CC BY
49
УРОВНИ БЕЛКОВ НЕЙРОНАЛЬНОЙ И ГЛИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ В КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ*
1 Кафедра детских болезней ИПО, 2 кафедра биохимии с курсами медицинской, фармацевтической и токсилогической химии, 3 НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
и социального развития РФ, г. Красноярск, РФ
Представлены результаты оценки уровня нейронспецифической енолазы (NSE), маркера клеток аст-роглиальной природы (GFAP) и маркера апоптоза (sFasL) в плазме периферической крови в раннем постнатальном периоде в зависимости от степени повреждения ткани головного мозга. Обнаружено, что усиление выраженности структурных изменений ткани головного мозга по данным нейросоно-графии сопровождается увеличением концентрации маркера повреждения нейрональных клеток и снижением концентрации маркера астроглиальной природы, в то время как определение уровня sFasL
* Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ (МД-2826.2007.7).
Контактная информация:
Таранушенко Татьяна Евгеньевна - д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней института последипломного образования ГОУ ВПО Красноярского ГМУ Минздравсоцразвития РФ Адрес: 660022 г. Красноярск, ул. Киренского, 2а Тел.: (391) 243-39-52, E-mail: [email protected] Статья поступила 12.12.08, принята к печати 23.09.09.
как маркера апоптоза в плазме крови не является специфическим критерием степени тяжести повреждения головного мозга у новорожденных.
Ключевые слова: перинатальное поражение головного мозга, биомаркеры, NSE, GFAP, sFasL, нейросо-нография.
Authors determined levels of neuron-specivic enolase (NSE) and marker of astroglial cells (GFAP) and apoptosis marker (sFasL) in serum of peripheral blood in early neonatal period and investigated their dependence on severity of brain damage. Examination showed that increased significance of structural brain changes according to neurosonography data was accompanied by increased level of marker of neurons damage and by decreases level of astroglial marker, however serum sFasL determination as marker of apoptosis was not specific criterion of brain damage severity in neonates. Key words: perinatal brain damage, biomarkers, NSE, CFAP, aFasL, neurosonography.
Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в перинатальном периоде представляет важную медико-социальную проблему, оказывающую существенное влияние на многие индивидуальные особенности физической и интеллектуальной сфер развивающегося организма [1]. По данным экспертов ВОЗ, до 65-80% патологии нервной системы у детей связано с перинатальным поражением головного мозга. В 35-40% случаев заболевания нервной системы приводят к инвалидизации и дезадаптации детей [2, 3]. Результаты эпидемиологических исследований энцефалопатии, возникающей в результате перинатального поражения ЦНС, неоднородны из-за отсутствия единых диагностических критериев в различных неонатологических и неврологических школах [4].
До настоящего времени современная неонато-логия и перинатальная неврология испытывают значительные трудности в диагностике, прогнозировании исходов и терапии ишемических повреждений ЦНС у новорожденных. Диагностика перинатальной патологии строится на изучении течения беременности и родов, данных неврологического обследования, изучения метаболических показателей новорожденных, а также ряда дополнительных методов исследования: ультразвуковых - нейросонография (НСГ), допплерография; различных видов томографии (компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная); нейрофизиологических (электроэнцефалография, полиграфия, вызванные потенциалы, различные формы электромиографии); данных диагностических пункций (люмбальной, субокципиталь-ной) и др. [3, 5]. НСГ обладает рядом очевидных преимуществ: высокая информативность, доступность, относительно невысокая цена оборудования. Вместе с тем информация о конвекситаль-ных отделах мозга и структурах задней черепной ямки, полученная этим методом, недостаточно объективна, что снижает диагностическую ценность НСГ. Кроме того, НСГ не позволяет диагностировать очень мелкие фокальные некрозы, явления диффузного глиоза и потери миелина [6, 7]. Диагностике перинатальных гипоксических поражений ЦНС и прогнозированию их исходов у детей способствует внедрение в практику новых
методов лабораторной диагностики: иммунофер-ментного, иммуногенетического, цитохимического анализов, а также выявление в сыворотке крови или спинно-мозговой жидкости информативных маркеров патологии: нейротрофичес-кого фактора, тромбоксана В2, простагландина Е2, токоферола, эритропоэтинов, интерлейкинов (ИЛ6, неоптерин), нейроспецифических белков и антител к ним. Для прогнозирования последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС предложены новые высокочувствительные и специфичные тесты, основанные на измерении разницы парциального давления углекислого газа в артериальной и венозной крови пуповины, определении изменений со стороны показателей коагу-ляционного гемостаза, сопоставлении активности процессов переокисления липидов с уровнем анти-оксидантной защиты в сыворотке крови [8-10].
