CC BY
69
УДК 616.379-008.64-06-089 ПРИСТУПЮК М.О., БЕЗРОДНИЙ Б.Г.
Нацональний медичний унверситет iMeHi О.О. Богомольця, м. Кив
удосконалення xipypmhot техыки
ампутацп пальцв та л^ування хворих i3 синдромом дiабетичhоt стопи
Резюме. Здiйсненiхiрургiчнi втручання у 31 хворого на цукровий дабет, ускладнений синдромом дабе-тично! стопи нейропатично! та нейроiшемiчноi форм. Групу спостереження становили 11 чоловiкiв вком 60,50 ± 1,50 року та 20 жiнок вком 70,95 ± 1,45 року у середньому. До контрольно! групи увiйшло 30 па-^енлв. За вiком, статтю та супутньою патолопею групи були репрезентативнi. Ус':м хворим проведена ампута^я фаланг паль^в за запропонованою методикою. В лiкуваннi ран хворих основно! групи викори-стовували сорбентнi препарати в комбiнацii '¡з застосуванням ультразвуково! кавтаци та накладанням на рану апаратно! вакуумно! пов'язки. У контрольнiй груп/хворих в лiкуваннi ран використовували пов'язки з розчинами антисептиюв та мазьов/ пов'язки. Тривалсть перебування у стацiонарiдо пластичного за-криття ранового дефекту становила в середньому 15,50 ± 1,12дня у хворихосновно!групи та 24,42 ± 0,13 дня у хворих контрольно! групи.
Ключовi слова: цукровий д1абет, синдром дабетично! стопи, ампутаци, вакуум-терапия.
о Fl P ® Эндокринная хирургия
/Endocrine Surgery/
International journal of endocrinology
Вступ
Сьогодш цукровий дiабет (ЦД) е загрозливим за-хворюванням зi сталим збтьшенням числа хворих [9, 10]. Зпдно зi статистичними даними Мшютерства охо-рони здоров'я, в Укра!ш станом на кшець 2014 року на-раховуеться 1 197 317 хворих на ЦД (показник пошире-ност — 2790,7 на 100 тис. населення), серед них 93,1 % становлять хворi на ЦД 2-го типу.
Синдром дiабетично! стопи (СДС) посщае одне з провщних мюць серед швалщизуючих хрошчних ускладнень ЦД. В1д 40 до 60 % (а в деяких репонах до 90 %) ушх нетравматичних ампутацш здшснюються у хворих на ЦД. За даними ешдемюлопчних дослщжень, частота ампутацш сягае 206 випадюв на 100 тис. населення на рш, а висоы ампутаци стають причиною швалщизаци пащентав. У 2014 р. в Укра!ш здшснено 2656 ампутацш нижшх кшщвок у хворих на ЦД, що становить 0,62 особи на 10 тис. населення. Шсля опе-раци померло 198 хворих, шсляоперацшна летальнють дорiвнюе 6,33 % [2].
Впровадження нових методiв лiкування, спря-мованих на збереження опорно! здатност кiнцiвки, скорочення стащонарного лiкування хворих iз СДС е актуальною медичною та сощальною проблемою. Пiсля ампутацiй нижнiх кшщвок у пащенпв iз СДС виникають проблеми як особисто для хворих, так i медичнi й сощальш для суспiльства в цiлому. Важливо зазначити, що за умов активного лшування виразок у
хворих на СДС до 85 % ампутацш можна 3ano6irra. Зазначеного результату можна досягти завдяки впровадження ефективних лшувально^агностичних про-грам [1, 3, 10, 13].
Вкрай актуальним е питання пошуку технiк малих ампутацш для збереження опорно! здатност кшщвки та соцiалiзацi! пацiентiв. Вагомою проблемою е гнш-но-некротичнi процеси на стош. Крiм адекватного хiрурriчноrо втручання з видаленням некротичних м'яких тканин та нежиттездатно! кiстки, для запобь гання поширенню некротичного процесу, необхщно добитися вдалого дренування пiсляоперацiйно! рани. Адекватне дренування дозволяе швидко очистити рану вщ бактерiальноrо забруднення, створити в нш сприятливi умови для регенераци [4, 9]. Iснуючi мето-ди лiкування ран з використанням марлевих пов'язок, дезшфшуючих i гшертошчних розчинiв низько! концентраций, протеолггичних ферментних препаратiв не розв'язують проблему дренування рани у повному обсязь Сьогодш визнаним методом дренування ран е
Адреси для листування з авторами: Приступюк Максим Олександрович E-mail: [email protected] Безродний Борис Гаврилович E-mail: [email protected]
© Приступюк М.О., Безродний Б.Г., 2015 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Эндокринная хирургия /Endocrine Surgery/
вакуум-терашя зi створенням у раш негативного ти-ску [12, 14].
