CC BY
52
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
УДК 618.393:340.6
УСЛОВИЯ ИЗЪЯТИЯ АБОРТИВНОГО МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
Абдулина Е.В., Зыков В.В., Мальцев A.E.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Целью исследования явилось определение оптимальных условий изъятия и транспортировки абортивного материала для генетических исследований при проведении судебно-медицинских экспертиз. Проведен анализ трех практических случаев генетических исследований абортивного материала на разных сроках беременности по уголовным делам. Использовались морфологический, микроскопический, мо-лекулярно-генетический и сравнительный методы исследования. Результаты оценивались по качеству и количеству препаратов ДНК, полученных из абортивного материала, а также по достоверности и достаточности установленных генетических признаков. Исследование показало, что наилучшие результаты были получены при изъятии абортивного материала в условиях лечебного учреждения на сроке беременности более 7-8 недель. Оптимальное качество препаратов ДНК было получено при транспортировке абортивного материала в жидком виде в термоконтейнерах с отрицательной температурой в течение первых 24 часов после аборта. Ввиду малых размеров эмбриона применение микроскопического исследования на малых сроках беременности является необходимым условием для отделения биологических объектов эмбриона от материнских объектов. Для достоверного и обоснованного экспертного вывода о возможности происхождения эмбриона от определенного мужчины помимо исследования абортивного материала и образца вероятного отца необходимо также исследование образца матери.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, генетические исследования, абортивный материал, рекомендации по отбору, хранению и транспортировке.
CONDITIONS OF SAMPLING OF ABORTIVE MATERIAL FOR GENETIC RESEARCHES IN FORENSIC MEDICINE
Abdulina E.V., Zykov V.V., Maltsev A.E.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
The purpose of the study was to define optimal conditions of sampling and transportation of abortive material for genetic research in forensic examinations. Three criminal cases of genetic studies of abortive material on different terms of pregnancy have been analyzed. Morphological, microscopic, molecular and genetic, comparative methods of investigation were used. The results were evaluated by the quality and quantity of abortive DNA material obtained and by the reliability and sufficiency of established genetic features. The study showed that the best results were obtained with the sampling of abortive material in clinics at pregnancy stage exceeding 7-8 weeks. The optimal quality of DNA preparations was achieved by transporting abortive material in liquid form in thermal containers with freezing temperature during the first 24 hours after the abortion was obtained. We used microscopic methods because embryo size was very small at early gestation age. It was necessary to separate the biological material of the embryo from the maternal objects and to study samples from possible fathers to carry out reliable and grounded expert conclusion on paternity from a certain man.
Key words: forensic medicine, DNA-typing, abortive material, recommendations for sampling, storage and transportation.
Введение
Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности относятся, как правило, к тяжким видам преступлений, влекущим применение наиболее жестких санкций за их совершение [1]. Особую социальную значимость они приобретают в случаях совершения деяния в отношении лиц, не достигших 16 лет. В результате изнасилования, полового сношения с лицом, не достигшим 16 лет, может наступить беременность потерпевшей, которая не является желанной и, вероятнее всего, оканчивается прерыванием по желанию женщины.
Согласно статье 56 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [4] аборты классифицируются на три вида: по желанию женщины, социальным и медицинским показаниям. Для каждого из них установлен свой срок прерывания беременности. Аборты по социальным показаниям производят до 22 недель беременности. Социальным фактором в данном случае считается беременность, наступившая в результате изнасилования. Период эмбриогенеза длится с первой по 11-12 неделю беременности. После этого срока эмбрион уже считают плодом.
Выделяют 3 вида аборта: медикаментозный, мини-аборт и хирургический аборт. Медикаментозный (фармацевтический) аборт относится к безоперационному типу абортов и проводится с применением мефипристона и последующим назначением мизопростола на сроке беременности до 9 недель или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации [7]. Мини-аборт также проводится на раннем сроке с применением вакуумного отсоса под контролем УЗИ. При данных видах аборта целостность эмбриона сохраняется и его можно идентифицировать в абортивном материале. Хирургический аборт проводится в 5-12 недель беременности. Во время процедуры происходит выскабливание плодного яйца и его частичное или полное разрушение, поэтому отличить части тела эмбриона от материнских объектов крайне затруднительно. Некоторые медицинские учреждения на сроках 5 недель и более производят хирургический аборт, при котором эмбрион разрушается гинекологическим инструментом и отличить его от материнской части затруднительно или не представляется возможным без применения специальных методов исследования.