Перспективным следует считать направление, базирующееся на определении в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости различных ней-роспецифических белков (НСБ), а также маркеров апоптоза. НСБ - это белки, которые являются тканеспецифическими для нервной системы и гистогенетически относятся к нейроэпителиаль-ной ткани, т.е. нейронам и глиальным компонентам нервной системы. Идентифицировано более 30 НСБ. Например, А2-глобулин мозга (олиго-дендроглиоциты), Я-100, клатрин, тубулин, каль-модулин, глиальный фибриллярный кислый протеин - GFAP (астроциты), нейронспецифическая енолаза - МЯЕ (нейроны), миелиносновный белок. К преимуществам этого направления относятся малые количества сыворотки или ликвора, необходимого для исследования, высокая чувствительность и диагностическая точность. Динамика содержания НСБ зависит от степени тяжести перинатального поражения ЦНС, сроков гестации и наличия сопутствующей инфекционно-воспали-тельной патологии [11].
Однако для большинства НСБ отсутствуют общепринятые нормативные показатели содержания в различных биологических жидкостях как для новорожденных с различным сроком гес-тации, так и для последующих возрастных периодов [1, 4, 12, 13]. Данные об изменении уровня
маркеров апоптоза (sFasL, sFasR, TNFa и др.) в спинно-мозговой жидкости или плазме крови при травме мозга, ишемическом повреждении, хронической нейродегенерации, опухолях мозга, к сожалению, весьма противоречивы [14], что существенно затрудняет их использование в клинической практике.
Цель работы - изучение диагностической информативности маркеров повреждения клеток нейрональной и глиальной природы в раннем пост-натальном периоде после перенесенного ишеми-ческого повреждения головного мозга.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования были 74 новорожденных детей в возрасте от рождения до 28 дней жизни. Целевую группу составили 53 ребенка с диагностированной церебральной ишемией I—III степени. Гестационный возраст (ГВ) детей целевой группы варьировал от 32 до 40 нед (38,4±0,4 нед) (доля недоношенных детей — 20,7±5,6% — 11 человек), масса тела при рождении варьировала от 1130 до 4550 г (3083±98,9 г). Контрольную группу составил 21 здоровый новорожденный ребенок с ГВ от 37 до 40 нед (41±2,1 нед) и массой тела при рождении от 2800 до 3930 г (3192±96,2 г).
Критерии включения в целевую группу: новорожденные дети (от рождения по 28-й день жизни), находившиеся в условиях стационара с диагнозом «церебральная ишемия» разной степени тяжести. Критерии исключения из исследования: родовая травма ЦНС, внутриутробная инфекция, наследственные заболевания, метаболические и токсические поражения головного мозга, грубые пороки развития, билирубиновые энцефалопатии.
Детям целевой группы на 1-й неделе жизни проводили НСГ на ультразвуковом сканере ALOCA 500, датчик 3,5 МГц.
За основу распределения детей на подгруппы взяты нейросонографические изменения перивент-рикулярной области и субкортикальных структур, степень отека которых позволяет судить о тяжести гипоксически-ишемического поражения головного мозга [15, 16]. Все пациенты целевой группы были разделены на 3 подгруппы: 1-я — 7 детей с легкими структурными изменениями ткани головного мозга, у которых по данным НСГ отмечен легкий отек перивентрикулярной области, отсутствие или слабо повышенная эхогенность субкортикальной зоны, кровоизлияния в сосудистые сплетения боковых желудочков; 2-я — 24 новорожденных со среднетяжелыми структурными изменениями ткани головного мозга, имеющие следующие НСГ-признаки: умеренный отек перивентрикуляр-ной области, умеренно повышенная эхогенность в субкортикальной зоне (фокально или диффуз-но), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) I—II степени; 3-я — 22 новорожденных с тяжелыми структурными изменениями ткани головного мозга со следующими НСГ-признаками: выраженный
перивентрикулярный отек, резкое повышение эхо-генности субкортикальных структур фокального или диффузного характера, ВЖК III-IV степени.
