CC BY
79
УДК 616.8-009-055.26:616.379-008.64-053.2
УРОВЕНЬ НЕВРОТИЗАЦИИ И СТИЛИ СОВЛАДАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ МАТЕРЕЙ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
И. М. Никольская, И. Л. Коломиец ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
NEUROTIZATION LEVEL AND COPING STYLE OF MOTHERS OF CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS
I. M. Nikolskaya, I. L. Kolomiets St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia © И. М. Никольская, И. Л. Коломиец, 2011 г.
Исследованы уровень невротизации и копинг-стили матерей детей, больных сахарным диабетом I типа. Проанализированы взаимосвязи этих показателей с воспитательной практикой. Предложена модель краткосрочной гештальттерапии матерей, направленная на улучшение их совладания с болезнью ребенка и доступная в общей врачебной практике.
Ключевые слова: сахарный диабет I типа, уровень невротизации, копинг-стили, воспитание, гештальт-терапия.
The neurotization level and coping style of mothers with children who has type I diabetes have been studied. Correlations of these results with educational practice were analyzed. We offered the model of short-term gestalt-therapy. The model improves mother's coping with a child's illness and it is applicable in medical practice.
Key words: diabetes of I type, neurotization level, coping style, educational practice, gestalt-therapy.
Введение и актуальность. Сахарный диабет (СД) — наиболее распространенное эндокринное заболевание, проявляющееся абсолютным и относительным дефицитом инсулина, при котором организм теряет способность к утилизации углеводов как энергетического материала. По данным международных исследований, в мире насчитывается 160 млн больных сахарным диабетом. В России зарегистрировано более 2,5 млн больных, хотя, по мнению российских специалистов, их реальное число приближается к 8 млн. Каждые 15 лет число больных СД удваивается, а максимальный подъем заболеваемости приходится на препубертатный и пубертатный периоды [1]. По данным клинических наблюдений, СД у детей протекает значительно тяжелее, чем у взрослых. Хронические осложнения, необходимость соблюдения ежедневных медицинских процедур, преждевременная смерть в молодом возрасте — все это заставляет рассматривать СД у детей как одну из актуальных проблем современной педиатрии, эндокринологии и медицинской психологии.
СД входит в жизнь не только ребенка, но и его родителей, оказывая негативное влияние на пси-
хическое состояние членов семьи и семейные взаимоотношения. Показано, что матери заболевших детей переживают СД как «кризис» [2], вследствие чего у них может развиться посттравматическое стрессовое расстройство [3]. Очевидно, что психофизическое самочувствие больного СД ребенка прямо взаимосвязано с состоянием нервно-психического здоровья его матери и ее способностью к совладанию со стрессом болезни, что обусловливает необходимость оказания ей психологической помощи.
В изучении семьи ребенка с СД акцент делают на характере семейных взаимоотношений и воспитании как одном из важных механизмов, регулирующих течение болезни [3, 4]. В то же время вопрос о взаимосвязи самочувствия больного ребенка в семье и характеристик его воспитания с нервно-психическим состоянием матери и ее стрессоустойчивостью продолжает оставаться малоизученным и потому актуальным.
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования — изучить у матерей детей, больных СД, уровень невротизации как обобщенный показатель их нервно-психического здоровья и копинг-стили — как важнейшую
личностную характеристику, отражающие уязвимость/устойчивость к стрессу; проанализировать взаимосвязи этих показателей с характеристиками воспитания и самочувствием ребенка в семье.
Полученные данные положены в основу разработки модели краткосрочной психологической помощи матерям детей, больных СД, основанной на теории и практике гештальттерапии.
Гештальттерапия — это направление психотерапии, основными принципами которого являются актуальность (работа в настоящем), стремление к развитию осознанности, формирование способности принимать ответственность за свою жизнь [6].
Материалы и методы исследования. Всего обследовано 150 жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Основную группу составили дети в возрасте 8-11 лет учащиеся общеобразовательных школ, больные инсулиноза-висимым сахарным диабетом (п = 35), и их матери (п = 35). Средний возраст детей основной группы — 9 лет, средний возраст матерей — 36 лет. На момент исследования дети основной группы находились на лечении в стационаре. Цель — компенсация углеводного обмена путем введения в организм инсулина и соблюдения режима приема пищи.
Контрольную группу составили здоровые учащиеся общеобразовательных школ в возрасте от 8 до 11 лет (п = 40) и их матери (п = 40). Средний возраст детей контрольной группы — 9 лет, средний возраст матерей — 34 года.