Одним из доказательств вины подозреваемого в изнасиловании являются результаты судебно-медицинской генетической экспертизы, подтверждающей отцовство подозреваемого в отношении эмбриона (плода). Проведение такой экспертизы возможно при генетическом исследовании абортивного материала, полученного в результате прерывания беременности, и генетическом исследовании биологических образцов потерпевшей (матери) и подозреваемого (отца). Эмбрион имеет крайне малые размеры на ранних сроках беременности, часть его разрушается в ходе аборта, что может повлечь за собой потерю необходимого количества ДНК для установления молекулярно-генетических признаков и привести к неудовлетворительным результатам исследования.
При назначении и производстве генетических исследований следователи и эксперты сталкиваются с трудностями, связанными с отсутствием методических указаний по возможным срокам, методам забора и транспортировки абортивного материала, а также по особенностям его исследования. В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 346н от 12 мая 2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» [2] отсутствуют данные о возможности проведения генетических исследований абортивного материала с целью установления отцовства, что может привести к неправильному изъятию и потере важного биологического объекта, являющегося порой единственным вещественным доказательством по делу, с помощью которого можно установить генотип плода и подтвердить или опровергнуть факт отцовства. Таким образом, необходима разработка порядка забора, транспортировки и исследования абортивного материала для проведения генетических экспертиз, что свидетельствует об актуальности темы данного исследования.
Целью исследования явилось установление оптимальных сроков, порядка забора и транспортировки абортивного материала для генетического исследования.
Материал и методы
Исследование проведено по материалам трех практических случаев судебно-медицинских генетических экспертиз, а также на основе анализа нормативных документов по теме исследования [3].
Случай 1. В апреле 2015 года в КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» была назначена генетическая экспертиза по уголовному делу, возбужденному по ст. 134 УК РФ «Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста». Подозреваемый с целью удовлетворения своих сексуальных потребностей неоднократно вступал в половое сношение с потерпевшей, заведомо для него не достигшей 16-летия. По социальным показаниям в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» потерпевшей было проведено искусственное прерывание беременности сроком 12-13 недель, в ходе которого получены образцы крови плода и образец крови потерпевшей. Образец крови плода был доставлен в высушенном виде на марлевом тампоне. Плод находился в сформированном состоянии, визуально хорошо различались части тела без применения специальных методов исследования, поэтому изъятие образца крови плода не представляло трудностей. Дальнейшее генетическое исследование биологических образцов подозреваемого, потерпевшей и плода позволило установить генотип всех проходящих по делу лиц и подтвердить отцовство подозреваемого в отношении исследуемого плода с необходимой степенью вероятности [2].
Случай 2. Аналогичный случай произошел в ноябре 2014 года, уголовное дело было возбуждено по ст. 134 УК РФ. Согласно обстоятельствам дела неизвестное лицо вступало в половую связь с несовершеннолетней, не достигшей шестнадцатилетнего возраста, которая находилась на лечении в психоневрологическом интернате и не могла адекватно осознавать происходящее с ней. Кроме того, потерпевшая не могла указать на конкретное лицо, которое совершило в отношении нее преступление. В результате наступила беременность потерпевшей. В районной больнице было произведено прерывание беременности сроком 13-14 недель по социальным показаниям. С целью уточнения способа и объема изъятия биологических образцов плода для проведения генетической экспертизы акушер-гинеколог консультировался с экспертным учреждением. Образец крови плода был доставлен в жидком виде в стерильной пробирке в термосе со льдом. В дальнейшем образец крови был высушен на стерильном марлевом тампоне, генотип плода был успешно установлен, а также доказано отцовство одного из пациентов этого же интерната.
Случай 3. В сентябре 2015 г. в КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» была назначена генетическая экспертиза по уголовному делу, возбужденному по ст. 134 УК РФ. На исследование был представлен абортивный материал потерпевшей 14 лет при сроке беременности 7-8 недель. Исследуемый материал доставлен в жидком виде в количестве 20 мл. Исследование проводили в 2 этапа: первый этап - с разделением материала плода и матери без применения специальных методов исследования, второй этап - с применением стереомикроскопа.