Всем обследуемым детям на 6-24-й день постна-тальной жизни проводили однократное исследование образцов плазмы венозной крови с определением концентрации NSE, GFAP и солюбилизированной формы маркера апоптоза Fas-лиганда методом иммунофермент-ного анализа по стандартному протоколу с использованием набора реактивов фирмы-производителя (Bender Medsystems, CanAg, Швеция, Human Fas L ELISA, Bender Med Systems GmbH, Vienna, Austria). Концентрацию маркеров в плазме крови выражали в нг/мл.
Статистическая обработка результатов осуществлена методами вариационной статистики. До проведения статистического анализа оценивали характер распределения каждого показателя на нормальность. Для описания количественных показателей использовали описательную статистику (среднее арифметическое и стандартная ошибка, при уровне значимости р<0,05). Для показателей, не имеющих нормального распределения, использовали методы непараметрической статистики (различия количественных показателей между двумя группами оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова, при уровне значимости р<0,05). Для оценки различий между долями, не имеющих нормального распределения, применяли критерий х2. Корреляционную связь оценивали методом Спирмена с определением силы корреляции: слабая - r<0,25, умеренная - 0,25<r<0,75, сильная - r>0,75 при уровне значимости р<0,05 [17, 18].
Результаты и их обсуждение
С целью выяснения диагностической и прогностической значимости нарушений нейронгли-альных взаимодействий в патогенезе неврологической дисфункции при перинатальном поражении ЦНС у детей оценивали особенности структурных изменений ткани головного мозга по данным НСГ и появление в периферической крови маркеров повреждения клеток нейрональной и астро-глиальной природы, а также маркера апоптотичес-кой гибели клеток у новорожденных, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Анализ состояния ликворопроводящих путей показал, что более выраженные структурные повреждения ткани головного мозга при гипоксически-ишемическом поражении сопровождались увеличением доли детей с сужением передних рогов боковых желудочков; при нарастании тяжести регистрировался отек стенок задних рогов боковых желудочков и значимо возрастала доля детей с измененными размерами III и IV желудочков (табл. 1).
Для определения вклада повреждения клеток нейрональной и астроглиальной природы в патогенез повреждения головного мозга детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС оценивали уровень NSE и GFAP в плазме периферической крови новорожденных детей контрольной и целевой групп (табл. 2).
Таблица 1
Распределение детей с различной выраженностью структурных изменений ткани головного мозга по основным параметрам ликворопроводящих путей по данным НСГ
Легкие Среднетяжелые Тяжелые
Данные НСГ структурные структурные структурные
изменения изменения изменения
(n=7) (n=24) (n=22)
абс. % абс. % абс. %
Передние норма 5 71,4 10 41,7 8 36,4
рога боковых сужение 2 28,6 13 54,2 13 59,1
желудочков расширение 1 4,2 1 4,5
Задние рога норма 6 85,7 15 62,5 5 22,71,2
боковых сужение 12 54,51,2
желудочков расширение 1 14,3 9 37,5 5 22,7
норма 7 100 18 75 9 40,92
III желудочек сужение 5 20,8 12 54,51,2
расширение 1 4,2 1 4,5
норма 7 100 11 45,81 8 36,41
IV желудочек сужение 1 4,2
расширение 12 50 14 63,61
Затылочная норма 6 85,7 21 87,5 18 81,8
цистерна сужение 1 4,2 1 4,5
мозга расширение 1 14,3 2 8,3 3 13,6
Наличие эховзвеси в ликворопроводящих путях 1 4,2 5 22,7
1 р<0,05 в сравнении с 1-й подгруппой детей, 2р<0,05 в сравнении со 2-й подгруппой детей (критерий х2).