Для обследования матерей использовались шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации [7]; методика многомерного исследования копинга «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» Н. С. Эндлера, Д. А. Паркера в адаптации Т. Л. Крюковой [8], опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Э. Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса [9]. Для обследования детей использована проективная методика «Рисунок семьи» [10].
Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации — медико-психологический экспресс диагностический инструмент, позволяющий оценить выраженность невротиза-ции как обобщенного показателя нервно-психического здоровья. Высокий уровень невротизации отражает выраженную эмоциональную возбудимость, доминирование негативных переживаний (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность), легкую фру-стрируемость внешними и внутренними обстоятельствами. Для лиц с высоким уровнем невро-
тизации характерно чувство неполноценности, затруднения в общении и социальная робость. Низкий уровень невротизации отражает эмоциональную устойчивость и положительный фон основных переживаний. Для лиц с низким уровнем невротизации характерны спокойствие, оптимизм, инициативность, чувство собственного достоинства, социальная смелость, независимость, легкость в общении, стрессоустойчивость.
Методика многомерного исследования копинга «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях», предложенная канадскими исследователями Н. Эндлером и Д. Паркером и адаптированная Т. Л. Крюковой, направлена на изучение стилей совладающего со стрессом поведения как личностных (диспозиционных) характеристик. Психологическое предназначение копинга (совладания) состоит в том, чтобы как можно лучше адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, постараться избежать или привыкнуть к ним и таким образом погасить стрессовое воздействие ситуации. В современной клинической психологии изучению копинг-поведения большое внимание уделяется в связи с тем, что оно рассматривается как важная мишень для психологического воздействия [8]. Методика определяет три основных копинг-стиля: проблемно-ориентированный (направлен на решение задачи, проблемы); эмоционально-ориентированный (направлен на переживание проблемы), ориентированный на избегание. В третьем стиле выделяют два вспомогательных субстиля: отвлечение от проблем и социальное отвлечение (поиск социальной поддержки) [8].
Опросник АСВ позволяет определить различные нарушения процесса воспитания и установить некоторые психологические причины этих нарушений. Воспитание — это целенаправленное формирование личности для подготовки ее к участию в общественной и культурной жизни в соответствии с социокультурными нормативными моделями. Оценивали следующие характеристики воспитания: уровень протекции, степень удовлетворения потребностей ребенка, количество требований, запретов и санкций, неустойчивость воспитания. Также выявлялись психологические (личностные) проблемы родителей, решаемые за счет ребенка: расширение сферы родительских чувств, предпочтение в ребенке детских качеств, воспитательная неуверенность родителя, фобия утраты ребенка, неразвитость родительских чувств, проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств, вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания и др.
Методика «Рисунок семьи» предназначена для выявления особенностей внутрисемейных отношений и эмоционального самочувствия ребенка в семье. Оценивали следующие показатели: благополучие, тревожность, конфликтность, чувство неполноценности в семейной ситуации.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы «Статистика». Для сравнения выборок использовался критерий Фишера, для исследования корреляционной зависимости — коэффициент Спирмена.
Результаты и их обсуждение. Исследование невротизации показало, что в основной группе матерей среднее значение ее уровня (М = 3,06) достоверно выше, чем в контрольной (М = 63,77; p < 0,000).
Более чем у 30% матерей основной группы выявлены повышенный, высокий и очень высокий уровень невротизации, тогда как в контрольной группе такое не отмечено ни в одном случае. В то же время 80% матерей контрольной группы имели очень низкий и низкий уровень невротиза-
ции, тогда как в основной группе это обнаружено только в 22% наблюдений. Таким образом, у матерей детей, больных СД, наблюдалось отклонение в сторону высоких значений уровня невро-тизации, а у матерей здоровых детей — в сторону низких значений.
Специальный анализ содержания высказываний по шкале диагностики невротизации определил качественные характеристики эмоционального состояния матерей основной группы, уровень невротизации которых находился в границах от неопределенного до очень высокого: неуверенность в себе, недовольство своей жизнью, тревогу, разного рода страхи, а также повторяющиеся соматически неприятные ощущения.