В ходе первого этапа материал помещался на чашку Петри, разделялся механическим путем и ис-
Экспериментальная медицина и клиническая диагностика
следовался с помощью лупы. В ходе осмотра обнаружены следы крови в виде сгустков, фрагменты слизистой оболочки, частицы мягких тканей, которые были приняты за материал эмбриона, так как определенных частей тела эмбриона найдено не было из-за значительного разрушения в ходе аборта. Мягкие ткани трехкратно промывались в дистиллированной воде, после чего их исследовали в соответствии с Методическими указаниями № 98/253 «Использование индивидуализирующих систем на основе полиморфизма длины амплифицированных фрагментов (ПДАФ) ДНК в судебно-медицинской экспертизе идентификации личности и установления родства» (утверждены Минздравом РФ 19.01.1999 г.) [5] по 15 полиморфным локусам. При этом параллельно проводили исследование биологических образцов крови потерпевшей и подозреваемого. ДНК выделяли стандартным набором реагентов: «PrepFiler Forensic DNA Extraction Kit» (Applied Biosystems. США). Анализ матричной активности препаратов ДНК проводили с помощью полимеразной цепной реакции с использованием системы количественной энзиматической амплификации ДНК «Quantifiler Human DNA Quantification Kit». Продуктивность по-лимеразной цепной реакции регистрировали в режиме реального времени с использованием специализированного амплификатора «ABI PRISM 7500 Sequence Detection System» и программного обеспечения «SDS software v.1.0» (Applied Biosystems, США). Типирование полиморфных STR-локусов ДНК проводили с помощью полимеразной цепной реакции с использованием энзиматической амплификации 16 локусов системы «Identifiler Plus» (Applied Biosystems, США). Продукты полимеразной цепной реакции фракционировали электрофоретически с использованием системы капиллярного электрофореза «ABI PRISM 3130» (Applied Biosystems, США) [6].
Результаты исследования
В первых двух описанных вариантах генетического исследования биологических образцов плода было подтверждено надлежащее изъятие биологических образцов плода в случае прерывания беременности 12-14 недель. Таким образом, при прерывании беременности на данных сроках врачу удается без труда визуально дифференцировать биологические следы плода и матери без применения специальных методов исследования.
В третьем описанном случае на первом этапе исследования было проведено визуальное разделение тканей плода и матери без применения специальных методов. Установлено, что генотип предполагаемого материала эмбриона полностью совпадал с генотипом потерпевшей. Таким образом, за материал эмбриона был ошибочно принят фрагмент мягких тканей самой потерпевшей. В том случае, если бы эксперт не располагал образцом крови матери, то в результате сравнения генотипа, принимаемого за генотип плода (по факту генотип матери), и генотипа отца был бы сделан ошибочный вывод об исключении отцовства и непричастности подозреваемого к преступлению. С целью поиска биологического материала эмбриона был предпринят второй этап исследования абортивного материала с применением стереомикроско-па. В чашку Петри помещался отдельный фрагмент мягких тканей, заливался дистиллированной водой, разделялся препаровальными иглами и исследовался
при 25-кратном увеличении стереомикроскопа в проходящем свете. При этом был обнаружен фрагмент голени эмбриона. Результаты последующего исследования подтвердили принадлежность фрагмента эмбриону и установили его родство с потерпевшей и подозреваемым. На основании вышеизложенного было установлено, что достоверные результаты исследования абортивного материала были достигнуты при использовании стереомикроскопа, с помощью которого удалось разделить исследуемый биологический материал плода и матери.
Заключение
В молекулярно-генетическом отделении КОГ-БСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» около четверти всех генетических экспертиз по уголовным делам проводятся по преступлениям против половой неприкосновенности и половой свободы личности. В 10% случаев наступает нежелательная беременность, которая заканчивается родами либо прерыванием ее на ранних сроках по социальным показаниям.
Проведенные в КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» исследования абортивного материала показали, что для производства генетической экспертизы по установлению спорного отцовства необходимо наличие изолированного материала эмбриона (плода) и матери. На сроке 5 недель беременности размер эмбриона не более 2 мм, поэтому выделить его из абортивного материала очень сложно, особенно при медикаментозном аборте, так как данная процедура проводится женщиной по рекомендации врача вне больничного учреждения и эмбрион оказывается утерянным с менструальными выделениями. Сохранение эмбриона на данном сроке возможно только в результате мини-аборта после стереомикроскопического исследования абортивного материала. Эмбрион становится видимым и хорошо различимым в абортивном материале только на сроке более 8 недель, когда его размер составляет более 2 см. Проведение мини-аборта методом вакуум-аспирации предпочтительнее, чем хирургического аборта, так как при этом сохраняется целостность эмбриона. При соблюдении данных условий становится возможным отделить материнскую часть (кровяные сгустки и фрагменты слизистой оболочки матки) от эмбриональной части, в которой хорошо различимы наиболее крупные части тела эмбриона. Перед этапом выделения ДНК материнские объекты можно отделить от эмбриона, используя метод стереомикроскопии и отмывания 2-3 раза в дистиллированной воде. Результаты исследования показали, что в 100% случаев на данном сроке беременности после правильного разделения и промывания удается получить изолированный генотип эмбриона.
В ходе исследования было установлено, что абортивный материал предпочтительно доставлять в жидком нативном виде в течение первых суток после аборта. Если доставка в течение первых суток невозможна, то в целях снижения активности рестриктаз, разрушающих ДНК, абортивный материал необходимо поместить в морозильную камеру при температуре -18°С на срок не более 4 недель, а затем доставить в термоконтейнере с хладоэлементами. Для более длительного хранения абортивного материала его следует поместить в морозильную камеру при температуре 60-80°С.