Мета дослщження — удосконалення хiрургiчно! тех-шки проведення операци, ампутаци пальцiв стопи у хворих iз СДС i вжиття заходiв, спрямованих на полш-шення та прискорення загоювання рани, що запобиа-тиме прогресуванню гншно-запальних процесiв стопи зi збереженням опорно! здатност нижньо! кiнцiвки.
Матерiали та методи
Дослщження проведено у вщдтенш гншно! мрурги Ки!всько! мюько! ктшчно! лiкарнi № 4, на ктшчнш базi кафедри мрурги № 2 Нацюнального медичного унiверситету iменi О.О. Богомольця у 2013—2015 рр. Здшснеш хiрургiчнi втручання у 31 хворого на ЦД, ускладнений СДС нейропатично! та нейроiшемiчно! форм, серед них 11 чоловтв та 20 ж1нок. Середнш вiк чоловiкiв становив 60,50 ± 1,50 року, ж1нок — 70,95 ± 1,45 року. Вони становили основну групу спо-стереження. До контрольно! групи увiйшло 30 пащен-тiв, репрезентативних за вiком, статтю та супутньою патологiею.
Хворi пройшли дiагностичну програму, що включала загальш клiнiчнi та додатковi методи обстежен-ня. До додаткових методiв обстеження зараховували обов'язкове неврологiчне обстеження хворого, досль дження чутливостi на стопах (тактильна, вiбрацiйна, температурна, больова), визначення юсточково-пле-чового iндексу (КП1) та рентгенологiчне дослiдження стопи у двох проекщях.
_1е1
Хiрургiчне втручання у хворих основно! та контрольно! груп здшснювалося за власною, розробленою авторами методикою [6].
Шсляоперацшне лiкування ран у хворих основно! групи спостереження здшснювалось iз ви-користанням силiкатних наносорбенпв, ультра-звуково! кавiтацi! й апаратно! вакуумно! пов'язки [5, 7]. У хворих контрольно! групи в шсляопера-цшному лiкуваннi ран використовували пов'язки з розчинами антисептипв i мазей на пдрофшьнш основi.
Автори декларують вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ статтi.
Результати
У всiх хворих основно! та контрольно! груп спостереження дiагностованi трофiчнi виразки на пресорнш поверхнi стопи за класифшащею Вагнера 2б i 3б ступе-нiв. Виразки були iнфiкованими та поширювались до кiсток. Розподiл патологи стопи у хворих дослщжува-них груп наведено у табл. 1 i 2.
У вшх хворих вщзначали значне зниження або вщ-сутнiсть чутливостi на стопах. Показники КП1 були на рiвнi 0,5—0,91, що свщчить про наявнiсть нейроiшемiч-но! форми СДС.
Рентгенологiчно доведено остеомiелiт кусток стопи у 20 пащенпв основно! групи i в 19 пащенпв контрольно!. У 5 хворих основно! групи виявлено деструкцш ыстково! тканини iнтраоперацiйно при оглядi кiстки. Результати наведенi у табл. 3.
Таблиця 1. Розподл патологи стопи у хворих основноï групи
Локaлiзaцiя ураження Кшькють хворих Стушнь ураження за Вагнером
2б 3б
1-й палець 13 6 7
2-4-й пальц 7 4 3
5-й палець 4 2 2
Виразка на пщошовнш поверхн 7 3 4
Таблиця 2. Розподл патологи стопи у хворих контрольноï групи
Локалiзацiя ураження Кшькють хворих Стушнь ураження за Вагнером
2б 3б
1-й палець 10 4 6
2-4-й пальц 6 3 3
5-й палець 6 3 3
Виразка на пщошовнш поверхн 8 3 5
Таблиця 3. Характер ураження пальц1в стопи у хворих ¡з синдромом д'абетичноI стопи
Патолопя стопи Основна група, n = 31 Контрольна група,n = 30
Абс. % Абс. %
Остеомнел^, рентгенологiчно пiдтверджений 20 64,5 19 63,6
Флегмона м'яких тканин фаланги пальця 6 19,4 7 23,3
Деструкщя кiстки, виявлена iнтраоперацiйно 5 16,1 4 13,4