Таблица 2
Уровни маркеров у здоровых новорожденных и у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС
Маркеры Целевая группа Контрольная группа
n M±m n M±m
NSE, нг/мл 53 9,68±1,13* 21 4,27±2,12
GFAP, нг/мл 51 0,362±0,15* 21 0,032±0,15
sFasL, нг/мл 51 0,062±0,001 21 0,06±0,02
*р=0,002 в сравнении с контрольным значением (критерий Колмогорова—Смирнова).
Среднее значение уровня маркера клеток ней-рональной природы - NSE - в сыворотке крови у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС значимо превышало контрольный уровень (в 2 раза) и составило 9,68±8,25 нг/мл против 4,27±2,12 нг/мл у детей контрольной группы (р=0,002). При перцентильном распределении всех показателей NSE в контрольной группе установлено, что значения менее 3,1 нг/мл относятся к низким, от 3,2 до 4,4 нг/мл являются средними и от 4,5 нг/мл - высокими; последние зарегистрированы у 67,9% детей с перинатальным поражением ЦНС. По мере нарастания структурных изменений ткани головного мозга статистически значимо уменьшалась доля детей, имеющих средний уровень концентрации NSE (p=0,05), отмечалась тенденция к увеличению числа новорожденных с высоким уровнем концентрации маркера гибели
нейрональных клеток при неизменной доли детей с низкими значениями NSE в каждой подгруппе (рис. 1).
Среднее значение уровня маркера клеток аст-роглиальной природы - GFAP - в целевой группе статистически значимо (р=0,032) превышало среднее контрольное значение и составило 0,362±0,15 нг/мл. Среди всех новорожденных с гипоксичес-ки-ишемическим повреждением головного мозга 32 новорожденных (63%) имели нулевые значения GFAP, а 19 (37%) - положительные значения GFAP. С нарастанием признаков поражения мозга отмечалась тенденция к снижению относительной численности детей с положительными значениями астроглиального маркера в сыворотке крови (рис. 2).
Корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь уровня GFAP со степенью сужения
Рис. 1. Распределение наблюдаемых детей в зависимости от значений ЫБЕ.
*р=0,05 при сравнении с группой детей с легким поражением мозга, имеющих средние (3,2-4,4 нг/мл) значения маркера (критерий х2).
Здесь и на рис. 2 и 3: 1 - легкие структурные изменения, 2 - среднетяжелые структурные изменения, 3 - тяжелые структурные изменения; значения ЫБЕ: - до 3,1 нг/мл, I - от 3,2 до 4,4 нг/мл, I - от 4,5 нг/мл.
100
Частота, % OOOOOOOOOt
1 2 3
Рис. 2. Распределение наблюдаемых детей в зависимости от значений GFAP.
Значения GFAP: I - 0 нг/мл, I - более 0,001 нг/мл.
Таблица 3
Корреляционные взаимосвязи между размерами структур ликворопроводящих путей и маркером повреждения клеток астроглиальной природы в периферической крови у наблюдаемых детей
Параметры НСГ Подгруппы детей GFAP
r Р
Передние рога боковых желудочков 1-я 0,777 0,039
2-я 0,448 0,037
3-я 0,656 0,001
Задние рога боковых желудочков 1-я 0,83 0,028
2-я
3-я 0,451 0,036
III желудочек 1-я
2-я 0,426 0,048
3-я 0,696 0,000
IV желудочек 1-я 0,777 0,039
2-я 0,489 0.022
3-я 0,613 0,003
основных структур ликворопроводящих путей, и, соответственно, со степенью отека ткани головного мозга, который сопровождается сдавлением передних и задних рогов боковых желудочков и III желудочка (табл. 3).
Таким образом, установлена взаимосвязь маркера повреждения астроглиальных клеток с выраженностью отека ткани головного мозга при гипоксически-ишемическом состоянии, т.е. нарастанию тяжести гипокически-ишемического повреждения ткани головного мозга, по данным НСГ, сопутствует снижение содержания астроци-тарного маркера GFAP в периферической крови новорожденных.