Значимые корреляционные взаимосвязи уровня невротизации матерей сравниваемых групп с характеристиками воспитания и самочувствием ребенка в семье представлены в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что обнаружена прямая корреляция уровня невротизаии с потворствованием (p < 0,05) и чувством неполноценности у больного
Таблица 1
Корреляционные взаимосвязи уровня невротизации матерей с характеристиками воспитания
и самочувствием ребенка в семье
Характеристики Основная группа Контрольная группа
уровень невротизации
Потворствование 0,031 (p < 0,05) -0,353
Чувство неполноценности ребенка 0,031 (p < 0,05) -0,367
в семейной ситуации
ребенка в семье (р < 0,05). Потворствование — это особенность воспитания, проявляющаяся в максимальном и некритичном удовлетворении родителями потребностей ребенка. Чувство неполноценности — переживание ребенком своей малозначимости в семейной ситуации. Выявленная взаимосвязь означает, что чем выше у матери уровень невротизации и, значит, чем больше она испытывает тревогу, напряжение и беспокойство, тем больше стремится к некритичному удовлетворению потребностей ребенка, больного СД. Этот согласуются с данными литературы [4]. В свою очередь, тревога, беспокойство и неуверенность в себе у матери прямо взаимосвязаны с переживанием ребенком неполноценности и изоляции в семье.
Исследование копинг-стилей показало, что в основной группе показатели проблемно-ориентированного (р < 0,025), ориентированного на избегание копинга, а также показатели субшкал «Отвлечение» и «Социальное отвлечение» до-
стоверно ниже, чем в контрольной группе матерей (р < 0,001).
Анализ частоты представленности значений копинг-стилей, находящихся выше или ниже средних нормативных значений для женщин, полученных в исследовании Т. Л. Крюковой [8], показал следующее (табл. 2).
Несмотря на отсутствие достоверных различий по шкале эмоционально-ориентированного копинга между основной и контрольной группами матерей, сравнение их показателей со средними нормативными значениями для женщин позволило проследить такое различие. Так, у 63% матерей основной группы показатели по данной шкале превышают среднее нормативное значение для женщин [8]. В отличие от этого, у 73% матерей здоровых детей значения эмоционально-ориентированного копинга находятся ниже среднего нормативного значения для женщин, что указывает на их меньшее эмоциональное реагирование на стресс.
Таблица 2
Частота представленности показателей копинг-стилей матерей, находящихся выше и ниже средних нормативных значений для женщин, %
Величина
Показатели копинг-стиля
показателей копинг-стиля проблемно-ориентированный копинг эмоционально-ориентированный копинг копинг, ориентированный на избегание отвлечение социальное отвлечение
осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр.
Выше средних 51 85 63 17,5 20 50 29 65 14 37,5
значении
Ниже средних 49 15 37 72,5 80 50 71 25 86 62,5
значений
Матери детей, больных СД, по шкале копинга, ориентированного на избегание, в 80% наблюдений имели показатели ниже среднего нормативного значения. Это указывает на то, что они не склонны к снятию тревоги, дискомфорта и восстановлению сил, использованию стратегии отвлечения от проблемы; обращаться за социальной поддержкой; избегать проблемы на уровне мышления или поведения. В то же время 65% матерей здоровых детей имеют по субшкале «Отвлечение» показатели выше среднего нормативного значения, что демонстрирует их умение применять различные стратегии отвлечения от проблем для снятия внутреннего напряжения и обретения душевного равновесия.
Обращает на себя внимание, что у 86% матерей основной и у 63% матерей контрольной группы показатели субстиля «Социальное отвлечение» находятся ниже среднего нормативного значения для женщин. Это свидетельствует о том, что они не склонны обращаться за социальной поддержкой к родным, знакомым или специалистам. Особенно это выражено у матерей детей, больных СД.
Корреляционные взаимосвязи копинг-стилей с уровнем невротизации не были достоверно установлены, однако были определены взаимосвязи копинг-стилей матерей детей, больных СД, с рядом других характеристик. Так, выраженность проблемно-ориентированного копинг-стиля матерей основной группы обратно взаимосвязана с тремя показателями: возраст ребенка, чрезмерность санкций, проекция на ребенка женских качеств (p < 0,05). Это показывает, что матери детей больных СД, у которых выражен рациональный анализ проблемной ситуации, воспитывают детей более младшего возраста, не склонны к использованию санкций и восприятию ребенка как носителя так называемых женских черт.
Выраженность эмоционально-ориентированного копинга обратно взаимосвязана с возрастом матери, чрезмерностью запретов и прямо взаимосвязана с количеством госпитализаций ребенка, гиперпротекцией, недостаточностью требований-запретов к ребенку, фобией утраты ребенка (p < 0,05). Гиперпротекция отражает стремление матери уделять ребенку много сил, внимания и времени. Недостаточность требований-запретов к ребенку показывает, что ребенку «все можно, ничего не запрещено». Фобия утраты ребенка свидетельствует о повышенной неуверенности матери, боязни ошибиться, преувеличенном представлении о болезненности ребенка. Выявленные взаимосвязи могут означать, что матери, которые эмоционально переживают сложные ситуации, — моложе и воспитывают детей, которые много раз были госпитализированы. Эти матери уделяют много времени, сил и внимания ребенку, его воспитание становится центральным делом их жизни. При этом существует фобия утраты ребенка, которая закономерно возникает, так как ребенок часто госпитализируется, а само заболевание — сахарный диабет — имеет высокий риск летального исхода. Страх утраты заставляет мать прислушиваться к любым пожеланиям ребенка и опекать его. В этом случае больному ребенку «все можно», даже если запреты для него и существуют, он легко их нарушает, зная, что ему за это ничего не будет.
