критериев необходимости хирургического лечения аневризмы грудной аорты является скорость расширения, или увеличения аневризмы в диаметре. В среднем динамика увеличения в диаметре аневризмы нисходящего отдела аорты составляет 0,19 см в год. При интенсивности прогрессирования аневризмы аорты более 0,5 см за полгода или 1 см в год пациенту выставляются абсолютные показания к операции [4]. Большой диаметр аневризмы нисходящего отдела грудной аорты обусловливает синдром сдавления органов средостения, в том числе левого легкого, что приводит к его ателектазу и создает благоприятные условия для возникновения пневмонии. Сдавление левого главного бронха аневризмой может вызвать формирование аортобронхиального (аортолегочного) свища, обычно проявляющееся кровохарканием, которое может предшествовать разрыву аневризмы [5].
Отсутствие абсолютных противопоказаний у пациентов с аневризмами грудной аорты определяется тяжестью самой патологии и постоянным жизнеуг-рожающим состоянием. Относительные противопоказания очень индивидуальны, поскольку во многом зависят от прогнозируемого соотношения пользы и риска вмешательства. Сложность операции в первую очередь зависит от сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии, в категорию пациентов с высоким риском осложнений относят пациентов пожилого возраста, а также больных с почечной и дыхательной недостаточностью [6].
Благодаря стремительному развитию технологий в медицине в последние несколько лет для хирургического лечения аневризм грудной аорты стали использоваться эндоваскулярные технологии, представляющие собой серьезную альтернативу открытым операциям ввиду меньшей травма-тичности и меньших рисков для пациента, что особенно актуально для больных указанной выше группы высокого риска осложнений открытых операций [7]. Однако нередко анатомические особенности аневризм грудной аорты, в том числе локализация, распространенность, диаметр аневризм, могут явиться причиной невозможности выполнения эндопротезирования аорты [8] .
В связи с этим рассмотрим случай выполнения открытого хирургического вмешательства у пациента из группы высокого риска развития периопе-рационных осложнений.
Клинический случай
Пациент Ц. 70 лет поступил в отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетки
Клиническое наблюдение
и области левой лопатки, не связанные с физической и эмоциональной активностью, эпизоды общей слабости после минимальных физических нагрузок, сердцебиение, одышку при подъеме до 2-го этажа, затруднение при глотании твердой пищи. Около 20 лет страдает артериальной гипертен-зией с максимальным повышением давления до 180/100 мм рт. ст., принимает гипотензивную терапию. В 2001 г. перенес острый инфаркт миокарда (задний, трансмуральный), в 2006 г. в ЦВКГ им. А.А. Вишневского ему была выполнена ревас-куляризация миокарда — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), аортокоронарное шунтирование ветви тупого края (ВТК) и правой коронарной артерии (ПКА) с хорошим клиническим эффектом: полный регресс стенокардии. Диагноз аневризм брюшной и грудной аорты уточнен по данным компьютерной томографии (КТ) в 2006 г. Диаметр аневризмы нисходящего отдела грудной аорты составлял около 40 мм, аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты — около 60 мм. От предложенного хирургического вмешательства по поводу аневризмы брюшной аорты воздерживался. В 2008 г. по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в 25-м ЦВКГ РВСН (г. Одинцово) больному была выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с аортоподвздошным протезированием. С января 2014 г. — постоянная форма фибрилляции предсердий; по данным динамической КТ-ангиографии, диаметр аневризмы нисходящей грудной аорты — около 80 мм. В марте 2016 г. пациент находился на лечении в ФНКЦ ФМБА России по поводу хронической сердечной недостаточности; по данным КТ-ангиографии отмечено увеличение размеров аневризмы нисходящего отдела грудной аорты (в динамике — увеличение на 20 мм за 2 года).
Состояние при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен, контактен. Активность не ограничена. Гиперстеник, повышенное питание. Индекс массы тела — 34,48. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Рубцы после стернотомии, полной срединной ла-паротомии. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослаблено в заднебазальных сегментах слева. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Негрубый диастолический шум в проекции митрального клапана. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 92 уд/мин. Артериальное давление одинаково на обеих руках — 110/70 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения — 84 уд/мин. Пульсация на артериях шеи и верхних конечностях отчетливая, симметричная на все уровнях; на нижних конечностях — отчетливая в проекции общих бедренных артерий, дистальнее отсутствует. Стопы теплые, температурной асимметрии нет. Пастозность обеих голеней. Живот мягкий,
Clinical observation
при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
На ЭКГ регистрируется фибрилляция предсердий. Частота сердцебиений в минуту — 104. Положение электрической оси сердца горизонтальное. Рубцовые изменения по задней стенке миокарда левого желудочка (ЛЖ). Длина интервала QRS — 0,08 с, QRST — 0,32 с.