Доставка абортивного материала в высушенном виде (на фрагментах марли) на сроках до 12 недель беременности нежелательна, так как при таких условиях не представляется возможным отделить следы эмбриона от материнских следов. Это может повлечь получение смешанного генотипа матери и ребенка и уменьшить степень достоверности исследования.
Таким образом, в целях получения достоверных результатов предлагаем соблюдать следующие условия по изъятию и проведению генетических исследований абортивного материала:
1. Изъятие абортивного материала производить на сроке более 7-8 недель беременности.
2. Доставлять абортивный материал на исследование в жидком, а не в высушенном виде, в течение первых суток после аборта, если нет условий для его длительного хранения.
3. Представлять на исследование образец потерпевшей (кроме абортивного материала и образца подозреваемого), для того чтобы вместо генотипа эмбриона не получить генотип матери, что может повлечь ошибочные экспертные выводы об исключении отцовства.
4. Применять специальные методы исследования для отделения биологических следов эмбриона от материнских следов на малых сроках беременности, такие как стереомикроскопическое исследование.
Применение описанной тактики и предложенных рекомендаций по изъятию, транспортировке, хранению и генетическому исследованию абортивного материала в случаях наступления беременности потерпевшей в результате преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности позволит повысить эффективность и достоверность генетических исследований, получить необходимые доказательства вины подозреваемого и способствовать всестороннему рассмотрению дела.
Литература/References
1. Уголовный кодекс Российской Федерации: [федеральный закон № 63-Ф3: принят Гос. Думой 24 мая 1996 г.: по состоянию на 1 марта 2018 г.] Москва: ЭКСМО, 2018. 176 с. [Criminal Law of Russian: Federal Law of Russian Federation № 63-FZ of 24 May 1996. Moscow: EKSMO; 2018. 176 p. (In Russ.)].
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» № 346н от 12 мая 2010 г. (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.08.2010 № 18111). П. 84. [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 346н of 12 May 2010 «Ob utverzhdenii poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskix ekspertiz v gosudarstvennyx sudebno-ekspertnyx uchrezhdeniyax rossiiskoi federatsii» (In Russ.)].
3. Иванов П.Л. Проблемы и перспективы молеку-лярно-генетических судебно-экспертных исследований в Российской Федерации. // Судебно-медицинская экспертиза. 2006. № 2. С. 38-44. [Ivanov P.L. Problems and Prospects of Genetics Forensic Examinats in Russian. Forensic-medical examination. 2006;(2):38-44 (In Russ.)].
4. Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». [Federal Law of Russian Federation № 323-FZ of 21 November 2011. «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan Rossiiskoi Federatsii» (In Russ.)].
5. Методические указания № 98/253 «Использование индивидуализирующих систем на основе полиморфизма длины амплифицированных фрагментов (ПДАФ) ДНК в судебно-медицинской экспертизе идентификации личности и установления родства». М., 1999 (утверждены Минздравом РФ 19.01.1999 г). [Methodical instructions № 98/253 of 19 January 1999. «Ispol'zovanie individualiziruyushchikh sistem na osnove polimorfizma dliny amplifitsirovannykh fragmentov (PDAF) DNK v sudebno-meditsinskoi ekspertize identifikatsii lichnosti i ustanovleniya rodstva». Moscow, 1999 (In Russ.)].
6. Иванов П.Л. Молекулярно-генетическая индивидуализация человека и идентификация личности в судебно-медицинской экспертизе. Руководство по судебной медицине. Москва: Медицина; 2001. С. 491-529. [Ivanov P.L. Molekulyarno-geneticheskaya individualizatsiya cheloveka i identifikatsiya lichnosti v sudebno-meditsinskoi ekspertize. Rukovodstvo po sudebnoi meditsine. Moscow: Medicine; 2001:491-529 (In Russ.)].
7. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности». Москва, 2015 (утверждены Минздравом РФ 14.10.2015 г). [Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) «Medikamentoznoe preryvanie beremennosti». Moscow, 2015 (In Russ.)].
УДК 611.441-073
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ПРИЖИЗНЕННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ИЗУЧЕНИИ АНАТОМИИ ОРГАНА
Муртазина Н.И., Луцай Е.Д.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), e-mail: [email protected]
Обзор литературы содержит сведения о существующих современных методах прижизненной визуализации щитовидной железы, их возможностях для изучения клинической топографической анатомии щитовидной железы человека в пренатальном и постнатальном периоде онтогенеза. Неуклонный рост патологии щитовидной железы требует от современной медицины разработки адекватных способов профилактики и лечения, одним из которых является микрохирургическое вмешательство. Особую роль имеют скри-нинговые обследования населения, направленные на раннее выявление патологии щитовидной железы и