При определении уровня sFasL в плазме периферической крови как маркера апоптоза нами не обнаружено достоверного увеличения этого показателя в группе новорожденных, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (табл. 2). При перцентильном распределении уровень sFasL менее 5,1 нг/мл определен низким, от 5,2 до 6,7 нг/мл - средним и более 6,8 нг/мл - высоким. Среди детей с перинатальным поражением ЦНС более половины (54,9%) имели средний уровень sFasL в сыворотке крови. Статистически значимо отличалась доля детей с высокими (24%) и низкими (22%) показателями маркера апоптотической гибели клеток (р<0,05). При нарастании структурных изменений ткани головного мозга вследствие гипоксически-ише-мического воздействия наблюдалась тенденция к увеличению доли детей, имеющих средние значения маркера апоптотической гибели клеток в сыворотке периферической крови (рис. 3).
В литературе описаны результаты клинических и экспериментальных исследований, показавшие волнообразный характер изменения концентраций NSE и GFAP в сыворотке периферической крови и спинно-мозговой жидкости с наличием как повторного повышения, так и снижения уровня каждого из маркеров, причем повышению кон-
100 90 80 70 • 60 50
cd Е-1
о
И
а 40
30 20 10
Рис. 3. Распределение наблюдаемых детей в зависимости от значений FasL.
Значения FasL: I - до 0,051 нг/мл, ■ - от 0,052 до 0,067 нг/мл, I - от 0,068 нг/мл.
центрации МЯЕ предшествует пик концентрации GFAP у новорожденных с гипоксически-ишеми-ческим поражением ЦНС [1].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорожденных сопровождается, прежде всего, увеличением уровня маркера гибели нейро-нальных клеток (МЯЕ) в плазме периферической крови. Вероятно, указанные изменения отражают процессы гибели нейронов, индуцированные острой гипоксией (по варианту некроза) или репер-фузионными механизмами (по варианту некроза и апоптоза). При этом доля пациентов, имеющих высокие значения данного показателя, достигала 67% и увеличивалась по мере нарастания структурных изменений в мозге. Таким образом, даже однократное определение уровня МЯЕ в плазме периферической крови позволяет судить об объеме патологических изменений в ткани головного мозга. Вместе с тем, обнаруженная нами прямая зависимость концентрации маркера повреждения астроглиальных клеток (GFAP) в плазме периферической крови (г=0,83-0,43 для разных структур головного мозга) от степени сужения ликворо-проводящих структур, а значит, от выраженности отека ткани головного мозга при перинатальном поражении ЦНС свидетельствует о преобладании реакции реактивного глиоза, сопровождающегося направленной миграцией и активацией астроци-тов в очаге поражения при нарастании тяжести гипоксии/ишемии.
По литературным данным, особенности метаболизма нейронов и астроцитов определяют разную чувствительность этих клеток к повреждающему действию гипоксии/ишемии [19], при этом астроциты более устойчивы к гипоксичес-кому повреждению клетки [20]. Несмотря на то, что повреждение астроцитов наблюдается уже в начальном периоде ишемического повреждения мозга, особенности функционирования митохондрий нейронов и глиальных клеток способствуют
большей устойчивости последних к повреждающему действию гипоксии: степень подавления активности дыхательной цепи в глиальных митохондриях значительно меньше, чем в митохондриях нейронального происхождения [21-23].
Обнаруженная тенденция к увеличению доли детей, имеющих средние значения уровня sFasL в плазме периферической крови, по мере нарастания степени выраженности структурных изменений в ткани головного мозга вследствие гипоксически-ишемического воздействия косвенно свидетельствует в пользу причастности этой растворимой молекулы к индукции процессов апоптоза в FasR+ клетках головного мозга после ишемии, однако не отвечает на вопрос о том, какие из FasL-экспресси-рующих клеток (нейроны, астроциты или клетки микроглии) ответственны за реализацию этого механизма.
В целом, мы полагаем, что обнаруженные нами особенности появления в периферической крови маркеров повреждения клеток нейрональной и глиальной природы после перенесенного гипокси-чески-ишемического поражения головного мозга характеризуют специфику метаболического статуса этих клеток и степень их устойчивости к повреждающему действию гипоксии и ишемии.