По данным суточного холтеровского монитори-рования: постоянная фибрилляция предсердий с минимальной частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) 58 в минуту и максимальной ЧЖС 153 в минуту, среднесуточная ЧСЖ — 81 в минуту, периодически аберрация QRS-комплексов. Циркад-ный индекс — 1,33. На фоне фибрилляции предсердий регистрируются одиночные двухфокусные желудочковые экстрасистолы от 99 до 314 в час, всего 3660, 224 куплета, 4 триплета и 4 эпизода выскальзывающего ускоренного желудочкового ритма с ЧСС 66 уд/мин. На фоне фибрилляции предсердий, преимущественно ночью, зарегистрировано 127 пауз более 200 мс, максимальная продолжительность — 2712 мс. Диагностически значимого смещения сегмента ST не отмечено.
По данным рентгенографии грудной клетки, очаговых и инфильтративных изменений в легких и жидкости в плевральных полостях нет. Аневризма нисходящего отдела грудной аорты размером 15 х 12 см. Кардиоторакальный индекс — 50%.
Основными факторами операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы, по данным ЭхоКГ, явились: недостаточность митрального и трикуспидального клапанов до II степени,
признаки легочной гипертензии (расчетное давление в правом желудочке — 55 мм рт. ст.), дилатация обоих предсердий, трансмуральные рубцовые изменения задней стенки ЛЖ (выраженный гипоки-нез на грани акинеза задней стенки ЛЖ, диффузный гипокинез) со снижением сократительной способности миокарда (фракция выброса — 38% по методу Симпсона).
По данным ультразвуковых методов обследования аорты и нижних конечностей, аортоподвздош-ный бифуркационный шунт проходим, выявлены окклюзии обеих поверхностных бедренных артерий, обеих задних большеберцовых артерий. Индекс лодыжечного давления — 0,70—0,72 с обеих сторон. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов не показало значимой патологии хода и строения артерий. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило признаки диффузных изменений паренхимы печени, поджелудочной железы, хронического панкреатита, хронического двустороннего пиелонефрита. Однако показатели лабораторных методов исследований находились в спектре допустимых значений.
По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) (рис. 1), длина восходящего отдела аорты — 43 мм, дуги — 34 мм, начального отдела нисходящей части — 32 мм, брюшного отдела — до 22 мм. В нижнегрудном отделе аорты определяется аневризматическое расширение на протяжении 112 мм размером до 100 х 103 мм, заполненное неоднородными по структуре тромботическими массами. Диффузный пневмо-склероз, пневмофиброз слева. Лимфаденопатия средостения.
Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы (аксиальные срезы):
а — дуга аорты; б — аорта в области бифуркации легочного ствола; в — аневризма средней трети нисходящего отдела аорты; г — аорта в области диафрагмы
Рис. 2. Схема операции резекции аневризмы грудной аорты с линейным протезированием
По данным селективной коронарошунтографии, анастомозы шунтов состоятельны, шунты проходимы на всем протяжении, удовлетворительное контрастирование по шунтам ПМЖВ, ВТК, ПКА.
Пациенту выполнено открытое хирургическое вмешательство: резекция гигантской аневризмы нисходящего отдела грудной аорты с линейным протезированием 28-миллиметровым эксплантатом Уазс^ек в условиях искусственного кровообращения (ИК) — дистальной аортальной перфузии (рис. 2).
Из особенностей операции: аневризма прилежит к левому желудочку, наблюдается выраженный спаечный процесс между аневризмой и левым легким. Локализация аневризмы обусловила проведение операции из двух доступов: для мобилизации аорты выше уровня аневризмы выполнена торако-томия по пятому межреберью, для выделения аорты над куполом диафрагмы (зона дистального анастомоза) — торакотомия по седьмому межреберью (из общего кожного разреза в проекции пятого межреберья). Общее время пережатия аорты — 60 мин, ИК — 78 мин.
На 2-е сутки после операции пациент экстуби-рован и переведен в отделение. Со 2-х суток послеоперационного периода отмечено восстановление синусового ритма сердца с ЧСС 50—55 уд/мин
Клиническое наблюдение
(на фоне антиаритмической терапии). По данным контрольной ЭхоКГ, общая фракция выброса ЛЖ — 54% (исходно до 40%), сохраняются недостаточность трикуспидального клапана до II степени, признаки легочной гипертензии (расчетное давление в правом желудочке — 45 мм рт. ст.). Согласно результатам контрольной рентгенографии органов грудной клетки, очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани нет, есть признаки пареза левого купола диафрагмы (рис. 3).