Xipypri4He втручання проводилося за розробле-ним власним методом [6]. Оперативне втручання проводилося шд спинномозковою анестезieю. Доступ здшснювався у дiлянцi уражено! фаланги. При ураженi першо! або п'ято! фаланги доступ прово-дився шд плесно-фаланговим суглобом по лате-ральнiй або медiальнiй поверхнi стопи паралельно до осi плесново! шстки уражено! фаланги. При ура-жеш II—V фаланг проводився Y-подiбний доступ до фаланги та плесно-фалангового суглоба. Необхщ-но зауважити, що для максимально! ефективност хiрургiчного втручання ми збер^али артерп стопи: артери шдошовно! дуги та присередню пiдошовну артерш. Шкiра на стопi висiкалась у межах не-кротизованих тканин, обов'язково з виаченням виразкового дефекту. Ревiзiя рани проводилася з висiченням некрозiв та уражених сухожилкiв. При виявлеш гнiйних затiкань проводився розшире-ний доступ i виконувались контрапертурнi розрь зи для дренування. Резекцiя шстки здiйснювалась з використанням поступально! пилки, або пилки Джиглi. Гемостаз у раш проводився бiполярним електрокоагулятором. У раш не повинш були за-лишатися некротичнi, або нежиттeздатнi тканини для запобтання подальшим ускладненням. На за-вершальному етапi даного оперативного втручання хворим основно! групи на ранову поверхню накла-далась аплiкацiя сорбенту на основi дисперсного дiоксиду силщш (антибактерiальна нанокомпози-цiя, що мютить сорбентнi (нанодисперсний дюк-сид силщш — 6,3 г, полiметилсилоксан — 2,8 г) та антибактерiальнi компоненти (декаметоксин або етонш — 0,15 г, метрошдазол — 0,75 г). Шсля цього рану вкривали стерильним матерiалом. На-ступного дня шд час проведення перев'язки з рани видаляли залишки сорбенту за допомогою апарата ультразвуково! кавiтацi! Soring Sonoca 190, проводили ревiзiю рани [5, 7]. Шсля ультразвукового очищення та ревiзi! рани на не! накладали стериль-ну полiуретанову пов'язку, що на 2 см виходить за кра! рани. Ця пов'язка являе собою полiуретанову губку, яку закривае адгезивна пов'язка з отвором для трубки. Трубку з'еднують з апаратом вакуумно! терапп (VAC-T). За допомогою цього апарата у ранi створюеться постiйний негативний тиск 125 мм рт.ст. У подальшому перев'язки у прооперованих хворих ше! групи здшснюються з iнтервалом у 4 доби. Шд час проведення кожно! перев'язки рана оброблялась апаратом ультразвуково! кавггаш!. Середнш термiн перебування апаратно! вакуумно! пов'язки на раш хворих становив 8—16 дiб.
Хворим контрольно! групи хiрургiчне втручання проводилося за вищеописаною власною методикою. Вщмшшсть полягала у заключному етапi операцп та подальшому лiкуваннi рани. На завер-шальному етапi хiрургiчного втручання на рану накладали асептичну пов'язку з розчинами анти-септишв. У 5 iз 30 хворих контрольно! групи були явища деструкцп шстки без наявностi флегмони чи
Эндокринная хирургия /Endocrine Surgery/
абсцесГв. У цих випадках рана вшивалася накладан-ням первинних швiв та встановленням латексного випускника в рану. Вам 30 хворим контрольно! групи проводилися щоденш перев'язки з розчинами антисептишв (дюксидину, хлоргексидину 6i-глюконату, повiдон-йоду), також застосували мазi на пдрофшьнш основi (левомеколь, левосин, мГра-мiстин).
У пацieнтiв основно! i контрольно! груп визнача-лась мшрофлора в ранi. Залежно вiд отриманих ре-зультатiв бактерiологiчного дослiдження та визна-чення чутливостi мiкроорганiзмiв до антибютишв призначався вiдповiдний антибiотик. Тривалють антибiотикотерапi! визначалась за зменшенням проявiв симптомiв SIRS (системно! запально! вГд-повiдi).
З метою компенсаций глГкемГ! пацieнтам обох груп призначались препарати шсулшу незалежно вiд виду попередньо! цукрознижувально! терапп, за принципом базис-болюсного методу шсулшотера-пп [12]. Доза препарапв контролювалась визначен-ням профшю глiкемi! впродовж доби.