Заключение
Результаты клинико-лабораторного исследования позволяют считать, что усиление выраженности структурных изменений ткани головного мозга вследствие гипоксического поражения у новорожденных сопровождается увеличением концентрации маркера повреждения нейрональ-ных клеток (МЯЕ) и снижением концентрации маркера астроглиальной природы (GFAP) в плазме периферической крови; определение уровня sFasL (маркера апоптоза) не является специфическим (диагностическим или прогностическим) критерием степени тяжести повреждения головного мозга у новорожденных с церебральной ишемией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чехонин В.П., Лебедев С.В., Блинов Д.В. и др. Патогенетическая роль нарушения проницаемости гематоэн-цефалического барьера для нейроспецифических белков при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3: 50-61.
2. Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В. Некоторые особенности развития и поведения детей с перинатальным поражением нервной системы. Рос. пед. журнал. 2001; 1: 9-12.
3. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемичес-кая энцефалопатия новорожденных. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
4. Володин Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения. Педиатрия. 2004; 5: 18-23.
5. ИльенкоЛ.И., ЗубареваЕА.,ХолодоваИ.Н. Современные подходы к диагностике и лечению гипоксически-ишемичес-ких поражений ЦНС у доношенных детей первого года жизни. Педиатрия. 2003; 2: 87-92.
6. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия - дискуссионные
вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии. Рос. пед. журнал, 2001; 1: 4-8.
7. Volpe JJ. Cerebral white matter injury of the premature infant—more common than you think. Pediatrics. 2003; 112: 176-180.
8. Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., Кешишян Е.С. и др. Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2001; 5: 26-32.
9. Измайлова Т.Д., Петричук С.В., Агейкин ВА. Изменения адаптации и их коррекция у детей грудного возраста с постги-поксическими изменениями ЦНС. Педиатрия. 2002; 1: 27-30.
10. Гончарова О.В., Баканов М.И., Муталов А.Г. и др. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей. Рос. пед. журнал. 2007; 4: 13-18.
11. Баканов М.И., Алатырцев В.В., Гончарова О.В. и др. Клинико-диагностическое значение енолазы и основного белка миелина у новорожденных с перинатальными гипоксически-ми поражениями ЦНС. Рос. пед. журнал. 2003; 4: 19-23.
12. Anand N, Stead LG. Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review. Cerebrovascular Disease. 2005; 20: 213-219.
13. Van Den Tweel ERW, Kavelaars A, Lombardi MS et al. Bilateral molecular changes in a neonatal rat model of unilateral hypoxic-ischemic brain damage. Pediatric Research. 2006; 59: 434-439.
14. Beer R, Gerhard F, Sc^pf M et al. Expression of Fas and Fas ligand after experimental traumatic brain injury in the rat. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2000; 20: 669-677.
15. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: Идар, 1995.
16. Ультразвуковая диагностика болезней новорожденных. Под. ред. Г.Г. Шанько. М.: Изд-во АСТ; Минск: Харвест, 2001.
17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2006.
18. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 2004.
19. Zovein A, Flowers-Ziegler J, Thamotharan S et al. Postnatal hypoxic-ischemia brain injury alters mechanisms mediating neuronal glucose transport. Am. J. of Physiology - Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 2004; 286: 273-282.
20. Thoren AE, Helps SC, Nilsson M et al. The metabolism of 14C-glucose by neurons and astrocytes in subregions following focal cerebral ischemia in rats. Journal of Neurochemistry. 2006; 97: 968-978.
21. Bambrick L, Kristian T, Fiskum G, Bambrick L. Astrocyte mitochondrial mechanisms of ischemic brain injury and neuroprotection. Neurochemical Research. 2004; 29: 601-608.
22. Лукьянова Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипоксии. Пат. физиол. и эксп. тер. 2004; 2: 2-11.
23. Kann O, Kovаcs R. Mitochondria and neuronal activity. American Journal of Physiology - Cell Physiology. 2007; 292: 641-657.
iPl Unnnimmnan TT U 9ППО