Инфекционных и неврологических осложнений не было. Проводилась плановая антибио-тикотерапия, подобрана гипотензивная, кардио-тропная, антикоагулянтная терапия. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.
Обсуждение
Метод лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм во многом зависит от анатомии патологии и может быть как открытым хирургическим, так и эндова-скулярным. В большинстве случаев эндопротези-рование аорты как вариант лечения рассматривается при наличии высокого риска осложнений при открытом варианте операции [6]. Также во внимание принимаются такие критерии, как возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, симптомность аневризмы, продолжительность жизни, диаметр аневризмы, анатомические особенности аорты и крупных артерий, находящихся рядом с аневризмой, анатомия посадочных зон [7].
В представленном клиническом случае определяющими критериями выбора открытого хирургического вмешательства явились распространенность аневризмы (средний и дистальный сегменты нисходящей грудной аорты), локализация (распространение аневризмы практически до купола диафрагмы — достаточным посадочным местом при эндопротезировании аорты является наличие дистальной шейки аневризмы более чем в 2 см
Clinical observation
от уровня диафрагмы, в том числе из-за возможности отхождения на этом участке критических межреберных артерий), а также наличие у пациента клинических проявлений синдрома сдавления органов средостения (левого легкого, камер сердца), что доказывают данные послеоперационных исследований (нормализация сердечного ритма, значительное увеличение показателей сократительной способности сердца).
При проведении у пациентов с аневризмами нисходящего отдела грудной аорты эндоваску-лярного вмешательства не исключены также специфические осложнения, такие как ятрогенное расслоение аорты, смещение трансплантата, эн-долики (это особенно характерно для аневризм больших размеров) [8], а также более длительный период регрессирования симптомов компрессии органов средостения [9—11]. В данном клиническом случае использование эндоваскулярной методики вряд ли привело бы к быстрому регрессированию симптомов сердечной недостаточности ввиду большого диаметра аневризмы и длительного периода тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндо-графта.
Наиболее грозными осложнениями хирургического лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм являются полный или частичный паралич нижних конечностей и нарушение функционирования органов малого таза, возникающие в раннем послеоперационном периоде вследствие повреждения спинного мозга в результате нарушения кровообращения по «критическим» межреберным артериям (артерия Адамкевича) [12, 13]. Несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (дренаж спинномозговой жидкости, реимплантация межреберных артерий, монито-рирование вызванных нейросенсорных потенциалов, гипотермия и техника предсердно-бедрен-ного обхода), риск таких осложнений сохраняется. Использование эндоваскулярных технологий не всегда позволяет избежать осложнений со стороны спинного мозга, хотя профилактические меры позволили сократить частоту подобных осложнений до 2,7% [13]. Несмотря на то что дренирование спинномозговой жидкости рекомендуется не всеми специалистами в качестве обязательного пособия, практика показала, что возникающие после эндопротезирования так называемые эндолики (затеки) могут провоцировать нарушение перфузии спинного мозга, и дренирование является хорошим профилактическим пособием даже при эндоваскулярных вмешательствах [13]. В нашем случае данные МСКТ позволили оценить локализацию «критических» межреберных артерий и наложить дистальный анастомоз протеза с аортой выше опасного уровня
(Th9—12) — естественно, с соблюдением всех вышеуказанных интраоперационных мер, направленных на профилактику ишемического повреждения спинного мозга.
Заключение
Таким образом, по нашему мнению, обеспечение адекватного объема хирургического лечения (а именно использование открытого хирургического вмешательства при гигантской аневризме нисходящего отдела грудной аорты), несмотря на мультифакторность хирургического риска у данной категории больных, позволило ликвидировать жизнеугрожающее состояние и улучшить качество дальнейшей жизни пациента.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия Л.А., Аракелян В.С. Хирургия аневризм дуги аорты. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013.
2. Schaffer J.M., Lingala B., Fischbein M.P., Dake M.D., Woo Y.J., Mitchell R.S., Miller D.C. Midterm outcomes of open descending thoracic aortic repair in more than 5,000 medicare patients. Ann. Thorac. Surg. 2015;100 (6): 2087-94, discussion 2094.
3. Бокерия Л.А., Аракелян В.С. Хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты: руководство для врачей. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2010.