Обговорення
За даними результапв проведеного лiкування, у всГх хворих основно! групи на другий день ш-сляоперацiйного перюду зникав бшь у ранi, знач-но зменшувався набряк на стош. Шсля накладання апаратно! пов'язки (VAC-T) ознаки набряку на сто-ш та гомшщ зменшувалися наступно! доби та зни-кали на другу. На 8—16-й день вГдбувалося повне очищення рани з активною епiтелiзацieю. Шсля зняття апаратно! пов'язки у вах пащенпв основно! групи не виявлено жодних ускладнень. Рани були чистими, костерилась !х активна гранулящя та епiтелiзацiя. Актившсть грануляцi! у раш шдтвер-джена мiкроскопieю препарату з тканин рани. У препарат Гз грануляцiйно! тканини вiдзначений активний рют судин у тканинГ При бактерюлопч-ному дослГдженш росту мГкрооргашзмГв з посГву рани не виявлено. Жодний хворий не потребував повторних хГрурпчних втручань. Наступним ета-пом було пластичне закриття ранового дефекту.
У хворих контрольно! групи бшь у раш зникав на 4—6-ту добу шсля операцп. Набряк на стош зменшувався на 5-ту — 7-му добу. Ознаки набряку на стош й гомшщ зникали на 10-12-ту добу лшу-вання. Повне очищення рани вГдбувалося на 14-18-ту добу лшування. У препарат з грануляцшно! тканини ран не вГдзначено активного проростання судин у тканини. Необхщшсть у повторних хГрур-пчних втручаннях виникла в 9 хворих контрольно! групи, з яких у 7 хворих була здшснена некректо-мГя, у 2 — зняття первинних швГв та ведення рани вГдкритим способом. Наступним етапом було пластичне закриття ранового дефекту.
Середня тривалють перебування хворих основно! групи у стащонарГ до пластичного закриття ранового дефекту становила 15,50 ± 1,12 дня.
Эндокринная хирургия /Endocrine Surgery/
iE!
Таблиця 4. Пор1вняльна характеристика результата проведеного комплексного xipypri4Horo л1кування
основно! та контрольно! груп
Результат Основна група Контрольна група
Зменшення болю у paHi 2-га доба 4-6-та доба
Вщсутнють набряку стопи 3-тя доба 10-12-та доба
Повне очищення рани 8-ма — 16-та доба 14-18-та доба
^спяоперацшы ускладнення Вщсуты 9 оаб
Середня тривапють перебування у стацiонарi 15,50 ± 1,12 дня 24,42 ± 0,13 дня
Тривалють перебування хворих контрольно! гру-пи у стацiонарi до пластичного закриття ранового дефекту становила в середньому 24,42 ± 0,13 дня. Даш результапв лшування хворих обох груп наве-денi в табл. 4.
Впровадження запропонованого методу хiрур-гiчного втручання та подальшого шсляоперацшно-го лшування рани прискорюе загоення !! та змен-шуе тривалiсть стацiонарного лшування хворих.
Висновки
1. Проведення хiрургiчно! операцп запропоно-ваним методом запоб^ае потребi високих ампута-цiй у хворих iз СДС.
2. Запропонована методика хiрургiчного лшу-вання з використанням вакуумно! апаратно! пов'язки у хворих iз СДС виключае необхщшсть проведення етапних операцiй на стош.
3. Комплексне хiрургiчне лiкування гншних ускладнень на стопi запропонованою методикою сприяе прискоренню очищення рани в середньому у 2 рази та зменшуе тривалють хiрургiчного лшу-вання в 1,6 раза.
4. Удосконалена хiрургiчна технiка виконання операцГ! на стош зi збереженням !"! опорно! здатност ре-комендуеться для впровадження л^вання хворих на СДС iз гнiйно-некротичними ускладненнями.
Список лператури
1. Белобородое В.А., Фролов А.П., Рудых К.Ю. Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Сучасн медичт технологи. — 2013. — № 3. — С. 23-25.
2. Довiдник основних показникiв дiяльностi ендокрино-логiчноí служби Украгни за 2014 рк // Основт показники дiяльностi ендокринологiчноí служби Украгни тдготовлет на пiдставi державног' та галузевог' статистичног' звiтностi Центру медичног статистики МОЗ Украгни. — К., 2015. — 38 с.
3. Паньшв В.1. Сучаст тдходи до лкування нфшованих виразкових дефектiв при синдромi дiабетичноí стопи//http:// www. health -ua. org/archives/immuno/105.html. [1нтернет -ресурс].
4. Протокол надання медичног допомоги хворим з синдромом дiабетичноí стопи. Наказ Мтстерства охорони здоров 'я Украгни вiд 22.05.2009 № 356 в редакци наказу МОЗ Украгни вiд 05.08.2009 № 574.
5. Приступюк М.О. Аплжацтна сорбцйна терамя гнт-но-некротичних виразок у хворих i3 неврошемiчною формою синдрому дiабетичноíстопи// Укранський науково-медичний молодiжний журнал. — 2015. — № 2(88). — C. 49-53.