Выраженность копинг-стиля, ориентированного на избегание, обратно взаимосвязана с тремя показателями: недостаточностью требований-запретов, чрезмерностью санкций, предпочтением в ребенке детских черт (p < 0,05), и прямо взаимосвязана с возрастом матери (p < 0,05). Чрезмерность санкций указывает на приверженность матерей к строгим наказаниям, неадекватность реагирования — на незначительные нарушения.
Предпочтение в ребенке детских черт отражает стремление матери игнорировать взросление ребенка, стимулировать у него сохранение непосредственности, наивности, игривости. Полученные данные свидетельствуют, что матери, умеющие отвлекаться от стрессовых ситуаций, искать социальную поддержку или избегать проблем, — более старшего возраста. В их воспитании присутствуют запреты, они не склонны инфантили-зировать ребенка, но их наказания, если и присутствуют, не строги.
Полученные данные использованы при разработке модели краткосрочной психотерапии матерей детей, больных сахарным диабетом, в условиях детского эндокринологического отделения. В основу модели положены теория и практика гештальттерапии, которая содействует быстрому поиску адаптивных механизмов личности в среде [11].
Врач или медицинский психолог беседуют с матерью и предлагают ей принять участие в краткосрочной гештальт-терапии с целью более конструктивного совладания с психологическими последствиями хронической болезни ее ребенка.
Разработанная модель включает пять этапов психологического воздействия:
Первый этап — признание матерью ситуации хронического заболевания у ребенка. Специалист расспрашивает мать о действиях и усилиях, которые она предпринимает для лечения своего ребенка. Специалист позитивно переформулирует и озвучивает стратегии, которые позволяли эффективно совладать с болезнью и ее последствиями.
Второй этап — помощь матери в осознании ею эмоциональных переживаний в актуальной ситуации и как реакции на ситуацию заболевания ребенка сахарным диабетом. Специалист фокусирует внимание матери на ее эмоциональных реакциях, озвучивая эмоции, которые он регистрирует в процессе наблюдения за матерью.
Третий этап — осознание матерью своих потребностей. Специалист называет потребности матери, которые были фрустрированы в связи с болезнью ребенка, обсуждает возможность их удовлетворения или добровольного отказа от удовлетворения.
Четвертый этап — осознание матерью того, как она получает поддержку и организует самоподдержку. При недостаточной самоподдержке показателем которой является высокое значение эмоционально-ориентированного копинга, задача специалиста заключается в прояснении тех действий, которые могут поддержать мать
при совладании с ситуацией болезни ребенка. Если мать при решении проблем опирается на себя (высокий проблемно-ориентированный копинг), специалист помогает ей совладать со стрессом путем обращения за содействием к другим людям, поощряет на получение поддержки психолога/врача (копинг «Социальное отвлечение»).
Пятый этап — осуществление новой формы поведения в организации внутренней и внешней поддержки. Специалист обсуждает с матерью новую форму поведения, которая в ситуации болезни ребенка удовлетворяет ее потребности. Посредством усиления у матери саморегуляции и самоподдержки специалист способствует разрешению проблемы семьи — конструктивному совладанию с болезнью.
Для иллюстрации использования данной модели рассмотрим клинический случай.
Мать Анна, 26 лет, среднее специальное образование, менеджер, замужем.
Дочь Елена, 8 лет, ученица 2-го класса общеобразовательной школы. Диагноз: сахарный диабет 1-го типа с 4 лет. Елена пятый раз госпитализирована в эндокринологическое отделение.
У матери определен высокий уровень невроти-зации, высокие значения эмоционально-ориентированного копинг-стиля и низкие значения субстиля «Отвлечение». Это свидетельствует, что она чрезмерно эмоционально реагирует на проблемные ситуации. Воспитанию и здоровью дочери Анна уделяет много времени, сил и внимания, это центральное дело ее жизни. При этом имеет место фобия утраты ребенка, которая закономерно возрастает из-за частых госпитализаций и высокого риска летального исхода. Страх утраты заставляет Анну прислушиваться к любым пожеланиям ребенка и опекать ее. Елене «все можно», даже если запреты для нее и существуют, она легко их нарушает, зная, что ей за это ничего не будет.