4. Ziganshin B.A., Elefteriades J.A. Treatment of thoracic aortic aneurysm: role of earlier intervention. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 27 (2): 135-43.
5. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники (2-е изд.). М.: МИА; 2011.
6. Vallabhajosyula P., Gottret J.P., Bavaria J.E., Desai N.D., Szeto W.Y. Endovascular repair of the ascending aorta in patients at high risk for open repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 149 (2 Suppl.): S144-50.
7. Matsagkas M.I., Kirou I.E., Kouvelos G., Arnaoutoglou E.M., Papakostas J.C., Katsouras С. et al. Stenting of the descending thoracic aorta: a six-year single-center experience. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 12 (5): 789-93.
8. Martin C., Sun W., Elefteriades J. Patient-specific finite element analysis of ascending aorta aneurysms. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015; 308 (10): H1306-16.
9. Gillen J.R., Schaheen B.W., Yount K., Cherry K.J., Kern J.A., Kron I.L. et al. Cost analysis of endovascular versus open repair in the treatment of thoracic aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 2015; 61 (3): 596-603.
10. Coselli J.S., Spiliotopoulos K., Preventza O., de la Cruz K.I., Amarasekara H., Green S.Y. Open aortic surgery after thoracic endovascular aortic repair. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016; 64(8): 441-9.
11. Gaudino M., Lau C., Munjal M., Girardi L.N. Open repair of ruptured descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150 (4): 814-21.
12. Von Aspern K., Luehr M., Mohr F.W. Spinal cord protection in open- and endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair: critical review of current concepts and future perspectives. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2015; 56 (5): 745-9.
13. Etz C.D., Weigang E., Hartert M., Lonn L., Mestres C.A., Di Bartolomeo R. et al. Contemporary spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aortic surgery and endovascular aortic repair: a position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 47 (6): 943-57.
References
1. Bockeria L.A., Arakelyan V.S. Surgery of aneurysms of the aortic arch. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva RAMN; 2013 (in Russ.).
2. Schaffer J.M., Lingala B., Fischbein M.P., Dake M.D., Woo Y.J., Mitchell R.S., Miller D.C. Midterm outcomes of open descending thoracic aortic repair in more than 5,000 medicare patients. Ann. Thorac. Surg. 2015;100 (6): 2087-94, discussion 2094.
3. Bockeria L.A., Arakelyan V.S. Surgery of aneurysms of the thoracic and thoracoabdominal aorta: a guide for physicians. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva RAMN; 2010 (in Russ.).
4. Ziganshin B.A., Elefteriades J.A. Treatment of thoracic aortic aneurysm: role of earlier intervention. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 27 (2): 135-43.
5. Belov Yu.V. Manual of vascular surgery with atlas of surgical techniques (2nd Ed.). Moscow: MIA; 2011 (in Russ.).
6. Vallabhajosyula P., Gottret J.P., Bavaria J.E., Desai N.D., Szeto W.Y. Endovascular repair of the ascending aorta in patients at high risk for open repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 149 (2 Suppl.): S144-50.
7. Matsagkas M.I., Kirou I.E., Kouvelos G., Arnaoutoglou E.M.., Papakostas J.C., Katsouras C. et al. Stenting of the descending
Клиническое наблюдение
thoracic aorta: a six-year single-center experience. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 12 (5): 789—93.
8. Martin C., Sun W., Elefteriades J. Patient-specific finite element analysis of ascending aorta aneurysms. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015; 308 (10): H1306—16.
9. Gillen J.R., Schaheen B.W., Yount K., Cherry K.J., Kern J.A., Kron I.L. et al. Cost analysis of endovascular versus open repair in the treatment of thoracic aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 2015; 61 (3): 596—603.
10. Coselli J.S., Spiliotopoulos K., Preventza O., de la Cruz K.I., Amara-sekara H., Green S.Y. Open aortic surgery after thoracic endovascular aortic repair. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016; 64 (8): 441—9.
11. Gaudino M., Lau C., Munjal M., Girardi L.N. Open repair of rup-
tured descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150 (4): 814—21.
12. Von Aspern K., Luehr M., Mohr F.W. Spinal cord protection in open- and endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair: critical review of current concepts and future perspectives. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2015; 56 (5): 745—9.
13. Etz C.D., Weigang E., Hartert M., Lonn L., Mestres C.A., Di Bartolomeo R. et al. Contemporary spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aortic surgery and endovascular aortic repair: a position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 47 (6): 943—57.
Поступила 06.09.2016 Принята к печати 07.09.2016