6. Пат. 100942 МПКА61В 17/56 (2006.01). СпоЫбампу-тацн паль^в стопи/Приступюк М.О., Безродний Б.Г., Мар-тинович Л.Д, Лябах А.П. — Заявл. 31.03.15; опубл. 10.08.15, Бюл. № 15.
7. Пат. 74907 МПК А61В 17/00 (2012.01). СпоЫб лжу-вання гнтно-септичних ран / Приступюк М.О., Безродний Б.Г., Петренко О.М. — Заявл. 25.05.12; опубл. 12.11.12, Бюл. № 21.
8. Халангот М.Д., Кравченко В.1., Писаренко Ю.М и со-авт. До^дження поширеностi цукрового дiабету, порушеноí толерантностi до глюкози та антропометричт фактори ризику ixрозвитку в мешкан^в лтнього вку сыьськог' мкце-востi Украши. Попереднi дат // Ендокринологiя. — 2014. — Т. 19, № 2. — С. 119-125.
9. Joe Feinglass, Vera P. Shively, Gary J. et al. How «preventable» are lower extremity amputations? A qualitative study of patient perceptions of precipitating factors // Disability and Rehabilitation. — 2012. — Vol. 34, № 25. — P. 2158-2165 (doi:10.3109/09638288.2012.677936).
10. Jorgensen M.E., Almdal T.P., Faerch K. Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011 // Diabet Med. — 2014. — Vol. 31, № 4. — P. 443-447. doi: 10.1111/dme.12320.
11. Kim P.J., Steinberg J.S. Complications of the diabetic foot. //Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2013. — Vol. 42. — P. 833-847.
12. Prystupiuk M. The effect of compensation of diabetes on ulcer healing in patients with diabetic foot syndrome // Abstract of 17th European Congress ofEndocrinology//http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0037/ea0037ep453.htm
13. Sondergaard L.N., Christensen A.B., Vinding A.L., Kj&r I.L., Larsen P. Elevated costs and high one-year mortality in patients with diabetic foot ulcers after surgery // Dan. Med. J. — 2015. — Vol. 62(4). — A5050.
14. Ulusal A.E., Fiahfiukru M., Ulusal B. et al. Negative pressure wound therapy in patients with diabetic foot // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. — 2011. — Vol. 45, № 4. — P. 254-260 doi:10.3944/A0TT.2011.2283.
15. Zimmet P.Z., Magliano D.J., Herman W.H., Shaw J.E. Diabetes: a 21st century challenge // Lancet. Diabetes and Endocrinology. — 2013 December.— P. 5-13.
Отримано 05.11.15 U
ÏEJ
Эндокринная хирургия /Endocrine Surgery/
Приступюк М.А., Безродный Б.Г. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Резюме. Осуществлены хирургические вмешательства у 31 больного с сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы нейропатической и нейроишемической форм. Группа наблюдения состояла из 11 мужчин в возрасте 60,50 ± 1,50 года и 20 женщин в возрасте 70,95 ± 1,45 года в среднем. Контрольная группа была представлена 30 пациентами. По возрасту, полу и сопутствующей патологии группы были репрезентативными. Всем больным проведена ампутация фаланг пальцев по предложенной методике. У больных основной группы в лечении ран использовали препараты сорбентов в комбинации с использованием ультразвуковой кавитации и наложением на рану аппаратной вакуумной повязки. В контрольной группе больных использовали в лечении ран повязки с растворами антисептиков и мазевые повязки. Продолжительность пребывания в стационаре до пластического закрытия раневого дефекта составляла в среднем 15,50 ± 1,12 дня у больных основной группы и 24,42 ± 0,13 дня у больных контрольной группы.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, ампутации, вакуумная терапия.
Prystupiuk M.O., Bezrodnyi B.R
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
IMPROVING SURGICAL TECHNIQUES OF FINGER AMPUTATION AND TREATMENT OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME
Summary. We have performed surgeries in 31 patients with diabetes mellitus complicated by diabetic foot syndrome of neuropathic and neuroischemic origin. The study group consisted of 11 men aged 60.50 ± 1.50 years and 20 women aged 70.95 ± 1.45 years on the average. The control group included 30 patients. Groups were representative by the age, gender and comorbidity. All patients underwent amputation of the phalanges using the proposed method. In the treatment of wounds in patients of the study group, we have used sorbents in combination with ultrasonic cavitation and applying a vacuum dressing to the wound. In the control group of patients, we have used dressings with antiseptic solutions and ointment dressings during the treatment of wounds. The length of stay in the hospital before the plastic closure of the wound defect averaged 15.50 ± 1.12 days in patients from the study group, and 24.42 ± 0.13 days — in the control group patients.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, amputations, vacuum therapy.