Следуя разработанной модели гештальттера-пии, психолог обсудила историю заболевания ребенка. Обнаружено, что Анна восприняла ситуацию «эмоционально, винила себя и сильно переживала».
Отметим, что в случае преобладания эмоционально-ориентированного совладания при реализации модели следует начинать со второго этапа, потом переходить к первому, а затем вновь возвращаться ко второму. Это требуется для снижения эмоционального напряжения и гармонизации эмоционального состояния матери. В связи с этим психолог сфокусировалась на эмоциональных переживаниях матери — вине и страхе, которые приводили к усилению выполнения родительской роли по отношению к дочери. Здесь важным для Ан-
ны оказалось признание ее стремления совладать со сложной ситуацией.
Переходя к третьему этапу, психолог сосредоточила внимание матери на осознавании ее потребностей как важнейшего источника активности личности и формирования нового поведения. Анна признала, что нуждается в поддержке, которая может принимать разные формы. Особо отметила важность поддержки со стороны мужа («пойти вдвоем куда-нибудь», «муж сходит со мной вместе на прием к врачу»).
На четвертом и пятом этапах Анна активно обсуждала изменения, которые она может внести в свою жизнь, и кто ей в этом может содействовать. В обсуждении фигурировали ее муж, дочь, мать. Все вместе это привело к осмыслению важности новой формы поведения, отражающей субстиль копинга «Социальное отвлечение» — возможность и необходимость обращаться за социальной поддержкой.
Заключение. Проведенное исследование показывает, что у матерей детей, больных СД, уровень невротизации достоверно выше, чем у матерей здоровых детей. Для них характерны неуве-
ренность в себе, недовольство своей жизнью, тревога и разного рода страхи, повторяющиеся неприятные соматически ощущения. Уровень невротизации матерей прямо взаимосвязан с потворствованием больному ребенку и его собственным чувством неполноценности и изоляции в семье.
Показатели проблемно-ориентированного ко-пинга и копинга, ориентированного на избегание, а также показатели субшкал «Отвлечение» и «Социальное отвлечение» у матерей детей, больных СД, достоверно ниже, чем в группе матерей здоровых детей. Копинг-стили матерей больных детей взаимосвязаны с их собственным возрастом, возрастом и количеством госпитализаций ребенка, характеристиками воспитательной практики.
Результаты исследования положены в основу разработки модели краткосрочной гештальтте-рапии матерей детей, больных СД, доступной для осуществления в общей врачебной практике. Модель направлена на осознание матерью более конструктивного совладания с болезнью ребенка и может быть использована медицинскими психологами, врачами и другими специалистами.
Литература
1. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. — М., 2002. — 391 с.
2. Сабунаева М. Л. Факторы переживания родителями критической ситуации заболевания ребенка сахарным диабетом // Вестник Поморского университета. — 09.2006. — № 3. — С. 25-28.
3. Landolt M. A., Ribi K., Laimbacher J., Vollrath M., Gnehm H. E., Sennhauser F. H. Posttraumatic stress disorder in parents of children with newly diagnosed type 1 diabetes // J. Pediatric Psychology. — 2002. — 27 (7). — С. 647-652.
4. Мотовилин О. Г., Щербачева Л. Н., Андрианова Е. А., Кураева Т. Л. Детско-родительские отношения в семьях детей, больных сахарным диабетом I типа // Сахарный диабет. — 2008. — № 4(41) — С. 50-54.
5. Самойлова Ю. Г., Кравец Е. Б., Олейник О. А. Роль психологических факторов в достижении адекватного гли-кемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом I типа // Бюллетень сибирской медицины. — 2010. — № 1. — С. 97-102.
6. Робин Ж.-М. Быть в присутствии другого: этюды по психотерапии. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2008. — 288 с.
7. Шкала для психологической экспресс-диагностики невротизации: Пособие для врачей и психологов. — СПб., 1999. — 35 с.
8. Крюкова Т. Л. Психология совладающего поведения.— Кострома: Студия оперативной полиграфии «Авантитул». — 2004. — 344 с.
9. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб., 2009. — 656 с.
10. Лидерс А. Г. Психологическое обследование семьи.— М.: Издательский центр «Академия».— 2007.— 432 с.
11. Сименс Х. Практическое руководство для гештальттерапевтов.— СПб., 2008. — 168 с.
Авторы:
Никольская Ирина Михайловна — д.пс.н., профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО СПбМАПО;
Коломиец Ирина Леонидовна — старший лаборант кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО СПбМАПО, психолог.
Адрес для контакта: [email protected]
